1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma adalah penyebab utama kematian pada penderita usia 5 – 44 tahun

diseluruh dunia. Tahun 2002, di Eropa didapatkan 800.000 kematian akibat

trauma.1,2 Angka kematian akibat trauma di Indonesia menurut laporan tahunan

PT. Jasa Raharja tahun 2010 mencapai 33.671 kematian.3 Kematian yang terjadi

sebagian besar karena perdarahan yang tidak teratasi.1,2

Angka kematian ibu di Indonesia akibat perdarahan mencapai 28%.4

Kematian ini seharusnya bisa dicegah dan ditanggulangi bila tersedia pelayan

kesehatan yang bisa mengembalikan volume cairan intravaskular yang

bersirkulasi dengan cepat, menggunakan cairan kristaloid, koloid gabungan

kristaloid dan koloid atau darah.

Tujuan utama resusitasi pada perdarahan adalah menghentikan sumber

perdarahan dan menggembalikan volume darah intravaskuler yang bersirkulasi,

karena oksigenasi jaringan tidak akan terganggu selama volume yang bersirkulasi

terjaga walau kadar hemoglobin rendah.5 Jumlah cairan resusitasi yang bisa

diberikan kepada penderita sangat tergantung kepada jumlah perdarahannya,

namun pada suatu titik didapatkan bahwa perlu di lakukan transfusi darah untuk

menyelamatkan hidup penderita.6

Transfusi darah adalah tindakan mentransferkan komponen darah atau darah

dari satu orang (donor) ke dalam aliran darah orang lain (penerima). Transfusi

dilakukan sebagai tindakan menyelamatkan hidup dengan menggantikan sel darah

atau produk darah yang hilang akibat perdarahan.7

2

Tanda - tanda klinis adanya peningkatan kebutuhan oksigen seperti

takikardia, sesak nafas (takipneu), pusing, lemah, penurunan tekanan darah dan

adanya gangguan kesadaran merupakan pedoman untuk memulainya transfusi

darah selain pemeriksaan laboratorium.8

Transfusi darah bisa ditangguhkan sampai kadar Hb penderita dibawah 7

g/dL. Angka kematian tidak ada peningkatan pada penderita yang dirawat di ICU

pada kadar Hb 7g/dL, namun angka kematian meningkat tajam pada kadar Hb 5-6

g/dL hingga mencapai 9%.9

Data bank darah RSU. Dr. Sutomo, dilain pihak menyebutkan bahwa

selama periode tahun 2010 dan 2011, ROI/IRD dr Sutomo mengembalikan darah

yang tidak terpakai 200 kantung lebih per bulannya.10

Penelitian yang dilakukan Palupi tahun 2006 mendapatkan bahwa

Overestimasi perdarahan dan transfusi yang kurang tepat adalah faktor penyebab

banyaknya darah yang dikembalikan.11

Perdarahan mempengaruhi keseimbangan oksigen demand dan suply

dalam tubuh kita, bila perdarahan makin banyak dan tidak terkompensasi maka

oksigen suply menurun.5 Resusitasi yang berhasil mengembalikan parameter

klinis seperti tensi, nadi, perfusi dan produksi urin pada 85% penderita perdarahan

ternyata belum tentu memperbaiki oksigenasi jaringan sampai tingkat yang

adekuat. Metabolik asidosis dengan nilai base excess lebih dari -2 masih

didapatkan pada penderita tersebut.12

Base excess (BE) merupakan hasil dari metabolisme asam piruvat yang

terjadi secara anaerob pada hipoperfusi jaringan akibat perdarahan yang tak

teratasi. BE meningkat akan menyebabkan asidosis metabolik yang akhirnya

3

meningkatkan angka kematian. Hal ini merupakan penyebab pentingnya

pemeriksaan Analisis Gas Darah untuk melihat nilai BE sebagai safety measure

pada penderita dengan perdarahan.13

Fakta–fakta yang kontradiktif tersebut mendorong peneliti untuk

menganalisa tingkat rasionalitas transfusi darah terhadap penderita yang menjalani

operasi di instalasi rawat darurat RSU dr. Sutomo dengan dasar kondisi klinis,

Estimated Blood Lost, Hemoglobin, Hematokrit pra dan pasca transfusi dengan

Analisis Gas Darah dan base excess sebagai safety measure.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimanakah tingkat rasionalistas transfusi darah pada penderita yang

menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo?

2. Bagaimanakah tingkat rasionalitas Base excess dan analisa gas darah

sebagai salah satu safety measure transfusi darah pada penderita yang

menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Menganalisis tingkat rationalitas transfusi darah dan safety measure

tranfusi darah pada pelayanan gawat darurat

1.3.2 Tujuan khusus

1. Menganalisis tingkat rationalitas transfusi darah pada penderita yang

menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo

2. Menganalisis tingkat rationalitas analisa gas darah dan base excess

sebagai safety measure transfusi darah pada penderita yang menjalani

operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo

4

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi peserta didik

a. Memahami indikasi, resiko serta dasar yang rational untuk

melakukan transfusi pada penderita yang menjalani operasi di

instalasi rawat darurat RSU. Dr Sutomo

b. Memahami tata cara transfusi yang benar

c. Memahami resiko transfusi dan cara mengatasinya

2. Bagi Rumah Sakit dr. Sutomo

a. Memberikan masukan untuk mengevaluasi pemesanan darah dan

transfusi pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat

darurat RSU. Dr Sutomo

b. Memberikan masukan untuk menyusun algoritma atau guidelines

pemesanan darah dan transfusi pada penderita yang menjalani

operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr Sutomo

5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Respon Fisiologis pada Perdarahan

Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan,

lama perdarahan dan keadaan penderita sebelum perdarahan. Penderita dewasa

muda yang sehat dengan perdarahan 10% dari jumlah estimated blood volume

(EBV) tidak mengalami perubahan frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer

dan tekanan vena sentral. Penderita dengan perdarahan 30% EBV akan

merangsang reseptor di jantung untuk mendeteksi penurunan volume, lalu

menstimulasi sistem saraf simpatik lewat pusat vasomotor yang menyebabkan

vasokonstriksi sehingga perpindahan cairan ke dalam ruang interstitial berkurang

dan perfusi ginjal menurun yang menyebabkan retensi air dan ion Na+.

Mekanisme ini mengembalikan volume intra vaskular menuju normal dalam 12

jam. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.6

Perdarahan dengan jumlah di bawah 30% EBV atau kadar hematokrit di

atas 20%, masih dapat diganti dengan cairan kristaloid atau yang komposisinya

sama dengan darah. Ringer laktat adalah salah satu jenis kristaloid yang

komposisinya sama dengan darah. Transfusi darah diperlukan bila kehilangan darah

lebih dari 30% dan didapatkan tanda-tanda hipoksia jaringan.8,14

Respon tubuh terhadap perdarahan disarikan oleh American College of

Surgeons menjadi empat tingkat sesuai dengan jumlah perdarahan dan respon

fisiologis berupa tanda klinis yang kita bisa evaluasi.1

6

Tabel 2.1. Klasifikasi perdarahan berdasarkan american college of surgeon

disadur dari Spahn DR. Et al, Management of bleeding following a major trauma : a European

guideline, Critical care, 2007 (11) : R17

Respon fisiologis tubuh kita terhadap perdarahan akut yang dialami adalah

dengan mengaktifkan empat sistim fisiologis utama, yaitu: sistem hematologi,

sistem kardiovaskular, sistem ginjal dan sistim neuroendokrin.8 Kompensasi yang

dilakukan:

1. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah akut yang berat dengan

cara mengaktivasi kaskade koagulasi dan mengkonstriksikan pembuluh darah

yang mengalami pendarahan melalui pelepasan tromboksan A2 lokal.

Tromboksan A2 lokal akan mengaktivasi platelet untuk membentuk bekuan

darah immatur pada sumber perdarahan. Sumbatan yang dibentuk akan

mengalami deposisi fibrin dan stabilisasi melalui proses subsekuen dari kolagen

yang dihasilkan pembuluh darah rusak. Waktu yang diperlukan sekitar 24 jam

untuk pembentukan sumbatan fibrin sempurna dan formasi matur.5,8

2. Sistem kardiovaskular awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan

meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan

vasokonstriksi pembuluh darah perifer.5 Respon ini terjadi akibat peningkatan

7

pelepasan norepinefrin dan penurunan nadi vagal basal yang diatur oleh

baroreseptor di arcus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh paru. Sistem

kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung,

dan ginjal namun membawa darah dari kulit, otot, dan gastro intestinal menuju ke

otak dan jantung.8 Vasokonstriksi yang terjadi dibarengi dengan menurunnya

resistensi vaskuler di periper sebagai akibat menurunnya viskositas darah.

Mekanisme lain dengan meningkatkan kontraktilitas miokard bertujuan supaya

tidak terjadi penurunan curah jantung yang terlalu banyak.11,15

3. Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan merangsang

peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah

angiotensinogen menjadi angiotensin I, selanjutnya dikonversi menjadi

angiotensin II oleh paru-paru dan hati. Angiotensin II memiliki dua efek utama,

yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, pertama

adalah vasokonstriksi arteriol otot polos, dan yang kedua adalah menstimulasi

sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Aldosteron bertanggung jawab untuk

reabsorpsi Natrium aktif dan konservasi air sehingga volume intravaskular bisa

meningkat.8

4. Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan

sirkulasi hormon antidiuretik (ADH). ADH dilepaskan dari kelenjar Hipofisis

Posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah yang dideteksi oleh

baroreseptor dan penurunan konsentrasi Natrium yang dideteksi oleh

osmoreseptor. ADH secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi air dan garam

(NaCl) pada tubulus distal, Ductus Colectivus dan loop of Henle.8

2.2 Transfusi yang Rasional

8

Tujuan utama dari resusitasi pasien dengan perdarahan adalah

menghentikan sumber perdarahan dan mengembalikan volume darah yang

bersirkulasi. Tindakan operasi dilakukan untuk menghentikan perdarahan.

Restorasi volume intravaskular dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid,

koloid atau gabungkan keduanya dan transfusi komponen darah.5

WHO menyarankan setiap pengambil keputusan untuk melakukan

transfusi melakukan pengecekan seperti dbawah ini 16 :

a. Apakah perbaikan klinis yang ingin saya capai dari pemberian transfusi

pada penderita?

b. Bisakah saya mengurangi perdarahan supaya bisa mengurangi kebutuhan

penderita akan transfusi?

c. Adakah terapi lain yang bisa saya berikan sebelum memutuskan untuk

melakukan transfusi, seperti pemberian oksigen atau cairan intra vena?

d. Apakah tanda klinis atau laboratoris yang spesifik sebagai dasar

dilakukannya transfusi?

e. Berapa besar resiko untuk transmisi HIV, Hepatitis, Syphilis atau

organisme penyebab infeksi lain yang bisa ditularkan lewat darah yang ada

untuk ditransfusikan?

f. Apakah keuntungan dilakukan transfusi lebih besar daripada resikonya

pada penderita ini?

g. Adakah solusi lain yang bisa diambil bila darah tidak tiba pada waktunya?

h. Adakah personel yang terlatih yang mengawasi penderita ini jika terjadi

reaksi transfusi yang akut?

9

i. Sudahkah saya mencatat keputusan dan alasan saya melakukan transfusi

pada status penderita dan formulir permintaan darah?

Saran di atas menunjukan bahwa transfusi sebagai salah satu terapi harus selalu

mengikuti kaidah empat tepat dan satu waspada, yaitu :

1. Tepat indikasi

2. Tepat penderita

3. Tepat volume atau tepat regimen yang diberikan

4. Tepat cara pemberian

5. Waspada efek samping.

2.2.1 Tepat Indikasi dan Penderita

Tanda dan gejala klasik anemia berat (dispnea, nyeri dada, letargi,

hipotensi, pucat, takikardia, penurunan kesadaran) sering timbul ketika

Hemoglobin sangat rendah. Tanda dan gejala anemia serta pengukuran

transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yang rasional.17

Kadar Hemoglobin dan Hematokrit adalah dua faktor penentu

dilakukannya transfusi sel darah merah selain kondisi penderita, tanda dan gejala

hipoksia, kehilangan darah, risiko anemia karena penyakit yang diderita oleh

penderita dan risiko transfusi. Beberapa faktor spesifik yang perlu menjadi

pertimbangan transfusi adalah13:

a. Penderita dengan riwayat menderita penyakit kardiopulmonal perlu

transfusi pada batas kadar Hemoglobin yang lebih tinggi.

10

b. Volume darah yang hilang selama masa perioperatif baik pada operasi

darurat maupun elektif, dapat dinilai secara klinis dan dikoreksi

dengan penggantian volume yang tepat.

c. Konsumsi oksigen, dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor penyebab

antara lain adalah demam, anestesia dan menggigil, jika kebutuhan

oksigen meningkat maka kebutuhan untuk transfusi sel darah merah

juga meningkat.

Kadar Hemoglobin atau hematokrit dapat digunakan sebagai indikator

apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan atau tidak pada penderita yang

menjalani operasi setelah penderita mendapat resusitasi koloid atau cairan

pengganti lainnya. Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel

darah merah13 :

a. Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hemoglobin

yang disesuaikan dengan penilaian kasus per kasus.

b. Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian

menentukan kebutuhan selanjutnya.

National Institute of Health Consensus Conference pada tahun 1998

menyimpulkan bahwa bukti ilmiah yang ada tidak mendukung penggunaan

kriteria tunggal seperti kadar Hemoglobin <10g/dL untuk melakukan transfusi,

dan tidak terdapat bukti ilmiah yang menyatakan bahwa anemia ringan sampai

sedang berperan dalam meningkatkan morbiditas perioperatif.18,19

ACP pada tahun 1992 menyimpulkan bahwa penderita dengan tanda vital

stabil dan tidak memiliki risiko iskemia miokard atau serebral tidak memerlukan

11

transfusi sel darah merah. Transfusi hanya dilakukan pada penderita dengan tanda

vital tidak stabil yang memiliki risiko iskemia miokard atau serebral. Hal ini tidak

bergantung pada kadar Hemoglobin penderita.18

Kelompok kerja ASA pada tahun 1996 menyimpulkan bahwa transfusi

sangat jarang diindikasikan bila kadar Hemoglobin >10 g/dL dan hampir selalu

diindikasikan bila kadar Hemoglobin <6 g/dL, terutama pada anemia akut.

