24

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Apendisitis Akut2.1.1AnatomiApendiks vermiformis berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing dan berhubungan dengan caecum di sebelah kaudal peralihan ileosekal (ileocecal junction). Apendiks vermiformis memiliki meso-apendiks yang menggantungnya pada mesenterium bagian akhir ileum. Letak apendiks vermiformis berubah-ubah, tetapi biasanya apendiks vermiformis terletak retrosekal. Letak pangkal apendiks vermiformis lebih ke dalam dari titik pada batas antara bagian sepertiga lateral dan dua pertiga medial garis miring antara spina iliaca anterior superior dan anulus umbilicalis (titik McBurney).6Pendarahan caecum terjadi melalui arteria ileocolica, cabang arteria mesenterica superior, dan apendiks vermiformis dipasok oleh arteria appendicularis, cabang arteria ileocolica. Vena ileocolica, anak cabang vena mesenterica superior, mengantar balik darah dari caecum dan apendiks vermiformis. Pembuluh limfe dari caecum dan apendiks vermiformis menuju ke kelenjar limfe dalam meso-apendiks dan ke nodi lymphoidei ileocolici yang teratur sepanjang arteria ileocolica. Pembuluh limfe eferen ditampung oleh nodi lymphoidei mesentrici superiores.6 Persarafan caecum dan apendiks vermiformis berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus mesenterica superior. Serabut saraf simpatis berasal dari medulla spinalis torakal bagian kaudal, dan serabut parasimpatis berasal dari kedua nervus vagus. Serabut saraf aferen dari apendiks vermiformis mengiringi saraf simpatis ke segmen medulla spinalis T10.6

Gambar 2.1 Anatomi apendiks.11

2.1.2 FisiologiApendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.22.1.3 DefinisiApendisitis akut adalah infeksi bakterial pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut merupakan keadaan akut abdomen yang memerlukan pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk. Jika telah terjadi perforasi, maka komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum, abses, dan komplikasi pascaoperasi seperti fistula dan infeksi luka operasi.10

2.1.4 EtiologiApendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus. Disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E.histolytica.Epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman florakolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.2

2.1.5 PatogenesisPatologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu, 24-48 jam pertama. Upaya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri sacara lambat.2Patogenesis utamanya diduga karena adanya obstruksi lumen, yang biasanya disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan terjadinya pembengkakan, infeksi, dan ulsesrasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusi arteria terminalis (end-artery) apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis, gangrene, dan perforasi. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa ulserasi mukosa berjumlah sekitar 60 hingga 70% kasus, lebih sering daripada sumbatan lumen. Penyebab ulserasi tidak diketahui, walaupun sampai sekarang diperkirakan disebabkan oleh virus. Akhir-akhir ini penyebab infeksi yang paling diperkirakan adalah Yersinia enterocolitca.7

Gambar 2.2 Obstruksi apendiks oleh fekalit.13

2.1.6 Gambaran KlinisPresentasi klinis klasik apendisitis akuta terdiri dari fase prodroma ketidaknyamanan atau nyeri periumbilikus yang samar, difus, anoreksia, sedikit mual dan kadang-kadang muntah. Nyeri jenis visera ini (yang disebabkan oleh peningkatan tekanan di dalam lumen apendiks) biasanya menetap dan kontinyu, tetapi tidak parah serta sering pasien menganggap masalah ini sebagai salah cerna. Setelah masa waktu yang bervariasi (biasanya beberapa jam), nyeri bergeser ke kuadran kanan bawah abdomen (titik McBurney) dan menjadi bersifat lebih jelas dan tajam. Khas nyeri somatik ini, disebabkan oleh kontak apendiks yang meradang dengan ujung saraf di dalam peritoneum menjadi terlokalisasi dan diperkuat oleh gerakan atau tindakan seperti batuk bersin. Sering pasien lebih suka tetap tak bergerak dalam posisi janin.8Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya pada orang berusia lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.2Selain itu, penyakit berikut dapat memperlihatkan gambaran klinis mirip apendisitis akut: (1) limfadenitis mesenterium setelah infeksi virus sistemik, (2) gastroenteritis dengan adenitis mesenterium, (3) penyakit radang panggul dengan keterlibatan tuboovarium, (4) ruptur folikel ovarium saat ovulasi, (5) kehamilan ektopik, (6) diverticulitis Meckel, serta penyakit lain. Oleh karena itu, dengan teknik diagnostik konvensional (diawali dengan pemeriksaan fisik), diagnosis apendisitis akut yang akurat hanya dapat ditegakkan pada sekitar 80% kasus.1Karena apendisitis akuta merupakan keadaan bedah akut terlazim pada abdomen, maka dokter yang cerdik selalu mempunyai kemungkinan masalah ini dalam diagnosis banding abdomen akuta. Tak ada bagian presentasi klinis yang klasik atau adanya gejala atipik atau aneh, tidak memperkecil kemungkinan apendisitis akuta. Variasi tersebut pada komplek gejala timbul pada sekitar 50% pasien apendisitis akuta.8

