BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TELINGA

Telinga dibagi menjadi 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah , dan telinga dalam.

2.1.1 TELINGA LUAR

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga

terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan

pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalamr angkanya terdiri dari tulang. Panjangnya

kira-kira 2 ½ - 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen

(modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga.

Pada dua per tiga bagian dalam hanya sedikit ditemukan kelenjar serumen.

2.1.2 TELINGA TENGAH

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas :

- Luar : membran timpani

- Depan : tuba eustachius

- Bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Atas : tegmen timpani (meningen/otak)

- Dalam :berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap

lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.

Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat

oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan

bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah

lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa

saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen

dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. Membran

timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis

yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-

depan serta bawah-belakang.

Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus

melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes

melekat pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang merupakan

persendian. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum,

yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam

telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.

2.1.3 TELINGA DALAM

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan

vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi sirkularis. Pada irisan melintang koklea tampak skala

vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) di antaranya.

Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam

yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran

vestibuli (membran Reissner) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini

terletak membran corti.

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus berhubungan dengan sakulus melalui suatu duktus sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus silia, yang disebut kupula, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang berat jenisnya lebih berat daripada endolimfe. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista.

2.2 FISIOLOGI TELINGA2.2.1 FISIOLOGI PENDENGARAN

Getaran suara pertama kali ditangkap oleh daun telinga dan dihantarkan melalui liang telinga dan

diteruskan ke membrana timpani dan diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang-tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian

perbandingan luas membrana timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan

diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada pada skala vestibule

bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan

menimbulkan gerak relatif antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan

rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion

terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses

depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan

potensial aksi pada saraf auditorius.

Serabut-serabut saraf koklearis berjalan menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis. Sebagian besar serabut dari inti melintasi garis tengah dan berjalan naik menuju kolikulus inferior kontralateral, namun sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilangan selanjutnya terjadi pada inti lemniskus lateralis dan kolikulus inferior. Dari kolikulus inferior , jaras pendengaran berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus temporalis (area 39-40).

2.2.2 FISIOLOGI KESEIMBANGAN

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada

input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan propioseptif. Gabungan informasi

ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada

saat itu. Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin

membrane yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang.

Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor

keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat

pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat Krista ampularis

yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang

disebut kupula.

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di

labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia akan menyebabkan permeabilitas

membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya

proses depolarisasi dan akan merangsang penglepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan

meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia

terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan

otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat

memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut.

Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang berlangsung.

2.3 DEFENISIPenyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere

Meniere dalam sebuah artikel yang diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimfe pada telinga dalam.

2.4 EPIDEMIOLOGIDari penelitian yang dilakukan didapat data sekitar 200 kasus dari 100.000 orang di dunia

menderita penyakit Meniere. Kebanyakan penderita adalah yang berumur 40 tahun keatas dan tidak ada perbedaan yang berarti antara antara jumlah penderita pria dan wanita. Prevalensi penyakit Meniere di beberapa negara berbeda-beda, di Amerika terdapat 218 penderita dari 100.000 penduduk, di Jepang

terdapat 36 penderita dari 100.000 penduduk, dan 8 penderita dari 100.000 penduduk terdapat di Italia.

2.5 ETIOLOGIPenyebab pasti dari penyakit Meniere sampai sekarang belum diketahui secara pasti, banyak ahli

mempunyai pendapat yang berbeda. Sampai saat ini dianggap penyebab dari penyakit ini disebabkan karena adanya gangguan dalam fisiologi sistem endolimfe yang dikenal dengan hidrops endolimfe, yaitu suatu keadaan dimana jumlah cairan endolimfe mendadak meningkat sehingga mengakibakan dilatasi dari skala media, sakulus, dan utrikulus. Tetapi, penyebab hidrops endolimfe sampai saat ini belum dapat dipastikan.

