hubungan status nutrisi dengan hemodinamik ...repository.unjaya.ac.id/2183/2/untoro dwi...

HUBUNGAN STATUS NUTRISI DENGAN HEMODINAMIK

NONINVASIF PADA PASIEN SEPSIS DI RUANG

INTENSIF RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan di

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh:

UNTORO DWI RAHARJO

2213142

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017

i

HALAMAN JUDUL



INTENSIF RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan di

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh:

UNTORO DWI RAHARJO

2213142

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017

ii

HALAMAN PENGESAHAN

iii

HALAMAN PERNYATAAN

iv

PRAKATA

Syukur dan terimakasih penulis sampaikan kepada seluruh pihak yang

telah membantu sehingga penelitian yang berjudul “Hubungan Status Nutrisi

dengan Hemodinamik Noninvasif pada Pasien Sepsis di Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta” ini dapat selesai dengan baik. Penulis berharap

agar hasil dari penelitian ini dapat berguna sebagai bahan pengembangan ilmu

kesehatan khususnya keperawatan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

utamanya pada perawatan pasien kritis. Temuan-temuan dalam penelitian ini

dapat digunakan sebagai pertimbangan langkah promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif pada pasien sepsis dalam hal pemenuhan nutrisi dan manajemen

hemodinamik.

Dalam kesempatan ini, peneliti ingin mengucapkan terima kasih sebesar-

besarnya kepada:

1. Kuswanto Harjo, dr.,M.Kes., selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

2. Tetra Saktika Adinugraha, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB., selaku Ketua

Program Studi Ilmu keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta.

3. Arif Adi Setiawan S.Kep.,Ns.,M.Kep., selaku pembimbing yang telah

memberikan arahan, masukan, dan bimbingan dalam penyusunan skripsi.

4. Muhamat Nofiyanto., S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji yang telah

memberikan arahan dan masukan.

5. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi yang telah

memberikan izin penelitian di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

6. Ari Setiyajati, S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku Kepala Ruang High Care Unit-

Intensive Care Unit (HCU-ICU) Melati I RSUD Dr. Moewardi Surakarta

yang telah memberikan izin dan membantu penelitian di ruang HCU-ICU

Melati I RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

7. Tri Ningsih, S.Kep.,Ns selaku Kepala Ruang IPI Intensive Care Unit (ICU)

RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan izin dan membantu

penelitian di ruang IPI ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

v

8. Seluruh responden yang telah berkenan untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini.

9. Keluarga yang selalu memberikan dukungan dan bantuan baik moral maupun

material selama penyusunan dan pelaksanaan penelitian ini.

10. Seluruh pihak yang turut membantu dalam penyusunan usulan penelitian

yang tidak dapat peneliti sebutkan satu per satu.

Semoga kita senantiasa mendapatkan kemudahan dan kebaikan dalam

hidup. Besar harapan peneliti agar penelitian dapat dapat memberikan manfaat

dan berguna bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Yogyakarta, Agustus 2017

Peneliti,

Untoro Dwi Raharjo

vi

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN .............................................................................. iii PRAKATA ............................................................................................................ iv

DAFTAR ISI ......................................................................................................... vi DAFTAR TABEL .............................................................................................. viii DAFTAR SKEMA ............................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. x DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xi INTISARI ............................................................................................................ xii ABSTRACT ......................................................................................................... xiii

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 A. Latar Belakang ....................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................................. 6 C. Tujuan Penelitian ................................................................................... 6

D. Manfaat Penelitian ................................................................................. 7 E. Keaslian penelitian ................................................................................. 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 12

A. Tinjauan Teori ...................................................................................... 12

1. Konsep Ruang Intensif ..................................................................... 12 2. Konsep Hemodinamik ...................................................................... 15 3. Konsep Sepsis .................................................................................... 24

4. Konsep Status Nutrisi Pasien Kritis ................................................ 35 B. Landasan Teori ..................................................................................... 51

C. Kerangka Teori ..................................................................................... 53 D. Kerangka Konsep ................................................................................. 54 E. Hipotesis ................................................................................................ 54

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 55 A. Desain Penelitian .................................................................................. 55

B. Lokasi dan Waktu Penelitian .............................................................. 55 C. Populasi dan Sampel ............................................................................ 55

D. Variabel Penelitian ............................................................................... 58 E. Definisi Operasional ............................................................................. 59 F. Alat dan Metode Pengumpulan Data ................................................. 61 G. Validitas dan Reliabilitas ..................................................................... 64 H. Metode Pengolahan dan Analisa Data ................................................ 65

I. Etika Penelitian ..................................................................................... 68 J. Pelaksanaan Penelitian ........................................................................ 70

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 74 A. Hasil Penelitian ..................................................................................... 74

vii

B. Pembahasan .......................................................................................... 86 C. Keterbatasan Penelitian ....................................................................... 97

BAB V PENUTUP ............................................................................................... 98 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 101

viii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian .................................................................................. 9 Tabel 2.2 Klasifikasi Malnutrisi berdasarkan ASPEN dan AND ......................... 36 Tabel 2.3 Contoh Formulir Malnutrition Screeening Tool (MST) ....................... 42 Tabel 2.4 Contoh Formulir Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

............................................................................................................................... 43

Tabel 2.5 Contoh Formulir Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) .......... 44 Tabel 2.6 Contoh Formulir Subjective Global Assessment (SGA) ....................... 46 Tabel 2.7 Contoh Formulir Simple Nutritional Screening Tool (SNST) .............. 50

Tabel 3. 1 Definisi Operasional ............................................................................ 59 Tabel 3. 2 Intepretasi Koefisien Korelasi .............................................................. 68

ix

DAFTAR SKEMA

Hal

Skema 1.1 Alur Pelayanan Perawatan Intensif ..................................................... 13

Skema 2.2 Fisiologi Hemodinamik ....................................................................... 18 Skema 2.3 Patofisiologi Sepsis ............................................................................. 29 Skema 2.4 Kerangka Teori Hubungan Status Nutrisi dengan Hemodinamik

Noninvasif pada Pasien Sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta

............................................................................................................................... 53

Skema 2.5 Kerangka Konsep ................................................................................ 54

x

DAFTAR GAMBAR

Hal

Gambar 2. 1 Perbedaan Systemic Inflamatory Response Syndrom (SIRS), Sepsis,

Sepsis berat, dan Syok Septik ............................................................................... 30 Gambar 2. 2 Contoh Formulir Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 49

Gambar 4. 1 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Usia di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36) .................................................. 75

Gambar 4. 2 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Jenis Kelamin di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36) ....................................... 76

Gambar 4. 3 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Jumlah

Komorbiditas di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36) ........... 76

Gambar 4. 4 Karakteristik Komorbiditas Pasien Sepsis di Ruang Intensif RSUD

Dr. Moewardi Surakarta ........................................................................................ 77

Gambar 4. 5 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Pemberian Obat

Pendukung Hemodinamik di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta

(N=36) ................................................................................................................... 78

Gambar 4. 6 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Intensitas Nyeri di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36) ....................................... 78

Gambar 4. 7 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Tingkat Kecemasan

di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36) .................................. 79

Gambar 4. 8 Persentase Status Nutrisi pada Pasien dengan Sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta ............................................................... 80

Gambar 4. 9 Gambaran Hemodinamik Noninvasif pada Pasien dengan Sepsis di

Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta ......................................................... 80

Gambar 4. 10 Hubungan Status Nutrisi Dengan Tekanan Darah Sistolik Pada

Pasien Sepsis Di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta ........................ 82

Gambar 4. 11 Hubungan Status Nutrisi Dengan Tekanan Darah Diastolik Pada


Gambar 4 12 Hubungan Status Nutrisi Dengan Heart Rate Pada Pasien Sepsis Di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta ................................................... 84

Gambar 4. 13 Hubungan Status Nutrisi Dengan Mean Arterial Pressure Pada


Gambar 4. 14 Hubungan Status Nutrisi Dengan Hemodinamik Noninvasif Pada


xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Penelitian

Lampiran 2. Lembar Informasi Penelitian Lampiran 3. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 4. Formulir Pengkajian Subjective Global Assessment (SGA) Lampiran 5. Lembar Observasi Hemodinamik Lampiran 6. Faces Anxiety Scale (FAS)

Lampiran 7. Hasil Uji Statistik Lampiran 8. Surat Izin Studi Pendahuluan

Lampiran 9. Surat Izin Penelitian

Lampiran 10. Surat Ethical Clearance Lampiran 11. Surat Selesai Pengambilan Data Rekam Medis Lampiran 12. Surat Selesai Pengambilan Data di Ruang HCU-ICU Melati I

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Lampiran 13. Surat Selesai Pengambilan Data di Ruang IPI ICU RSUD Dr.

Moewardi Surakarta

Lampiran 14. Surat Selesai Penelitian Lampiran 15. Bimbingan Skripsi

xii



INTENSIF RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Untoro Dwi Raharjo1, Arif Adi Setiawan2

Email: [email protected]

INTISARI

Latar Belakang: Sepsis merupakan penyebab utama kematian akibat infeksi.

Pasien sepsis rentan mengalami kondisi malnutrisi. Malnutrisi dapat memengaruhi

fungsi jantung sehingga menyebabkan gangguan hemodinamik pada pasien

sepsis.

Tujuan Penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan status

nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada pasien dengan sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian diskriptif korelatif

dengan pendekatan cross-sectional. Status nutrisi diukur menggunakan instrumen

Subjective Global Assessment (SGA) sedangkan pengukuran hemodinamik

dilakukan dengan metode noninvasif. Uji statistik Somer’s delta digunakan untuk

menentukan hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif dengan

α=0,05 sebagai pertimbangan signifikansi.

Hasil Penelitian: Tiga puluh enam pasien dengan sepsis yang masuk ke ruang

ICU kurang dari 48 jam dipilih secara khusus. Sebanyak 61,1% pasien masuk

dalam kategori SGA-C atau malnutrisi. Sebagian besar tekanan darah sistolik

(TDS), tekanan darah (TDD), dan mean arterial pressure (MAP) pasien sepsis

merupakan normotensi dengan hasil secara berurutan sebesar 66,7%; 58,3%; dan

69,4%. Heart rate (HR) pasien menunjukkan takikardia sebanyak 66,7%. Hasil

pengujian statistik menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara

status nutrisi dengan TDS (p-value=0,399), TDD (p-value=0,153), HR (p-

value=0,880), dan MAP (p-value=0,356).

Kesimpulan: Kejadian malnutrisi pada pasien sepsis masih tinggi. Status nutrisi

tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan hemodinamik noninvasif pada

pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Kata kunci: Hemodinamik, malnutrisi, perawatan intensif, sepsis, status nutrisi,

Subjective Global Assessment

1 Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

mailto:[email protected]

xiii

CORRELATION BETWEEN NUTRITIONAL STATUS AND

NON-INVASIVE HAEMODYNAMIC AMONG PATIENTS

WITH SEPSIS IN THE INTENSIVE CARE SETTING

MOEWARDI GENERAL HOSPITAL

OF SURAKARTA

Untoro Dwi Raharjo1, Arif Adi Setiawan2

Email: [email protected]

ABSTRACT

Background: Sepsis is the main cause of death by infection. Septic patients are

susceptible fall into malnutrition condition. Malnutrition may influence cardiac

function which leads haemodynamic disturbances in septic patients.

Aims: This study aims to determine the relationship between nutritional status

and non-invasive haemodynamic among patients with sepsis in the Intensive Care

Setting Moewardi General Hospital of Surakarta.

Methods: This research is descriptive correlational study with cross-sectional

approach. Nutritional status was measured by Subjective Global Assessment

(SGA) while haemodynamic measurement was done by non-invasive method.

Somer’s delta test was used to determine the relationship between nutritional

status and non-invasive haemodynamic and applied α=.05 as a significance

consideration.

Results: Thirty-six eligible patients with sepsis who admitted into Intensive Care

Setting <48 hours were recruited purposively. As many as 61.1% septic patients

had classified into SGA-C category or malnutrition. Majority of systolic blood

pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and mean arterial pressure (MAP)

in septic patients were normotensive which are 66.7%, 58.3%, and 69.4%,

respectively. Most of patient’s heart rate (HR) had categorised as tachycardia

(66.7%). Statistical analysis shows that no significant correlation between

nutritional status and SBP (p=.399), DBP (p=.153), HR (p=.88), and MAP

(p=.356).

Conclusions: Malnutrition is highly prevalent in patients with sepsis. Nutritional

status did not has significant correlation towards non-invasive haemodynamic

among patients with sepsis in the Intensive Care Setting Moewardi General

Hospital of Surakarta.

Keywords: Haemodynamic, Intensive Care Setting, malnutrition, nutritional

status, sepsis, Subjective Global Assessment

1 Student of Bachelor Nursing Science Programme Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 Lecturer of Emergency and Critical Care Nursing Department Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta

mailto:[email protected]

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jutaan orang meninggal karena sepsis setiap tahunnya di seluruh dunia

(Czura, 2011). Sepsis merupakan kondisi infeksi yang diikuti dengan manifestasi

infeksi sistemik yang dapat mengancam kehidupan karena mengakibatkan

gangguan homeostasis pada host sehingga dapat menyebabkan gangguan pada

berbagai organ tubuh (Guntur H., 2009; Smeltzer, et al., 2010; Dellinger, et al.,

2012; Rhodes, et al., 2017). Selama tahun 2003 – 2015, sekitar 31,5 juta pasien

sepsis dan 19,4 juta pasien sepsis berat dirawat di rumah sakit setiap tahunnya.

Angka kejadian sepsis pada pasien hospitalisasi sebesar 437 kasus per 100.000

populasi. Hasil estimasi secara global menunjukkan bahwa setiap tahunnya,

sebanyak 5,3 juta kasus kematian di ruang Intensive Care Unit (ICU) terjadi

karena keadaan sepsis (Fleischmann, et al., 2016).

