Bab 9 takikardia dan kardioversiTujuan (slide 2)Bab ini mendiskusikan takikardi dan kardioversi sinkronisasi. Tujuannya adalah sebagai berikut : Menjabarkan algoritma terapi pada takikardia dengan QRS lebar dan sempit Mendeskripsikan langkah langkah dalam melakukan kardioversi sinkronisasiAlgoritme takikardia (slide 3)Lihat gambar 9.1Pasien sadarSurvei ABCD primer

Nilai irama

TakikardiaCepat, kecepatan > 100x/menit

Survei ABCD sekunder

Tanda dan gejala serius? Akibat takikardia?

Penurunan kesadaran,Penurunan tekanan darah,Syok,Kongesti pulmonal,Gagal jantung, dll

Berikan sedasi +/- analgesik VT, takikardia lain : mulai dengan 100 joule SVT, atrial flutter : mulai dengan 50 joule VT polimorfik : mulai dengan 200 joule

Segera kardioversi sinkronisasiTakikardia kompleks sempitTakikardia kompleks lebar VT Polimorfik Koreksi abnormalitas elektrolit Terapi iskemia Magnesium sulfat IV Pertimbangkan pacing overdriveNo Yes Lihat gambar 9.10 Lihat gambar 9.6

Dari atas, kita memiliki pasien yang sadar yang akan dilakukan survei primer. Saat penilaian didapatkan irama non-sinus dengan denyut jantung lebih dari 100x/menit, diagnosisnya adalah takikardia. Selama survei sekunder, sangat penting untuk mencari tanda dan gejala serius seperti nyeri dada, perubahan kesadaran, hipotensi, syok dan lain-lain, yang dapat diakibatkan oleh takikardia.Pada bagian kanan slide, jika tanda dan gejala serius ini muncul dan diakibatkan oleh takikardia, segera lakukan kardioversi sinkronisasi jika diperlukan. Sebelum kardioversi, berikan sedatif dosis kecil seperti midazolam 2 mg IV dengan atau tanpa analgesik. Mulailah dengan 100 joule pada VT dan 50 joule pada SVT dan atrial flutter, dan 200 joule pada VT polimorfik. Tidak seperti defibrilasi, tidak didapatkan perbedaan pilihan tingkat energi antara monofasik dan bifasik untuk kardioversi pada panduan resusitasi saat ini.Pada bagian kiri slide, jika tidak didapatkan tanda dan gejala yang serius yang dikaitkan dengan takikardia, lanjutkan penilaian apakah pasien memiliki QRS lebar atau sempit atau VT polimorfik. VT polimorfik jarang didapatkan dan biasanya disebabkan oleh pemanjangan QT interval, iskemia jantung, atau abnormalitas elektrolit seperti hipomagnesemia. Pemberian magnesium IV berguna untuk VT polimorfik sementara pada saat yang sama, sangat penting untuk mencari penyebab dan mengoreksi penyebab yang mendasari. Jika VT polimorfik bersifat refrakter, anda mungkin perlu menghubungi kardiolog untuk memulai pacing overdrive.Indikasi Kardioversi sinkronisasi (slide 4)Kardioversi sinkronisasi diindikasikan pada pasien dengan nadi namun dengan ketidakstabilan hemodinamik yang disebabkan oleh takikardia berikut ini : VT SVT Paling jarang atrial flutter atau AFRVR (rapid ventricular response)Kecuali anda yakin bahwa (1) onset pasien dengan AF adalah dalam 48 jam dan (2) ketidakstabilan hemodinamik disebabkan oleh AF, sebagian besar ahli tidak merekomendasikan kardioversi pada F karena resiko fenomena tromboembolik yang tinggi karena bekuan intraventrikular.Sinkronisasi berarti defibrilator akan memberikan shock (kejut listrik) dekat dengan puncak gelombak R, yang dianggap sebagai periode resiko rendah terjadinya VF. Tanpa sinkronisasi, kejut listrik yang diberikan dapat mengenai gelombang T, yang merupakan periode dengan resiko tinggi mengakibatkan VF. Sehingga dengan demikian sangat penting untuk memilih mode SYNC saat persiapan prosedur kardioversi untuk takikardia dengan nadi. Persiapan (slide 6)Berikut ini adalah langkah langkah untuk melakukan kardioversi Persiapkan pasien dengan menjelaskan prosedur Berikan oksigen 100% Pastikan monitor EKG, oksimetri, dan denyut jantung terpasang. Periksa monitor dan pilih lead dengan gelombang R mencolok Pada sebagian besar pasien, lead II merupakan lead dengan gelombang R paling mencolok (gambar 9.2) Berikan sedatif intravena dengan dosis kecil dengan atau tanpa analgesikgambar 9.2 VT pada lead IISinkronisasi (slide 6) Aktifkan tombol sinkronisasi Lampu pada monitor mulai berkedip dan tanda SYNC muncul pada layar Pilih tingkat energi yang sesuai 100 joule untuk VT 50 joule untuk SVT dan atrial flutter 200 joule untuk VT polimorfik 100 joule untuk takikardia lainnya Jika shock pertama tidak menghilangkan takikardia yang terjadi dan pasien masih memiliki nadi, tingkatkan level energi 50 joule untuk shock berikutnya. gambar 9.3 tombol SYNCKardioversi (slide 7) Pada layar, sebuah titik muncul di dekat puncak gelombang R, mengindikasikan bahwa tombol sinkronisasi menyala Tekan tombol charge untuk pengisian daya pada defibrilator Lihat sekeliling dan belakang lalu teriakkan stand clear Lihat kembali pada monitor untuk memastikan bahwa takikardia tersebut masih ada. Lakukan kardioversi dengan menekan kedua tombol oranye secara bersama sama dan tahan tombol hingga shock dilepaskan Tempatkan paddle kembali pada tempatnya Nilai keadaan pasien dan EKG Gambar 9.4 SYNC on Gambar 9.5 lihat sekeliling dan belakangKomplikasi (slide 8)Komplikasi paling penting pada kardioversi adalah VF setelah pemberian shock. Saat VF terjadi, matikan sinkroniser, dan plih tingkat energi 360 joule pada mesin monofasik, atau tingkat energi yang sepadan jika menggunakan mesin bifasik, dan lakukan defibrilasi segera. Jangan tunda defibrilasi dengan melakukan kompresi dada atau ventilasi atau pemberian obat obatan.Komplikasi lain biasanya memerlukan terapi simptomatik seperti nyeri, iritasi kulit dan luka bakar pada area paddleAlgoritma Takikardia Kompleks Sempit (slide 9)Silakan lihat gambar 9.6Takikardia kompleks sempitAtrial fibrilasiAtrial flutterObat untuk kontrol rate : AmiodaronDiltiazemVerapamilDigoxinPertimbangkan antikoagulan/aspirinParoksismal SVTManuver vagal~ 25% mengalami konversiPeriksa dan pastikan tidak ada bruit pada karotis sebelum prosedur tersebutAdenosin 6 mg IV bolus cepatAdenosin 12 mg IV bolus cepatVerapamil 1 mg/min IV bolus pelan, maks 20 mgSemua obat tersebut dapat digunakan, tergantung pada pengalaman klinisi dan ketersediaan obat.Jika status hemodinamik menurun, lakukan kardioversi sinkronisasi