Penentuan apakah kadar Hemoglobin 6-9 g/dL membutuhkan transfusi sel darah

merah atau tidak harus berdasarkan pada risiko terjadinya komplikasi karena

oksigenasi yang tidak adekuat. Penggunaan satu nilai Hemoglobin tertentu tanpa

mempertimbangkan kepentingan fisiologis dan faktor lain yang mungkin

mempengaruhi oksigenasi tidak direkomendasikan.18

NHMRC-ASBT pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa keputusan

untuk melakukan transfusi sel darah merah harus berdasarkan pada penilaian

klinis penderita, respons penderita terhadap transfusi sebelumnya dan kadar

Hemoglobin. Transfusi sel darah merah tidak dilakukan bila kadar Hemoglobin

>10 g/dL, kecuali jika ada indikasi tertentu. Transfusi yang dilakukan pada kadar

Hemoglobin > 10 g/dL, maka alasan melakukan transfusi harus dicatat. Penelitian

pada 84 penderita fraktur paha yang mendapat transfusi didasarkan pada gejala

atau Hemoglobin <8 g/dL dibandingkan dengan transfusi untuk mempertahankan

Hemoglobin >10 g/dL menunjukkan tidak ada perbaikan dalam rehabilitasi,

morbiditas atau mortalitas.20

National Blood Users Group (Irlandia) pada tahun 1999 berdasarkan

bukti ilmiah yang ada menyimpulkan bahwa penderita yang menderita penyakit

12

kardiovaskular dengan Hemoglobin <8 g/dL memiliki risiko lebih tinggi

morbiditas dan mortalitas perioperatif, sedangkan pada penderita yang stabil tidak

ada bukti ilmiah yang menyatakan bahwa mempertahankan Hemoglobin > 9g/dL

dengan transfusi darah dapat menurunkan morbiditas.20

Wu et al (2001) melakukan penelitian kohort retrospektif pada 78.974

penderita usia ≥ 65 tahun yang dirawat karena infark miokard akut. Penderita

dikelompokkan berdasarkan kadar hematokrit pada saat masuk rumah sakit (5-

24,0%, 24,1-27,0%, 27,1-30,0%, 30,1-33%, 33,1-36,0%, 36,3-39,0%, 39,1-

48,0%) dan dilakukan analisis data untuk menentukan apakah ada hubungan

antara transfusi darah dengan mortalitas dalam 30 hari, disimpulkan bahwa

transfusi darah berhubungan dengan angka mortalitas yang lebih rendah pada

penderita usia lanjut dengan infark miokardium akut jika hematokrit pada saat

masuk adalah 30,0% atau lebih rendah dan mungkin efektif pada penderita dengan

kadar hematokrit 33,0%.21

Neonatus yang dirawat di ICU merupakan salah satu kelompok penderita

yang paling sering mendapat transfusi, namun kelompok ini juga rentan terhadap

efek samping jangka panjang akibat transfusi darah. Transfusi dilakukan dengan

penuh keberhatian dan harus diberikan dalam jumlah adekuat untuk mengurangi

transfusi berulang dan paparan terhadap banyak donor. Data klinis yang

berkualitas tentang transfusi pada neonatus sampai saat ini masih sangat sedikit.

Transfusi sel darah merah hanya diberikan untuk meningkatkan oksigenasi,

mencegah hipoksia jaringan atau mengganti kelihangan darah akut. Rekomendasi

batas dasar kadar Hemoglobin untuk melakukan transfusi pada neonatus adalah

kadar Hemoglobin=10,5 g/dL dengan gejala atau Hemoglobin=13 g/dL jika

13

terdapat penyakit jantung atau paru atau jika diberikan terapi suplementasi O2.

Indikasi transfusi pada neonatus sangat bervariasi disebabkan adanya imaturitas

fisiologis, volume darah yang kecil dan ketidakmampuan untuk mentoleransi

stress minimal. Keputusan untuk melakukan transfusi biasanya berdasarkan

berbagai parameter, termasuk volume darah yang hilang, kadar hemoglobin yang

diinginkan dan status klinis (dispnea, apnea, distress pernapasan).22

Gambar 2.1 Perubahan konsumsi oksigen sebagai fungsi dari deliverry oxygen dan hubungannya dengan derajat perdarahan, dikutip dari Gutierrez,G. Et al, clinical Review : hemorrhagic shock

Perdarahan mempengaruhi keseimbangan oksigen demand dan suply

dalam tubuh kita, bila perdarahan makin banyak dan tidak terkompensasi maka

oksigen suply menurun.5 Resusitasi yang berhasil mengembalikan parameter

klinis seperti tensi, nadi, perfusi dan produksi urin pada 85% penderita perdarahan

ternyata belum tentu memperbaiki oksigenasi jaringan sampai tingkat yang

14

adekuat. Metabolik asidosis dengan nilai base excess lebih dari -2 masih

didapatkan pada penderita tersebut.12

Oksigenasi jaringan yang tidak adekuat menyebabkan meningkatnya

metabolisme anaerob. Tingkat anaerob sebanding dengan kedalaman dan

beratnya syok hemoragik, di refleksikan dengan meningkatnya kadar base excess

dan asam laktat dalam arteri. Akumulasi base excess dan asam laktat berakhir

dengan terjadinya metabolik asidosis. Metabolik asidosis meningkatkan angka

morbiditas dan mortalitas penderita.12

Base excess bisa dinilai dengan cepat kemudian di telaah secara ekstensif

untuk menunjukan kaitannya dengan perdarahan. Penelitian menemukan bahwa

semakin besar nilai base excessnya, semakin banyak dibutuhkan darah dan cairan

untuk resusitasi penderitanya. Base excess tidak berkorelasi dengan

meningkatnya angka kematian tapi berkorelasi erat dengan prediksi terjadinya

multiple organ failure.12

Siegel et al pada tahun 1990 melakukan penelitian pada penderita trauma

dengan perdarahan, menggunakan analisis multivariat, dia menemukan bahwa

base excess adalah faktor prediksi independent terhadap angka mortalitas

penderita yang lebih baik dibandingkan dengan asam laktat dan trauma severity

score. Nilai prediksinya meningkat bila digabungkan dengan glasgow coma

score.12

Metabolik asidosis dan base excess dapat menjadi sebuah pemeriksaan

laboratorium dengan nilai prediksi tinggi untuk angka mortalitas dan morbiditas

penderita trauma dengan perdarahan.

15

Indikasi transfusi sel darah merah secara umum adalah :

1. Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar

Hemoglobin (Hemoglobin) <7 g/dL, terutama pada anemia akut. Transfusi

dapat ditunda jika penderita asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki

terapi spesifik lain, maka batas kadar Hemoglobin yang lebih rendah dapat

diterima.

2. Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hemoglobin 7-10

g/dL apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara

klinis dan laboratorium.

3. Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hemoglobin ≥10 g/dL, kecuali bila

ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas

transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik

berat, penyakit jantung iskemik berat dan tekanan intra kranial

meningkat).

4. Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar

Hemoglobin ≤11 g/dL; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan

hingga 7 g/dL (seperti pada anemia bayi prematur), namun jika terdapat

penyakit jantung, paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi

oksigen batas untuk memberi transfusi adalah Hemoglobin ≤13 g/dL

5. Di dapatkan metabolik acidosis dengan nilai base excess lebih negatif dari

-2

2.2.2 Tepat Regimen dan Volume

16

Estimasi jumlah perdarahan pada penderita yang menjalani operasi dan

masih terjadi on going loss sulit dilakukan. Cara yang bisa kita lakukan adalah

dengan mengandaikan ruang intravaskular sebagai satu kompartemen dimana

Hemoglobin berubah sesuai dengan kehilangan darah dan resusitasi cairan yang

diberikan. Kondisi klinis dan laboratoris sangat dibutuhkan untuk menentukan

volume darah yang akan di transfusikan. Nilai pasti volume darah yang harus

diberikan tidak ada, namun bisa di bantu dengan menggunakan rumus: 5

Hctf = EBV X (Hcti / (EBV + cairan yang sudah diberikan))

Keterangan :

Hctf : Hematokrit terendah yang dimungkinkan pada penderita

EBV : Estimasi volume darah penderita (BB x 70 cc)

Hcti : Hematokrit awal sebelum operasi

Pemilihan regimen sangat tergantung pada kondisi klinis penderita.24

Penderita yang menjalani operasi dengan EBL > 30% dan masih terjadi on going

loss membutuhkan darah utuh untuk meningkatkan Hemoglobin dan

meningkatkan volume intravaskularnya, sementara penderita dengan anemia

isovolemik membutuhkan darah merah yang dipadatkan (PRC) untuk

meningkatkan Hemoglobinnya.

2.2.3 Tepat Waktu dan Cara Tranfusi

17

Transfusi durante operasi diberikan sesuai dengan kondisi klinis

hemodinamik penderita. Transfusi dilakukan untuk menjaga oksigenasi yang

optimal dengan hemoglobin tetap di atas batas hemoglobin kritis ( Hb > 5 gr/dL)

dan setelah perdarahan dapat dihentikan, transfusi dilanjutkan sampai tingkat

tolerable (Hb > 8 gr/dL) bahkan optimal (Hb 10 gr/dL).23

Penderita yang membutuhkan transfusi setelah anestesia umum ditunda

sampai penderita sudah sadar penuh karena anesthesia bisa mengaburkan tanda-

tanda dan keluhan penderita akibat reaksi transfusi.23

Transfusi darah utuh dan packed red cell dilakukan menggunakan

transfusion set yang menggunakan macrofilter 170 micron untuk menyaring

gumpalan/microagregates yang terbentuk selama penyimpanan. Transfusion set

harus dipastikan benar bahwa ukuran filternya cukup besar sehingga tidak terjadi

hemolisis akibat filter yang terlalu kecil.23

2.2.4 Waspada Efek Samping Transfusi

Risiko transfusi darah sebagai akibat langsung transfusi merupakan bagian

situasi klinis yang kompleks. Risiko transfusi darah ini dapat dibedakan

berdasarkan atas reaksi yang di mediasi sistem imunologi (reaksi imunologis),

tidak di mediasi sistem imunologi (non –imunologis) dan penularan penyakit

infeksi.24

2.2.4.1 Reaksi Imunologis

18

Reaksi imunologis terjadi akibat respon kekebalan tubuh penerima

komponen darah terhadap komponen darah yang diterimanya. Hal ini banyak

terjadi, dan dibagi menjadi :

a. Hemolisis intravaskular akut

Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan

inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam plasma penderita akan

melisiskan sel darah merah yang inkompatibel, meskipun volume darah

inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan

reaksi berat. Volume darah yang inkompatibel makin banyak maka akan

semakin meningkatkan risiko.20,25 Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas

ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah,

pengambilan contoh darah dari penderita ke tabung yang belum diberikan

label, kesalahan pemberian label pada tabung dan ketidaktelitian memeriksa

identitas penderita sebelum transfusi. Etiologi lainnya adalah adanya antibodi

dalam plasma penderita melawan antigen golongan darah lain (selain

golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell

atau Duffy.20, 23, 25

b. Reaksi Hemolisis Intra vaskular lambat

Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan

tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat

yang berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang

terjadi. Pencegahan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel

darah merah dalam plasma penderita dan pemilihan sel darah kompatibel

dengan antibodi tersebut. 20, 23, 25

19

c. Urtikaria

Urtikaria meliputi 1% angka kejadian reaksi transfusi. Urtikaria terjadi

karena entah adanya reaksi antara alergen dalam plasma donor yang bukan

berasal dari si donor dengan antibodi resipien atau reaksi alergen resipien

dengan antibodi donor yang tertransfusi.24

d. Anafilaktik syok

Risiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma

merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada

resipien tertentu, selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi

anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak

mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan

ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa

demam. Anafilaksis dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat

dan agresif. 20, 23, 25

e. Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)

Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi

yang melawan leukosit penderita. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul

dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman

yang difus. Terapi spesifik tidak ada, namun diperlukan bantuan pernapasan

di ruang rawat intensif. 20, 23, 26

f. Graft vs host disease

Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya

terjadi pada penderita imunodefisiensi, terutama penderita dengan

20

transplantasi sumsum tulang dan penderita imunokompeten yang diberi

transfusi dari individu yang memiliki tipe jaringan kompatibel (HLA: human

leucocyte antigen), biasanya yang memiliki hubungan darah. Gejala dan tanda,

seperti demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia,

biasanya timbul 10-12 hari setelah transfusi. Terapi spesifik tidak ada, terapi

hanya bersifat suportif. 20, 23

g. Transfusion Related Immuno Modulation (TRIM)

Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien dalam beberapa cara,

hal ini menjadi perhatian karena adanya pendapat yang menyatakan bahwa

angka rekurensi tumor dapat meningkat, selain itu juga ada pendapat yang

menyatakan bahwa transfusi darah meningkatkan risiko infeksi pasca bedah

karena menurunnya respons imun, namun sampai saat ini penelitian klinis

gagal membuktikan hal ini.20

Busch dkk (1993) melakukan randomized trial terhadap 475 penderita kanker

kolorektal, membandingkan prognosis antara penderita kanker kolorektal yang

dilakukan transfusi autolog dengan transfusi allogenik. Hasil yang didapatkan

menunjukan bahwa risiko rekurensi meningkat secara bermakna pada

penderita yang dilakukan transfusi darah, baik allogenik maupun autolog.27

h. Alloimune

Reaksi transfusi alloimune terjadi akibat si resipien membentuk antibodi-

antibodi baru sebagai akibat dari darah atau komponennya, sehingga

mempengaruhi kompabilitas resipien terhadap darah dari donor yang lain.24

i. Purpura pasca transfusi

21

Purpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial

membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini

disebabkan adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik

trombosit pada resipien, lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda

yang timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10

hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit <100.000/uL.

Penatalaksanaan penting terutama bila hitung trombosit ≤50.000/uL dan

adanya perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung trombosit 20.000/uL.

Pencegahan dilakukan dengan memberikan trombosit yang kompatibel dengan

antibodi penderita. 20, 23

2.2.4.2 Reaksi Non-Imunologis

Reaksi ini terjadi bukan sebagai akibat reaksi imun penderita terhadap

darah yang di transfusikan, namun bisa karena kesalahan cara transfusi, cara

menyimpan darah dan salah menyiapkan peralatan transfusi.

a. Hemolisis

Reaksi hemolisis yang terjadi disini berbeda mekanismenya dengan hemolisis

karena reaksi imun. Hemolisis yang terjadi disini adalah karena faktor

penyimpanan yang kurang baik, sehingga darah terekspose pada suhu yang

ekstrem dan merusaknya. Mekanisme lainnya bisa karena penggunaan cairan

hipertonis atau hipotonis, transfusion set yang saringannya/filternya terlalu

kecil, malfungsi dari penghangat darah dan tekanan karena infusion pump.24

b. Kelebihan cairan

22

Kelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat

terjadi bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat,

atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada

penderita dengan anemia kronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular.