Sepsis merupakan penyebab utama kematian akibat infeksi meskipun

perkembangan pengobatan modern: termasuk vaksin, antibiotik, dan perawatan

akut telah meningkat (Czura, 2011). Hal ini karena sepsis dapat berkembang

menjadi sepsis berat dan syok septik yang selanjutnya dapat meyebabkan multiple

organ dysfunction syndrome (MODS) yang berakhir pada kematian (Guntur H.,

2009; Smeltzer, et al., 2010; Dellinger, et al., 2012; Rhodes, et al., 2017). Angka

mortalitas pasien sepsis sebesar 33% (Fleischmann et al., 2016). Mortalitas pasien

sepsis dipengaruhi oleh berbagai faktor, salah satunya adalah status nutrisi

(Olterman and Leicht, 2015)

Identifikasi status nutrisi pasien merupakan hal yang penting bagi pasien

dengan kondisi kritis yang memiliki risiko tinggi untuk terjadi komplikasi seperti

pasien sepsis (Winkler, Jr. and Lueckel, 2016). Pasien dengan kondisi kritis

cenderung mengalami asupan diet yang tidak adekuat dikarenakan penyakitnya

ataupun gangguan yang disebabkan oleh hospitalisasi, terutama bila pasien

mengalami gangguan pada traktus gastrointestinal sehingga menyebabkan

malnutrisi (Coleman, 2013). Malnutrisi merupakan keadaan ketika dua atau lebih

tanda dari asupan makanan yang buruk, kehilangan berat badan, kehilangan massa

2

otot, kehilangan lemak subkutan, edema, dan penurunan kekuatan otot terlihat

pada pasien (White, et al., 2012). Malnutrisi yang berasal dari kelaparan biasanya

mudah untuk dikoreksi dengan penggantian zat nutrien esensial tubuh namun

malnutrisi yang disebabkan oleh penyakit kritis dan proses penyakit yang

mengganggu metabolisme tidak mudah dikoreksi (Sabol and Steele, 2013).

Respon terhadap stres pada pasien kritis menyebabkan fluktuasi laju

metabolik (Siobal and Baltz, 2013). Rueden, et al., (2013) menjelaskan bahwa

sepsis pada pasien kritis, menginduksi keadaan hipermetabolik yang

dikarakteristikkan oleh peningkatan konsumsi energi, katabolisme protein dan

lemak berlebih, keseimbangan nitrogen yang negatif, hiperglikemia, dan

glukoneogenesis hepatik. Pelepasan katekolamin berlebih menstimulasi

glukoneogenesis dan resistensi insulin sehingga menyebabkan hiperglikemia pada

pasien kritis yang tidak memiliki riwayat diabetes. Sel tubuh secara progresif

tidak dapat menggunakan glukosa, protein, dan lemak sebagai sumber energi.

Sebagai respon terhadap penurunan efek insulin, terjadi pemecahan

simpanan protein. Protein pada otot dipecah menjadi asam amino yang kemudian

dijadikan sebagai sumber energi untuk siklus Kreb atau sebagai substrat untuk

glukoneogenesis. Pada kondisi syok sebagai keadaan lanjutan dari sepsis, jaringan

lemak juga dipecah (lipolisis) pada simpanan di hati dan lipid untuk memproduksi

energi (Rueden, et al., 2013). Pemecahan protein pada keadaan katabolisme akan

menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif. Apabila terjadi kehilangan

nitrogen sejumlah 15 hingga 20 gram per hari, seperti pada keadaan sepsis, pasien

akan kehilangan berat badan sekitar 7,5kg (Hudak and Gallo, 2010)

Sekitar 40% pasien mengalami penurunan berat badan (lebih dari 10 kg)

selama dan sesudah dirawat di ruang ICU (Sabol and Steele, 2013). Di Spanyol,

sebanyak 62% pasien ICU berisiko malnutrisi (Mercadal-Orfila, et al., 2012). Hal

ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Áncer-rodríguez, et al. (2014)

bahwa prevalensi pasien dengan risiko malnutrisi di rumah sakit sebesar 54%

dengan prevalensi paling tinggi berada di ruang ICU yaitu sebanyak 96%.

Coltman, et al. (2015) menyebutkan bahwa sebanyak 80% pasien ICU mengalami

malnutrisi. Correia, et al., (2016) melalui penelitian systematic review-nya

3

menyebutkan bahwa prevalensi malnutrisi yang dinilai menggunakan instrumen

Subjective Global Assessment (SGA) pada pasien di ruang ICU yaitu sebanyak

41,6% pasien mengalami malnutrisi sedang dan 12,4% pasien mengalami

malnutrisi berat. Malnutrisi pada pasien kritis menyebabkan meningkatnya

morbiditas dan mortalitas, tertundanya penyembuhan penyakit, menambah lama

waktu rawat, meningkatkan risiko komplikasi, imunosupresi, dan gangguan organ

(Sabol and Steele, 2013; Siobal and Baltz, 2013; Krishnan and Taylor, 2015;

Winkler, Jr. and Lueckel, 2016).

Sole (2009) menyebutkan bahwa selain pemantauan status nutrisi,

pemantauan hemodinamik juga dilakukan pada pasien kritis. Pemantauan dan

terapi pendukung hemodinamik menjadi hal esensial pada manajemen pasien

sepsis (Dellinger, et al., 2012). Pemantauan hemodinamik pada pasien sepsis

diharapkan mampu menunjukkan masalah diagnostik, teraupetik, dan prognosis

penyakit (Huettenman, et al., 2007). Hemodinamik merupakan istilah yang biasa

digunakan untuk mendiskripsikan hubungan timbal balik yang kompleks dari

prinsip fisik yang mengontrol tekanan, aliran, dan tahanan darah secara spesifik

dalam hal sistem sirkulasi (Cheek, et al., 2008). Pemantauan hemodinamik

ditujukan untuk mengevaluasi komponen-komponen kardiovaskular yang

memengaruhi pergerakan darah (Frazier, 2008). Tujuan dari pemantauan

hemodinamik adalah untuk mencegah masalah yang disebabkan gangguan

kardiovaskular, sebagai petunjuk terapi untuk mengoptimalkan fungsi jantung,

dan mengevaluasi respon pasien terhadap terapi (Morton, et al., 2013).

Smeltzer, et al. (2010) menegaskan bahwa pasien dengan kondisi penyakit

kritis membutuhkan pengkajian berkelanjutan pada sistem kardiovarkular untuk

mendiagnosis dan mengelola kondisi medisnya yang kompleks. Perubahan yang

terjadi pada salah satu fungsi kardiovaskular terkadang memengaruhi sistem yang

lainnya (Potter & Perry, 2010). Inti dari pemantauan hemodinamik adalah untuk

memelihara perfusi jaringan yang adekuat (Frazier, 2008; Mathew and Brown,

2010; Marthell and Allen, 2013). Hemodinamik pasien sepsis mengalami

ketidakstabilan dimana terjadi hipotensi arterial dengan tekanan darah sistolik <90

mmHg, mean arterial pressure (MAP) <70 mmHg atau penurunan tekanan darah

4

sistolik >40 mmHg pada pasien dewasa serta terjadi gangguan perfusi yang

ditunjukkan melalui penurunan capillary refill (Pirozzi, et al., 2016).

Pasien dengan kondisi kritis dikaji dan dikelola dengan menggunakan

metode pemantauan hemodinamik invasif maupun noninvasif (Nohrenberg, et al.,

2009). Pengelolaan pasien yang terpasang kateter invasif (Artery Line, Cup Line,

kateter Swan Ganz) merupakan kompetensi khusus atau lanjut bagi perawat ruang

ICU. Pemantauan hemodinamik noninvasif merupakan salah satu kompetensi

dasar minimal yang harus dimiliki oleh perawat di ruang ICU (Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, 2006). Parameter pemantauan hemodinamik

noninvasif untuk menilai perfusi organ, antara lain tekanan darah, suhu tubuh,

nadi, dan frekuensi pernapasan (Mathew and Brown, 2010).

Pasien kritis dapat dikaji dan dipantau menggunakan pemantauan

hemodinamik noninvasif secara adekuat (Nohrenberg, et al.,2009). Funcke et al.,

(2016) melalui penelitiannya menyebutkan bahwa hampir seluruh pasien ICU

mendapatkan pemantauan hemodinamik noninvasif dasar, antara lain EKG

kontinyu (n=1.753; 97,7%), pulse oxymetry (n=1.767; 98,4%), dan pemantauan

tekanan darah. Dalam penelitian Poukkanen, et al., (2013), didapatkan hasil

bahwa nilai MAP kurang dari 73 mmHg menjadi penanda independen dalam

progres kejadian injuri renal akut pada pasien sepsis (OR 2.57, 95% CI 1.48 to

4.46, p-value = 0,001). Nilai MAP kurang dari 65 mmHg dalam 24 jam pada

pasien sepsis juga berhubungan dengan mortalitas pada pasien ICU (p-value =

<0,001) (Houwink, et al., 2016).

Keadaan malnutrisi dapat memengaruhi fungsi kerja jantung (Silverman,

et al., 2016). Pada keadaan dimana kehilangan massa otot masif yang

berhubungan dengan penggunaan energi tubuh, seperti pada kondisi trauma parah,

luka bakar lebih dari 10% area permukaan tubuh, polimiositis, infeksi, dan

beberapa kondisi kanker, keseimbangan nitrogen tubuh menjadi negatif karena

peningkatan pemecahan protein pada jaringan selain otot, seperti viseral (Cresci,

2015). Massa protein viseral yang hilang terjadi pada liver, traktus

gastrointestinal, renal, dan jantung. Kehilangan protein pada otot jantung

mengakibatkan penurunan kontraktilitas miokardium dan penurunan curah

5

jantung. Otot pernapasan juga akan melemah, dan fungsi respirasi menjadi

terganggu karena protein skeletal dada juga digunakan sebagai sumber bahan

bakar (Porth, 2015).

Penelitian yang dilakukan oleh Santillo, et al. (2013) pada 165 pasien

dengan gagal jantung didapatkan bahwa nilai albumin yang rendah dalam darah

berhubungan dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang buruk sehingga

menyebabkan gangguan fraksi ejeksi pada ventrikel kiri (p-value = 0,001),

sedangkan indeks massa tubuh (IMT) berhubungan dengan massa otot ventrikel

kiri (p-value = 0,002). Hal ini terjadi karena malnutrisi protein menyebabkan

hipotrofi otot skeletal diikuti hipotrofi otot jantung. Komplians ventrikel juga

dipengaruhi oleh kekakuan dan ketebalan otot jantung pada ventrikel (Baird and

Bethel, 2011). Tennant, et al. (2014) melalui penelitian multivariatnya pada 1.334

responden juga menemukan adanya perbedaan pada tekanan diastolik (p-value =

0,007), ketebalan intramedia femoralis (p-value = <0,001), pulse wave velocity (p-

value = 0,04), volume sekuncup (p-value = 0,009), curah jantung (p-value =

0,001), tahanan vaskular sistemik (p-value = <0,001), fraksi ejeksi (p-value =

0,02), dan left ventricle outflow tract diameter (p-value = <0,001) pada pasien

yang pernah mengalami malnutrisi berat akut yaitu kekurangan protein dan

kekurangan energi-protein dibandingkan dengan pasien tanpa mengalami

malnutrisi berat akut.

Dari hasil studi pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada

tanggal 5 Mei 2017, sebanyak 1.146 pasien dirawat di ruang ICU pada tahun 2016

dan sejak tanggal 1 Januari – 5 Mei 2017, tercatat 418 pasien yang dirawat di

ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Berdasarkan catatan rekam medis,

sepuluh besar penyakit di ruangan ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada

tahun 2016 antara lain gangguan metabolisme protein plasma (71 kasus),

septikemia (55 kasus), anemia (41 kasus), gagal napas (41 kasus), hipokalemia

(32 kasus), anemia neoplastik (30 kasus), peritonitis akut (22 kasus),

trombositopenia (21 kasus), hipoosmolalitas dan hiponatremia (20 kasus), serta

diabetes miletus tipe 2 (19 kasus). Instrumen skrining nutrisi pasien dewasa yang

6

digunakan oleh perawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta adalah Nutritional Risk

Screening 2002 (NRS-2002) yang telah dimodifikasi.

Manajemen pasien sepsis pada perawatan intensif membutuhkan

pemantauan yang teliti dan pengetahuan mengenai hubungan antar variabel

sehingga keadaan pasien dapat lebih mudah diprediksi. Penelitian mengenai

hubungan antara status nutrisi dengan hemodinamik masih terbatas, terutama pada

pasien dengan sepsis sehingga peneliti tertarik untuk meneliti hubungan status

nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pasien dengan sepsis di ruang Intensif.

B. Rumusan Masalah

Sepsis merupakan penyebab primer kematian akibat infeksi pada pasien

hospitalisasi dengan angka mortalitas sebesar 33%. Pasien sepsis mengalami

ketidakstabilan hemodinamik. Selain itu, pasien sepsis juga mengalami

hipermetabolisme dan hiperkatabolisme yang dapat menyebabkan malnutrisi

iatrogenik. Kondisi-kondisi tersebut dapat menjadi faktor penghambat proses

penyembuhan pasien kritis yang mengalami sepsis. Kondisi hemodinamik yang

tidak stabil dan status nutrisi yang menurun dapat meningkatkan risiko

komplikasi, menurunkan imunitas yang sangat penting bagi pasien sepsis,

gangguan pada sistem organ, bahkan kematian. Akan tetapi, hubungan antara

status nutrisi dengan hemodinamik pada pasien sepsis belum diketahui secara

pasti.

Rumusan masalah penelitian ini yaitu adakah hubungan antara status

nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada pasien dengan sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Diketahui hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif

pada pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

7

2. Tujuan Khusus

a. Teridentifikasi karakteristik usia, jenis kelamin, komorbiditas, nyeri,

kecemasan dan obat yang diberikan pada pasien dengan sepsis di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

b. Teridentifikasi status nutrisi pada pasien dengan sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

c. Teridentifikasi hemodinamika noninvasif (tekanan darah sistolik,

tekanan darah diastolik, frekuensi jantung, dan mean arterial pressure)

pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

d. Teridentifikasi keeratan hubungan antara status nutrisi dengan

hemodinamika noninvasif.