Pada sisi kanan algoritma jika pasien mengalami SVT, manuver vagal dapat dilakukan. Pada pasien dengan usia lebih tua, anda harus melakukan auskultasi untuk menyingkirkan bruit carotis sebelum melakukan pijat vagal. Letakkan jari telunjuk dan jari tengah pada nadi carotis dan pijat kuat dengan gerakan sirkuler selama 2 menit sementara anda melakukan monitoring EKG dan denyut jantung. Manuver vagal berhasil menghentikan SVT pada 20 -25% pasien. Jika vagal manuver gagal, maka satu atau dua agen farmakologis dapat digunakan. Salah satunya adalah adenosin dan lainnya adalah verapamil. Sangat disarankan untuk menggunakan kanul vena yang besar dekat jantung seperti vena pada fosa antecubitiu saat memberikan adenosin. Karena waktu paruhnya yang begitu pendek, pemberian adenosin IV harus diberikan sebagai bolus cepat diikuti bolus NS 20 cc. Mulailah dengan adenosin 6 mg IV dan diulangi satu kali dengan 12 mg jika diperlukan. Jika adcenosin 12 mg gagal, gunakan verapamil. Tidak seperti adenosin, verapamil harus diberikan sebagai bolus pelan untuk mencegah penurunan tekanan darah yang drastis. Cara yang aman adalah dengan mengencerkannya dengan salin untuk mencapai konsentrasi 1 mg per ml. Berikan 1 mg per menit dengan monitoring EKG, tekanan darah dan denyut jantung. Dosis maksimum verapamil adalah 20 mg. Pada sisi kiri algoritma, untuk atrial flutter dan atrial fibrilasi, rekomendasinya adalah kontrol kecepatan denyut jantung dibanding konversi irama. Berbagai agen seperti amiodaron, diltiazem, verapamil, digoxin, dll dapat digunakan untuk melakukan kontrol denyut jantung. Karena resiko fenomena tromboembolik, antikoagulan mungkin perlu diberikan sebelum intervensi kontrol kecepatan denyut jantung. EKG revision : Atrial Flutter (slide 10) Silakan lihat gambar 9.7