20,23

c. Kelebihan Besi

Penderita yang bergantung pada transfusi berulang dalam jangka waktu

panjang akan mengalami akumulasi besi dalam tubuhnya (hemosiderosis),

ditandai dengan gagal organ (jantung dan hati). Mekanisme fisiologis untuk

menghilangkan kelebihan besi tidak ada. Obat pengikat besi seperti

desferioksamin, diberikan untuk meminimalkan akumulasi besi dan

mempertahankan kadar serum feritin <2.000 mg/l. 20, 23

d. Emboli udara

Emboli udara terjadi karena ketidaktepatan penyambungan antara kantung

darah dan saluran atau tabung infus yang menyebakan adanya udara di dalam

saluran infus tersebut. Hal ini sangat berbahaya untuk penderita karena dapat

menyebabkan emboli di organ-organ vital.24

e. Hipotermia

Sel darah merah disimpan dalam suhu 4ºC, jika darah di transfusikan secara

langsung tanpa dihangatkan terlebih dahulu maka suhu tubuh penderita akan

cepat sekali turun sebagai akibat turunnya suhu inti tubuh untuk meyesuaikan

dengan suhu darah yang di transfusikan. Hipotermia efeknya sangat buruk

karena menurunkan metabolisme asam laktat dan sitrat, menggangu faal

23

hemostasis, menggeser kurva disosiasi oksigen ke kanan, sehingga memicu

terjadinya metabolik asidosis dan cardiac arrest.24

2.2.4.3 Transmisi Penyakit

Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada

berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, efektivitas skrining

yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.19 Saat ini

dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah,

berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window

period atau periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius

tetapi hasil skrining masih negatif.2

Data pemeriksaan serologis darah donor yang diterima oleh unit donor darah

surabaya tahun 2011 menunjukan bahwa setiap bulannya rata-rata 150 kantung

darah (1,38%) terinfeksi HbsAg (+) , 45 kantung darah (0,39%) terinfeksi HCV,

55 kantung darah (0,46%) terinfeksi VDRL dan 8 kantung darah (0,07%)

terinfeksi HIV. Angka ini mungkin tidak besar, namun sangat berbahaya bila

sampai terjadi transmisi penyakit terutama HIV.29

a. Transmisi HIV

Penularan HIV melalui transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir

tahun 1982 dan awal 1983. Public Health Service Amerika Serikat pada

tahun 1983 merekomendasikan orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV

untuk tidak menyumbangkan darah. Bank darah juga mulai menanyakan

kepada donor mengenai berbagai perilaku berisiko tinggi, bahkan sebelum

24

skrining antibodi HIV dilaksanakan, hal tersebut ternyata telah mampu

mengurangi jumlah infeksi HIV yang ditularkan melalui transfusi.

Berdasarkan laporan dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

selama 5 tahun pengamatan, hanya mendapatkan 5 kasus HIV/tahun yang

menular melalui transfusi setelah dilakukannya skrining antibodi HIV pada

pertengahan maret 1985 dibandingkan dengan 714 kasus pada 1984. Resiko

penularan HIV melalui transfusi dikurangi oleh bank darah dengan

dimulainya penggunaan tes antigen p24 pada tahun 1995, setelah kurang lebih

1 tahun skrining, dari 6 juta donor hanya 2 yang positif (keduanya positif

terhadap antigen p24 tetapi negatif terhadap antibodi HIV).28

b. Transmisi virus hepatitis B dan virus hepatitis C

Penggunaan skrining antigen permukaan hepatitis B pada tahun 1975

menyebabkan penurunan infeksi hepatitis B yang ditularkan melalui transfusi,

sehingga saat ini hanya terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca

transfusi. Vaksinasi hepatitis B yang digunakan secara luas diharapkan

mampu lebih menurunkan angka penularan virus hepatitis B, meskipun

penyakit akut timbul pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi hanya 1-10%

yang menjadi kronik.28

c. Transmisi virus lain

Di Amerika Serikat prevalensi hepatitis G di antara darah donor adalah 1-2%.

Banyak orang yang secara serologik positif virus hepatitis G juga terinfeksi

hepatitis C. Meskipun infeksi hepatitis G dapat menimbulkan karier kronik

akan tetapi tidak ada bukti yang menyatakan bahwa infeksi hepatitis G dapat

menyebabkan hepatitis kronis maupun akut.30

25

Di Irlandia didapatkan angka 30%, tetapi hanya sebagian kecil dari yang

seropositif menularkan virus melalui transfusi.21 Komponen darah segar

mempunyai risiko infeksi penularan virus CMV yang lebih tinggi daripada

produk darah yang disimpan beberapa hari.30

HTLV-I dapat menyebabkan penyakit neurologis dan leukemia sel T pada

dewasa, biasanya penyakit timbul beberapa tahun setelah infeksi dan hanya

sedikit yang pada akhirnya menderita penyakit tersebut. HTLV-I dapat

ditularkan melalui transfusi komponen sel darah. Prevalensi tertinggi ada di

Jepang dan Kepulauan Karibia.20

d. Kontaminasi bakteri

Kontaminasi bakteri mempengaruhi 0,4% konsentrat sel darah merah dan 1-

2% konsentrat trombosit.18 Kontaminasi bakteri pada darah donor dapat

timbul sebagai hasil paparan terhadap bakteri kulit pada saat pengambilan

darah, kontaminasi alat dan manipulasi darah oleh staf bank darah/staf rumah

sakit pada saat pelaksanaan transfusi atau bakteremia pada donor saat

dilakukan pengambilan darah tanpa diketahui.31 Risiko kematian akibat sepsis

bakteri timbul pada 1:9 juta unit transfusi sel darah merah. Di Amerika

Serikat selama tahun 1986-1991, kontaminasi bakteri pada komponen darah

sebanyak 16%, 28% di antaranya berhubungan dengan transfusi sel darah

merah. Risiko kontaminasi bakteri tidak berkurang dengan penggunaan

transfusi darah autolog.30

e. Kontaminasi parasit

Kontaminasi parasit dapat timbul hanya jika donor menderita parasitemia

pada saat pengumpulan darah. Kriteria seleksi donor berdasarkan riwayat

26

bepergian terakhir, tempat tinggal terdahulu, dan daerah endemik, sangat

mengurangi kemungkinan pengumpulan darah dari orang yang mungkin

menularkan malaria, penyakit Chagas atau leismaniasis. Risiko penularan

malaria di Kanada diperkirakan 1:400.000 unit konsentrat sel darah merah, di

Amerika Serikat 1:4 juta unit darah, sedangkan di Irlandia saat ini tidak ada

laporan mengenai penularan malaria melalui transfusi darah.20,30

f. Penyakit Creutzfeldt-Jacob

Penderita yang berisiko terinfeksi penyakit Creutzfeldt-Jacob seperti

penderita dengan riwayat graft durameter atau kornea, injeksi hormon

pertumbuhan atau gonadotropin yang berasal dari otak manusia atau ada

riwayat keluarga kandung garis keturunan pertama yang menderita penyakit

Creutzfeldt-Jacob secara permanen tidak boleh menyumbangkan darah. Hal

ini dilakukan meskipun penularan penyakit Creutzfeld-Jacobs melalui

transfusi belum pernah dilaporkan. Riwayat transfusi darah telah dilaporkan

pada 16 dari 202 penderita dengan penyakit Creutzfeldt-Jacob, angka ini

sama dengan yang terdapat pada kelompok kontrol. 20,30

Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memberikan perbaikan

signifikan pada penderita berupa perbaikan hemodinamik dan perfusi jaringan,

ditandai secara klinis berupa perfusi menjadi hangat kering merah, nadi dalam

batas normal, MAP > 65 mmHg, produksi urin > 0,5 cc/kgbb/jam, base excess ± 2

dengan efek samping minimal untuk mencegah reaksi transfusi yang dicapai

dengan mentransfusikan darah sampai indikator kritis teratasi sesuai komorbid

atau keadaan khusus penderita.

27

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL PENELITIAN

28

3.1 Kerangka Konseptual

Keterangan :

dan : variabel yang diteliti

PENDERITA MENJALANI OPERASI

EBL < 750 CC class 1

EBL > 2000 CC class 4

EBL 750 – 1500 CC class 2

EBL 1500 – 2000 CC class 3

Hemodinamik stabil

Replacement Kristaloid dan koloid

Kondisi klinis hemodinamik stabil, hiperhidrosis (-) urin ≥ 1 cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb danHct tolerable dan optimal

Hemodinamik tak stabil

TIDAK TRANSFUSI

Replacement kristaloid dan koloid

PERDARAHAN BERHENTI

Kondisi klinis hemodinamik tidak stabil hiperhidrosis (+) urin < 0,5 cc/kgbb/jam sampai anuria Laboratorium DL : Hb, Hct < tolerable dan Hb, Hct < optimal pd px khusus AGD : metabolic acidosis (+), BE lebih negatif dari -2

rasional Tidak rasional

Kondisi klinis hemodinamik stabil hiperhidrosis (-) urin 1cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb dan Hct tolerable dan optimal AGD : Metabolic acidosis (-), BE ± 2

rasional Tidak rasional

TRANSFUSI

PERDARAHAN BERHENTI

Tidak rasional rasional

Kondisi klinis hemodinamik stabil hiperhidrosis (-) urin 1cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb dan Hct tolerable dan optimal AGD : Metabolic acidosis (-), BE ± 2

STOP TRANSFUSI

29

Penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat dibagi menjadi empat

kelas perdarahan berdasarkan jumlah perdarahan yang dialami penderita,

kemudian dilakukan pengukuran parameter hemodinamiknya saat itu. Penderita

dengan perdarahan kelas I-II dikatakan hemodinamik stabil bila pada pemeriksaan

klinis di dapatkan perfusi yang hangat, kering merah, nadi : 60 – 100 x/mnt,

tekanan darah sistolik (SBP) > 90 mmHg, tekanan nadi (MAP) > 65 mmHg dan

produksi urin ≥1cc/kgbb/jam dilakukan penggantian darah yang hilang dengan

kristaloid dan koloid. Penderita di evaluasi kembali status hemodinamiknya

sesudah penggantian tadi dengan ditambahkan pemeriksaan laboratorium darah

lengkap dan analisa gas darah, bila ditemukan kadar Hemoglobin dan hematokrit

penderita masih dalam batas tolerable (Hb ≥ 7 g/dL dan Hct ≥ 21%) atau batas

optimal pada penderita dengan PPOK, TIK meningkat, PJK atau usia ekstrim

yang membutuhkan hemoglobin dan hematokrit yang tinggi ( Hb ≥ 10g/dL dan

Hct ≥ 30%) serta tidak di dapatkan metabolik asidosis atau pun base excess yang

lebih negatif dari -2 maka transfusi tidak dilakukan. Evaluasi hemodinamik dan

laboratoriun kembali diulang setelah operasi berhenti dengan parameter yang

sama seperti di atas lalu dilakukan evaluasi apakah keputusan untuk tidak

mentransfusi darah penderita tersebut rasional atau tidak.

Penderita dengan perdarahan kelas III-IV secara klinis di dapatkan hemodinamik

tidak stabil dengan di dapatkan tanda-tanda : Perfusi dingin, basah, pucat, CRT >

2 detik, nadi : > 120x/menit, mungkin didapatkan aritmia, SBP < 90 mmHg,

MAP < 65 mmHg hiperhidrosis (+), urin < 0,5 cc/kgbb/jam sampai anuria dan

pemeriksaan laboratoris menunjukan Hb < 7 g/ dL atau Hb < 10 g/dL , Hct < 21%

atau 30% pd px tertentu analisa gas darah menunjukan adanya asidosis metabolik

30

dengan base excess lebih negatif dari -2 walaupun sudah dilakukan penggantian

darah dengan kristaloid dan koloid dalam jumlah yang adekuat sehingga di

lakukan transfusi darah. Setelah operasi selesai, perdarahan berhenti dan transfusi

dihentikan maka dilakukan pemeriksaan kembali hemodinamik dan

laboratoriumnya, diharapkan setelah transfusi diberikan dalam jumlah yang

adekuat maka hemodinamik penderita menjadi stabil dan tidak didapatkan

asidosis metabolik dengan base excess ± 2 maka dapat dikatakan transfusi yang

dilakukan cukup rasional.

Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memperbaiki hemodinamik

(Tekanan Sistolik > 90 mmHg, MAP > 65 mmHg Nadi 60 – 100 x/menit,

Produksi Urin ≥ 1 cc/kg BB) dan meningkatkan kadar hemoglobin dan

hematokrit mencapai kadar optimal (7 gr/dL dan 21%) sambil mempertimbangkan

komorbid penderita tanpa melupakan efek samping transfusi.

BAB 4

METODE PENELITIAN

31

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini akan bersifat deskriptif observasional. Penelitian mengamati

rasionalitas transfusi yang dilakukan oleh PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi

terhadap penderita yang menjalani operasi emergency di Instalasi Rawat Darurat

RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan kondisi klinis, Analisis Gas Darah,

Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan 2 jam pasca transfusi. Dari data

yang diperoleh kemudian akan dilakukan analisis oleh peneliti.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilakukan di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr.Soetomo

Surabaya Provinsi Jawa Timur selama satu bulan dan pelaksanaannya akan

dimulai setelah didapatkan persetujuan dari komite etik RSU Dr Soetomo

Surabaya.

4.3 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah penderita yang mendapatkan pelayanan operasi

emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo.

Kriteria inklusi :

1. Semua penderita yang mendapatkan pelayanan operasi emergency di

kamar operasi IRD lantai 5 RSU dr. Sutomo.

2. Usia penderita antara 18-55 tahun.

3. Penderita dengan semua jenis operasi.

4. Penderita dengan perdarahan > 10% EBV.

5. Penderita dengan semua komorbid.

32

Kriteria eksklusi :

1. Penderita mengalami reaksi transfusi.

2. Penderita dengan perdarahan > 1,5 x EBV.

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Variabel independent

a. Umur, jenis kelamin, berat badan.

b. Komorbid penderita.

c. Jenis operasi.

d. Jumlah darah yang dipesan (ditangan dan GSH).

e. Initial laboratorium.

f. Jumlah perdarahan.

g. Kondisi klinis sebelum transfusi.

h. Laboratorium sebelum transfusi.

4.4.2 Variabel dependent

a. Kondisi klinis sesudah di transfusi.

b. Laboratorium sesudah operasi atau transfusi.

c. Jumlah darah yang ditransfusikan.

d. Jumlah darah yang tersisa (ditangan dan GSH) setelah operasi selesai

dan transfusi dihentikan.

e. Reaksi transfusi

f. Transfusi yang rasional.