Ada beberapa anggapan mengenai penyebab terjadinya hidrops, antara lain :

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri

2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler

3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler

4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan endolimfa

5. Infeksi telinga tengah

6. Infeksi traktus respiratorius bagian atas

7. Trauma kepala

8. Konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi

9. Konsumsi aspirin, alkohol, dan rokok yang berkepanjangan

10. Infeksi virus golongan herpesviridae

11. Herediter

Berikut akan dijelaskan mengenai penyebab yang dianggap dapat mencetuskan penyakit Meniere:

· Virus Herpes (HSV).

Herpes virus banyak ditemukan pada pasien Meniere. Pernah ada laporan bahwa 12 dari 16

pasien Meniere terdapat DNA virus herpes simpleks pada sakus endolimfatikusnya. Selain itu pernah

dilaporkan juga pada pasien Meniere yang diberi terapi antivirus terdapat perbaikan. Tetapi anggapan ini

belum dapat dibuktikan seluruhnya karena masih perlu penelitian yang lebih lanjut.

· Herediter.

Pada penelitian didapatkan 1 dari 3 orang pasien mempunyai orang tua yang menderita penyakit

Meniere juga. Predisposisi herediter dianggap mempunyai hubungan dengan kelainan anatomis saluran

endolimfatikus atau kelainan dalam sistem imunnya.

· Alergi.

Pada pasien Meniere didapatkan bahwa 30% diantaranya mempunyai alergi terhadap makanan.

Hubungan antara alergi dengan panyakit Meniere adalah sebagai berikut :

1. Sakus endolimfatikus mungkin menjadi organ target dari mediator yang dilepaskan pada saat tubuh

mengadakan reaksi terhadap makanan tertentu.

2. Kompleks antigen-antibodi mungkin menggangu dari kemampuan filtrasi dari sakus endolimfatikus

3. Ada hubungan antara alergi dan infeksi virus yang menyebabkan hidrops dari sakus endolimfatikus.

· Trauma kepala.

Jaringan parut akibat trauma pada telinga dalam dianggap dapat menggangu aliran hidrodinamik

dari endolimfatikus. Anggapan ini diperkuat dengan adanya pasien Meniere yang mempunyai riwayat

fraktur tulang temporal.

· Autoimun.

Ada pula anggapan dari ahli yang menyatakan bahwa hidrops endolimfe bukan merupakan penyebab dari penyakit Meniere. Ini dikatakan oleh Honrubia pada tahun 1999 dan Rauch pada tahun 2001 bahwa pada penelitian otopsi ditemukan hidrops endolimfe pada 6% dari orang yang tidak menderita penyakit Meniere. Penelitian yang banyak dilakukan sekarang difokuskan pada fungsi imunologik pada sakus endolimfatikus. Beberapa ahli berpendapat penyakit Meniere diakibatkan oleh gangguan autoimun. Brenner yang melakukan penelitian pada tahun 2004 mengatakan bahwa pada sekitar

25 % penderita penyakit Meniere didapatkan juga penyakit autoimun terhadap tiroid. Selain itu Ruckenstein pada tahun 2002 juga mendapatkan pada sekitar 40 % pasien penderita penyakit Meniere didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan autoimun darah seperti Rheumatoid factor, Antibodi antiphospholipid dan Anti Sjoegren.

2.6 PATOFISIOLOGI

Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen

endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe

bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih

setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang

menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan.

Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi

yang besar pada daerah yang luas dari membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah

skala vestibuli dan skala timpani.

Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya

penonjolan-penonjolan keluar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula

secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista.

Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya

tekanan endolimfatikus.

2.7 MANIFESTASI KLINIS

Terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan gangguan pendengaran. Biasanya terdapat suatu

periode rasa penuh atau tertekan pada telinga yang dirasakan penderita selama berjam-jam, berhari-hari,

atau berminggu-minggu. Namun sensasi ini terlupakan karena adanya serangan vertigo yang hebat yang

timbul tiba-tiba disertai mual dan muntah. Terdapat adanya kurang pendengaran yang hampir tidak

dirasakan pada telinga yang bersangkutan karena genuruh tinitus yang timbul bersamaan dengan vertigo.