Gambar 9.7 atrial flutter : gelombang saw-tooth (gergaji) yang menggantikan gelombang P pada atrial flutterBagaimana anda membedakan antara atrial flutter atrial fibrilasi dan SVT? Anda perlu melihat EKG 12 lead dan mungkin lead II panjang untuk mengetahui perbedaannya. Petunjuk pertama adalah lihat RR interval pada lead II pada bagian bawah EKG untuk menilai apakah irama tersebut regular atau iregular. Jika RR interval bersifat iregular, mungkin irama tersebut merupakan atrial flutter fibrilasi. Revisi EKG ini menunjukkan interval RR yang sedikit ireguler namun memiliki bentuk gelombang gergaji klasik untuk atrial flutter di antara gelombang R. Revisi EKG : Atrial Fibrilasi (slide 11) Silakan lihat gambar 9.8Gambar 9.8 Atrial Fibrilasi : RR interval yang sangat ireguler.Pada revisi EKG ini, tidak didapatkan gelombang gergaji, tidak ada gelombang P namun tampak dasar yang bergelombang di antara gelombang R. Ini merupakan tipikal atrial fibrilasi.Revisi EKG : SVT (slide 12)Lihat gambar 9.9

Gambar 9.9 SVT : takikardia kompleks sempit, dengan RR interval yang reguler dan tidak adanya gelombang PDeskripsi klasik SVT adalah takikardia komplreks sempit dengan RR interval regular dan tidak adanya gelombang P, seperti ditunjukkan pada revisi EKG ini. Bagaimana anda membedakan antara SVT dan sinus takikardia? Jawabannya terletak pada gelombang P pada rekaman EKG. Gelombang P dengan defleksi positif di salah satu lead inferior, atau lateral atau anterior menunjukkan bahwa irama EKG tersebut adalah sinus takikardia. Pada SVT anda tidak akan dapat melihat gelombang P dengan defleksi positif pada lead tersebut.

Algoritma Takikardia Kompleks Lebar (slide 13)Lihat gambar 9.10Takikardia kompleks lebarJika dicurigai SVT dengan aberansiJika VT menetap, lakukan kardioversi sinkronisasi.Jika status hemodinamik memburuk, lakukan kardioversi sinkronisasiAdenosin 6 mg IV bolus cepatAdenosin 12 mg IV bolus cepatAmiodaron 150 mg IV selama 10 menitAmiodaron 150 mg IV selama 10 menitLignokain 50 100 mg IV bolus pelanLignokain 50 100 mg IV bolus pelanKecurigaan VT

Ini merupakan algoritma pada pasien stabil dengan takikardia kompleks lebar. Penting untuk diingat bahwa saat dalam keraguan, terapi semua takikardia kompleks lebar sebagai VT hingga terbukti sebaliknya. Pada sisi kanan algoritma, jika dicurigai suatu VT, 2 obat yang dapat digunakan adalah amiodaron dan lignokain. Amiodaron 150 mg IV yang diberikan dalam 10 15 menit, diulang sekali jika perlu. Jika digunakan lignokain, maka lignokain diberikan 50 100 mg dalam 10 menit bolus pelan, juga diulangi sekali jika perlu. Jika pasien tetap dalam keadaan VT setelah 2 dosis di antara kedua agen tersebut, lakukan kardioversi tersinkronisasi. Ada tiga hal penting yang harus dicatat Pertama, pengobatan apapun yang anda berikan, tetap gunakan obat tersebut. Sebagai contoh, jika anda telah memulai dengan amiodaron, ulangi dengan amiodaron dan jika perlu, gunakan infus amiodaron untuk dosis pemeliharaan. Jangan berpindah antara amiodaron dan lignokain karena beresiko potensiasi yang mengakibatkan hipotensi dan bradikardia. Kedua, jika status hemodinamik pasien menurun selama pemberian obat obatan tersebut, hentikan obat tersebut dan lakukan kardioversi sinkronisasi segera. Ketiga, amiodaron dan lignokain dapat mengakibatkan hipotensi hebat jika diberikan sebagai bolus cepat. Dengan demikian, kecuali pasien dalam keadaan henti jantung, amiodaron dan lignokain harus diberikan sebagai bolus pelan atau infus. (slide 14) setelah kardioversi pada kasus VT berhasil, pasien harus diberikan infus anti-aritmia yang kontinyu untuk mencegah rekurensi. Semua gangguan elektrolit harus dikoreksi Amiodaron IV 1 mg/menit selama 6 jam diteruskan 0.5 mg/menit selama 18 jam ATAU Lignokain IV 1 2 mg/menit selama 24 jamPada sisi kiri algoritma, jika terjadi SVT dengan aberansi yang artinya dicurigai adanya Bundle Branch Block, berikan adenosin. Jika pasien tidak memberikan respon, maka ganti dengan salah satu di antara kedua agen ini, amiodaron atau lignokain. Penting diingat saat menghadapi takikardia kompleks lebar, jangan gunakan verapamil karena verapamil akan mengakibatkan VF.Revisi EKG : SVT dengan aberansi (slide 15)Silakan lihat gambar 9.11