2.1.7 Pemeriksaan FisikSebelum pemeriksaan abdomen dimulai, pasien harusya ditanya tentang titik area nyeri dan mengamati tekanan jari yang diperlukan untuk menimbulkan atau memperkuat ketidaknyamanan. Hasil tindakan sederhana ini sering memberikan bukti tegas bagi iritasi peritoneum lokalisata.8Tujuan primer palpasi abdomen adalah untuk menentukan apakah pasien menderita iritasi peritoneum apapun atau tidak. Tanda iritasi peritoneum adalah nyeri tekan lokalisata, khas dalam kuadran kanan bawah; rigiditas atau defans muskular derajat apapun serta nyeri lepas. Yang terakhir ini dianggap tanda peritoneum paling bermakna bagi sejumlah dokter, tetapi tidak lebih berarti dibandingkan tanda lain dalam menunjukkan iritasi peritoneum pareitalis anterior oleh apendiks yang meradang.8Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5 -38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rectal sampai 1C. Pada inspeksi perut, tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforas. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler.2

2.1.8 DiagnosisMeskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan dengan lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan, terutama yang masih muda, sering timbul gangguan yang menyerupai apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut, bila diagnosis meragukan, sebaiknya penderita diobsevasi di rumah sakit dengan frekuensi setiap 1-2 jam.Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan.2

Gambar 2.3 USG apendisitis yang berdilatasi.14

Diagnosis appendistis dapat diperkirakan dengan menggunakan sistem skoring dari Alvarado mengikuti 8 kriteria khusus seperti pada tabel 2.1. Pasien dengan skor 9 atau 10 hampir pasti adalah appendisitis dan langsung membutuhkan tindakan bedah. Pasien dengan skor 7 atau 8 kemungkinan besar adalah appendisitis. Skor 5 atau 6 dipertimbangkan sebagai appendisits namun memerlukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan skor 1-4, hampir pasti adalah bukan apendisitis.

Tabel 2.1 Alvarado skor untuk diagnosis appendisitisManifestasiNilai

Gejala klinisNyeri berpindahAnoreksiaMual dan muntah111

Pemeriksaan fisikNyeri tekan RLQNyeri lepas RLQPeninggian suhu (37,5C 38C)211

LaboratoriumLeukosit >10.000mm3Pergeseran ke kiri sel darah putih >75%21

Total poin10

Sistem skoring lain yang dapat digunakan dalam mendiagnosis appendisitis adalah adalah Tzanakis skor seperti pada tabel berikut :Tabel 2.2 Tzanakis skor untuk diagnosis apendisitisPemeriksaanNilai

1. USG2. Nyeri tekan kuadran kanan bawah3. Nyeri lepas kuadran kanan bawah4. Hitung leukosit > 12.000/mm3

6432

Total poin 8 : dapat didiagnosis sebagai appendisitis akut dan dilakukan pembedahan

Menurut Dono, sistem skor Tzanakis memiliki sensitivitas dan spesifisitas 93,62% dan 81,82% dibanding dengan skor Alvarado sebesar 89,36% dan 72,73%.10

2.1.9Tes LaboratoriumTes laboratorium untuk apendisitis akuta bersifat nonspesifik, sehingga hasilnya tak dapat digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis. Nilai hitung leukosit akibat fakta bahwa sekitar 90% pasien apendisitis akuta menderita leukositosis lebih dari 10.000 per mikroliter dan kebanyakan juga mempunyai pergeseran ke kiri dalam hitung jenis. Akibatnya gambaran leukositosis sedang dengan peningkatan granulosit sesuai dengan diagnosis apendisitis akuta. Penekanan tak semestinya pada kelainan hitung leukosit harus dihindari, karena sekitar 5 persen pasien apendisitis akuta mempunyai hitung jenis dan hitung leukosit total normal.8Kebanyakan pasien apendisitis akuta mempunyai kurang dari 30 sel (leukosit atau eritrosit) per lapangan pandangan besar dalam pemeriksaan urin. Jumlah sel yang lebih besar menggambarkan kemugkinan masalah urologi primer dan perlunya pemeriksaan traktus urinarius yang lebih spesifik. Apendiks yang meradang akut, dekat atau berkontak dengan ureter bisa menimbulkan peningkatan sedang dalam hitung sel ini.8