D. Manfaat Penelitian

1. Teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi berupa bukti

ilmiah tentang pentingnya pemeliharaan status nutrisi berkaitan dengan

hemodinamik noninvasif pada pasien dengan sepsis.

2. Praktis

a. Bagi perawat

Penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kesadaran para

perawat akan peran perawat sebagai mitra tim kesehatan lain untuk

mencapai outcome pasien yang diinginkan.

b. Bagi RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan khususnya perawatan kritis dengan memperhatikan status

nutrisi sebagai determinan untuk mencapai outcome pasien yang

diinginkan.

c. Bagi peneliti lain

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti ilmiah

mengenai hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada

8

pasien sepsis dan dikembangkan mengenai topik tersebut pada penelitian

selanjutnya.

9

E. Keaslian penelitian

Tabel 1.1 Keaslian Penelitian

No. Nama Judul Tujuan Hasil Persamaan dan Perbedaan

1.

Tennant, et al.

(2014)

Impaired

Cardiovascular

Structure and

Function in

Adult Survivors

of Severe Acute

Malnutrition

Penelitian ini

bertujuan untuk

membuktikan bahwa

ada gangguan pada

struktur dan fungsi

kardiovaskular pada

pasien yang pernah

menderitamalnutrisi

berat akut

dibandingkan dengan

control serta ada

perbedaan penilaian

kardiovaskular antara

penderita kekurangan

protein dan

kekurangan energi-

protein

a. Ada perbedaan tekanan diastolik antara pasien

yang pernah menderita malnutrisi dengan kontrol

(p-value = 0,007; α = 5%).

b. Ada perbedaan ketebalan intramedia femoral

antara pasien yang pernah menderita malnutrisi

dengan kontrol (p-value = <0,001; α = 5%).

c. Ada perbedaan pulse wave velocity antara pasien

yang pernah menderitamalnutrisi dengan kontrol

(p-value = 0,04; α = 5%).

d. Ada perbedaan volume sekuncup antara pasien

yang pernah menderita malnutrisi dengan kontrol

(p-value = 0,009; α = 5%).

e. Ada perbedaan curah jantung antara pasien yang

pernah menderita malnutrisi dengan kontrol (p-

value = 0,001; α = 5%).

f. Ada perbedaan tahanan vaskular sistemik antara

pasien yang pernah menderita malnutrisi dengan

kontrol (p-value = <0,001; α = 5%).

g. Ada perbedaan fraksi ejeksi antara pasien yang

pernah menderita malnutrisi dengan kontrol (p-

value = 0,02; α = 5%).

h. Ada perbedaan left ventricle outflow tract

diameter antara pasien yang pernah

menderitamalnutrisi dengan kontrol (p-value =

<0,001; α = 5%).

Persamaan:

Variabel bebas, variabel terikat,

desain waktu penelitian.

Perbedaan:

Jenis penelitian, populasi

penelitian, metode pengambilan

sampel, dan metode penilaian

status nutrisi menggunakan

instrumen Subjective Global

Assessment (SGA).

10


2. Lim, et al.

(2014)

Body Mass

Index and

Mortality in

Korean

Intensive Care

Units: A

Prospective

Multicenter

Cohort Study.

Penelitian ini

bertujuan untuk

menguji hubungan

dari indeks massa

tubuh (IMT) dengan

mortalitas pada

pasien kritis yang

dirawat di ruang ICU.

Ada hubungan yang bermakna antara IMT

dengan mortalitas pasien kritis di ruang ICU (p-

value = <0,001; α = 5%).

Pesamaan :

Variabel bebas yang digunakan

dan populasi peelitian.

Perbedaan :

Desain penelitian menggunakan

desain cross-sectional, variabel

terikat yang digunakan, metode

pengambilan sampel, dan

metode penilaian status nutrisi

menggunakan instrumen


(SGA).

3. Kim, et al.

(2013)

The

Relationship of

Body Mass

Index, Waist-to-

Height Ratio,

and Body Fat

Percentage with

Blood Pressure

and Its

Hemodynamics

Determinants in

Korean

Adolecents: A

School-Based

Study.

Penelitian ini

bertujuan untuk

menemukan

hubungan antara

obesitas yang dinilai

dari IMT, rasio

BB:TB, dan

persentase lemak

tubuh dengan tekanan

darah dan determinan

hemodinamik

tekanan darah pada

remaja Korea.

a. Ada hubungan antara IMT, rasio BB:TB, dan

persentase lemak tubuh dengan tekanan darah

sistolik dan tekanan diastolik (p-value=<0,001;

α=5%).

b. Ada hubungan antara IMT, rasio BB:TB, dan

persentase lemak tubuh dengan curah jantung dan

volume sekuncup (p-value=<0,001; α=5%).

c. Tidak ada hubungan antara IMT, rasio BB:TB,

dan persentase lemak tubuh dengan tahanan

vaskuler total dan komplians arteri total.

Persamaan :

Variabel terikat yang

digunakan, desain waktu

penelitian, dan teknik

pengambilan sampel.

Perbedaan :

Jenis penelitian, variabel bebas,

populasi penelitian, tempat

penelitian, metode penilaian


instrumen yaitu Subjective

Global Assessment (SGA).

11


4. Santillo, et al.

(2013)

Malnutrition

and Left

Ventricular

Systolic

Function in

Hospitalized

Elderly Patients

with and

without Heart

Failure.

Penelitian ini

bertujuan untuk

mengkaji status

nutrisi pada pasien

lansia dengan/tanpa

gagal jantung dan

untuk mengetahui

hubungan antara

malnutrisi dengan

parameter

echokardiograf dari

fungsi ventrikel kiri

dan geometri.

a. Ada hubungan antara nilai albumin dengan fraksi

ejeksi jantung (r=0,311; p-value=0,001; α=5%).

b. Ada hubungan antara kadar albumin dengan

diameter diastolik ventrikel kiri (r=-0,297; p-

value=0,031; α=5%).

c. Ada hubungan antara kadar albumin dengan

indeks massa ventrikel kiri (r=-0,398; p-

value=0,015; α=5%).

d. Ada hubungan antara IMT dengan massa

ventrikel kiri (r=0,452; p-value=0,002; α=5%).

Pesamaan :


dan desain penelitian.

Perbedaan :

Jenis penelitian, variabel terikat

yang digunakan, populasi


sampel, tempat penelitian, dan

metode penilaian status nutrisi

menggunakan instrumen yaitu


(SGA).

5. Grippa, et al.

(2017)

Nutritional

Status As A

Predictor of

Duration of

Mechanical

Ventilation in

Critically Ill

Children.

Penelitian ini

bertujuan untuk

menentukan peran

status nutrisi sebagai

prediktor durasi

penggunaan alat

ventilasi mekanik

pada pasien anak di

ruang ICU.

a. Ada perbedaan durasi ventilasi mekanik antara

paien malnutrisi dan pasien nurisi cukup

berdasarkan pengukuran status nutrisi

menggunakan metode weight-for-age Z-score

(WAZ) (p-value=<0,001; α=5%).

b. Ada perbedaan durasi ventilasi mekanik antara



menggunakan metode height-for-age Z-score

(HAZ) (p-value=<0,001; α=5%).

c. Ada perbedaan durasi ventilasi mekanik antara



menggunakan metode upper arm muscle area Z-

score (UAMAZ) (p-value=<0,001; α=5%).

Pesamaan :


dan tempat penelitian.

Perbedaan

Jenis penelitian, desain

penelitian menggunakan desain

cross-sectional, variabel terikat

yang digunakan, populasi


sampel, dan metode penilaian


instrumen yaitu Subjective

Global Assessment (SGA).

74

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran Tempat Penelitian

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta adalah

rumah sakit pendidikan tipe A yang beralamatkan di Jalan Kolonel Sutarto

132, Surakarta, Jawa Tengah. RSUD Dr. Moewardi Surakarta berdiri sejak 1

Januari 1950. RSUD Dr. Moewardi Surakarta telah menjadi rumah sakit

Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) penuh sejak 1 Januari 2009 dan

memiliki akreditasi nasional tingkat paripurna KARS versi 2012. Instalasi

Perawatan Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta terdiri dari dua ruang,

yaitu Ruang IPI ICU yang berada di Gedung Cempaka dan Ruang HCU-ICU

Melati I yang berada di Bangsal Melati I. Ruang IPI ICU memiliki 17 tempat

tidur pasien dan setiap tempat tidur sedangkan ruang HCU-ICU Melati I

memiliki 12 tempat tidur yang semuanya dapat difungsikan untuk semua

pasien yang membutuhkan tindakan pemantauan intensif (Wawancara dengan

Kepala Ruang IPI ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Tri Ningsih dan

Kepala Ruang HCU-ICU Melati I RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Ari

Setiyajati, 2017).

Hemodinamik pasien yang masuk di ruang IPI ICU maupun HCU-

ICU Melati I seluruhnya dipantau dengan bedside monitor. Pemantauan

hemodinamik dilakukan secara kontinyu untuk melihat perkembangan

kondisi vital pasien sepsis. Skrining gizi yang dilakukan oleh perawat

menggunakan Nutrittional Risk Screening 2002 (NRS-2002) yang telah

dimodifikasi pada saat pasien masuk Rumah Sakit. Kondisi nutrisi pasien

tidak dilakukan pengkajian rutin oleh perawat untuk mengevaluasi hasil dari

terapi diet yang diberikan. Kebanyakan pasien sepsis yang masuk mengalami

penurunan kesadaran sehingga asupan nutrisinya tidak adekuat (Wawancara

dengan Kepala Ruang IPI ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Tri Ningsih

75

dan Kepala Ruang HCU-ICU Melati I RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Ari

Setiyajati, 2017).

2. Analisa Statistik Deskriptif

a. Karakteristik Responden

Penelitian ini menguji hubungan status nutrisi dengan

hemodinamik noninvasif pada pasien sepsis di ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta dengan jumlah responden 36 orang. Karakteristik

responden tercantum dalam gambar sebagai berikut:

1) Usia

Gambar 4. 1 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Usia di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36)

(Sumber: data primer 2017)

Berdasarkan Gambar 4.1 diketahui bahwa median usia pasien

sebesar 50 tahun dengan nilai minimal rentang 29 dan nilai maksimal

62.

2

1 1 1 1

2

1 1 1 1

2

1 1

3

2

1

4 4

1 1

2

1 1

5,6

2,8 2,8 2,8 2,8

5,6

2,8 2,8 2,8 2,8

5,6

2,8 2,8

8,3

5,6

2,8

11,1 11,1

2,8 2,8

5,6

2,8 2,8

0

2

4

6

8

10

12

29 31 32 33 38 39 40 42 43 44 45 46 49 50 52 53 54 55 56 57 60 61 62

Jum

lah

Usia

Frekuensi (n) Persentase (%)

76

2) Jenis Kelamin

Gambar 4. 2 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Jenis Kelamin di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36)


Berdasarkan Gambar 4.2 sebagian besar merupakan pasien

berjenis kelamin laki-laki yaitu 21 (58,3%) pasien.

3) Komorbiditas

Gambar 4. 3 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Jumlah

Komorbiditas di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36)


2115

58,3

41,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Laki-laki Perempuan

Jum

lah

Jenis Kelamin


2

20

10

45,6

55,6

27,8

11,1

0

10

20

30

40

50

60

0 Komorbid 1 Komorbid 2 Komorbid 3 Komorbid

Jum

lah

Jumlah Komorbiditas


77

Gambar 4. 4 Karakteristik Komorbiditas Pasien Sepsis di Ruang Intensif RSUD

Dr. Moewardi Surakarta


Berdasarkan Gambar 4.3 diketahui bahwa median jumlah

komorbiditas yang diderita oleh pasien adalah 1 penyakit dengan nilai

minimal 0 dan nilai maksimal 3. Gambar 4.4 menujukkan karakteristik

komorbiditas pada pasien sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta. Kejadian diabetes mellitus merupakan komorbiditas yang

paling sering terjadi sebanyak 7 kasus (15,6%). Sebagian pasien sepsis

memiliki komorbiditas lebih dari 1 penyakit.

3

12

7

54

6

4

12

34

1 1 1

6,7

2,2

4,4

15,6

11,1

8,9

13,3

8,9

2,2

4,4

6,7

8,9

2,2 2,2 2,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Jum

lah

Komorbiditas


78

4) Pemberian Obat Pendukung Hemodinamik

Gambar 4. 5 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Pemberian Obat

Pendukung Hemodinamik di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta

(N=36)


Gambar 4.5 menunjukkan gambaran peberian obat pendukung

hemodinamik pada pasien sepsis di Ruang Intensif. Sebanyak 26 pasien

(72,2%) tidak diberikan obat-obatan pendukung hemodinamik.

5) Nyeri

Gambar 4. 6 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Intensitas Nyeri di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36)

26

14

14

72,2

2,8

11,1

2,8

11,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tidak ada Inotropik Vasopresor Digitalis Inotropik +

Vasopresor

Jum

lah

Pemberian Obat Pendukung Hemodinamik


85

2322,2

13,9

63,9

0

10

20

30

40

50

60

70

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang

Jum

lah

Intensitas Nyeri


79


Dari Gambar 4.6 diketahui bahwa mayoritas pasien sepsis di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta mengalami nyeri sedang

yaitu 23 pasien (63,9%).