Gambar 9.11 SVT dengan RBBB : irama reguler, dengan gelombang R bertakik rabbit ear terlihat pada lead V1 V3, tanpa gelombang P

Revisi EKG menunjukkan SVT dengan RBBB (right bundle branch block), dengan gelombang R bertakik yang terlihat di V1 hingga V3. RBBB memiliki QRS lebar, yang mengakibatkan takikardia kompleks lebar dengan irama reguler dan tidak adanya gelombang P.Revisi EKG : VT (slide 16)Silakan lihat gambar 9.12

Gambar 9.12 VT : irama reguler, dengan takikardia kompleks lebar tanpa gelombang PRevisi EKG ini menunjukkan VT klasik yang merupakan takikardia kompleks lebar dengan irama reguler dan tidak adanya gelombang P. Pada EKG ini, tidak didapatkan gelombang R bertakik pada semua lead.

EKG Revisi : Torsades de Pointes (slide 17)Silakan lihat gambar 9.13

Gambar 9.13 Torsades de Pointes. Irama dengan bagian yang terpelintir dan paling baik dilihat pada lead IIRevisi EKG ini menunjukkan torsades de pointes, yang artinya titik yang terpelintir. Irama ini adalah suatu bentuk VT polimorfik. Irama ini paling baik dilihat pada lead II. Pasien tersebut mengalami hipomagnesemia dan juga iskemia jantung yang masih berlanjut. Pengingat (slide 18)Ada dua hal yang perlu diingat. Pertama, tidak seperti VF yang mengakibatkan pasien tidak sadar dalam hitungan detik, VT dapat ditemukan pada pasien yang stabil atau pada pasien tanpa nadi dan nafas.Pasien pada gambar tersebut adalah seorang laki laki 86 tahun dengan keluhan sesak sehari sebelum datang ke rumah sakit. GCS 15, tekanan darah 100/55 dan denyut jantung 190. EKG menunjukkan VT yang berubah menjadi sinus setelah infus amiodaron kedua sementara pasien tersebut tetap sadar penuh selama proses tersebut.

Kedua sebagian besar pasien SVT memiliki klinis yang baik kecuali didapatkan penyakit penyertaRingkasan (slide 19)Sebagai ringkasan, pada pasien sadar dengan takikardia, penilaian harus dimulai dengan menentukan apakah didapatkan tanda dan gejala serius yang disebabkan oleh takikardia Jika didapatkan tanda dan gejala serius yang disebabkan oleh takikardia, lakukan kardioversi tersinkronisasi segera, lebih baik jika pasien sudah diberikan sedasi terlebih dahuluJika tidak didapatkan tanda dan gejala serius, periksa EKG 12 lead dan mungkin lead II panjang dan untuk mendiagnosa aritmia.Baik takikardia kompleks sempit maupun lebar, obat obatan dapat digunakan sebagai lini pertama pada pasien stabil sementara kardioversi tersinkronisasi harus dilakukan segera pada pasien tidak stabil. Jika pasien menjadi tidak stabil pada saat intervensi farmakologis, hentikan obat tersebut dan lakukan kardioversi. Ingat : takikardia dengan QRS kompleks lebar harus dianggap sebagai VT hingga terbukti lain.