2.1.10Diagnosis BandingNyeri abdomen dan gejala lain yang meniru apendisitis akuta bisa disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus gastrointestinalis dan genitorurinarius serta organ ginekologi.Keadaan yang paling lazim dikelirukan dengan apendsitis adalah gastroenteritis pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa muda. Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare berlebihan merupakan gambaran yang menonjol dan khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas kurang tegas atau bersifat kram dibandingkan nyeri yang terlihat pada apendisitis. Anamnesis pasien bisa menunjukkan bahwa penyakit serupa mengenai anggota rumah lainnya, tetapi cerita demikian bisa menyesatkan. Pada kebanyakan kasus, leukositosis dan demam minimum, kecuali masalahnya enterokolitis yang disebabkan oleh patogen spesifik seperti Salmonela.8Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis akuta, terutama jika terletak di dalam pelvis. Folikel ovarium yang pecah (mittelschmerz), torsi neoplasma ovarium, ruptura kista ovarium, kehamilan ektopik dan penyakit peradangan pelvis (secara spesifik salpingitis dengan abses tuboovarium) harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding nyeri kuadran kanan bawah seorang wanita. Hubungan mulainya gejala dengan masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalam membedakan salah satu kelainan pelvis ini dari apendisitis akuta. Ruptura folikel ovarium, kista atau kehamilan tuba dan torsio tumor ovarium cenderung menimbulkan nyeri yang dimulai mendadak tanpa suatu fase prodroma. Pasien mittelschmerz khas tidak tampak sakit dan nyerinya biasanya telah berkurang pada waktu pemeriksaan dilakukan. Torsio tumor ovarium dan kehamilan tuba lazim dideteksi pada pemeriksaan pelvis atau terdokumentasi dengan ultrasonografi. Beberapa pasien kehamilan ektopik yang pecah akan memperlihatkan tanda-tanda syok hipovolemik.8Khas salpingitis timbul selama atau tepat setelah masa haid, mittelschmerz selama pertengahan siklus dan kehamilan ektopik setelah 6-8 minggu amenore dengan bercak perdarahan vagina belakangan ini. Penyakit peradangan pelvis biasanya menyebabkan demam tinggi dan kedinginan, gambaran yang terlihat cukup lambat dalam perjalanan apendisitis. Pengeluaran sekret vagina dan sangat nyeri tekan pada gerakan serviks merupakan tanda yang menonjol pada salpingitis.8Batu ureter atau ginjal jarang dikelirukan dengan penyakit apendiks karena nyeri punggung kolik unilateral yang menjalar ke lipat paha sulit disalahinterpretasikan. Suatu batu dapat diperlihatkan dengan foto polos abdomen atau urogram intravena. Pielonefritis akuta bisa meniru apendisitis retrosekum karena nyeri tekan angulus kostovertebralis bisa ditemukan bersama keadaan ini. Kedinginan dan demam tinggi lazim pada pielonefritis dan piuria selalu ditemukan.8