6) Kecemasan

Gambar 4. 7 Karakteristik Pasien dengan Sepsis Berdasarkan Tingkat Kecemasan

di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta (N=36)


Dari Gambar 4.7 dapat diketahui bahwa sebagian besar pasien

sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta mengalami

keadaan cemas yaitu sebanyak 27 pasien (75%).

b. Gambaran Status Nutrisi pada Pasien dengan Sepsis di Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta (n=36)

Gambaran status nutrisi pada pasien dengan sepsis di ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta disajikan pada gambar 4.8 sebagai

berikut:

0

9

27

0

25

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tidak Cemas Cemas Ringan Cemas Sedang

Jum

lah

Kecemasan


80

Gambar 4. 8 Persentase Status Nutrisi pada Pasien dengan Sepsis di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta


Dari gambar 4.8 diketahui bahwa dari 36 pasien, sebanyak 22

pasien (61,1%) mengalami gizi buruk atau malnutrisi (SGA-C).

c. Gambaran Hemodinamik Noninvasif pada Pasien dengan Sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Gambaran hemodinamik noninvasif pada pasien dengan sepsis di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta dijabarkan pada gambar

4.9 sebagai berikut:

Gambar 4. 9 Gambaran Hemodinamik Noninvasif pada Pasien dengan

Sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta


n = 9; 25%

n = 5; 13,9%n = 22; 61,1%

Gizi baik Gizi sedang Gizi buruk

n=9; 25%

n=24; 66,7%

n=3; 8,3%

n=10; 27,8%

n=21; 58,3%

n=5; 13,9%

n=1; 2,8%

n=11; 30,6%

n=24; 66,7%

n=8; 22,2%

n=25; 69,4%

n=3; 8,3%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<90 90 -

140

>140 <60 60 -90 >90 <60 60 -100 >100 <65 65 -105 >105

Per

senta

se (

%)

Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Tekanan darah Diastolik (mmHg)

Heart Rate (kali/menit) Mean Arterial Pressure (mmHg)

81

Pada gambar 4.9, tekanan darah sistolik pasien sebagian besar pada

rentang 90 – 140 mmHg yang merupakan keadaan normotensi sebesar 24

pasien (66,7%). Sebanyak 21 pasien (58,3%) memiliki tekanan darah

diastolik pada rentang 60 – 90 mmHg. Sebagian besar heart rate pasien

berada pada rentang >100 kali/menit atau takikardia sejumlah 24 pasien

(66,7%). Persentase mean arterial pressure paling tinggi pada pasien

sepsis berada di kisaran 65 – 105 mmHg yaitu sebanyak 69,4% atau

sebanyak 25 pasien.

3. Analisa Statistik Inferensial

Analisis ini dilakukan untuk mengetahu hubungan variabel bebas

yaitu status nutrisi dengan variebel terikat yaitu hemodinamik noninvasif

antara lain tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, heart rate, dan

mean arterial pressure pada pasien sepsis. Pengujian hipotesis menggunakan

Somer’s delta dengan tingkat kemaknaan menggunakan p-value <0,05 pada

interval kepercayaan 95%. Keeratan hubungan antar variabel dinyatakan

dalam koefisien korelasi (r). Koefisien korelasi positif terbesar adalah 1,

koefisien korelasi negatif terbesar adalah -1, dan yang terkecil adalah 0.

Hubungan status nutrisi dengan parameter hemodinamik noninvasif sebagai

berikut:

a. Hubungan Status Nutrisi dengan Tekanan Darah Sistolik pada pasien


Hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif yaitu

tekanan darah sistolik pada pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD

Dr. Moewardi Surakarta disajikan pada gambar 4.10.

82

Gambar 4. 10 Hubungan Status Nutrisi Dengan Tekanan Darah Sistolik Pada

Pasien Sepsis Di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta


Dari tabel 4.10 diketahui bahwa mayoritas pasien sepsis dengan

tekanan darah sistolik <90 mmHg memiliki status nutrisi buruk sebesar 5

(13,9%). Mayoritas pasien dengan tekanan darah sistolik pada rentang 90

– 140 mmHg memiliki status nutrisi buruk sebanyak 14 (38,9%) dan

sebagian besar pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg

memiliki status nutrisi buruk sebanyak 3 (8,3%). Tidak terdapat

hubungan yang signifikan antara status nutrisi dengan tekanan darah

sistolik pada pasien sepsis dengan p-value sebesar 0,399 (>0,05).

Koefisien korelsi antara keduanya sebesar 0,120 atau sangat lemah pada

rentang 0 – ±0,199.

b. Hubungan Status Nutrisi dengan Tekanan Darah Diastolik pada pasien



tekanan darah diastolik pada pasien dengan sepsis di Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta disajikan pada gambar 4.11.

5,6

19,4

0

5,68,3

0

13,9

38,9

8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<90 mmHg 90 - 140

mmHg

>140 mmHg

Per

sen

tase

(%

)

Tekanan Darah Sistolik

Gizi baik

Gizi sedang

Gizi buruk

83

Gambar 4. 11 Hubungan Status Nutrisi Dengan Tekanan Darah Diastolik Pada



Dari gambar 4.11 diketahui bahwa mayoritas pasien sepsis

dengan tekanan darah diastolik <60 mmHg memiliki status nutrisi buruk

sebesar 5 (13,9%). Mayoritas pasien dengan tekanan darah diastolik pada

rentang 60 – 90 mmHg dengan status nutrisi buruk sebanyak 12 (33,3%).

Sebagian besar pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg

memiliki status nutrisi buruk sebanyak 5 (13,9%). Hubungan antara

status nutrisi dengan tekanan darah diastolik pada pasien sepsis tidak

signifikan dengan p-value lebih dari standar (0,05) yaitu sebesar 0,153.

Koefisien korelsi antara keduanya sebesar 0,189 atau sangat lemah pada

rentang 0 – ±0,199.

c. Hubungan Status Nutrisi dengan Heart Rate pada Pasien Sepsis di Ruang

Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta


heart rate pada pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta disajikan pada gambar 4.12.

5,6

19,4

0

8,35,6

0

13,9

33,3

13,9

0

5

10

15

20

25

30

35

<60 mmHg 60 - 90

mmHg

>90 mmHg

Per

sen

tase

(%

)

Tekanan Darah Diastolik

Gizi baik

Gizi sedang

Gizi buruk

84

Gambar 4. 12 Hubungan Status Nutrisi Dengan Heart Rate Pada Pasien Sepsis Di

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta


Dari gambar 4.12 diketahui bahwa sebagian besar pasien sepsis

dengan heart rate <60 kali/menit memiliki status nutrisi baik sebesar 1

(2,8%). Mayoritas pasien dengan heart rate pada rentang 60 – 100

kali/menit memilik status nutrisi buruk sebanyak 7 (19,4%). Mayoritas

pasien sepsis dengan heart rate >100 kali/menit memiliki status nutrisi

buruk sebanyak 15 (41,7%). Tidak ada hubungan yang signifikan antara

status nutrisi dengan heart rate pada pasien sepsis dengan p-value lebih

dari standar (0,05) yaitu sebesar 0,880. Koefisien korelsi antara keduanya

sebesar menunjukkan hasil sangat lemah sebesar -0,025 pada rentang 0 –

±0,199.

d. Hubungan Status Nutrisi dengan Mean Arterial Pressure pada pasien



mean arterial pressure pada pasien dengan sepsis di Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta disajikan pada gambar 4.13 sebagai

berikut:

2,80

22,2

0

11,1

2,80

19,4

41,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<60 bpm 60 - 100 bpm >100 bpm

Per

sen

tase

(%

)

Heart Rate

Gizi baik

Gizi sedang

Gizi buruk

85

Gambar 4. 13 Hubungan Status Nutrisi Dengan Mean Arterial Pressure Pada



Dari gambar 4.13 diketahui bahwa mayoritas pasien sepsis

dengan mean arterial pressure <65 mmHg memiliki status nutrisi baik

sebesar 4 (11,1%). Sebagian besar pasien dengan mean arterial pressure

pada rentang 65 – 105 mmHg memilik status nutrisi buruk sebanyak 15

(41,7%). Mayoritas pasien sepsis dengan mean arterial pressure >105

mmHg memiliki status nutrisi buruk sebanyak 3 (8,3%). Tidak ada

hubungan yang signifikan antara status nutrisi dengan mean arterial

pressure pada pasien sepsis dengan p-value 0,356 (>0,05). Koefisien

korelsi antara keduanya sebesar menunjukkan hasil sangat lemah sebesar

0,123 pada rentang 0 – ±0,199.

2,8

22,2

0

8,35,6

0

11,1

41,7

8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<65 mmHg 65 - 105

mmhg

>105 mmHg

Per

sen

tase

(%

)

Mean Arterial Pressure

Gizi baik

Gizi sedang

Gizi buruk

86

Gambar 4. 14 Hubungan Status Nutrisi Dengan Hemodinamik Noninvasif Pada



Dari gambar 4.14 menunjukkan hasil p-value pengujian status

nutrisi dengan masing-masing parameter hemodinamik noninvasif pada

pasien sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Seluruh

p-value lebih besar dari standar (>0,05). Masing-masing nilai koefisien

korelasi dari pengujian hubungan status nutrisi dengan parameter

hemodinamik noninvasif berada pada kekuatan sangat lemah (0 -

±0,199).

B. Pembahasan

1. Karakteristik Responden

a. Usia

Berdasarkan data yang tertera pada Gambar 4.1 didapatkan hasil

bahwa mendian usia responden dalam penelitian ini adalah 50 tahun

dengan nilai minimal 29 dan nilai maksimal 62Salah satu faktor yang

meningkatkan risiko insidensi sepsis adalah usia. Kejadian sepsis menurun

dari usia infant menuju masa childhood kemudian meningkat kembali pada

usia remaja hingga lansia dengan puncak peningkatan pada rentang usia 50

– 60 tahun (Bastarache and Seeley, 2016; Kempker and Martin, 2017).

0,399

0,153

0,88

0,356

0,113

0,189

-0,025

0,123

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

TDS TDD HR MAP

Sig

nif

ikan

si

Parameter Hemodinamik Noninvasif

p-value

r

α=0,05

87

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Macdonald et al., (2014) yang mendapatkan hasil bahwa median usia

pasien sepsis adalah 55 tahun (48 – 72). Banyak penelitian yang

menyebutkan bahwa kejadian sepsis paling tinggi pada usia >65 tahun.

Oleh karena itu, semakin bertambahnya usia maka semakin meningkatkan

risiko terjadinya sepsis.

b. Jenis Kelamin

Sebagian besar reponden yang mengalami sepsis berjenis kelamin

laki-laki yaitu sebanyak 58,3%. Jenis kelamin laki-laki, usia, ras kulit

hitam, dan kondisi kesehatan kronis merupakan faktor risiko yang dapat

meningkatkan kejadian sepsis pada pasien (Pirozzi et al., 2016). Laki-laki

memiliki kemungkinan mengalami sepsis lebih tinggi daripada wanita

dengan rasio 2:1 dengan usia rata-rata 65 tahun (Staitieh and Martin,

2017). Yébenes et al., (2017) juga menemukan hal yang serupa bahwa

sebanyak 56,7% pasien sepsis merupakan berjenis kelamin laki-laki. Hal

ini juga diperkuat oleh penelitian Taniguchi et al., (2014) yang melakukan

penelitian kepada 9.407.764 kasus sepsis selama 2002 hingga 2010

diperoleh hasil bahwa sebanyak 51,1% diantaranya merupakan pasien

berjenis kelamin laki-laki. Meskipun terdapat berbagai variasi distribusi

jenis kelamin pada prevalensi sepsis, namun jenis kelamin laki-laki secara

konsisten berhubungan dengan insiden sepsis (Bastarache and Seeley,

2016; Kempker and Martin, 2017).

c. Komorbiditas

Dari penelitian ini diperoleh hasil bahwa kebanyakan responden

dalam penelitian ini memiliki lebih dari satu komorbiditas. Jumlah

komorbiditas yang paling banyak dialami responden adalah 1 penyakit

dengan nilai minimal 0 dan nilai maksimal 3. Enam komorbiditas yang

paling banyak adalah penyakit diabetes mellitus (15,6%), infeksi (13,3%),

hematologi (11,1), Penumonia (8,9%), gagal ginjal kronis (8,9%), dan

karsinoma (8,9%). Hasil ini sejalan dengan penelitian Taniguchi et al.,

88

(2014) yang menyebutkan bahwa >50% pasien sespsis memiliki jumlah

komorbiditas ≥1. Lebih lanjut, Taniguchi et al., (2014) mengidentifikasi

bahwa komorbitas paling banyak adalah kanker, diabetes milletus, stroke,

dan hipertensi arterial.

Dalam penelitian ini banyak responden dengan sepsis memiliki

penyakit kronis. Hasil komorbiditas dalam penelitian ini sesuai dengan

yang disampaikan oleh Bastarache and Seeley (2016) bahwa komorbiditas

yang berhubungan dengan sepsis antara lain diabetes milletus, gagal

jantung kongesif, penyakit paru-paru kronis, immunosupresi, penyakit

liver, kanker, dan penyakit ginjal kronis. Semakin banyak jumlah

komorbiditas pada pasien maka semakin tinggi risiko kejadian sepsis.

d. Pemberian Obat

Mayoritas responden tidak mendapatkan obat-obatan pendukung

jantung (72,2%). Sedangkan sisanya (28,8%) menerima obat inotropik,

vasopressor, digitalis, maupun kombinasi inotropik dan vasopressor.

Rhodes et al., (2015) menjelaskan bahwa obat vasoaktif seperti

norepinephrine atau dopamine dianjurkan untuk diberikan kepada pasien

sepsis. Dobutamin sebagai pilihan obat inotropin primer akan

meningkatkan hemodinamik dan perfusi. Pemberian obat-obatan tersebut

bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan menjaga hemodinamika

pada pasien dan mencegah syok septik. Hasil ini berbeda dengan penelitian

Legrand et al., (2013) yang menemukan bahwa frekuensi pemberian

norepineprin sebesar 96% sedangkan dobutamin sebesar 3%. Hal ini

dikarenakan pemberian obat vasopresor maupun inotropik memerlukan

banyak pertimbangan, sehingga kebutuhan pemberian obat berbeda pada

tiap pasien sepsis.

e. Nyeri

Dalam penelitian ini didapatkan hasil bahwa sebanyak 63,9%

responden mengalami nyeri sedang. Penyakit akut tanpa memperhatikan

etiologinya, akan menyebabkan sensasi nyeri. Bahkan, pasien ICU dengan

89

penyakit kronis mungkin mengalami kombinasi dari nyeri akut maupun

nyeri kronis (Renn and Leslie, 2013). Responden dengan keadaan kompos

mentis dikaji menggunakan Wong Baker’s Faces combined Numeric

Rating Scale (NRS) sedangkan responden yang mengalami penuruanna

kesadaran dikaji menggunakan Critical-care Pain Observation Tool

(CPOT). Nyeri sedang pada Wong Baker’s Faces combined NRS berada

pada rentang 4 – 3, sedangkan CPOT nyeri sedang ditunjukkan pada skala

3 – 4. Responden dalam penelitian ini sebagian besar skor 4 dari skala

nyeri Wong Baker’s Faces combined NRS maupun CPOT.