Episode awal biasanya berlangsung selama 2-4 jam, setelah itu vertigo mereda, meskipun pusing

(dizziness) pada gerakan kepala menetap selama beberapa jam. Pendengaran membaik dan titnitus

berkurang, tetapi tidak menghilang dengan redanya vertigo.

Kemudian ada periode bebas vertigo. Selama periode ini penderita mungkin hanya merasakan

tinitus yang bergemuruh. Gejala-gejala ini kemudian diselingi oleh episode vertigo spontan lain yang

mirip dengan yang pertama dengan derajat yang lebih ringan. Frekuensi serangan ini bervariasi, tetapi

biasanya timbul sebanyak satu atau dua kali dalam seminggu, atau sekurang-kurangnya satu kali dalam

satu bulan. Pada kasus-kasus berat dapat timbul serangan setiap hari.

Biasanya setelah periode tersebut, yang dapat berlangsung beberapa minggu, terjadi remisi

spontan atau akibat pengobatan, yang pada waktu itu gejala hilang sama sekali, kecuali gangguan pada

pendengaran pada telinga yang bersangkutan. Namun fase remisi tersebut ternyata tidak permanen, dapat

terjadi pengulangan fase akut seperti sebelumnya yang timbul dalam beberapa bulan. Sementara pola

aktif dan remisi berjalan, gejala pada periode akut melemah oleh karena hilangnya secra bertahap

kemampuan organ akhir dalam memberikan respon akibat degenerasi elemen-elemen sensorik.

2.8 PEMERIKSAAN

Tes yang mendukung untuk pemeriksaan penyakit meniere yaitu :

1. Tes Pendengaran (tes penala)

Pada tes penala didapatkan kesan tuli sensorineural pada penyakit meniere

2. Tes Gliserin

Pasien diberikan minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Setelah

2 jam diperiksa kembali dan dibandingkan. Perbedaan bermakna menunjukkan adanya hydrops

endolimfe.

3. Electronystamography

Tes ini untuk menilai fungsi keseimbangan

4. Tes Romberg’s

Untuk menilai prosioseptif/defisit sensorik apakah masih

dapat mempertahankan keseimbangan dengankemampuan

system vestibular dan penglihatan. Positif apabila pasien

terjatuh saat menutup matanya. Pasien diminta untuk berdiri

dengan kaki rapatatau saling menempel lalu pasien disuruh

menutup mata. Pemeriksa harus berada didekat pasien untuk

mengawasi bila tiba-tiba pasien terjatuh.

2.9 DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit meniere ditegakkan berdasarkan kombinasi dari gejala yang ada, tes

pendengaran dimana terdapat gangguan pendengaran setelah serangan yang berangsur-angsur membaik

lagi, serta setelah pengeliminasian dari penyakit lain.

Diagnosis dipermudah dengan dibakukan kriteria diagnosis yaitu :

1. Vertigo hilang timbul

2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf

3. Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral

Bila gejala khas dari penyakit meniere pada anamnesis ditemukan maka diagnosis penyakit

meniere dapat ditegakkan.

Pemeriksaan fisik hanya diperlukan untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam

anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan terdapat tuli saraf, maka

kita sudah dapat mendiagnosa penyakit meniere. Sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan

perbaikan dalam tuli saraf, kecuali pada penyakit meniere. Dalam hal yang meragukan kita dapat

membuktikan adanya hydrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan

prognosis tindakan operatif pada pembuatan “ shunt “. Bila terdapat hydrops, maka operasi diduga akan

berhasil dengan baik.

2.10 PENATALAKSANAAN

Selama masa serangan, pasien dianjurkan untuk berbaring pada tempat datar. Menggerakkan

anggota badan sesedikit mungkin, dengan mata terbuka dan melihat suatu fokus tempat secara tetap. Hal

ini dapat membantu untuk mengurangi perasaan berputar. Tetaplah pada posisi ini sampai serangan

vertigo hilang, kemudian bangun secara perlahan – lahan. Setelah serangan pasien merasa sangat

kelelahan dan buth tidur untuk beberapa jam.