4.5 Definisi Operasional

a. Komorbid adalah penyakit penyerta penderita selain dari penyakit yang

menyebabkan penderita menjalani operasi dan diketahui sebelum penderita

33

dioperasi melalui pemeriksaan fisik dan penunjang.

b. Jenis operasi adalah tindakan operasi yang akan penderita jalani sesuai

dengan diagnosa dan dokter bedahnya.

c. Darah yang dipesan adalah jumlah darah yang diminta oleh PPDS I

Anestesiologi dan Reanimasi ke bank darah RSU dr. Sutomo atau PMI

sebelum operasi dilakukan, bisa berupa darah yang langsung diambil atau

dibawa keluarga penderita (ditangan) atau pun yang dititipkan dulu di

bank darah dan sewaktu-waktu bila diperlukan bisa diambil (GSH)

d. Initial laboratorium : Hemoglobin dan Hematokrit awal penderita yang

didapatkan dari pemeriksaan laboratorium IRD sebelum di lakukan operasi

e. Jumlah perdarahan adalah volume perdarahan yang terjadi selama operasi

sesuai yang tertulis di laporan anestesi

f. Kondisi klinis sebelum dan setelah di transfusi adalah tanda-tanda vital

penderita (tekanan darah, nadi, perfusi, produksi urin dan pulse oxymetri)

yang diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I anestesiologi

sesaat sebelum transfusi dan 2 jam post operasi atau sesudah transfusi bila

transfusi dilakukan setelah operasi selesai.

g. Laboratorium sebelum transfusi : adalah pemeriksaan kadar Hemoglobin

Sahli, Hematokrit, Darah lengkap (lab) dan Analisa gas darah penderita

yang diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I Anestesiologi dan

Reanimasi pra transfusi

h. Laboratorium sesudah transfusi : pemeriksaan kadar Hemoglobin Sahli,

Hematokrit, Darah lengkap (lab) dan Analisa gas darah penderita yang

diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I Anestesiologi dan

34

Reanimasi 2 jam pasca operasi atau 2 jam setelah transfusi bila transfusi

dilanjutkan pasca operasi.

i. Jumlah darah ditransfusikan adalah banyaknya kantung darah yang

ditransfusikan pada penderita selama operasi dilakukan atau pun selama

masa resusitasi.

j. Jumlah darah yang tersisa adalah jumlah kantung darah yang tidak

digunakan, baik ditangan mau pun GSH yang dipesan sebelum operasi

dilakukan

k. Reaksi transfusi adalah komplikasi transfusi yang terjadi di mediasi sistem

imunologi (reaksi imunologis), tidak di mediasi sistem imunologi (non –

imunologis) dan penularan penyakit infeksi. Tindakan yang dilakukan bila

reaksi transfusi terjadi adalah hentikan transfusi dan ganti semua

transfusion set dengan yang baru, serta dilakukan pencatatan darah yang

menimbulkan reaksi transfusi dan penderitanya sebelum di laporkan ke

PMI atau bank darah.

l. Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memperbaiki hemodinamik

(Tekanan Sistolik > 90 mmHg, MAP > 65 mmHg Nadi 60 – 100 x/menit,

Produksi Urin ≥ 1 cc/kg BB) dan meningkatkan kadar hemoglobin dan

hematokrit mencapai kadar optimal (7 gr/dL dan 21%) sambil

mempertimbangkan komorbid penderita tanpa melupakan efek samping

transfusi

4.6 Alur Penelitian

Penderita menjalani operasi Persiapan darah (+/-)

Estimasi perdarahan kelas I-IV Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium

35

4.7 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data

Data diambil dengan menggunakan lembar pengumpul data yang diisi oleh

PPDS I Anestesiologi pemberi anestesi pada penderita.

Replacement kristaloid dan koloid

Transfusi Tidak transfusi

Perdarahan berhenti

Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium

Stop transfusi

Penyajian data

Pengolahan data

Pengumpulan data

Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium Hb Sahli Hematokrit sentrifuge Darah lengkap analisa gas darah pulse oxymetri

2 jam post transfusi

36

4.8 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data pada penelitian ini

adalah :

1. Lembar pengumpul data

2. Tabung hematokrit

3. Sentrifuge Hematokrit

4. Sahli meter

5. Darah lengkap dan analisis gas darah ( laboratorium)

6. Monitor durante operasi

4.9 Biaya penelitian

4.9.1 Anggaran penelitian

Biaya pengumpulan sampel Rp. 10.500.000,-

Biaya pengolahan data Rp. 1.000.000,-

Biaya pembuatan laporan Rp. 500.000,-

Lain-lain Rp. 500.000,-

+

Jumlah Rp. 12.500.000,-

4.9.2 Sumber dana

Pribadi

BAB 5

HASIL dan PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

37

Selama kurun waktu lima puluh hari, mulai tanggal 1 September 2012

sampai tanggal 20 Oktober 2012 telah dilakukan suatu penelitian deskriptif

observasional. Peneliti mengamati rasionalitas transfusi yang dilakukan oleh

PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi terhadap penderita yang menjalani operasi

emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan

kondisi klinis, Analisis Gas Darah, Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan

2 jam pasca transfusi, Didapatkan 42 penderita memenuhi kriteria inklusi dan 641

penderita tidak memenuhi kriteria inklusi. Penderita yang memenuhi kriteria

inklusi dengan perincian sebagai berikut: 29 orang mendapatkan tansfusi durante

operasi dan 13 orang tidak mendapatkan transfusi durante operasi.

Gambar 5.1 Alur penelitian

Adapun hasil penelitian akan disajikan dengan sistematika sebagai berikut:

1. Karakteristik fisik dan ko-morbid kelompok penelitian

Karakteristik fisik dan ko-morbid subyek kelompok penelitian dapat

683 penderita dengan operasi emergency

Penyaringan

Semua operasi emergency

Usia 18-55 tahun

EBL ≥ 10%

Semua komorbid42 dimasukan dalam penelitian

29 orang penderita

mendapatkan transfusi

13 orang penderita

tanpa transfusi

Dianalisa Dianalisa

38

dibaca pada tabel 1 dibawah ini

Tabel 5.1. karakteristik fisik dan ko-morbid kelompok penelitian

Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13

Harga p

Umur (tahun) 33,1±13,0 29,8±10,3 0,419

Berat badan (Kg) 59,6±10,6 60,5±9,6 0,791

Jenis kelamin 0,485

Laki-laki 18 (62,1) 10 (76,9)

Perempuan 11 (37,9) 3 (23,1)

Physical status 0,001*

1 1 (3,4) 4 (30,4)

2 2 (6,9) 4 (30,4)

3 26 (89,7) 5 (38,5)

Co-morbid

TIK meningkat 14 (48,3) 5 (38,5) 0,798

Penyakit Jantung Koroner

- - -

Diabetes Melitus 0 (0,0) 1 (7,7) 0,310

LFT meningkat 2 (6,9) 1 (7,7) 1,000

Hipertensi 0 (0,0) 1 (7,7) 0,310

Anemia 15 (51,7) 2 (15,2) 0,060

Sepsis 3 (10,3) 0 (0,0) 0,540

Syok (Sistolik < 90 mmHg)

7 (24,1) 1 (7,7) 0,398

Hipoalbumin ( < 2,5g%)

9 (31,0) 1 (7,7) 0,134

* uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, TIK : tekanan intra kranial, LFT :

liver function test

Tabel 5.1 menunjukan bahwa hasil uji T-test yang menganalisis perbedaan

karateristik fisik antara kedua kelompok tersebut, umur, jenis kelamin dan ko-

morbid subyek (TIK Meningkat, PJK DM, LFT, Hipertensi, Sepsis, anemia dan

39

Hipoalbumin) nilai (p > 0,05 ). Perbedaan karasteritik fisik tersebut secara

statistik tidak bermakna dan sampel bersifat homogen. Perbedaan yang bermakna

(p < 0,05) di dapatkan pada Physisical status sampel yang di dapat. Penderita

yang mendapat transfusi memiliki Physisical status lebih tinggi dari yang non

transfusi.

2. Karakteristik Hemodinamik, Pulse Oxymetri dan Laboratorium subyek

penelitian sebelum operasi

Karakteristik subyek penelitian sebelum operasi di obervasi sebagai data

awal subyek penelitian sehingga bisa dianalisis perbedaan antara kedua kelompok

subyek penelitian.

Tabel 5.2. Karakteristik Hemodinamik, Pulse Oxymetri dan Laboratorium subyek penelitian sebelum operasi

Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13 Harga p

Tekanan Sistolik 120,6±23,3 120,2±12,0 0,946

Tekanan Diastolik 71,1±17,3 78,5±8,1 0,067

Frekuensi nadi 102±25,3 81,7±12,7 0,001*

SpO2 99 (94 – 100) 99 (98 – 99) 0,762

Hb 9,3±3,1 12,5±2,1 0,002*

Hct 26,8±9,3 36,5±6,1 0,001*

EBV 4081,4±837,9 4169,6±775,5 0,749* uji t-test bermakna dengan nilai p <0,05,Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, EBV : estimated Blood Volume, SpO2 : pulse oxymetri

Tabel 5.2 menunjukan hasil dari analisis uji T-test pada parameter

hemodinamik subyek penelitian sebelum operasi secara statistik tidak didapatkan

perbedaan bermakna (p > 0,05), namun perbedaan bermakna (p< 0,05) ditemukan

pada nadi, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit penderita. Hal ini menunjukan

bahwa sejak pre operasi kita dapat memprediksi akan adanya kebutuhan transfusi

40

darah karena di dapatkan adanya tanda-tanda kinis kebutuhan oksigen yang

meningkat berupa nadi yang mulai takikardia (102±25,3) dan laboratoris berupa

kadar hemoglobin (9,3±3,1) secara rerata kurang dari 10g/dL dan akan berkurang

kembali karena perdarahan durante operasi dibandingkan dengan subyek yang

tanpa mendapatkan transfusi, subyek yang tidak mendapatklan transfusi tidak

menunjukan adanya kebutuhan oksigen yang meningkat (81,7±12,7) dan kadar

hemoglobin awal sebelum operasi yang lebih tinggi (12,5±2,1).

3. Perbandingan perubahan hemodinamik dan laboratoris subyek penelitian

durante operasi

Perubahan hemodinamik subyek penelitian durante operasi terkait dengan

jumlah perdarahan subyek penelitian sehingga disertakan jumlah perdarahan yang

dialami subyek penelitian.

Tabel 5.3. Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante operasi

Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13 Harga p

Tekanan Sistolik 109,6±13,0 119,0±6,1 0,018*

Tekanan Diastolik 65,1±10,2 75,2±9,2 0,004*

Frekuensi nadi 104,5±24,3 84,2±9,6 <0,0001*

SpO2 99 (97 – 100) 99 (97 – 100) 0,515**

Hb 7,5±2,2 10,3±1,8 <0,0001*

Hct 20,8±6,8 29,2±5,4 <0,0001*

Jumlah perdarahan 1144,8±818,7 621,5±222,2 0,003* * uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit,

Tabel 5.3 menunjukan adanya perbedaan yang bermakna secara statistik

untuk setiap variabel yang diteliti dengan menggunakan uji T-test. Tekanan

sistolik, tekanan diastolik, frekuensi nadi, hemoglobin, hematokrit dan jumlah

41

perdarahan secara statistik ditemukan perbedaan bermakna. Simpulan yang dapat

ditarik dari data tersebut diatas adalah perdarahan yang banyak menyebabkan

perubahan hemodinamik, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit yang bermakna.

Perubahan – perubahan tersebut menunjukan meningkatnya kebutuhan transfusi

berbanding lurus dengan jumlah perdarahan dan perubahan hemodinamik.

4. Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post

operasi

Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan

post operasi dibagi menjadi dua, yaitu sampel yang mendapatkan transfusi dan

tidak mendapatkan transfusi.

Tabel 5.4.1 Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post operasi mendapatkan transfusi

Variabel Transfusi, n=29

Durante op Post op Harga p

Tekanan Sistolik 109,6±13,0 115,1±10,6 0,052

Tekanan Diastolik 65,1±10,2 68,8±10,2 0,084

Frekuensi nadi 104,5±24,3 93,1±12,0 0,001*

SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 0,436

Hb 7,5±2,2 9,1±1,3 <0,0001*

Hct 20,8±6,8 25,9±3,7 <0,0001*

* uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri

Tabel 5.4.1 menunjukan perubahan hemodinamik subyek penelitian yang

mendapatkan transfusi, dengan dilakukan uji T-test didapatkan bahwa ada

perbedaan bermakna secara statistik pada nadi, hemoglobin dan hematokrit (p<

0,05) namun tidak ada perbedaan bermakna pada tekanan sistolik dan diastolik

penderita (p>0,05). Data diatas menunjukan bahwa transfusi yang diberikan

42

memperbaiki hemodinamik penderita, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit

secara signifikan. Tekanan sistolik dan diastolik sampel yang tidak berbeda

bermakana menunjukan resusitasi cairan yang dilakukan berhasil baik

mempertahankan volume intravaskuler sehingga tidak terjadi perubahan yang

bermakna.

Sampel yang tidak mendapatkan transfusi durante operasi mengalami

perubahan yang tidak terlalu bermakna seperti yang ditunjukan tabel 5.4.2. Hasil

penelitian ini menunjukan bahwa setelah dilakukan uji T-test tidak didapatkan

perubahan yang bermakna secara statistik (p>0,05) antar hemodinamik penderita

durante dan post operasi. Simpulan yang bisa diambil adalah resusitasi cairan

yang diberikan cukup untuk memperbaiki volume intravaskuler yang hilang

karena perdarahan yang dialami oleh subyek penelitian tanmpa diperlukan

transfusi darah sebagai cairan resusitasi.

Tabel 5.4.2 Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post operasi tanpa transfusi

Variabel Tanpa Transfusi, n=13

Durante op Post op Harga p

Tekanan Sistolik 119,0±6,1 112,5±10,1 0,088

Tekanan Diastolik 75,2±9,2 68,3±8,8 0,047

Frekuensi nadi 84,2±9,6 80,3±5,9 0,0216

SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 99) 0,408

Hb 10,3±1,8 9,8±1,2 0,212

Hct 29,2±5,4 27,4±3,5 0,183

Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri

Perubahan hemodinamik antara subyek yang mendapatkan transfusi dan

tanpa transfusi secara umum berbeda secara signifikan, hal tersebut bisa terlihat

dari tabel 5.4.3 di bawah ini.

43

Tabel 5.4.3 Perubahan hemodinamik subyek penelitian durante dan post operasi

Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13

Durante op Post op Durante op Post op

Tekanan Sistolik 109,6±13,0 115,1±10,6 119,0±6,1 112,5±10,1

Tekanan Diastolik 65,1±10,2 68,8±10,2 75,2±9,2 68,3±8,8

Frekuensi nadi 104,5±24,3 93,1±12,0 84,2±9,6 80,3±5,9

SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 99 (97 - 99)

Hb 7,5±2,2 9,1±1,3 10,3±1,8 9,8±1,2

Hct 20,8±6,8 25,9±3,7 29,2±5,4 27,4±3,5

Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri

5. Perbandingan perubahan Gas Darah Pre dan post transfusi

Asidosis metabolik adalah keadaan yang mengancam nyawa dan sangat

dipengaruhi oleh base excess. Hal ini menjadi penting diteliti agar ada parameter

yang bisa dinilai untuk meningkatkan keamanan penderita setekah resusitasi.

Tabel 5.5 Perbandingan perubahan base excess pre transfusi dan post transfusi

Analisis gas darah

Transfusi, n=29

Durante op Post op Harga p

pH darah 7,4±0,1 7,4±0,1 0,658

pCO2 36,2±6,9 36,7±7,6 0,741

pO2 200,2±97,3 172,5±84,5 0,165

BE -1,7±6,0 -3,2±6,1 0,159

HCO3 22,1±5,0 23,4±6,1 0,141

SaO2 98,9±1,2 98,6±1,3 0,154

p/f ratio 357,8±70,0 341,6±57,1 0,270

Tabel 5.5 hasil penelitian ini menunjukan bahwa dengan uji T-test tidak

ditemukan adanya perubahan yang bermakna pada pH ( p > 0,05) dan base excess

( p > 0,05). Simpulan dari data penelitian ini adalah walau pun sudah dilakukan

transfusi dan resusitasi cairan yang memperbaiki parameter hemodinamik seperti

tekanan sistolik, diastolik, nadi, kadar hemoglobin dan hematokrit tidak

44

memberikan perubahan yang signifikan pada perubahan keasaman gas darah dan

base excess. Hal ini menunjukan perbaikan parameter makrosirkulasi tidak

berbanding lurus dengan perubahan mikrosirkulasi.