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Saripanur, (2016) yang mendapatkan hasil bahwa mayoritas pasien ICU

mengalami nyeri sedang (37,5%). Orwelius et al., (2013) juga

mendapatkan hasil bahwa sebagian besar pasien dengan sepsis mengalami

nyeri sedang (49%). Lebih lanjut, Orwelius et al. menyebutkan bahwa

kejadian nyeri pada pasien sepsis tidak memiliki perbedaan yang

bermakna dibandingkan pasien kritis lain (p-value = 0,653).

f. Kecemasan

Sebaian besar responden dalam penelitian ini mengalami cemas

sedang, yaitu sebanyak 75%. Penyakit dan injuri merupakan stressor

predisposisi terjadinya kecemasan (Bizek and Fontaine, 2013). Hal ini

sering terjadi pada pasien kritis karena ancaman kesehatan yang sedang

mereka hadapi dan kondisi lingkungan yang kurang nyaman. Temuan

dalam penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Saripanur (2016) bahwa sebagian besar (50%) pasien ICU mengalami

cemas sedang. Penelitian lain juga menegaskan bahwa mayoritas pasien

dengan sepsis mengalami kecemasan sedang (44%). Kecemasan pada

pasien sepsis dan pasien non sepsis pada ruang ICU tidak memiliki

perbedaan yang bermakna (Orwelius et al., 2013).

90

2. Status Nutrisi pada Pasien Sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

Dari hasil penelitian yang disajikan pada Gambar 4.8, diketahui

bahwa sebagian besar hasil pengukuran status nutrisi pasien sepsis

menunjukkan hasil SGA-C sebesar 61,1% yang mengindikasikan bahwa

status nutrisi responden sebagian besar adalah buruk. Pada pasien sepsis,

aktifasi sitokin proinflamasi yang termasuk Tumor necrosis factor-α (TNF-α),

interleukin-α (IL- α), interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), interleukin-

8 (IL-8), interleukin-12 (IL-12), dan interferon tipe II (IFN-γ) lebih banyak

dari sitokin antiinflamasi sehingga terjadi inflamasi sistemik yang berlebihan

(Hill, 2013). Ekspresi dari mediator inflamasi berperan dalam menurunkan

asupan makan, mempercepat katabolisme otot skeletal, dan menghambat

kemampuan tubuh dalam menyimpan energi sebagai lemak (Lennie, 2008).

Pasien dengan kondisi inflamasi sistemik berlebihan akan menyebabkan

hiperkatabolisme sehingga menghasilkan malnutrisi protein akut dan

selanjutnya menghambatan sistem imun (Li and Sun, 2017).

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Mercadal-Orfila, et al.,

(2012) yang juga menyebutkan bahwa sebanyak 62% pasien kritis mengalami

masalah malnutrisi. Shpata et al., (2015) juga menemukan hal yang serupa

dengan penelitian ini, yaitu sebanyak 71,24% pasien ICU mengalami risiko

malnutrisi. Hal ini diperkuat oleh penelitian Coltman, et al., (2015) yang

mendapatkan hasil bahwa sebanyak 80% pasien kritis masuk dalam kategori

malnutrisi berdasarkan pengkajian Subjective Global Assessment (SGA).

Kejadian malnutrisi pada pasien kritis meningkat selama proses perawatan di

ruang ICU dari 28,8% menjadi 58,62% (Hejazi et al., 2016). Malnutrisi pada

pasien kritis menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas,

tertundanya penyembuhan penyakit, menambah lama waktu rawat,

meningkatkan risiko komplikasi, imunosupresi, dan gangguan organ (Sabol

and Steele, 2013; Siobal and Baltz, 2013; Krishnan and Taylor, 2015;

Winkler, Jr. and Lueckel, 2016).

91

Seluruh responden dalam penelitian ini mengalami penurunan nafsu

makan yang menetap, nausea, dan penurunan asupan makan dikarenakan

kondisi sakitnya. Mayoritas responden juga mengalami vomitus setelah

menerima asupan makanan. Pada keadaan sepsis, status gastrointestinal dapat

terganggu yang ditunjukkan dengan oleh nausea, vomitus, diare, atau

menurunnya peristaltik usus (Smeltzer et al., 2010a). Hal ini sejalan dengan

penelitian Tannen and Lohrmann (2013) yang juga menyebutkan bahwa

masalah utama yang memengaruhi status nutrisi pasien adalah penurunan

nafsu makan (56,6%), penyakit akut (38,6%), dan nausea (22,3%). Penyebab

dari keadaan nausea dan vomitus beragam. Nausea dan vomitus dapat berasal

dari stimulasi aferen viseral seperti infeksi, gangguan syaraf pusat, atau

gangguan area pemicu kemoreseptor dari terapi radiasi, gangguan sistemik,

dan pengobatan kemoterapi antitumor (Smeltzer, et al., 2010a).

Beberapa responden juga mengalami kehilangan lemak subkutan dan

massa otot serta edema. Selain itu, sebagian besar responden juga memiliki

jumlah komorbiditas ≥1 penyakit yang mana sebagian besar baru ditegakkan

pada saat pasien dirawat rumah sakit. Temuan dalam penelitian ini sesuai

dengan definisi malnutrisi yaitu keadaan ketika dua atau lebih tanda dari

asupan makanan yang buruk, kehilangan berat badan, kehilangan massa otot,

kehilangan lemak subkutan, edema, dan penurunan kekuatan otot terlihat

pada pasien (White, et al., 2012). Coltman, et al., (2015) menyebutkan bahwa

pasien kritis mengalami penurunan indeks massa tubuh (IMT), kehilangan

berat badan, kehilangan lemak dan massa otot, terjadi akumulasi cairan dan

penurunan kekuatan genggaman tangan daripada pasien dengan keadaan

nutrisi baik. Kehilangan massa tubuh ini diakibatkan oleh kondisi sepsis yang

menginduksi keadaan hipermetabolik pada tubuh sehingga lipolisis dan

proteolisis terjadi sebagai mekanisme kompensasi untuk mengimbangi

kebutuhan energi tubuh yang meningkat (Hudak and Gallo, 2010; Rueden, et

al., 2013).

Kesesuaian antara hasil penelitian ini dengan penelitian-penelitian

sebelumnya menunjukkan bahwa risiko malnutrisi dan kejadian malnutrisi

92

pada pasien kritis masih sangat tinggi. Risiko malnutrisi semakin meningkat

akibat berbagai hambatan dan gangguan yang dialami oleh pasien baik secara

fisiologi maupun psikologi dalam memenuhi kebutuhan nutrisi. Banyak

penelitian yang menunjukkan bahwa kejadian malnutrisi pada pasien kritis

dapat menambah pembiayaan rumah sakit, meningkatkan risiko infeksi,

memperpanjang lama waktu rawat, serta menigkatkan angka morbiditas dan

mortalitas pasien. Meminimalkan risiko malnutrisi dapat dicapai dengan

inisiasi segera dukungan nutrisi, penentuan target kuantitas nutrien yang

sesuai, pemeliharaan motilitas traktus gastrointestinal, dan evaluasi rencana

asuhan nutrisi yang berkala (Siobal and Baltz, 2013).

3. Hemodinamik Noninvasif pada Pasien Sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta

Pada Gambar 4.10, Gambar 4.11, Gambar 4.12, dan Gambar 4.13

memuat hasil pengukuran hemodinamik noninvasif pada pasien sepsis.

Sebagian besar responden menunjukkan tekanan darah sistolik (TDS), tekanan

darah diastolik (TDD), dan mean arterial pressure (MAP) dalam rentang

normal sedangkan sebagian besar heart rate (HR) responden adalah takikardia.

Pada kondisi awal sepsis, pasien akan menunjukkan tekanan darah dalam batas

normal atau hipotensi namun masih responsif terhadap pemberian cairan

intravena. Heart rate (HR) meningkat dan menunjukkan keadaan takikardia

(Smeltzer et al., 2010b). Sebanyak 66,7% TDS responden dalam penelitian

berada pada rentang 90 – 140 mmHg. Dalam penelitian Legrand et al., (2013),

didapatkan hasil bahwa parameter TDS pada pasien sepsis <24 jam setelah

masuk ruang ICU yaitu 110,2 (101,4 – 117,0) mmHg. Nowak et al., (2014)

juga menemukan bahwa TDS pasien sepsis baru rata-rata 115,6 ± 28,4 mmHg.

Hasil dari penelitian lain juga mendapatkan hasil bahwa rata-rata TDS pada

pasien sepsis masih dalam rentang normotensi (Furian et al., 2012; Arnold et

al., 2013). Tekanan darah sistolik pada pasien sepsis <48 jam cenderung masih

dalam keadaan normotensi.

Dalam penelitian ini, sebanyak 58,3% responden memiliki TDD

normotensi dengan rentang 60 – 90 mmHg. Hal ini sejalan dengan temuan

93

Nowak et al., (2014) melalui penelitiannya yang menunjukkan bahwa TDD

pasien sepsis ketika awal masuk rata-rata 65,0 ± 13,4 mmHg. Penelitian lain

menunjukkan hasil yang berbeda yaitu TDD pada responden dengan sepsis

sebesar 54,8 mmHg (50,4 – 59,5) (Legrand et al., 2013). Hasil ini

menunjukkan bahwa TDD pada pasien sepsis mengalami penurunan dari

rentang normal atau hipotensi. Hal ini menunjukkan bahwa pemantauan TDD

perlu dilakukan secara seksama karena meskipun pada rentang normal, TDD

cenderung berada pada borderline bawah dari rentang normotensi pada pasien

sepsis.

Heart rate (HR) atau frekuensi nadi responden pada penelitian ini

sebagian besar >100 kali/menit, yaitu sebanyak 66,7%. Temuan ini sesuai

dengan definisi penegakkan dari kondisi sepsis itu sendiri, bahwa kondisi

sepsis dapat ditegakkan ketika terdapat dua atau lebih dari suhu tubuh ≤36ºC

atau >38ºC, frekuensi nadi ≥90 kali/menit, frekuensi pernapasan ≥22 kali/menit

atau PaCO2 <32 mmHg; dan leukosit ≥12.000 atau ≤4.000 sel/m3 serta bukti

bakterimia (Guntur H., 2009; Smeltzer et al., 2010a; Dellinger et al., 2012;

Rhodes et al., 2017). Pulido et al., (2012) melalui penelitiannya mendapatkan

hasil yang serupa yaitu frekuensi nadi responden sepsis adalah 105 ± 18

kali/menit. Temuan ini juga didukung oleh penelitian Furian et al., (2012) yang

menemukan bahwa HR responden dengan sepsis berada pada keadaan

takikardia dengan rata-rata 108 ± 19 kali/menit.

Dari penelitian ini, diketahui bahwa mean arterial pressure (MAP)

responden sebanyak 69,4% berada pada rentang 65 – 105 mmHg. MAP

merupakan tekanan arterial reata pada pasien dalan sekali siklus jantung. MAP

merupakan indikator perfusi organ vital yang lebih baik daripada tekanan darah

sistolik (Mathew and Brown, 2010). Hasil ini sejalan dengan Brown et al.,

(2012); Arnold et al., (2013); Legrand et al., (2013); Hwang et al., (2014);

Nowak et al., (2014); dan Sasko et al., (2015), yang juga menemukan bahwa

rata-rata MAP pada pasien sepsis berada pada kisaran normotensi. Meskipun

begitu, Pulido et al., (2012) mendapatkan hasil yang berbeda. Hasil dari

penelitiannya menunjukkan bahwa nilai rata-rata MAP pada responden dengan

94

sepsis yaitu 58 ± 7 mmHg. Dalam penelitian ini, sebagian besar tekanan darah

sistolik dan tekanan darah diastolik responden masuk dalam kategori

normotensi sehingga sebagian besar MAP responden menunjukkan hasil MAP

normotensi.

4. Hubungan Status Nutrisi dengan Hemodinamik Noninvasif pada Pasien


Hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada pasien

sepsis ditunjukkan pada Gambar 4.14. Pengujian statistik hubungan status

nutrisi dengan hemodinamik noninvasif menggunakan uji statistik Somer’s

delta menunjukkan hasil yang lebih besar daripada alfa (α) 0,05. Nilai p-value

yang didapatkan antara status nutrisi menggunakan Subjective Global

Assessment (SGA) dengan masing-masing parameter hemodinamik noninvasif,

antara lain tekanan darah sistolik (TDS) (p-value = 0,399; r = 0,120), tekanan

darah diastolik (TDD) (p-value = 0,153; r = 0,189), heart rate (HR) (p-value =

0,880; r = -0,025), dan mean arterial pressure (MAP) (p-value = 0,356; r =

0,123). Nilai p-value pada penelitian lebih besar dari nilai α menunjukkan

bahwa status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada pasien sepsis tidak

memiliki hubungan yang signifikan.

Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil dari penelitian multivariat

Santillo et al., (2013) mengenai hubungan malnutrisi dengan fungsi ventrikel

kiri jantung pada pasien jantung. IMT dan nilai albumin digunakan sebagai

indikator status nutrisi dalam penelitian tersebut. Hasil dari penelitian tersebut

adalah IMT berhubungan dengan massa ventrikel kiri (p-value = 0,002; r =

0,452) namun tidak berhubungan dengan diameter distolik ventrikel kiri (p-

value = 0,093; r = 0,240), indeks massa ventrikel kiri (p-value = 0,806, r =

0,038), dan fraksi ejeksi (p-value = 0,893; r = 0,018). Albumin berhubungan

dengan diameter diastolik ventrikel kiri (p-value = 0,031; r = -0,297), indeks

massa ventrikel kiri (p-value = 0,015; r = -0,398), dan fraksi ejeksi jantung (p-

value = 0,001; r = 0,311). Akan tetapi, albumin tidak memiliki hubungan yang

signifikan dengan massa ventrikel kiri (p-value = 0,062; r = -0,398).

95

Silverman et al., (2016) melakukan studi komparatif pada populasi

malnutrisi akut berat di Afrika. Hasil penelitian tersebut menunjukkan mbahwa

terdapat terdapat penurunan yang signifikan pada indeks tahanan vaskular

sistemik (difference = −200 dyne s/cm5/m2; 95% CI −320 to −80), mean

arterial pressure (MAP) (difference = −8,6 mm Hg; 95% CI −12,7 to −4,6) dan

curah jantung (difference = −0,34 L/min; 95% CI −0,50 to −0,18) pada

kelompok malnutrisi namun tidak ada perbedaan signifikan terhadap indeks

jantung (difference = 0,22 L/min/m2; 95% CI −0,08 to 0,51). Penelitian

komparatif yang dilakukan oleh Gioia et al., (2016) pada populasi anak di

negara berkembang mendapatkan hasil bahwa malnutrisi dengan indikator

indeks massa tubuh (IMT) berkaitan dengan indeks massa ventrikel kiri (29,3 ±

10,1 g/m2,7 vs. 33,6 ± 12,5 g/m2,7; p-value = 0.001).

Temuan lain dari penelitian Gioia et al., (2016) menunjukkan hasil yang

serupa dengan hasil penelitian ini. Gioia et al. mendapatkan hasil bahwa tidak

ada perbedaan yang signifikan antara pasien malnutrisi dengan kontrol pada

parameter TDS (p-value = 0,28), TDD (p-value = 0,21), dan HR (p-value =

0,62). Penelitian Tennant et al., (2014) juga menyebutkan bahwa tidak ada

perbedaan yang signifikan antara TDS pada penderita malnutrisi akut dan

kontrol (p-value = 0,08). Akan tetapi, Tennant, et al. menemukan perbedaan

pada TDD (p-value = 0,007), volume sekuncup (p-value = 0,009), tahanan

vaskular sistemik (p-value = <0,001), curah jantung (p-value = 0,001), dan

fraksi ejeksi (p-value = 0,02). Pada percobaan hewan yang diberikan perlakuan

restriksi protein agar terjadi malnutrisi, didapatkan hasil bahwa TDS pada

kelompok malnutrisi tidak memiliki perbedaan yang signifikan dengan kontrol

(two-way ANOVA; p-value = >0,05) dan mengalami penurunan pada usia

yang lebih tua (one-way ANOVA; p-value = < 0,05). Meskipun begitu, HR

pada kelompok perlakuan menunjukkan perbedaan secara sifgnifikan

dibandingkan kelompok kontrol (two-way ANOVA; p-value = < 0,05)

(Sant’Helena et al., 2014).

Hasil dari penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa status

nutrisi memiliki peran terhadap fungsi jantung namun tidak pada semua

96

parameter fungsinya. Selain itu, tidak semua metode penilaian status nutrisi

dan parameter fungsi jantung yang dipakai menunjukkan hubungan antara

keduanya. Dalam penelitian ini, status nutrisi pasien yang dinilai menggunakan

instrumen SGA tidak memiliki korelasi yang signifikan dengan parameter

hemodinamik noninvasif. Meskipun prevalensi malnutrisi pada pasien sepsis

masih tinggi (61,1%) namun tidak memiliki hubungan dengan parameter TDS,

TDD, HR, dan MAP.

Ada banyak faktor yang memengaruhi hemodinamik pasien sepsis

(Jevon, et al., 2009). Dalam penelitian ini, sebagian responden menerima

dukungan obat norepinephrine dan dobutamin. Rhodes, et al., (2015)

menjelaskan bahwa obat vasoaktif seperti norepinephrine akan meningkatkan

MAP melalui efek vasokonstriksi, sedikit perubahan pada HR, dan sedikit

peningkatan volume sekuncup bila dibandingkan dengan dopamine.

Dobutamin merupakan pilihan obat inotropin primer yang akan meningkatkan

hemodinamik dan perfusi, termasuk peningkatan klinis, menurunnya kadar

laktat, dan peningkatan central venous oxygen saturation (SvcO2). Vasopressor

dan dobutamin akan meningkatkan hemodinamik pasien (Antonelli et al.,

2013). Mayoritas responden juga mengalami takikardia. Kombinasi antara

volume sekuncup, peningkatan kontraktilitas, dan peningkatan heart rate akan

meningkatkan curah jantung sehingga memengaruhi hemodinamik pasien

(Morton, et al., 2013).

Komorbiditas juga turut memengaruhi kondisi hemodinamik pada

responden dalam penelitian ini. Komorbiditas menjadi stresor baik akut

maupun kronis bagi pasien. Kondisi stresor kronis akan meningkatkan sitokin

proinflamasi, meningkatkan agen vasoaktif, mengaktivasi aksis hypothalamic-

pytuitary-adrenal (HPA) dan aktivitas sistem saraf simpatis, serta menurunkan

aktivitas vasodilator dan aktivitas sistem saraf parasimpatis. Baik stressor akut

maupun kronis akan memengaruhi reaktifitas vaskular. Faktor neurohormonal

seperti angiotensin II juga meningkat pada stress kronis. Angiotensin II

berhubungan dengan perubahan status kardiovaskular melalui vasokonstriksi,

perubahan ekskresi air dan garam, dan pembentukan sel. (Duric, et al., 2016).

97

Sepsis berkaitan dengan abnormalitas metabolisme lipoprotein yang

dikarakteristikkan dengan meningkatnya trigliserida plasma dan asam lemak

bebas, serta penekanan produksi energi pada beberapa organ tubuh, seperti

jantung (Drosatos et al., 2015). Akan tetapi, kondisi sepsis secara independen

juga menginduksi disfungsi jantung (Li, et al., 2013; Toldo, et al., 2014; Zang,

et al, 2014; Drosatos, et al., 2015; Kakihana, et al., 2016; Potz, et al., 2016;

Suzuki, et al., 2017). Secara sederhana, mekanisme ini berkaitan dengan

pelepasan sitokin TNF-α dan interleukin-1β (IL-1β) berperan yang penting

dalam patofisiologi sepsis. Meningkatnya level TNF-α dan IL-1β dalam respon

inflamasi memberikan efek inotropik negatif terhadap kontraktilitas

kardiomiosit. Selain itu, sirkulasi IL-6, IL-8, dan IL-10 merupakan depresan

kontraktilitas jantung yang poten (Li, et al., 2013). Ziegler, et al., (2013)

menyembutkan bahwa ekspresi sitokin juga memengaruhi perubahan

hemodinamik. Oleh karena itu, hemodinamik lebih juga dipengaruhi oleh

keadaan sepsis itu sendiri sehingga hemodinamik tidak memiliki korelasi yang

signifikan dengan status nutrisi dalam penelitian ini.

C. Keterbatasan Penelitian

1. Pada penelitian ini, beberapa faktor pengganggu tidak dapat dikendalikan

oleh peneliti seperti curah jantung, resistensi perifer, hormonal, viskositas

darah, agen farmakologis jantung, dan pemberian cairan yang dapat

memegaruhi kondisi hemodinamik pada pasien dengan sepsis.

98

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka dapat disimpulkan

bahwa :

1. Karakteristik pasien sepsis yaitu

a. Median usia pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta adalah berusia 50 tahun dengan nilai minimal 29 dan nilai

maksimal 62.

b. Sebagian besar pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta merupakan pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu

21 (58,3%) pasien.

c. Median komorbiditas yang diderita oleh pasien pasien dengan sepsis di

ruang Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta adalah 1 penyakit

dengan nilai minimal 0 dan nilai maksimal 3. Kejadian diabetes mellitus

merupakan komorbiditas yang paling sering terjadi sebanyak 15,6%.

d. Sebagian besar pasien sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta tidak menerima obat pendukung hemodinamik sebanyak 26

(72,2%) pasien.

e. Mayoritas pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi

Surakarta mengalami nyeri sedang sebanyak pasien 25 (69,4%).

f. Sebagian besar pasien dengan sepsis di Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta mengalami keadaan cemas sedang yaitu sebanyak

27 (75%).

2. Status nutrisi pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta mayoritas mengalami gizi buruk/malnutrisi (SGA-C)

yaitu sebanyak 22 (61,1%) pasien.

3. Hemodinamik noninvasif pada pasien sepsis:

a. Tekanan darah sistolik pada pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta sebagian besar pada rentang 90 – 140

mmHg yang merupakan keadaan normotensi sebesar 24 (66,7%) pasien.

99

b. Tekanan darah diastolik pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta sebagian besar pada rentang 60 – 90

mmHg sebanyak 21 (58,3%) pasien.

c. Sebagian besar heart rate pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif

RSUD Dr. Moewardi Surakarta berada pada rentang >100 kali/menit

sejumlah 24 (66,7%) pasien.

d. Mayoritas mean arterial pressure pada pasien dengan sepsis di ruang

Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta berada di kisaran 65 –

105 mmHg yaitu sebanyak 69,4% atau sebanyak 25 pasien.

4. Tidak ada hubungan yang bermakna antara status nutrisi menggunakan

Subjective Global Assessment (SGA) dengan hemodinamik noninvasif yaitu

tekanan darah sistolik p-value = 0,399 (p>0,05); r = 0,120, tekanan darah

diastolik p-value = 0,153 (p>0,05); r = 0,189, heart rate p-value = 0,880

(p>0,05); r = -0,025 dan mean arterial pressure p-value = 0,356 (p>0,05); r =

0,123; pada pasien dengan sepsis di ruang Ruang Intensif RSUD Dr.

Moewardi Surakarta.

B. Saran

Berdasarkan hasil, pembahasan, dan kesimpulan penelitian mengenai

hubungan status nutrisi dengan hemodinamik noninvasif pada pasien dengan sepsis

di Ruang Intensif RSUD Dr. Moewardi Surakarta, beberapa saran yang diajukan

oleh peneliti sebagai bahan pertimbangan adalah:

1. Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan gizi pada pasien

kritis terutama pasien dengan sepsis dengan pembentukan SOP pemeriksaan

status nutrisi secara rutin yang dapat dilaksakan oleh perawat.

2. Bagi perawat

Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan terkait manajemen

nutrisi pada pasien sepsis berupa pemantauan dan pengkajian status nutrisi

secara rutin dan memantau hemodinamik noninvasif pada pasien sepsis secara

berkala.

100

3. Bagi peneliti selanjutnya

Penelitian ini selanjutnya dapat dikembangkan untuk meneliti

hubungan status nutrisi dalam konteks penyakit akut dengan hemodinamik

pada penyakit lain. Peneliti selanjutnya diharapkan menggunakan metode

penilaian status nutrisi yang lain dan menambahkan parameter hemodinamik

yang akan diteliti. Selain itu, peneliti selanjutnya diharapkan dapat

mengidentifikasi bagaimana tingkat pengaruh faktor pengganggu terhadap

hemodinamik.

101

DAFTAR PUSTAKA

Áncer-rodríguez, P. R., Porrata-mauri, C., Hernández-triana, M., Salinas-zamora,

K., Bernal-garcía, V. and Trejo-guzmán, S. (2014), Nutritional Screening

and Prevalence of Hospital Malnutrition Risk University Hospital of the

UANL, Monterrey, Medicina Universitaria, 16(65), pp. 165–170.

Antonelli, M., Conti, G., Curtis, J. R., Maggiore, S. M., Mebazaa, A. and

Wernerman, J. (2013), Year in Review in Intensive Care Medicine 2012.

II : Pneumonia and Infection, Sepsis, Coagulation, Hemodynamics,

Cardiovascular and Microcirculation, Critical Care Organization, Imaging,

Ethics and legal issues, Intensive Care Medicine, 39, pp. 345–364.

Arnold, R. C., Sherwin, R., Shapiro, N. I., Connor, J. L. O., Glaspey, L., Singh, S.,

et al. (2013), Multicenter Observational Study of the Development of

Progressive Organ Dysfunction and Therapeutic Interventions in

Normotensive Sepsis Patients in the Emergency Department, Academic

Emergency Medicine, 20(5), pp. 433–440.

Baird, M. S. and Bethel, S. (2011), Manual of Critical Care Nursing Interventions

and Collaborative Management, 6th edn, Elsevier Mosby, Missouri, USA.

Bastarache, J. A. and Seeley, E. J. (2016), Sepsis An Issue of Clinics in Chest

Medicine. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, USA.

Bector, S., Vagianos, K., Suh, M. and Duerksen, D. R. (2016), Does the

Subjective Global Assessment Predict Outcome in Critically Ill Medical

Patients ?, 31(7), pp. 485–489.

Bharadwaj, S., Ginoya, S., Tandon, P., Gohel, T. D., Guirguis, J., Vallabh, H., et

al. (2016), Malnutrition: Laboratory Markers vs Nutritional Assessment,

Gastroenterology Report, 4(4), pp. 272–280.

Bizek, K. S. and Fontaine, D. k. (2013), The Patient’s Experience with Critical

Illness in Morton, P. G. and Fontaine, D. K.,Critical Care Nursing A

Holistic Approach, 10th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams

& Wilkins, Philadelphia, USA pp. 15–28.

Brotherton, A., Simmonds, N. and Stroud, M. (2010), Malnutrition Matters

Meeting Quality Standards in Nutritional Care, BAPEN, Redditch, UK.

Brown, S. M., Pittman, J. E., Hirshberg, E. L., Jones, J. P., Lanspa, M. J., Kuttler,

K. G., et al. (2012), Diastolic Dysfunction and Mortality in Early Severe

Sepsis and Septic Shock : A Prospective, Observational Echocardiography

102

Study, Critical Ultrasound Journal, 4(1), pp. 1–9.