Jika perasaan mual dan berputar tetap muncul dalam jangka waktu lebih dari 24 jam, maka yang

dilakukan pertama adalah pemberian obat – obat simtomatik, seperti sedative, dan bila terdapat mual

dapat diberikan anti muntah. Setelah diagnosis telah ditemukan, baru diobati penyebabnya Untuk

mengurangi tekanan hydrops endolimfa, maka diberikan obat – obatan vasodilator. Tekanan endolimfa

juga dapat dikurangi dengan cara disalurkan ketempat lain dengan jalan operasi, yaitu dengan membuat

shunt. Untuk memperkuat saraf pada penyakit meniere, dapat diberikan obat- obatan neurotonik dan obat

– obatan anti iskemik.

Rehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih system vestibuler, terapi ini sangat

menolong. Kadang – kadang vertigo dapat diatasi dengan latihan teratur dan baik. Orang – oramng yang

kerena profesinya menderita vertigo servikal dapat diatasi dengan latihan yang intensif, sehingga gejala

yang timbul tidak lagi menggangu pekerjaan sehari – harinya. Misalnya pada pilot, pemain sirkus, dan

olahragawan.

-Diet

Banyak pasien dapat mengontrol gejala dengan mematuhi diet rendah garam (2000 mg/hari).

Jumlah natrium merupakan salah satu faktor yang mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh. Retensi

natrium dan cairan dapat memutuskan keseimbangan halus antara endolimfe dan perilimfe di dalam

telinga dalam.

-Farmakologis

Tindakan pengobatan untuk vertigo terdiri atas antihistamin, seperti meklizin (antivert), yang

menekan sistem vestibuler. Tranquilizer seperti diazepam (valium) dapat digunakan pada kasus akut

untuk membantu mengontrol vertigo, namun karena sifat adiktifnya tidak digunakan sebagai pengobatan

jangka panjang. Antiemetik seperti supositoria prometazin (phenergan) tidak hanya mengurangi mual

dan muntah tapi juga vertigo karena efek antihistaminnya. Diuretik seperti Dyazide atau hidroklortiazid

kadang dapat membantu mengurangi gejala penyakit Meniere dengan menurunkan tekanan dalam sistem

endolimfe. Pasien harus diingatkan untuk makan-makanan yang mengandung kalium, seperti pisang,

tomat, dan jeruk ketika menggunakan diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium.

-Penatalaksanaan Bedah

Jika serangan-serangan vertigo tidak terkontrol secara medis dan melumpuhkan, satu dari

prosedur-prosedur operasi berikut mungkin direkomendasikan tergantung pada situasi perorangan

pasien:

1. Endolymphatic shunt. Prosedur operasi dimana tabung ditempatkan pada kantong endolymphatic yang

mengalirkan cairan yang berlebihan dari telinga.

2. Dekompresi sakus endolimfatikus/pintasan secara teoritis akan menyeimbangkan tekanan ruangan

endolimfe. Drain dipasang di dalam sakus endolimfatikus melalui insisi postaurikuler.

3. Prosedur labirinektomi dengan pendekatan transkanal dan transmastoid juga berhasil sekitar 85%

dalam menghilangkan vertigo, namun fungsi auditorius telinga dalam juga hancur.

4. Selective vestibular neurectomy. Pemotongan nervus nervus vestibularis memberikan jaminan tertinggi

sekitar 98% dalam menghilangkan serangan vertigo. Dapat dilakukan translabirin (melalui mekanisme

pendengaran) atau dengan cara yang dapat mempertahankan pendengaran (suboksipital atau fosa kranialis

medial), bergantung pada derajat hilangnya pendengaran. Pemotongan saraf sebenarnya mencegah otak

menerima masukan dari kanalis semisirkularis.