6. Perbandingan Hemoglobin Sahli dan pemeriksaan darah lengkap laboratorium

Pemeriksaan kadar hemoglobin yang cepat dan tepat merupakan salah satu

faktor yang sangat krusial dalam pengambilan keputusan transfusi atau tidak,

sehingga diperlukan suatu pemeriksaan yang mudah dan bisa dilakukan durante

operasi dengan hasil yang langsung bisa didapatkan. Pemeriksaan Hemoglobin

dengan metode Sahli dikatakan sudah kuno dan tidak akurat lagi. Penelitian ini

membandingkan apakah pemeriksaan Hemoglobin metode Sahli cukup akurat

dibandingkan dengan pemeriksaan darah lengkap dengan metode fotometri yang

dilakukan di laboratorium.

Tabel 5.6 menunjukan tidak adanya perbedaan yang signifikan antara

pemeriksaan Hemoglobin metode Sahli dengan metode fotometri yang dilakukan

di laboratorium, namun untuk pemeriksaan hematokrit sentrifuge dan

laboratorium didapatkan perbedaan yang cukup besar. Simpulan dari hasil

penelitian ini adalah pemeriksaan hemoglobin dengan metode Sahli masih cukup

akurat dan bisa digunakan untuk pemeriksaan secara tepat dan hasil yang cepat

sebagai dasar pengambilan keputusan untuk memberikan transfusi pada subyek

penelitian namun hematokrit sentrifuge tidak reliable.

Tabel 5.6 Perbandingan pemeriksaan Kadar Hemoglobin dan Hematokrit

45

noHb Hb sahli delta Hb Hct Hct sent Delta Hct Hb Hb sahli Delta Hb Hct Hct sent delta Hct

1 7.9 7.5 0.4 19.2 20 0.8 10.4 10 0.4 30.1 29 0.22 8.5 8 0.5 22 23 1 10.2 10 0.2 26.5 27 0.53 10.7 9 1.7 38.3 25 13.3 9.6 9 0.6 27.4 25 2.44 6.7 6 0.7 19 17 2 9.9 9 0.9 28.4 25 3.45 7.6 8 0.4 18 22 4 8 9 1 22.1 29 6.96 6.7 6 0.7 14 15 1 7.3 7.5 0.2 21 20 17 7.5 8 0.5 21 21 0 10.5 10 0.5 29.8 28 1.88 8 7 1 20 18 2 11 9 2 31.5 25 6.59 9.7 9 0.7 29 24 5 10.7 10.5 0.2 32 29 3

10 7.5 7.8 0.3 22 22 0 8.1 9.8 1.7 18.5 27 8.511 2.7 2 0.7 9 8 1 10.8 9 1.8 32 26 612 5 6 0.1 15 14 1 7.4 7 0.4 20.7 26 5.313 9 9 0 25 26 1 8.9 8 0.9 26.1 25 1.114 8 6 2 27 15 12 9.8 8 1.8 28.7 22 6.715 10.6 10 0.6 31.6 32 0.4 14.3 13 1.3 40.8 26 14.816 6.9 6 0.9 20 15 5 11.3 10 1.3 33 27 617 7.4 7.5 0.1 21.5 20 1.5 11.1 10 1.1 29 28 118 9.6 8.5 1.1 27.3 22 5.3 9.7 8 1.7 28.4 21 7.419 10.5 9.5 1 30 28 2 9.5 10.5 1 27 32 520 6 6.9 0.9 16 18 2 8.8 8 0.8 26 22 421 9 9 0 28 26 2 8.9 8 0.9 26.1 23 3.122 10.6 10 0.6 31.6 32 0.4 14.3 14 0.3 40.8 31 9.823 12.2 12 0.2 35.7 32 5.7 12 11 1 38 31 724 4 3 1 10 8 2 6 6 0 13 14 125 4.4 4 0.4 12.4 11 1.4 8.1 9 0.9 23.9 25 1.126 8.2 8 0.2 22 23 1 10 9 1 31 25 1427 10.3 9 1.3 29.5 25 4.5 10.1 9 1.1 28.8 26 2.828 6.7 5 1.7 18 12 6 11.4 10 1.4 26.3 28 1.729 10.5 10 0.5 31 29 2 10.9 9 1.9 31.5 28 3.5

durante operasi post transfusi

Resusitasi pada perdarahan bertujuan menghentikan sumber perdarahan

dan menggembalikan volume darah intravaskuler yang bersirkulasi supaya

oksigenasi jaringan tidak akan terganggu, karena selama volume yang bersirkulasi

terjaga walau kadar hemoglobin rendah maka oksigenasi jaringan tetap bisa

dipertahankan.5 Jumlah cairan resusitasi yang bisa diberikan kepada penderita

berhubungan erat dengan jumlah perdarahan yang dialami, semakin banyak

perdarahan yang dialami maka semakin banyak cairan yang dibutuhkan untuk

meresusitasi sehingga pada suatu titik diperlukan transfusi darah untuk

menyelamatkan hidup penderita.6

5.2 Pembahasan

46

Peneliti mengamati rasionalitas transfusi darah yang dilakukan oleh PPDS

I Anestesiologi dan Reanimasi terhadap penderita yang menjalani operasi

emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan

kondisi klinis, Analisis Gas Darah, Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan

2 jam pasca transfusi.

Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi selama lima puluh hari

pengamatan (1September 2012 – 20 Oktober 2012) sebanyak 42 subyek. Subyek

penelitian dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : 29 subyek dalam kelompok yang

mendapatkan transfusi dan 13 subyek pada kelompok yang tidak mendapatkan

transfusi.

Kelompok subyek penelitian tersebut kemudian di lakukan uji t 2 sampel

dan fisher exact, di dapatkan tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik

(p > 0,05), dengan demikian subyek penelitian dapat dikatakan homogen secara

karakteristik fisik dan ko-morbid yang di derita.

transfusi69%

non trasnfusi31%

Grafik 5.1 Proporsi subyek penelitian

Kelompok subyek yang mendapatkan transfusi sejak sebelum operasi

memiliki kadar Hemoglobin yang lebih rendah dibandingkan kelompok yang

tidak mendapatkan transfusi, namun kondisi hemodinamik subyek dalam keadaan

47

stabil seperti terlihat pada grafik 5.1. Anemia mungkin merupakan hasil dari

resusitasi cairan dengan kristaloid, dimana terjadi hemodilusi yang mengakibatkan

terjadinya suatu keadaan euvolemik anemia.

Parameter hemodinamik subyek penelitian sebelum operasi antara

kelompok yang mendapat transfusi dan yang tidak mendapat transfusi didapatkan

perbedaan secara bermakna pada frekwensi Nadi ( p < 0,05) dengan uji t 2 sampel

seperti terlihat pada grafik 5.3.

umur laki

wanita TIK DM LFT

Hiperten

sisep

sis

Hipoalbumin

Anemia

riw. S

hock02468

1012141618202224262830

transfusinon transfusi

Grafik 5.2 Karakteristik subyek penelitian

Tubuh kita berkompensasi terhadap kehilangan darah dengan

mengaktifkan empat sistem tubuh, yaitu : aktivasi sistem pembekuan darah oleh

sistem hematologi, retensi air oleh sistem neuro endokrin dan sistem renalis serta

perubahan sistem kardio vaskular.11

48

pre op durante op post op0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

nadi transfusinadi non transfusiHb transfusiHct transfusiHb non transfusiHct non transfusi

Grafik 5.3 Gambaran Nadi, Hemoglobin dan Hematokrit subyek penelitian

Sistem kardiovaskular berespon terhadap kehilangan cairan intravaskuler

dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan

vasokonstriksi pembuluh darah perifer.5 Respon ini terjadi akibat peningkatan

pelepasan norepinefrin dan penurunan nadi vagal basal yang diatur oleh

baroreseptor di arcus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh paru.

Mekanisme ini berlangsung baik sampai perdarahan 30% EBV. 11,15

Kelompok subyek penelitian yang mendapatkan transfusi melakukan

kompensasi dengan meningkatkan frekuensi nadi dan di dukung oleh resusitasi

cairan untuk mengganti darah yang hilang dalam upaya menjaga kecukupan curah

jantung.

Kelompok subyek penelitian yang mendapatkan transfusi mengalami

perdarahan lebih banyak, yaitu sekitar 30% EBV. Hal ini menyebabkan perubahan

parameter hemodinamik yang berbeda bermakna secara klinis mau pun uji

statistik t berpasangan (p <0,05).

49

Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan berdasarkan persentase volume

darah yang hilang, namun perbedaan antara kelas – kelas klasifikasi tersebut pada

pasien hipovolemik sering tidak nyata. Mekanisme kompensasi mencegah

penurunan tekanan darah sistolik secara signifikan hingga pasien kehilangan 30%

dari volume darah tanpa perubahan hemodinamik yang berarti, sehingga

sebaiknya nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih diperhatikan sebagai

parameter yang lebih sensitif. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung lebih

berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.

Kelas perdarahan dan reaksi fisiologis tubuh terhadap perdarahan dibagi

menurut beberapa derajat seperti dibawah ini untuk memudahkan observasi akan

estimasi darah yang hilang saat operasi.2

a. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) tidak ada komplikasi,

hanya terjadi takikardi minimal. Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan

darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan. Perlambatan pengisian

kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10%.

b. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%). Gejala klinisnya,

takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan

nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas

ringan. Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar

katekolamin yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah

perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.

c. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) penderita biasanya

mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik,

oligouria,dan perubahan status mental yang signifikan, seperti

50

kebingungan atau agitasi. Penderita tanpa cedera yang lain atau

kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling

kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik, sebagian besar

pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian

darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.

d. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%). Gejala-gejalanya berupa

takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau

tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang

keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin

dan pucat. Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara

cepat.

Reaksi tubuh terhadap perdarahan yang dialaminya disarikan dalam

diagram ini.

Gambar 5.2 Mekanisme Kompensasi Tubuh terhadap Perdarahan

51

Perdarahan mengakibatkan penurunan volume darah dan tekanan vena

sentral, yang mengakibatkan penurunan curah jantung sehingga menurunkan

tekanan arteri. Reaksi tubuh adalah dengan mengaktifkan sisttem simpatis dan

menurunkan sistem parasimpatis melalui pusat baroreseptor di aorta sehingga

terjadi vasokonstriksi vena periper yang mengakibatkan penurunan compliance

dari vena-vena tersebut untuk meningkatkan tekanan vena sentral agar preload

ventrikel meningkat dan volume sekuncup meningkat, disertai peningkatan

frekwensi nadi sehingga curah jantung tetap terjaga. Saat terjadi perdarahan yang

melebihi 30% dari EBV maka mekanisme diatas sudah mulai tidak bisa bekerja

dengan baik sehingga gejala paerubahan hemodinamik mulai terlihat jelas.33

Klasifikasi dan mekanisme diatas menjelaskan mengapa dari tiga belas

subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi tidak ada satu pun mengalami

hemodinamik yang tidak stabil karena jumlah perdarahan yang rata – rata hanya

sekitar 10% – 20% EBV masih bisa di kompensai tubuh dan resusitasi cairan yang

berhasil walau menyebabkan terjadinya hemodilusi.

52

pre op durante op post op0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

sistolik transfusisistolik non transfusidiatolik transfusidiastolik non transfusi

Grafik 5.4 Gambaran tekanan darah subyek penelitian

Perdarahan terbanyak dialami subyek penelitian yang tidak mendapatkan

transfusi adalah 1200 cc dengan kadar hemoglobin awal 14,4 g/dL dan hematokrit

43,5. Durante operasi dilakukan resusitasi cairan dengan kristaloid dan koloid

sesuai jumlah perdarahan yang dialami, subyek penelitian tidak mengalami

perubahan yang berarti. Post operasi parameter klinis hemodinamik dalam

keadaan stabil, sedangkan kadar hemoglobin 9,5 g/dL dan hematokrit 27%.

Subyek memang mengalami hemodilusi untuk mengatasi perdarahan yang

dialaminya, namun hemodilusi yang dilakukan masih dalam batas yang aman.

Hemodilusi dengan resusitasi cairan kristaloid atau koloid mempunyai

efek meningkatkan tekanan vena sentral karena volume intravaskular seperti

dalam keadaan normal.3 Volume intravaskular yang normal meningkatkan

pengisian ventrikel dan curah jantung tetap terjaga. Hemodilusi ini yang

menyebabkan parameter hemodinamik tetap stabil sesuai dengan hukum Frank-

Starling pada grafik dibawah ini.

53

Gambar 5.3 Hukum Frank-Straling

Keuntungan lain dengan dilakukannya hemodilusi adalah meningkatkan

kecepatan aliran darah dan mempertahankan bahkan meningkatkan kapasitas

penghantaran oksigen ke jaringan, karena walau pun jumlah sel darah merah

menjadi lebih sedikit namun ia lebih sering mencapai jaringan, meningkatnya

kapasitas pembawa oksigen baik sistemik mau pun kapiler terlihat jelas pada batas

hematokrit 33% namun menurun kembali sampai batas normal pada kadar

hematokrit 27%.32

Konsekuensi dari kemampuan adaptasi tubuh akibat hemodilusi ini adalah

bahwa secara umum kapasitas penghantaran oksigen tak akan terganggu sampai

tubuh kehilangan darah 50% bila dilakukan resusitasi dengan cairan yang cukup

dan oleh sebab itu bila rata-rata kadar hemoglobin normal adalah 14 – 15 g/dL,

inisisasi transfusi baru dilakukan bila kadar hemoglobin sekitar 7 g/dL dan masih

terjadi perdarahan. 32

54

Sunder-Plasman sudah membuktikan hal tersebut di atas pada tahun 1968

dengan kurva kemampuan transport oksigen yang adalah sama baiknya pada

kadar hemoglobin 7 – 15 g/dL.

Gambar 5.4 Kurva Sunder-Plasman

Hemodilusi yang dilakukan tentu ada batasnya, batas tersebut ditentukan

oleh kadar hematokrit penderita. Batas bawah hematokrit yang masih tolerable

adalah 25%-30%, pada batas yang ekstrim bisa dilakukan sampai kadar

hematokrit 20%,34 sehingga bila sudah mendekati harga tersebut maka transfusi

darah perlu dilakukan.

Batas kritis dan tolerable kadar hemoglobin dan hematokrit pada manusia

berbeda untuk tiap individu dan sulit untuk ditentukan,namun secara umum

dikatakan bahwa kadar hemoglobin 7-8 g/dL dengan kadar hematokrit sekitar

20% merupakan batas minimal. Transfusi sendiri dilakukan bila didapatkan gejala

klinis meningkatnya kebutuhan oksigen dan pemeriksaan laboratorium yang

menunjang.