2.1.11 Tatalaksana1) PrabedahPengobatan nyeri dan antibiotika harus ditunda selama fase awal evaluasi pasien yang dicurigai menderita apendisitis akuta. Tindakan tersebut memungkinkan penilaian pasein dengan lebih cepat dan menghindarkan kemungkinan penekanan gejala dan tanda klinis. Interval dari perawatan di rumah sakit sampai operasi, harus digunakan tidak hanya untuk mengulangi pemeriksaan fisik pada interval yang sering, tetapi juga untuk menilai keadaan kesehatan umum pasien serta kemungkinan adanya penyakit lain bersamaan, khususnya diabetes dan masalah jantung atau paru pada orang tua.8Pasien yang telah menderita apendisitis perforata atau gangrenosa sering cukup sakit akibat sepsis, dehidrasi dan hiperpireksia. Dalam kasus demikian, koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit serta penguragan demam tinggi harus dicapai sebelum anestesi dipertimbangkan. Terapi prabedah dengan dekompresi nasogaster, larutan intravena, salisilat atau selimut pendingin biasanyan efektif dalam kurang dari 2 atau 3 jam. Antibiotika berspektrum luas harus dimulai intravena dalam dosis besar untuk memastikan efek maksimum prabedah.82) Terapi BedahBila diagnosis prabedah apendisitis akuta dan nyeri tekan terlokalisasi dengan baik dalam kuadran kana bawah abdomen, maka insisi oblik atau transversa yang kecil memberikan pemaparan adekuat untuk apendektomi dalam kebanyakan kasus. Insisi transversa (Rockey-Davis) dibuat sepanjang 5 sampai 7cm dalam arah garis Langer sekitar tinggi spina ilaka anterior superior atau 1 sampai 3cm di bawah umbilikus serta serta di pusat linea medioklavikularis-medioiliaka. Muskulus oblikus eksternus abdominis, internus dan transverses abdominis diinsisi serta dipisahkan dalam arah serabutnya, serta fasia transversalis dan peritoneum dipotong transversa. Insisi oblik (Mc Burney) dibuat sepertiga di atas dan dua pertiga dibawah titik dalam suatu garis sepertiga jarak dari krista iliaka ke umbilikus.8Palpasi sekum dengan lembut biasanya mengonfirmasi kehadiran atau ketidakadaan patologi apendiks serta apakah telah timbul perforasi lokalisata atau tidak. Sonde dengan jari telunjuk akan menentukan lokasi apendiks dan dengan mudah dapat dimobilisasi. Bila apendiks dalam posisi retrosekum yang terfiksasi, maka bagian bawah kolon asenden dan sekum harus dimobilisasi untuk mencapai apendiks. Hal ini dilakukan dengan menginsisi peritoneum di lateral kolon serta melipat kolon ke medial anterior.8Apendektomi dapat dilakukan dengan berbagai cara, dan ada sedikit bukti bahwa satu metode lebih unggul. Setelah apendiks dan sekum dimobilisasi adekuat, maka traksi lembut atau forsep yang ditempatkan di atas tepi bebas mesoapendiks dekat ujung apendiks, membuat stadium bagi ligasi sederhana dan pemotongan mesoapendiks sampai sekum. Perhatian khusus harus diberikan untuk meligasi cermat cabang intramural arteria appendikularis pada permukaan sekum. Jika apendiks retrosekum atau retroileum tak dapat dimobilisasi dengan mudah, maka dapat dibuang retrograd dengan diseksi dimulai pada basis apendiks. Kadang-kadang basis apendiks dan sekum berdekatan meradang ke suatu tingkat, sehingga pembaikan tunggul tak dapat dicapai dengan aman. Dalam kasus demikian, bijaksana untuk meligasi ganda tunggul atau membuangnya dengan manset sekum dan menutup cacat sekum dengan dua baris jahitan.83) PascabedahPerawatan minimum diperlukan setelah apendektomi bagi apendisitis akuta sederhana. Kebanyakan pasien cepat pulih dan siap dipulangkan dari rumah sakit pada hari ketiga atau keempat pascabedah. Sebaliknya pasien-pasien apendisitis suprativa dan berkomplikasi memerlukan perawatan intensif sampai sepsis, ileus paralitik dan masalah lain telah mereda. Antibiotika yang dimulai prabedah dalam kasus berkomplikasi diteruskan 3 sampai 10 hari setelah operasi dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi inra-abdomen.8Komplikasi pascabedah berkembang dalam sekitar 5 persen kasus tak berkomplikasi dan dalam 20 sampai 30 persen kasus berkomplikasi. Kekuatiran utama adalah infeksi luka, abses intraperitoneum (pelvis subfrenikus dan subhepatikus) serta jarang fistula fekal, pileflebitis dan abses hati. Tomografi komputerisasi atau secara tepat melokalisasi banyak abses dan tindakan mana pun dapat digunakan untuk membimbing drainase perkutis. Bila pendekatan ini tak berhasil atau tepat, maka diindikasikan drainase bedah segera.8

2.1.12 PrognosisAngka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, keadekuatan persiapan prabedah, serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis tak berkomplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1% , gambaran yang mencerminkan perawatan prabedah, bedah dan pasca bedah yang tersedia saat ini. Angka kematian pada apendisitis berkomplikasi telah berkurang dramatis menjadi 2 - 5%, tetapi tetap tinggi dan tak dapat diterima (10 15%) pada anak kecil dan orang tua. Pengurangan mortalitas lebih lanjut harus dicapai dengan intervensi bedah lebih dini.8

Fekalit, cacing Ascaris, hiperplasia limfoid, dan faktor lain yang menyebabkan terhambatnya saluran apendiks2.2 Kerangka Teori

Obstruksi apendiks vermiformis

Proses peradangan apendiks vermiformis

AnamnesisNyeri perut kanan bawahMual dan muntahAnoreksiaPemeriksaan penunjangHitung leukosit >10.000/mm3Pergeseran ke kiri sel darah putih >75%USGUSGPemeriksaan fisikNyeri tekan perut kanan bawahNyeri lepas perut kanan bawah Suhu > 37,5C

Apendisitis akut

Tatalaksana

Gambar 2.4 Kerangka TeoriKeterangan :: Yang diteliti: Tidak diteliti

Penilaian Tzanakis skorUSGNyeri tekan kuadran kanan bawahNyeri lepas kuadran kanan bawahHitung leukosit > 12.000/mm32.3 Kerangka Konsep

Apendisitis akut

Penilaian Alvarado skorNyeri berpindahAnoreksiaMual/muntahNyeri tekan RLQNyeri lepas RLQPeninggian suhu 37,5Leukosit > 10.000/mm3Pergeseran ke kiri sel darah putih >75%

Gambar 2.5 Kerangka Konsep8