Chatterjee, S. and Miller, A. (2010), Biomedical Instrumentation Systems, Delmar

Cangeage Learning, New York, USA.

Cheek, D. J., Hawley, D. A. and Moser, D. K. (2008), Regulation of Cardiac

Output and Blood Pressure in in Moser, D. K. and Riegel, Cardiac

Nursing A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Elsevier Mosby,

Missouri, USA, pp. 98–112.

Chermoff, R. (2014), Nutrition Screening Monitoring Tools in Handbook of

Nutrition and Food Third Edition, 3rd edn, CRC Press Taylor & Francis

Group, LLC, Boca Raton, USA.

Chern, C. J. H. and Lee, S. D. (2015), Malnutrition in Hospitalized Asian Seniors:

An Issue That Calls for Action, Journal of Clinical Gerontology and

Geriatrics. Elsevier Taiwan LLC, 6(3), pp. 73–77.

Coleman, J. (2013), Patient Assessment: Gastrointestinal System in Morton, P. G.

and Fontaine, D. K., Critical Care Nursing A Holistic Approach, 10th edn,

Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,

USA, pp. 868–891.

Coltman, A., Peterson, S., Roehl, K., Roosevelt, H. and Sowa, D. (2015), Use of 3

Tools to Assess Nutrition Risk in the Intensive Care Unit, Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition, 39(1), pp. 28–33.

Correia, M. I. T. D., Perman, M. I. and Waitzberg, D. L. (2016), Hospital

Malnutrition in Latin America : A Systematic Review, Clinical Nutrition.

Elsevier Ltd, xxx, pp. 1–10.

Cresci, G. A. (2015), Protein and Amino Acid Metabolism Stress versus

Nonstress States in Cresci, G. A., Nutrition Support for the Critically Ill

patient: A Guide to Practice, 3rd edn, CRC Press, Boca Raton, USA pp.

33–52.

Czura, C. J. (2011), “Merinoff Symposium 2010: Sepsis” - Speaking with One

Voice’, Mol med, 17(1–2), pp. 2–3.

Dahlan, M. S. (2013), Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan deskriptif,

Bivariat, dan Multivariat Dilengkapi Aplikasi dengan Menggunakan SPSS,

Salemba Medika, Jakarta, Indonesia.

Davenport, J. M. and Wulf, J. A. (2013), Patient Assessment: Integumentary

system in Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care Nursing A


& Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 1155–1183.

103

DeBeasi, L. C. (2006), Anatomi Sistem Kardiovaskular in Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, EGC, Jakarta, Indonesia pp. 517–

529.

Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S. M.,

et al. (2012), International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012, Critical Care Medicine, 41(2), pp. 580–637.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006), Standar Pelayanan

Keperawatan di ICU, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta,

Indonesia.

Detsky, A. S., Mclaughlin, J. R., Baker, J. P., Johnston, N., Whittaker, S., et al.

(1987), What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status ?,

Journal Parentaeral and Eneral Nutrition, 11(1), pp. 8–13.

Drosatos, K., Lymperopoulos, A., Kennel, P. J., Pollak, N., Schulze, P. C. and

Goldberg, I. J. (2015), Pthophysiology of Sepsis-Related Cardiac

Dysfunction: Driven by Inflammation, Energy Mismanagement, or Both?,

Curr Heart Fail Rep, 12(2), pp. 130–140.

Duric, V., Clayton, S., Leong, M. L. and Yuan, L. (2016), Comorbidity Factors

and Brain Mechanisms Linking Chronic Stress and Systemic Illness,

Neural Plasticity, 2016, pp. 1–16.

Edwards, S. and Sabato, M. (2009), A Nurse’s Survival Guide to Critical Care,

Chruchill Livingstone Elsevier, Buckinghamshire, UK.

Fleischmann, C., Scherag, A., Adhikari, N. K. J., Hartog, C. S., Tsaganos, T.,

Schlattmann, P., et al. (2016), Assessment of Global Incidence and

Mortality of’, American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 193(3), pp. 259–272.

Fontes, D., de Vasconelos Generoso, S. and Correia, M. I. T. D. (2013),

Subjective Global Assessment: A Reliable Nutritional Assessment tool to

Predict Outcomes in Critically Ill Patients, Clinical Nutrition, XXX, pp. 1–

5.

Frazier, S. K. (2008), Hemodynamic Monitoring in Moser, D. K. and Riegel, B,

Cardiac Nursing A Comparison to Braunwarld’s Heart Disease, Saunders

Elsevier, Missouri, USA, pp. 705–736.

Funcke, S., Sander, M., Goepfert, M. S., Groesdonk, H., Heringlake, M., Hirsch,

J., et al. (2016), Practice of Hemodynamic Monitoring and Management in

German, Austrian, and Swiss Intensive Care Units : The Multicenter

Cross-Sectional ICU ‑ CardioMan Study, Annals of Intensive Care.

Springer Paris, 6(49), pp. 1–10.

104

Furian, T., Aguiar, C., Prado, K., Ribeiro, R. V. P., Becker, L., Martinelli, N., et

al. (2012), Ventricular Dysfunction and Dilation in Severe Sepsis and

Septic Shock : Relation to Endothelial Function, Journal of Critical Care.

Elsevier Inc., 27(3), p. 319.e9-319.e15.

Gioia, G. Di, Creta, A., Fittipaldi, M., Giorgino, R., Quintarelli, F., Satriano, U., et

al. (2016), Effects of Malnutrition on Left Ventricular Mass in a North-

Malagasy Children Population, PLOS ONE, 11(5), pp. 1–11.

Grippa, R. B., Silva, P. S., Barbosa, E., Bresolin, N. L., Nilesh M Mehta and

Moreno, Y. M. F. (2017), Nutritional Status as A Predictor of Duration of

Mechanical Ventilation in Critically Ill Childre’, Nutrition. Elsevier Inc.,

33, pp. 91–95.

Grove, S. K., Burns, N. and Gray, J. R. (2013), The Practice of Nursing Research

Appraisal, Synthesis, and Generation of Evidence, 7th edn, Saunders

Elsevier, Missouri, USA.

Guberski, T. D. (2013), Anatomy and Physiology of the Hematological and

Immune Systems in Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care

Nursing A Holistic Approach, 12th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.

Guntur H., A. (2009), Sepsis, in Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., K., M.

S., and Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi kelima,

InternaPublishing, Jakarta, Indonesia, pp. 2889–2895.

Guyton, A. C. and Hall, J. E. (2012), Guyton dan Hall Buku ajar Fisiologi

Kedokteran, Edisi Kedua, Saunders Elsevier, Singapura, Singapura.

Hejazi, N., Mazloom, Z., Zand, F., Rezaianzadeh, A. and Amini, A. (20160,

Nutritional Assessment in Critically Ill Patients, Iran J Med Sci, 41(3), pp.

171–179.

Hill, K. (2013), Shock, Sepsis, and Multiple Organ Dysfunction Syndrome, in

Sole, M. Lou, Klein, D. G., and Moseley, M. J., Introduction to Critical

Care Nursing, 6th edn, Elsevier Saunders, Missouri, USA, pp. 250–288.

Holcombe, D. M. and Feeley, N. K. (2013) Renal Failure, in Morton, P. G. and

Fontaine, D. K., Introducing to Critical Care Nursing, 10th edn, Wolters

Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, pp.

663–690.

Houwink, A. P. I., Rijkenberg, S., Bosman, R. J. and Voort, P. H. J. Van Der

(2016), The Association Between Lactate, Mean Arterial Pressure, Central

Venous Oxygen Saturation and Peripheral Temperature And Mortality In

Severe Sepsis: A Retrospective Cohort Analysis, Critical Care, 20(56), pp.

105

1–8.

Hudak, C. M. and Gallo, B. M. (2010), Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik.

Edisi 6, Alih Bahasa Inggris-Indonesia M. Ester, M. Kariasa, M.

Sumarwati, and E. Afifah, EGC, Jakarta, Indonesia.

Huettenman, E., Sakka, S. G. and Reinhart, K. (2007), Invasive Hemodynamic

Monitoring in Vincent, J.-L., Carlet, J., and Opal, S. M., The Sepsis text.

Springer Science & Business Media, Berlin, Germany, pp. 285–308.

Hwang, S. Y., Shin, T. G., Jo, I. J., Jeon, K., Suh, G. Y., Lee, T. R., et al. (2014),

Association Between Hemodynamic Presentation and Outcome in Sepsis

Patients, Shock, 42(3), pp. 205–210.

Ignatavicius, D. D. (2006), Interventions for Clients with Malnutrition and

Obesity in Ignatavicius, D. D., Medical-Surgical Nursing Critical Thinking

for Collaborative Care, Elsevier Saunders, Missouri, USA.

Jeejeebhoy, K. N. (2012), Subjective Global Assessment, Subjective Global

Assessment. Available at: http://www.subjectiveglobalassessment.com/

(Accessed: 15 April 2017 10.48 a.m.).

Jevon, P., Ewens, B. and Pooni, J. S. (2009), Pemantauan Pasien Kritis, Edisi

Kedua, Alih Bahasa Inggris-Indonesia V. Umami and R. Astikawati,

Penerbit Erlangga, Jakarta, Indonesia.

Kakihana, Y., Ito, T., Nakahara, M., Yamaguchi, K. and Yasuda, T. (2016),

Sepsis-Induced Myocardial Dysfunction : Pathophysiology and

Management, Journal of Intensive Care. Journal of Intensive Care, 4(22),

pp. 1–10.

Kelly, M. (2013), Nutrition Support in Sole, M. Lou, Klein, D. G., and Moseley,

M. J., Introducing to Critical Care Nursing, 6th edn, Elsevier Saunders,

Missouri, USA.

Kementeri Kesehatan Republik Indonesia (2010), Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 834/Menkes/SK/VII/2010 tentang Pedoman

Penyelenggaraan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit, Kementeri

Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia.

______ (2010), Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/Sk/Xii/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit, Kementeri Kesehatan

Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia.

______ (2013), Pedoman PGRS Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Kementeri

Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia.

106

Kempker, J. A. and Martin, G. S. (2017), The Changing Epidemiology and

Definitions of Sepsis, Clin Chest Med, 37(2), pp. 165–179.

Kim, N. Y., Hong, Y. M., Jung, J. W., Kim, N. S. and Noh, C. Il (2013), The

Relationships of Body Mass Index, Waist-To-Height Ratio, and Body Fat

Percentage with Blood Pressure and Its Hemodynamic Determinants in

Korean Adolescents: A School-Based Study, Korean J Pediatr, 56(12), pp.

526–533.

Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B. and Plauth, M. (2003), SPECIAL

ARTICLE ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, 22(4), pp.

415–421.

Krishnan, K. and Taylor, M. D. (2015), Nutrition Assessment and Monitoring’, in

Cresci, G. A., Nutrition Support for The Critically Ill Patient: A Guide to

Practice, 2nd edn, CRC Press Taylor & Francis Group, LLC, Boca Raton,

USA, pp. 77–93.

Kruizenga, H. M., Seidell, J. C., Vet, H. C. W. De and Wierdsma, N. J. (2005),

Development and Validation of A Hospital Screening Tool for

Malnutrition: The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ r),

Clinical Nutrition, 24, pp. 75–82.

Legrand, M., Dupuis, C., Simon, C., Gayat, E., Mateo, J., Lukaszewicz, A. C. et

al. (2013), Association Between Systemic Hemodynamics and Septic

Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients: A Retrospective

Observational Study, Critical care (London, England), 17(6), p. R278.

Lennie, T. A. (2008), Fundamentals of Nutrition for Cardiovascular Health in

Moser, D. K. and Riegel, B, Cardiac Nursing A Comparison to

Braunwarld’s Heart Disease, Saunders Elsevier, Missouri, USA.

Lew, C. C. H., Yandell, R., Fraser, R. J. L., Chua, A. P., Chong, M. F. F. and

Miller, M. (2016), Association Between Malnutrition and Clinical

Outcomes in the Intensive Care Unit : A Systematic Review, Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), pp. 744-758.

Li, W. and Sun, H. (2017), Research Progress inTrauma Meabolism and Nutrition

in Fu, X. and Liu, L., Advanced Trauma and Surgery, Springer, Singapore,

Singapore, pp. 145–156.

Li, Y., Ge, S., Peng, Y., Chen, X. and Chen, X. (2013), Inflammation and Cardiac

Dysfunction during Sepsis, Muscular Dystrophy, and Myocarditis, Burns

and Trauma, 1(3), pp. 109–121.

Lim, S. Y., Choi, W., Jeon, K., Guallar, E., Koh, Y. and Lim, C. (2014), Body

Mass Index and Mortality in Korean Intensive Care Units : A Prospective

107

Multicenter Cohort Study, PLOS ONE, 9(4), pp. 1–8.

Lucarelli, M. R., Ryder, L. P., Shirk, M. B. and Mirtallo, J. M. (2015), Fluid,

Electrolyte, and Acid-Base Requirement in the Critically Ill Patient in

Cresci, G. A., Nutrition Support for The Critically Ill Patient: A Guide to

Practice, 2nd edn, CRC Press, Boca Raton, USA, pp. 139–168.

Macdonald, S. P. J., Arendts, G., Fatovich, D. M. and Brown, S. G. A. (2014),

Comparison of PIRO, SOFA, and MEDS Scores for Predicting Mortality

in Emergency Department Patients With Severe Sepsis and Septic Shock,

Academic Emergency Medicine, 21(11), pp. 1257–1263.

Marcier, W. (2008), Cardiovascular Adaptations to Excercise in Moser, D. K. and

Riegel, B, Cardiac Nursing A Comparison to Braunwarld’s Heart

Disease, Saunders Elsevier, Missouri, USA.

Marthell, M. and Allen, D. A. (2013), Hemodynamic Monitoring in Sole, M. Lou,

Klein, D. G., and Moseley, M. J., Introduction to Critical Care Nursing,

6th edn, Elsevier Saunders, Missouri, USA, pp. 141–169.