55

Kelompok transfusi menunjukan gejala klinis sesuai perdarahannya

sebanyak ≥ 30% EBV. Gejala berupa tekanan darah yang turun, nadi yang naik

walau pun sudah dilakukan resusitasi cairan dengan cukup. Disertai kadar

hemoglobin dan hematokrit yang turun setelah dilakukan hemodilusi dengan

memberikan sejumlah cairan kristaloid dan koloid.

pre op durante op post op0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

nadi transfusi

nadi non transfusi

Hb transfusi

Hct transfusi

Hb non transfusi

Hct non transfusi

sistolik transfusi

sistolik non trans-fusi

diastolik transfusi

diastolik non trans-fusi

Grafik 5.5 Gambaran klinis dan laboratorium sesuai perdarahan

Tekanan sistolik yang mulai turun (109,6±13), nadi yang mulai meningkat

(104,5±24,5), kadar hemoglobin (7,5±1,9) dan hematokrit (20,8±5,1) yang

menurun serta jumlah perdarahan mendekati ≥ 30% EBV (1423,1±808,4), nilai

base excess subyek penelitian rata – rata lebih dari -2 (-4,1±5,8) dijadikan dasar

untuk melakukan transfusi darah walau pun perfusi masih hangat kering merah dan

produksi urin masih lebih dari sama dengan 1 cc/kgbb/jam.

Transfusi darah dilakukan sesuai dasar klinis dan laboratoris yang

ditemukan pada sampel, dengan tujuan memperbaiki kondisi klinis penderita,

56

mendapatkan keuntungan yang dicapai lebih besar dari kerugian yang mungkin

dialami sambil bisa diawasi oleh petugas yang terlatih sehingga bila terjadi

penyulit transfusi bisa diatasi segera.16

Parameter klinis yang bisa diobservasi adalah parameter hemodinamik

yang memburuk setelah di lakukan resusitasi cairan yang adekuat, menunjukan

adanya suatu perdarahan yang sedang berlangsung, namun demikian parameter

makro hemodinamik sebagai tanda perdarahan yang sedang berlangsung kurang

begitu sensitif karena dipengaruhi hemodilusi dan kompensasi tubuh, maka

diperlukan pemeriksaan lain untuk mendukung adanya kebutuhan oksigen yang

meningkat, salah satunya adalah nilai base excess yang memburuk (-4,1±5,8).5,12

Base excess adalah sejumlah basa (dalam mmol) yang diperlukan untuk

mentitrasi 1 liter darah arteri secara keseluruhan untuk mencapai pH 7,40. Base

excess direkomendasikan sebagai penanda kecukupan resusitasi berdasarkan data

pada hewan dan manusia yang menunjukan bahwa base excess berkorelasi dengan

keparahan cedera dan tingkat perdarahan, karena itu metabolik asidosis karena

peningkatan base excess menjadi standar baku untuk menilai kecukupan

resusitasi. 35,36

Base excess bisa dinilai dengan cepat kemudian di telaah secara ekstensif

untuk menunjukan kaitannya dengan perdarahan. Davis dkk melakukan penelitian

dengan membagi nilai inisial base excess menjadi tiga kelompok, yaitu : ringan (-

3 sampai -5), sedang (-6 sampai -9) dan berat ( > -10). Mereka menemukan

hubungan yang signifikan antara nilai initial base excess dengan kebutuhan

transfusi dalam 24 jam pertama.37

57

Parameter lain yang dipakai untuk menentukan kebutuhan dilakukannya

transfusi adalah kadar hemoglobin, yang menjadi triger dilakukan transfusi yang

rasional adalah kadar hemoglobin sekitar 7-8 g / dL, karena pada batas ini

kapasitas transport oksigen relatif masih baik namun dibawahnya sudah

memburuk.14 Batasan ini tidak kaku karena tergantung parameter klinis juga,

transfusi bisa dilakukan pada kadar Hemoglobin yang lebih tinggi pada penderita

normovolemik disertai tanda-tanda gangguan miokardium, serebral dan respirasi.6

Hal tersebut diatas menjadi dasar dilakukannya transfusi pada subyek

penelitian, sehingga resusitasi masih menghasilkan keluaran yang lebih baik.

Transfusi tidak perlu di tunda sampai titik yang lebih rendah lagi karena akan sulit

meresusitasi penderita yang sudah lebih buruk keadaannya.35

Transfusi diharapkan bisa memperbaiki parameter hemodinamik makro

karena memperbaiki volume intravaskuler. Restorasi volume intravaskuler

diharapkan terjadi dengan cepat karena dimasukan preparat yang sama dengan

yang hilang sehingga oksigenasi jaringan berjalan baik.

Dua puluh enam dari dua puluh sembilan subyek penelitian dengan PS

ASA 3, sebagian besar dengan peningkatan tekanan intra kranial (14 subyek) dan

sepsis (9 subyek) sehingga dibutuhkan batas yang lebih tinggi untuk dilakukan

trasnfusi. Tekanan sistolik, distolik, nadi serta kadar hemoglobin dan hematokrit

yang lebih tinggi untuk dimulainya transfusi dan penghentian trasnfusi untuk post

operasi.

Rerata dimulainya transfusi adalah pada tekanan sistolik sekitar 109,6±13,0

dan diastolik 65,1±10,2, hal ini dilakukan untuk menjaga perfusi ke serebral

supaya tidak terjadi iskemia pada serebral.

58

Subyek penelitian dengan ko-morbid cedera kepala sangat riskan terhadap

gangguan hemodinamik sebagai akibat langsung seperti cedera batang otak atau

cedera lain yang berakibat pedarahan sehingga penderita mengalami hipovolemi

mau pun cedera pada myocard seperti pada trauma thoraks yang terjadi secara

bersamaan.38

Hemodinamik yang stabil merupakan target yang mutlak harus di capai,

karena otak yang cedera kehilangan kemampuan autoregulasi global mau pun

lokal, sehingga hipotensi bisa mengakibatkan cedera otak sekunder berupa

iskemia serebral akibat menurunnya cerebral blood flow sedangkan hipertensi

disisi lain bisa mengekaserbasi vasogenic edema yang menyebabkan TIK

meningkat.38

Mean arterial pressure (MAP) minimal 70 mmHg merupakan target yang

harus di capai, hal ini harus bisa disesuaikan dengan keadaan klinik penderita

yang mencerminkan TIKnya.38,39

Volume intravaskular di usahakan cukup dengan pemberian cairan

kristaloid isotonis atau koloid sampai tercapai CVP 5-10 mmHg dengan

menghentikan perdarahan akibat trauma di tempat lain, bila belum tercapai maka

vasopresor bisa diberikan secara titrasi.38

Hipertensi tidak perlu segera diturunkan jika MAP tidak melebihi 120

mmHg sebelum terpasangnya monitor TIK karena tekanan darah sistemik yang

tinggi mungkin diperlukan untuk menjaga cerebral blood flow. MAP kemudian

disesuaikan dengan besarnya TIK agar mencapai CPP optimal pada penderita.38

Target kadar hemoglobin dan hematokrit pada subyek penelitian dengan ko-

morbid peningkatan tekanan intra kranial lebih tinggi, yaitu sekitar 10g/dL dan

59

30%. Batas kadar ini ditentukan karena pada penderita cedera kepala hasil

terapinya menjadi buruk bila penderita memiliki kadar hemoglobin dan

hematokrit dibawah batas tersebut karena terjadi gangguan oksigenasi.40 Transfusi

dimulai pada kadar hemoglobin 7,5±2,2, namun demikian post operasi kadar

hemoglobin subyek penelitian sekitar 9,1±1,3. Transfusi bisa ditunda sampai kadar

yang masih tolerable selama tidak ada tanda klinis hemodinamik yang terganggu,

dan bisa diberikan sampai batas yang kita inginkan bila perdarahan yang terjadi

sudah bisa teratasi.23 Peranan operator sangat besar dalam hal ini, bagaimana

operasi bisa tidak berdarah terlalu banyak namun patologi karena traumanya bisa

teratasi. Komunikasi antara dokter bedah dan anestesi durante operasi sangat

berperan penting dalam mengatasi perdarahan yang terjadi, sehingga operator bisa

mengetahui juga perdarahan yang sudah terjadi dan keadaan hemodinamik

penderita.

Sepsis merupakan ko-morbid lain yang banyak dialami oleh subyek

penelitian yang mendapat transfusi, sembilan dari duapuluh sembilan subyek

penelitian mengalami sepsis. Sepsis adalah adanya sekumpulan gejala sebagai

respon sistemik terhadap inflamasi berupa demam ( t > 38 C) atau hipotermia (t <

36C), takikardia (>90x/menit), takipneu (>20x/menit) disertai adanya

leukosistosis (> 12.000) atau leukopenia (< 4.000) dengan ditemukannya infeksi.41

Subyek penelitian dengan sepsis memiliki batas tolerable kehilangan darah hanya

sampai hematokrit 30% saja. Hal ini terutama pada penderita yang masih dalam

tahap resusitasi awal (EGDT : Early Goal Directed therapy). Hal ini tidak berlaku

untuk subyek dengan sepsis yang sudah teresusitasi, bila tanda –tanda hipoperfusi

jaringan sudah hilang dan komorbid lainnya seperti laktik asidosis, penyakit

60

jantung koroner atau perdarahan akut tidak ada maka transfusi dilakukan jika

kadar hemoglobin < 7 g/dL dengan target hemoglobin post transfusi adalah 7- 9

g/dL. Mortalitas penderita tidak meningkat dengan kadar hemoglobin di batas

tersebut, namun perlu diingat bahwa transfusi yang diberikan meningkatkan

penghantaran oksigen namun tidak selalu meningkatakan kemampuan sel untuk

mengekstraksi oksigen.43

Transfusi pada subyek dengan sepsis dilakukan hampir sama dengan subyek

dengan cederea kepala dengan menjaga tekanan darah sistolik dan iastolik cukup

tinggi dan MAP > 65 mmHg dan Hematokrit post transfusi sekitar 25,9±3,7.

Transfusi yang diberikan memperbaiki keadaan hemodinamik subyek penelitian dan

laboratoium subyek penelitian kecuali nilai base excess subyek penelitian.

Parameter makro hemodinamik subyek penelitian mengalami perbaikan

setelah mendapatkan transfusi, perbedaan itu bermakna baik secara klinis mau pun

secara stastistik (p < 0,05). Perbaikan hemodinamik parameter hemodinamik itu

terjadi setelah darah yang hilang diganti minimal 50% dari jumlah perdarahan dan

maksimal tujuh kali jumlah perdarahan. subyek yang mendapat transfusi empat

kali jumlah perdarahan disebabkan kadar hemoglobin pre transfusi 6 g/dL dengan

ko-morbid peningkatan tekanan intra kranial sehingga dibutuhkan kadar

hemoglobin sekitar 10g/dL.

Nilai base excess yang tidak membaik walau parameter hemodinamik

makro sudah membaik ditunjukan oleh hampir seluruh subyek penelitian, hal ini

mungkin belum kembalinya vasokonstriksi vena-vena periper yang diaktivasi saat

terjadi perdarahan atau stress pembedahan yang dialami jaringan. Hal ini memang

belum bisa peneliti buktikan dengan pasti, secara statistik dengan uji t-test tidak

ditemukan adanya perbedaan bermakna. Simpulan yang bisa kita tarik adalah

61

bahwa perbaikan parameter makro hemodinamik tidak berbanding lurus dengan

perbaikan mikro hemodinamik. Pemeriksaan base excess tidak terlalu sensitif dan

spesifik untuk menilai keberhasilan resusitasi cairan dan transfusi pada penderita

yang menjalani operasi emergency di kamar operasi lantai 5 instalasi rawat

darurat RSUD dr.Sutomo.

pre transfusi post transfusi0

1

2

3

4

5

6

7

pHbase excess

Grafik 5.6 Gambaran pH dan base excess pre dan post transfusi

Grafik 5.7 Profil perbedaan kadar Hb Sahli dan Laboratorium

Pemeriksaan kadar hemoglobin yang cepat dan akurat menjadi salah satu

faktor yang penting dalam rasionalitas trasnfusi yang dilakukan. Alat untuk

Hb Sahli durante op

62

memeriksakan kadar hemoglobin tersebut sudah banyak yang portabel dan

canggih, namun harganya mahal. Pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode

Sahli yang cukup murah dan cepat ternyata hasilnya cukup akurat dalam

memeriksa kadar hemoglobin, sehingga bisa dipakai sebagai salah satu alat bantu

untuk memeriksa kadar hemoglobin sebelum transfusi di lakukan.

63

Rekapitulasi rasionalitas transfusi pada subyek penelitian bisa dilihat pada

tabel dibawah ini.

Tabel 5.7 Rekapitulasi subyek penelitian dilakukan transfusino umur ko-morbid Rationalitas

klinis Laboratoris hemodinamik hemoglobin hematokrit sesuai ko-morbid

1 40 TIK meningkat, Anemia HD stabil 7,9/19,2 Ya 10,4 30,1 Ya rasional2 42 TIK meningkat HD stabil 8,5/22 Ya 10,2 26,5 Ya rasional3 31 TIK meningkat HD stabil 10,7/38,3 Ya 9,6 27,4 Ya rasional4 41 Anemia, Sepsis, Hipoalbumin HD stabil 6,7/19 Ya 9,9 28,4 Ya rasional5 43 Anemia HD stabil 7,6/18 Ya 8 22,1 Ya rasional6 23 Anemia HD tak stabil 6,7/14 Ya 7,3 21 Ya rasional7 21 TIK meningkat, Anemia HD tak stabil 7,5/21 Ya 10,5 29,8 Ya rasional8 18 TIK meningkat HD tak stabil 8,1/20 Ya 11 31,5 Ya rasional9 46 TIK meningkat HD stabil 9,7/29 Ya 10,7 32 Ya rasional

10 25 TIK dan LFT meningkat HD stabil 7,5/22 Ya 8,1 18,5 Tidak under transfusion11 46 Anemia, Shock HD tak stabil 2,7/9 Ya 10,8 32 Tidak over transfusion12 18 Anemia, hipoalbumin HD stabil 5,2/15 Ya 7,4 20,7 Ya rasional13 34 TIK meningkat HD stabil 9,1/25 Ya 8,9 26,1 Tidak under transfusion14 18 TIK meningkat, Anemia HD stabil 8,1/27 Ya 9,8 28,7 Ya rasional15 35 Sepsis, hipoalbumin HD stabil 10,6/31,6 Ya 14,3 40,8 Tidak over transfusion16 35 LFT meningkat, hipoalbumin HD stabil 6,9/20 Ya 11,3 33 Tidak over transfusion17 19 Anemia, shock, hipoalbumin HD tak stabil 7,4/21,5 Ya 11,1 29 Tidak over transfusion18 25 Shock, hipoalbumin HD tak stabil 9,6/27,3 Ya 9,7 28,4 Ya rasional19 41 TIK meningkat HD stabil 10,5/30 Ya 9,5 27 Ya rasional20 26 Anemia, hipoalbumin HD stabil 6,1/16 Ya 8,8 26 Ya rasional21 34 TIK meningkat HD stabil 9,1/28 Ya 8,9 26,1 Tidak under transfusion22 35 Anemia, Sepsis, Hipoalbumin HD stabil 10,6/31,6 Ya 14,3 40,8 Tidak over transfusion23 29 TIK meningkat HD stabil 12,2/35,7 Ya 12 38 Ya rasional24 18 Anemia, shock, hipoalbumin HD tak stabil 4,1/10 Ya 6 13 Ya rasional25 23 Anemia, hipoalbumin HD stabil 4,4/12,4 Ya 8,1 23,9 Ya rasional26 50 TIK meningkat, anemia HD stabil 8,2/22 Ya 10 31 Ya rasional27 54 shock HD stabil 10,3/29,5 Ya 10,1 28,8 Ya rasional28 19 Shock HD tak stabil 6,7/18 Ya 11,4 26,3 Ya over transfusion29 48 TIK meningkat HD stabil 10,5/31 Ya 10,9 31,5 Ya rasional

efek transfusi (perbaikan)inisiasi transfusi

64

Subyek penelitian ada yang mengalami under transfusion karena tidak

sesuai ko-morbid yang diderita yaitu peningkatan tekanan intra kranial, dimana

diperlukan kadar hemoglobin optimalnya 10 g/dL dan hematokrit 30%. Hal ini

bisa menyebabkan keluaran dari terapi yang diberikan tidak optimal.

Over transfusion terjadi pada beberapa subyek penelitian, dimana kadar

hemoglobin cukup sekitar 7g/dL namun di transfusi sampai kadar hemoglobin 10

– 11g/dL bahkan ada ditemukan pada satu subyek yang mengalami perdarahan

sebanyak 100 cc dan di ganti dengan 700 cc, walau pun tidak ada tanda-tanda

gangguan hemodinamik dan kadar hemoglobin pre transfusinya 10g /dL. Subyek

memang mengalami hipoalbumin dan sepsis sehingga membutuhkan kadar

hemoglobin minimal 10g/dL dan kadar hematokrit 30% sebagai bagian dari

terapi. Hasil dari transfusi itu adalah kadar hemoglobin post transfusi menjadi

14g/dL dan kadar hematokrit 43%.

Transfusi pada subyek ini tidak rasional karena:

1. Tidak ada indikasi atas dasar klinis berupa hemodinamik yang tidak stabil

mau pun tanda-tanda kebutuhan oksigen yang meningkat,

2. Tidak ada indikasi secara laboratoris karena kadar hemoglobin dan

hematokrit masih dalam batas tolerable untuk subyek dengan ko-morbid

yang dimilikinya

3. Tidak sesuai dengan kebutuhan subyek yaitu transfusi albumin untuk

mengatasi hipoalbumin yang dialaminya.

65

Tingkat rasionalitas transfusi darah pada subyek penelitian yang

mendapatkan transfusi disarikan dalam diagram dibawah ini.

69%

10%

21%

rasionalitas transfusirasional under transfusi over transfusi

Grafik 5.8 rasionalitas transfusi

Subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi tersari dalam tabel

dibawah ini.

Tabel 5.8 rekapitulasi subyek penelitian tanpa transfusi

no umur berat badan ko-morbid rasionalitasHemodinamikHb Hct HemodinamikHb Hct

1 21 70 TIK meningkat HD stabil 15,2 43,8 HD stabil 12,7 36,8 Rasional2 34 60 TIK meningkat HD stabil 13,8 40 HD stabil 10 29,2 Rasional3 29 75 0 HD stabil 13 37,3 HD stabil 10,5 30,1 Rasional4 29 50 0 HD stabil 10 28,4 HD stabil 9 25,4 Rasional5 44 60 TIK meningkat HD stabil 14,6 41 HD stabil 13 39 Rasional6 43 70 riw. Shock HD stabil 13,6 38,2 HD stabil 11,8 33 Rasional7 46 60 sepsis, LFT meningkat HD stabil 10,5 31 HD stabil 9,4 26,6 Rasional8 38 67 0 HD stabil 13,2 39,5 HD stabil 11,7 32,9 Rasional9 18 60 0 HD stabil 12,8 38,6 HD stabil 11,6 34 Rasional

10 18 40 0 HD stabil 8,5 25 HD stabil 6,8 20,3 Rasional11 18 60 TIK meningkat HD stabil 13,5 39 HD stabil 11,7 32 Rasional12 25 50 hipoalbumin HD stabil 9,6 28,9 HD stabil 8,6 26,3 Rasional13 24 65 TIK meningkat HD stabil 14,4 43,5 HD stabil 9,3 27 Rasional

pre operasi post operasi

66

Subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi semuanya tidak

mengalami perubahan hemodinamik yang berarti dan kadar hemoglobin dan

hematokritnya msih dalam batas tolerable, sehingga keputusan untuk tidak

mentransfusi subyek penelitian sudah rasional.

100%

rasional under transfusi

Grafik 5.9 Rasionalitas subyek penelitian non transfusi

Sisa darah yang tidak terpakai bila menurut catatan dan rekapan yang

peneliti lakukan untuk darah yang diambil hanya sebanyak 49 kantung dan 76

kantung yang masih disimpan di bank darah RSUD dr. Sutomo. Jumlah ini

sedikit bila dibandingkan dengan jumlah kantung darah yang di kembalikan dari

ruang observasi intensif selama bulan September–Oktober yaitu sebanyak 168

kantung, hal ini perlu dicermati sehingga kita tahu bahwa darah yang kembali itu

berasal dari anestesi saja atau dari bagian lain yang tergabungkan di pengembalian

ruang observasi intensif.

67

BAB 6

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

Data yang didapat peneliti menunjukan bahwa transfusi yang dilakukan

oleh PPDS 1 anestesiologi dan reanimasi sudah cukup rational. Resusitasi cairan

yang dilakukan untuk mengantikan darah yang hilang sudah baik sehingga tidak

ada perbedaan bermakna antara tekanan sistolik dan diastolik sebelum transfusi

dan sesudah transfusi dengan nilai p = 0,08 ( p > 0,05), namun berbeda sangat

bermakna untuk parameter nadi dengan nilai p = 0,01 (p< 0,05) sehingga tujuan

transfusi untuk memperbaiki parameter makro hemodinamik bisa dicapai.

Perbaikan parameter laboratorium sesuai dengan penyakit penyerta subyek

penelitian berbeda secara bermakna statistik untuk kadar hemoglobin dan

hematokrit sebelum dan sesudah transfusi p = <0,001 (p < 0,05).

Subyek penelitian yang sudah mendapatkan transfusi yang rasional

sebanyak 69%, dikatakan rasional karena efek trransfusi yang diinginkan berupa

perbaikan hemodinamik, perbaikan kadar hemoglobin dan hematokrit sesuai

dengan ko-morbid dapat tercapai secara maksimal. Under transfusion terjadi pada

10% subyek penelitian, dimana perbaikan hemodinamik tercapai namun kadar

hemoglobin dan hematokrit yang dibutuhkan untuk ko-morbid yang dialaminya

masih kurang sehingga di khawatirkan keluaran dari terapi yang diberikan tidak

baik.

Subyek penelitian yang mengalami over transfusion sebanyak 21%,

dimana inisiasi transfusi dilakukan pada kadar hemoglobin yang masih tinggi dan

68

tidak ada tanda-tanda gangguan hemodinamik. Hal ini berbahaya karena bisa

menimbulkan efek samping transfusi yang tidak kita inginkan.

Subyek penelitian yang tidak di transfusi sebanyak tiga belas subyek tidak

mengalami under transfusion, resusitasi dengan teknik hemodilusi dilakukan

dengan baik sehingga tidak ada perbedaan bermakna secara statistik untuk

parameter tekanan sistolik dengan nilai p = 0,08 ( p>0,05), perbaikan bermakna

pada parameter nadi dengan nilai p = 0,02 (p<0,05) dan kadar hemoglobin serta

hematokrit tidak berbeda secara bermakna p = 0,212 ( p>0,05).

Base excess tidak bisa digunakan sebagai safety measure pada subyek

penelitian yang mendapatkan transfusi karena tidak ada perbedaan bermakna

secara statistik untuk nilai base excess pre operasi dan post operasi dengan nilai p

= 0,159 ( p>0,05). Sisi lain dari data ini adalah kita tidak boleh puas hanya

dengan memperbaiki parameter makro hemodinamik saja namun harus mulai

belajar untuk mencari tahu perbaikan mikrovaskular dari resusitasi yang kita

lakukan.

Pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode Sahli masih bisa

dipertimbangkan untuk tetap dipakai sebagai sarana pemeriksaan yang cepat,

murah, mudah dan cukup akurat untuk dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin

on the spot untuk membantu menentukan dilakukannya tindakan transfusi atau

tidak.

6.2 Saran

Penelitian dilakukan dengan metode consecutive sampling dengan waktu

pengamatan yang relatif singkat (50 hari) sehingga mungkin sampel yang di

kumpulkan hanya 42 sampel saja dan tanpa randomisasi. Dua hal tersebut sangat

69

besar kemungkinannya mempengaruhi simpulan penelitian yang diambil, akan

lebih baik hasilnya bila pengambilan sampel dilakukan dalam jangka waktu yang

lebih lama dan secara random.

Penelitian lain yang menunjukan akan adanya pemeriksaan laboratorium

yang memungkinkan kita untuk mengetahui keadaan mikrovaskular post resusitasi

dan post transfusi sehingga kita bisa mengetahui perbaikan yang kita lakukan

sudah sejauh mana, apakah sudah menyentuh mikrovaskular atau hanya bergelut

di makrovaskular saja.

Penulis menyarankan agar dibuat suatu formulir khusus yang harus diisi

saat seorang PPDS akan memberikan transfusi yang berisi tentang data penderita,

alasan transfusi, berapa jumlah darah yang akan ditransfusikan dan evaluasi post

transfusi sehingga pengembalian darah yang tidak terpakai bisa ditekan.

Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan di ruang obervasi intensif untuk

mengetahui tingkat rasionalitas transfusi darah di ruang tersebut agar tidak terjadi

pengembalian darah yang banyak dari ruang observasi intensif ke bank darah

setiap bulannya.

70

71

Lampiran 1

INFORMASI TENTANG PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis rasionalitas transfusi darah

yang dilakukan pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat

RSU dr. Sutomo dan menganalisi rasionalitas pemeriksaan base excess sebagai

safety measure tindakan transfusi darah pada penderita yang mendapat transfusi

darah tersebut. Penderita yang menjalani operasi mengalami perdarahan akibat

trauma yang dialaminya atau pun tindakan bedah yang dlakukan untuk mengatasi

penyakitnya, Transfusi dilakukan dengan maksud mengganti perdrahan yang

terjadi dan memperbaiki keadaan penderita, supaya penderita menjadi lebih baik

bahkan selamat dari trauma yang mengancam nyawanya.

Penderita akan diambil sampeal darah sebelum dan sesudah transfusi

untuk pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit dan pemeriksaan analisis gas

darah di laboratorium dan di kamar operasi secara langsung. Biaya pemeriksaan

laboratorium termasuk dalam biaya rutin rumah sakit di tanggung oleh penderita

sementara pemeriksaan secara langsung di kamar operasi ditanggung oleh

peneliti.

Penderita akan di awasi oleh peneliti, dokter dan perawat yang menangani

penderita tersebut selama pembedahan dan transfuse dilakukan. Jumlah

perdarahan dan jumlah darah yang di transfusikan dicatat dalam rekam medis

yang sesuai dengan seksama, bila penderita megalami reaksi transfusi atau

kejadian lain yang tidak termasuk dalam penlitian akan ditanggani sesuai standard

operating procedure yang berlaku di RSU dr. Sutomo.

72

Penderita atau keluarga penderita akan mendapat penjelasan tentang

penelitian ini bersamaan dengan penjelasan tentang tindakan operasi yang

dilakuan, kemudian boleh menentukan untuk mengikuti atau tidak mengikuti

penelitian ini sebelum atau selamapenelitian dilakukan. Foto kopi penjelasan

penelitian ini akan diserahkan kepada penderita atau keluarga penderita bersama

dengan lembar persetujuan tindakan yang akan dikembalikan setelah

ditandatangai penderita atau keluarga penderita.

Dokter yang bertanggungjawab dalam penelitian ini adalah peneliti (dr,

Rindu Anggara Parulian) dan pembimbing penelitian (Prof. DR. dr. R. Eddy

Rahardjo, SpAn. KIC), selain itu terhadap diagnosis dan perawatan termasuk di

dalamnya PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi yang merawat serta dokter primer

yang melakukan perawatan terhadap penderita. Doker yang bertanggung jawab

selama tindakan dan perawatan bisa dihubungi selama 24 jam di telepon

genggam peneliti ( dr. Rindu Anggara : 031-92072380 atau 085244698577)

Surabaya,……-……-2012

Yang menerangkan mengerti dan menyetujui

(dr.RinduAnggara) (…………………….)

Peneliti penderita/keluarga

Saksi Saksi

(………………) (…………………….)

73

Lampiran 2

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………..

Umur :………………………………………………………………………..

Jenis kelamin :…………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju untuk mengikuti penelitian setelah mendapat penjelasan dari peneliti untuk ( diri sendiri/anak kandung/orang tua/istri/suami/saudara kandung):

Nama :……………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………

Jenis kelamin:…………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………

No. RM: ……………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Surabaya,…….-………-2012

Dokter Peneliti penderita/keluarga

(dr. Rindu Anggara) (………………..)

Saksi Saksi

(………………….) (…………………..)

74

Lampiran 3

Lembar Pengumpul Data Penelitian

1. Nama Penderita/ no. Rekam medik :

2. Umur penderita/ Jenis Kelamin : tahun/

3. Berat Badan Penderita : kg

4. Diagnosa Penyakit Penderita :

5. PS ASA :

6. Ko Morbid/ Special condition :

7. Rencana Operasi :

8. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 pre op : / mmHg/

x/menit/ %

9. Estimated Blood volume : cc

10. Perkiraan perdarahan : cc

11. Hemoglobin/Hematocrit lab pre op : g/dL/ %

12. Presiapan darah pre operasi :

a. Ditangan :

b. GSH :

13. Perdarahan durante operasi : cc

14. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 pre transfusi : / mmHg/

x/menit/ %

15. Produksi urine pre transfusi : cc/kgbb/jam

16. Hemoglobin Sahli/Hematocrit pre transfusi : g/dL/ %

17. Hemoglobin/Hematokrit lab pre transfusi : g/dL/ %

18. Analisa Gas Darah Pre Transfusi :

a. pH :

b. pCO2 :

c. pO2 :

d. Base excess :

e. HCO3 :

f. SaO2 :

75

g. P/f Ratio :

19. Volume darah ditransfusikan : cc

20. Permintaan darah tambahan durante op :

21. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 post transfusi : / mmHg/

x/menit/ %

22. Produksi urine post transfusi : cc/kgbb/jam

23. Hemoglobin Sahli/Hematocrit post transfusi : g/dL/ %

24. Hemoglobin/Hematokrit lab post transfusi : g/dL/ %

25. Analisa Gas Darah Post Transfusi :

a. pH :

b. pCO2 :

c. pO2 :

d. Base excess :

e. HCO3 :

f. SaO2 :

g. P/f Ratio :

26. Jumlah darah yang tidak ditransfusikan

a. Ditangan :

b. GSH :

76

Lampiran 4

LEMBAR ISIANPANITIA KELAIKAN ETIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSU DR. SOETOMO SURABAYA

1. Peneliti

a. Nama : dr. Rindu Anggara Parulian Napitupulu

b. Unit kerja : Dept / SMF Anestesiologi dan Reanimasi

Multisenter : tidak

2. Judul penelitian

ANALISA TINGKAT RASIONALITAS TRANSFUSI DARAH PADA

PELAYANAN OPERASI GAWAT DARURAT DI INSTALASI

RAWAT DARURAT RSU Dr. SOETOMO

3. Subyek penelitian

Penderita

Yang menjalani operasi gawat darurat dan diberikan transfusi darah yang sesuai

dengan kriteria subyek penelitian di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Soetomo.