Mathew, R. and Brown, D. L. (2010), Invasive Hemodynamic Monitoring in the

Cardiac Intensive Care Unit in Jeremias A. and Brown, D. L., Cardiac

Intensive Care, 2nd edn, Saunders Elsevier, Philadelphia, USA, pp. 558–

569.

McClave, S. A., Taylor, B. E., Martindale, R. G., Warren, M. M., Johnson, D. R.,

Braunschweig, C., et al. (2016), Guidelines for the Provision and

Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill

Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society

for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), Journal of Parenteral

and Enteral Nutrition, 40(2), pp. 159–211.

Mercadal-Orfila, G., Lluch-Taltavull, J., Campillo-Artero, C. and Torrent-

Quetglas, M. (2012), Association Between Nutritional Risk Based On The

NRS-2002 Test and Hospital Morbirity and Mortality, Nutr icion

Hospitalaria, 27(4), pp. 1248–1254.

Morton, P. G., Reck, K., Hamel, J., Walther, A. S., Rueden, K. T. Von and

Headley, J. M. (2013), Patient Assessment: Cardiovascular System, in

Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care Nursing A Holistic

Approach, 12th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia, USA.

Mz, N. A., Suzana, S. and Ma, R. (2014), Sensitivity, Specificity, Predictive

Value and Inter-Rater Reliability of Malnutrition Screening Tools in

Hospitalised Adult Patients, Mal J Nutr, 20(2), pp. 209–219.

108

Nohrenberg, J. L., Moseley, M. J. and Sole, M. Lou (2009), Hemodynamic

Monitoring in Sole, M. Lou, Klein, D. G., and Moseley, M. J.,

Introduction to Critical Care Nursing, 5th edn, Elsevier Saunders,

Missouri, USA, pp. 141–171.

Nowak, R. M., Disomma, S., Levy, P., Autunno, A., Sherwin, R. L. and Moyer,

M. (2014), Noninvasive Hemodynamic Monitoring in Emergency Patients

with Suspected Heart Failure, Sepsis and Stroke : The Premium Registry,

Western Journal of Emergency Medicine, 15(7), pp. 786–794.

Nutrition Education Material Online (2016), Validated Malnutrition Screening

and Assessment Tools : Comparison Guide Nutrition Screening Criteria

for Risk Parameters of Malnutrition When/by Whom Nutrition Screening

Criteria for Risk Parameters Whom Malnutrition,

<http://www.heatlh.qld.gov.au/masters/copyright.asp Accessed :

December 13, 2016 4.32 p.m.>.

Olterman, M. H. and Leicht, M. E. (2015), Nutritional Support during Systemic

Inflmmatory Response Syndrome and Sepsis, in Cresci, G. A., Nutrition

fot The Critically Ill Patient: A Guide to Practice, 2nd edn, CRS Press,

Boca Raton, USA, pp. 576–588.

Orwelius, L., Teixeira-pinto, A., Carneiro, A. and Granja, C. (2013), Sepsis

patients do not differ in health-related quality of life compared with other

ICU patients, Acta Anaethesiol Scand, 57(9), pp. 1201-5.

Pirozzi, N., Rejali, N., Brennan, M., Vohra, A. and McGinley, T. (2016), Sepsis :

Epidemiology, Pathophysiology, Classification, Biomarkers and

Management, HSOA Journal of Emergency Medicine Trauma and

Surgical Care, 3(14), pp. 1–7.

Polit, D. F. and Beck, C. T. (2012), Nursing Research: Generating Appraising

Evidence for Nursing Practice, 9th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.

Porth, C. M. (2015), Essentials of Pathophysiology, 4th edn, Wolters Kluwer

Health, Philadelphia, USA.

Potter, P. A. and Perry, A. G. (2010), Fundamental of Nursing, 7th edn, Elsevier

Ltd, Missouri, USA.

Potz, B. A., Sellke, F. W. and Abid, M. R. (2016), Endothelial ROS and Impaired

Myocardial Oxygen Consumption in Sepsis-induced Cardiac Dysfunction,

J. Intensive Crit Care, 2(1), pp. 1–15.

Poukkanen, M., Wilkman, E., Vaara, S. T., Pettilä, V., Kaukonen, K., Korhonen,

A., et al. (2013), Hemodynamic Variables and Progression of Acute

109

Kidney Injury in Critically Ill Patients With Severe Sepsis: Data From The

Prospective Observational FINNAKI Study, Critical Care, 17(6):R295,

pp. 1–11.

Pulido, J. N., Afessa, B., Masaki, M., Yuasa, T., Gillespie, S., Herasevich, V., et

al. (2012), Clinical Spectrum, Frequency, and Significance of Myocardial

Dysfunction in Severe Sepsis and Septic Shock, Mayo Clin Proc, 87(7),

pp. 620–628.

Rahu, M. A. (2013), Comfort and Sedation in Sole, M. Lou, Klein, D. G., and

Moseley, M. J., Introducing to Critical Care Nursing, 5th edn., Elsevier

Saunders, Missouri, USA.

Renn, C. L. and Leslie, T. (2013), Relieving Pain and Providing Comfort in

Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care Nursing A Holistic

Approach, 12th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 51–64.

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R.,

et al. (2017), Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for

Management of Sepsis and Septic Shock : 2016, Critical care Medicine,

45(3), pp. 1–67.

Rhodes, A., Phillips, G., Beale, R., Cecconi, M., Chiche, J. D., Backer, D. et al.

(2015), The Surviving Sepsis Campaign bundles and outcome : results

from the International Multicentre Prevalence Study on Sepsis (the

IMPreSS study), Intensive Care Medicine, Springer Berlin Heidelberg,

41(9), pp. 1620–1628.

Roth, R. A. (2011), Nutrition & Diet Therapy, 10th edn, Delmar, New York,

USA.

Rueden, K. T. Von, Champs, E. S. Des and Johnson, K. L. (2013), Shock,

Systemic Inflamatory Response Syndrom, and Multiple Organ

Dysfunction Syndrome in Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care

Nursing A Holistic Approach, 10th edn, Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 1209–1233.

Sabol, V. K. and Steele, A. G. (2013), Patient Management: Gastrointestinal

System in Morton, P. G. and Fontaine, D. K., Critical Care Nursing A


& Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 892–909.

Sant’Helena, B. da R. M., Brasileiro-Santors, M. do S., Falcao, E. P., Duarte, D.

P. F., Filho, N. T. de P. and Costa, C. P. da (2014), Blood Pressure, Heart

Rate and Its Autonomic Modulation in Malnourished Rats at Different

Ages, Maringa, 36(4), pp. 467–475.

110

Santillo, E., Migale, M., Fallavollita, L., Marini, L., Postacchini, D., Balestrini, F.

et al. (2013), Malnutrition and Left Ventricular Systolic Function in

Hospitalized Elderly Patients with and without Heart Failure, Journal of

Nutritional Therapeutics, 2(2), pp. 80–88.

Saripanur (2016), ‘Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Intensitas Nyeri pada

Pasien Acute Myocardial Infarction di Ruang ICU RSUD Panembahan

Senopati Bantul’, Skripsi, Sarjana, Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta, D.I.Yogyakarta.

Sasko, B., Butz, T., Prull, M. W., Liebeton, J., Christ, M. and Trappe, H. J.

(2015), Earliest Bedside Assessment of Hemodynamic Parameters and

Cardiac Biomarkers: Their Role as Predictors of Adverse Outcome in

Patients with Septic Shock, International Journal of Medical Sciences,

12(9), pp. 680–688. d

Seckel, M. A. (2013), Acute Respiratory Failure in Sole, M. Lou, Klein, D. G.,

and Moseley, M. J. , Introducing to Critical Care Nursing, 10th edn,

Elsevier Saunders, Missouri, USA,pp. 400–429.

Seres, D. S. (2016), An Introduction to Malnutriniton in the Intensive Care Unit in

Seres, D. S. and Van Way, C. W., Nutrition Support for the Critically Ill,

Humana Press, Boca Raton, USA, pp. 1–8.

Shpata, V., Ohri, I., Nurka, T. and Prendushi, X. (2015), The Prevalence and

Consequences of Malnutrition Risk in Elderly Albanian Intensive Care

Unit Patients, Clinical Interventions in Aging, 10, pp. 481–486.

Silverman, J. A., Chimalizeni, Y., Hawes, S. E., Wolf, E. R., Batra, M., Kho, H. et

al. (2016), The Effects of Malnutrition on Cardiac Function in African

Children, Arch Dis Child, 2016, 101(1):66–71.

Siobal, M. S. and Baltz, J. E. (2013), A Guide to the Nutritional Assessment and

treatment of the Critically Ill Patient, American Association for

Respiratory Care, Irving, USA.

Skipper, A., Ferguson, M., Thompson, K., Castellanos, V. H. and Porcari, J.

(2012), Nutrition Screening Tools : An Analysis of the Evidence, Journal

of Parenteral and Enteral Nutrition, 36(3), pp. 292–298.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. and Cheever, K. H. (2010a), Brunner &

Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing, 12th edn, Wolters

Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. and Cheever, K. H. (2010b), Handbook

for Brunner & Suddarth’s textbook of Medical-Surgical Nursing, 12th edn,

Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,

111

USA.

Sole, M. Lou (2009), Overview of Critical Care Nursing in Sole, M. Lou, Klein,

D. G., and Moseley, M. J., Introduction to Critical Care Nursing, 5th edn,

Elsevier Saunders, Missouri, USA.

Staitieh, B. and Martin, G. S. (2017), Epidemiology of Sepsis: Current Data and

Predictions for the Future in Ward, N. S. and Levy, M. M., Sepsis:

Definitions, Pathophysiology and the Challenge of Bedside Management,

Humana Press, Boca Raton, USA, pp. 25–46.

Stillwell, S. B. (2011), Pemantauan Pasien Kritis, Alih Bahasa Inggris-Indonesia

Karyuni, P. E., Edisi Ketiga. EGC, Jakarta, Indonesia.

Sugiyono (2010a), Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R & D,

ALFABETA, cv, Bandung, Indonesia.

______ (2010b), Statistika Untuk Penelitian, ALFABETA, cv Bandung,

Indonesia.

Susetyowati, Hadi, H., Hakimi, M. and Asdie, A. H. (2014), Development,

Validation and Reliability of the Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

for Adult Hospital Patient in Indonesia, Pakistan Journal of Nutrition,

13(3), pp. 157–163.

Suzuki, T., Suzuki, Y., Okuda, J., Kurazumi, T., Suhara, T., Ueda, T., et al.

(2017), Sepsis-induced Cardiac Dysfunction and β -Adrenergic Blockade

Therapy for Sepsis, Journal Intensive Care, 5(22), pp. 1–10.

Syam, A. F. (2009), Malnutrisi in Sudoyo, A. W., Setyohadi, B., Alwi, I., K., M.

S., and Setiati, S., Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi Kelima.

InternaPublishing, Jakarta, Indonesia, pp. 354–357.

Taniguchi, L. U., Bierrenbach, A. L., Toscano, C. M., Schettino, G. P. and

Azevedo, L. C. (2014), Sepsis-related Deaths in Brazil : An Analysis of

The National Mortality Registry from 2002 to 2010, Critical Care, 18(6),

pp. 608.

Tannen, A. and Lohrmann, C. (2013), Malnutrition in Austrian Hospital Patients.

Prevalence, Risk Factors, Nursing Interventions, and Quality Indicators: A

Descriptive Multicentre Study, Journal of Advanced Nursing, 69(8), pp.

1840–1849.

Tennant, I. A., Barnett, A. T., Thompson, D. S., Kips, J., Boyne, M. S., Chung, E.

E., et al. (2014), Impaired Cardiovascular Structure and Function in Adult

Survivors of Severe Acute Malnutrition, Hypertension, 64(3), pp. 664–

671.

112

Toldo, S., Mezzaroma, E., Brien, L. O., Marchetti, C., Seropian, I. M., Voelkel, N.

F., et al. (2014), Interleukin-18 Mediates Interleukin-1-Induced Cardiac

Dysfunction, Am J Physiol Heart Circ Physiol, 306, pp. 1025–1031.

Weil, M. H. (2005), Defining Hemodynamic Instability in Vintcent, J. L., Update

in Intensive Care and Emergency Medicine: Functional Hemodynamic

Monitoring, Springer, Heidelberg, Germany, pp. 7–17.

White, J. V, Guenter, P., Jensen, G. and Malone, A. (2012), Consensus Statement :

Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral

and Enteral Nutrition : Characteristics Recommended for the Identification

and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition), Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition, 36(3), pp. 275–283.

White, L., Duncan, G. and Baumle, W. (2011), Foundations of Basic Nursing, 3rd

edn, Delmar, New York, USA.

Winkler, M. F., Jr., K. A. L. and Lueckel, S. N. (2016), Assessment of the Patient

in Seres, D. S. and Way, C. W. Van, Nutrition Support for the Critically

Ill, 3rd edn, Humana Press, New York, USA.

Yébenes, J. C., Carlos, J., Rodriguez, R., Ferrer, R. and Bosch, A. (2017),

Epidemiology of Sepsis in Catalonia : Analysis of Incidence and Outcomes

in A European Setting, Annals of Intensive Care, 7(19), pp. 1–10.

Zang, Q. S., Wolf, S. E. and Minei, J. P. (2014), Sepsis-induced Cardiac

Mitochondrial Damage and Potential Therapeutic Interventions in the

Elderly, Aging and Disease, 5(2), pp. 137–149.

Ziegler, T., Horstkotte, J., Schwab, C., Pfetsch, V., Weinmann, K., Dietzel, S., et

al. (2013), Angiopoietin 2 Mediates Microvascular and Hemodynamic

Alterations in Sepsis, The Journal of Clinical Investigation, 123(8), pp.

3436–3445.

Lampiran 15. Bimbingan Skripsi

hubungan status nutrisi dengan hemodinamik ...repository.unjaya.ac.id/2183/2/untoro dwi...

Documents