4. Jelaskan manfaat penelitian terhadap pengembangan ilmu dan atau

pelayanan kesehatan dan penderita

Manfaat yang bisa di dapatkan adalah ::

1. Manfaat terhadap penderita

Penderita kan mendapatkan pelayanan transfusi yang lebih rasional

dengan resiko efek samping transfusi lebih rendah.

2. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan

c. Memberikan masukan untuk mengevaluasi pemesanan darah

dan transfusi

pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat

RSU. Dr Sutomo

√

√

77

d. Memberikan masukan untuk menyusun algoritma atau

guidelinepemesanan darah dan transfusi pada penderita yang

menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr Sutomo

3. Manfaat terhadap dokter

d. Memahami indikasi, resiko serta dasar yang rational untuk

melakukan transfusi pada penderita yang menjalani operasi di

instalasi rawat darurat RSU. Dr Sutomo

e. Memahami tata cara transfusi yang benar

f. Memahami resiko transfusi dan cara mengatasinya

5. Jelaskan resiko penelitian yang mungkin terjadi pada subyek penelitian :

Terjadinya reaksi transfusi

6. Jelaskan prosedur pemantauan yang digunakan untuk keselamatan subyek

penelitian :

Kunjungan pre operasi sebelumnya dilakukan untuk mencari segala penyulit

yang ada atau yang potensial ada pada pasien. Apabila tidak sesuai dengan

kriteria inklusi dan masuk dalam kriteria eksklusi maka pasien tidak dimasukkan

dalam subyek penelitian.

Pemantauan prosedur anestesia dan operasi dilakukan oleh peneliti dan PPDS

anestesi dengan diawasi oleh seorang supervisor atau konsultan anestesi yang

sesuai dengan standar pelayanan di instalasi rawat darurat RSU Dr Soetomo

Surabaya.

7. Untuk mencapai azas keadilan, jelaskan bagaimana cara memilih dan

memperlakukan subyek penelitian :

Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan kunjungan pra

operasi sebelum pelaksanaan operasi, kemudian dilakukan pemeriksaan

ulang kondisi terakhir pasien saat pasien berada di kamar operasi, serta

memberi penjelasan mengenai risiko dan manfaat penelitian sekaligus

informed consent tentang kesediaan pasien untuk mengikuti penelitian.

78

Pemilihan subyek penelitian bersifat tidak memaksa, sukarela. Operasi

dilakukan sesuai dengan standar pelayanan yang ada. Setelah operasi

selesai pasien akan dilakukan pemantauan ketat di ruang observasi

intensif.

8. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang ber-resiko /

“vulnerable” (seperti misalnya bila subyek penelitian tersebut ibu hamil dan

menyusui, cacat mental, pasien tidak sadar, narapidana, mahasiswa

kedokteran, dsb) :

Penderita yang vulnerable tidak dimasukkan sebagai subyek penelitian.

9. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara

memberitahu dan mengajak subyek

Untuk memberitahu penderita dan keluarga tentang prosedur, manfaat,

risiko dan penanganan bila terjadi komplikasi dari penelitian ini maka

peneliti akan menjelaskan kepada mereka sampai bisa dipahami dan akan

memberikan informasi tentang penelitian secara tertulis dengan bahasa

awam yang dimengerti oleh mereka. Bila sudah paham dan menyetujui

untuk mengikuti penelitian ini maka diminta persetujuan tertulis untuk

ikut dalam penelitian (informed consent dan persetujuan tindakan medis

TERLAMPIR). Informasi yang diberikan bersifat jujur apa adanya,

dijelaskan dengan bahasa awam, tertulis, ditandatangani peneliti dan

penderita / keluarganya bila dimengerti dan disetujui, fotokopi lembaran

informasi penelitian diberikan kepada keluarga.

10. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek penelitian

Lembar pengumpulan data tidak disimpan sebagai dokumen medik

Rumah sakit tetapi disimpan oleh peneliti dan hanya diketahui oleh

peneliti, sedangkan nama pasien tidak dipublikasikan dalam laporan

penelitian. Semua nama dengan kode inisial yang hanya diketahui oleh

peneliti.

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan pribadi

antara peneliti dengan subyek yang diteliti

Dokter – Penderita√

79

12. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter / dokter-

dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya. Bila

menggunakan orang sakit, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Dokter yang merawat dan bertanggung jawab terhadap diagnosa dan

perawatan sebelum pembedahan adalah dokter obstetri/ginekologi,

setelah pembedahan yang merawat adalah dokter peneliti (dr. Rindu

Anggara HP : 031 92072380 ), dan dokter primer yang merawat pasien di

instalasi rawat darurat. Prosedur penelitian di ruang observasi intensif

dan perawatan pasca bedah dilakukan oleh peneliti dengan Prof. DR. Dr.

Eddy Rahardjo SpAn. KIC sebagai pembimbing atau supervisor. Dokter

jaga bedah dan primer serta anestesi dapat dihubungi selama 24 jam

dan bila ada penyulit pre dan pasca bedah penderita akan ditangani

dengan prosedur medis standar sesuai penyulit yang ada. Peneliti dapat

dihubungi sewaktu-waktu apabila ada masalah yang terkait dengan

penelitian.

13. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian

Tidak

14. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti rugi

bila ada gejala efek samping?

Tidak

15. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?

Tidak

16. Apakah rumah sakit dibebani biaya penelitian ?

Tidak

Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti. Penderita hanya

dibebani biaya rutin Rumah Sakit, obat-obatan dan tindakan

medis.

√

√

√

√

80

Surabaya, 05 September 2012 Mengetahui dan menyetujui

Peneliti Utama Kepala Departemen Anestesi & Reanimasi

FK Unair – RSUD Dr. Soetomo Surabaya

(dr. Rindu Anggara P. N) (dr. Puger Rahardjo, Sp An., KIC KAKV.)

Tempat Penelitian : Unit / Laboratorium

IRD RSU Dr. Soetomo Surabaya Anestesiologi dan Reanimasi

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : 05 September 2012

Panitia Kelaikan Etik

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

(dr. Elizeus Hanindito SpAn. KIC. KPA)

81

Lampiran 5

“CHECK LIST”

LEMBAR PENILAIAN KELAIKAN ETIK PENELITIAN

1. Resiko terhadap subyek penelitian Diisi oleh Peneliti Utama

a. Tidakada..................................................................................................................

b. Ada, tetapi kecil......................................................................................................

c. Beresiko sedang.......................................................................................................

d. Beresiko besar.........................................................................................................

2.Manfaat penelitian terhadap pelayanan penderita dan atau sumbangan

terhadap ilmu pengetahuan.

a. sangat besar............................................................................................................

b. besar........................................................................................................................

c. kecil.........................................................................................................................

d. tidak ada..................................................................................................................

3. Pemantauan data subyek penelitian untuk keselamatan subyek penelitian

a. dilakukan secara teratur dan terus menerus...........................................................

b. dilakukan secara teratur, tetapi tidak terus menerus..............................................

c. kadang-kadang dilakukan........................................................................................

d. tidak dilakukan........................................................................................................

82

4. Perlakuan terhadap subyek penelitian adil dan tidak berat sebelah

a. semua subyek mendapat perlakuan yang sama......................................................

b. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih secara acak....................................

c. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih berdasar kriteria............................

d. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih berdasar selera peneliti.................

5. Pengamanan tambahan terhadap subyek penelitian yang beresiko

a. terdapat pengamanan tambahan yang selalu siap sedia setiap saat.......................

b. terdapat pengamanan tambahan, yang tidak selalu siap........................................

c. terdapat pengamanan tambahan, tetapi di dalampemikiran..................................

d. tidak ada pengamanan tambahan...........................................................................

6. Persetujuan tindakan medik (informed consent)

a. dibuat persetujuan tindak medik secara tertulis, jujur dan rinci.............................

b. dibuat persetujuan tindak medik secara tertulis dalam garis besar........................

c. dibuat persetujuan tindak medik secaralisan..........................................................

d. tidak ada persetujuan tindak medik........................................................................

7. Kerahasiaan subyek penelitian

a. kerahasiaan subyek penelitian sangat terjaga, atau hanya mungkin

diketahui peneliti.....................................................................................................

b. kerahasiaan subyek penelitian hanya mungkin diketahui peneliti..........................

83

c. kerahasiaan subyek penelitian mudah diketahui oleh ilmuwan lain.......................

d. kerahasiaan subyek penelitian mudah diketahui orang lain....................................

Judul Penelitian : ANALISA TINGKAT RASIONALITAS

TRANSFUSI DARAH PADA PELAYANAN OPERASI GAWAT DARURAT

DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSU Dr. SOETOMO

Peneliti Utama : dr. Rindu Anggara P. N.

Penilai Kelaikan Etik : dr Elizeus Hanindito, SpAn KIC KPA

Hasil Penilaian (beri tanda) : 1. Laik Etik

2. Usul perbaikan

3. Tidak Laik Etik

4. Usul diseminarkan

5. Lain-lain (sebutkan) :……

84

85

86

Lampiran 8

Hasil Analisis Statistik

Transfusi

29 69,0 69,0 69,013 31,0 31,0 100,042 100,0 100,0

YaTidakTotal

ValidFrequency Percent Valid Percent

CumulativePercent

NPar Tests

87

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 4232,0714 59,9048

12,19035 10,17124,124 ,170,124 ,163

-,124 -,170,805 1,104,536 ,174

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Umur BB

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

T-Test

Group Statistics

29 33,1034 12,97895 2,4101313 29,7692 10,31305 2,8603329 59,6207 10,58778 1,9661013 60,5385 9,55349 2,64966

TransfusiYaTidakYaTidak

Umur

BB

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

Independent Samples Test

,570 ,455 ,816 40 ,419 3,33422 4,08551 -4,92290 11,59134

,891 28,855 ,380 3,33422 3,74035 -4,31732 10,98575

,151 ,699 -,267 40 ,791 -,91777 3,43402 -7,85818 6,02263

-,278 25,535 ,783 -,91777 3,29943 -7,70588 5,87033

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed

Umur

BB

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

Sex * Transfusi Crosstabulation

18 10 2862,1% 76,9% 66,7%

11 3 1437,9% 23,1% 33,3%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

L

P

Sex

Total

Ya TidakTransfusi

Total

88

Chi-Square Tests

,891b 1 ,345,348 1 ,555,926 1 ,336

,485 ,282

,870 1 ,351

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is4,33.

b.

PS * Transfusi Crosstabulation

1 4 53,4% 30,8% 11,9%

2 4 66,9% 30,8% 14,3%

26 5 3189,7% 38,5% 73,8%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

1,00

2,00

3,00

PS

Total

Ya TidakTransfusi

Total

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

29 24,90 722,0013 13,92 181,0042

TransfusiYaTidakTotal

PSN Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

90,000181,000

-3,478,001

,006a

Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]

PS

Not corrected for ties.a.

Grouping Variable: Transfusib.

89

Crosstab

14 5 1948,3% 38,5% 45,2%

15 8 2351,7% 61,5% 54,8%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

TIK

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

,349b 1 ,555,065 1 ,798,352 1 ,553

,739 ,401

,341 1 ,559

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is5,88.

b.

Crosstab

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within Transfusi

TidakPJK

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Crosstab

0 1 1,0% 7,7% 2,4%

29 12 41100,0% 92,3% 97,6%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

DM

Total

Ya TidakTransfusi

Total

90

Chi-Square Tests

2,285b 1 ,131,174 1 ,677

2,400 1 ,121,310 ,310

2,231 1 ,135

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,31.

b.

Crosstab

2 1 36,9% 7,7% 7,1%

27 12 3993,1% 92,3% 92,9%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

LFT

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

,009b 1 ,926,000 1 1,000,008 1 ,927

1,000 ,682

,008 1 ,927

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,93.

b.

91

Crosstab

0 1 1,0% 7,7% 2,4%

29 12 41100,0% 92,3% 97,6%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

HT

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

2,285b 1 ,131,174 1 ,677

2,400 1 ,121,310 ,310

2,231 1 ,135

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,31.

b.

Crosstab

15 2 1751,7% 15,4% 40,5%

14 11 2548,3% 84,6% 59,5%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

Anemia

Total

Ya TidakTransfusi

Total

92

Chi-Square Tests

4,920b 1 ,0273,527 1 ,0605,361 1 ,021

,041 ,027

4,803 1 ,028

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is5,26.

b.

Crosstab

3 0 310,3% ,0% 7,1%

26 13 3989,7% 100,0% 92,9%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

sepsis

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

1,448b 1 ,229,309 1 ,579

2,324 1 ,127,540 ,318

1,414 1 ,234

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,93.

b.

93

Crosstab

7 1 824,1% 7,7% 19,0%

22 12 3475,9% 92,3% 81,0%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

Syok

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

1,574b 1 ,210,689 1 ,407

1,795 1 ,180,398 ,208

1,537 1 ,215

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is2,48.

b.

Crosstab

9 1 1031,0% 7,7% 23,8%

20 12 3269,0% 92,3% 76,2%

29 13 42100,0% 100,0% 100,0%

Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi

Ya

Tidak

Hipoalbumin

Total

Ya TidakTransfusi

Total

Chi-Square Tests

2,696b 1 ,1011,563 1 ,2113,131 1 ,077

,134 ,102

2,632 1 ,105

42

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is3,10.

b.

NPar Tests

94

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 42 42 42120,4762 73,3810 96,1429 98,476220,31368 15,30655 24,07972 1,31108

,128 ,167 ,148 ,370,128 ,118 ,148 ,273-,113 -,167 -,087 -,370,832 1,084 ,961 2,395,493 ,190 ,314 ,000

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Sistol_pre Diastol_pre Nadi_pre SpO2_pre

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

NPar TestsOne-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 42 42 4210,3024 29,7952 4108,6905 978,57143,17839 9,51938 810,65470 505,83701

,132 ,118 ,140 ,174,093 ,068 ,122 ,174

-,132 -,118 -,140 -,158,854 ,765 ,908 1,125,459 ,601 ,382 ,159

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Hb_pre Hct_pre EBV EBL

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

T-TestGroup Statistics

29 120,6207 23,29380 4,3255513 120,1538 11,98503 3,3240529 71,1034 17,25097 3,2034313 78,4615 8,09954 2,2464129 102,6207 25,29457 4,6970813 81,6923 12,67139 3,51441

TransfusiYaTidakYaTidakYaTidak

Sistol_pre

Diastol_pre

Nadi_pre

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

95

Independent Samples Test

3,501 ,069 ,068 40 ,946 ,46684 6,86403 -13,40589 14,33958

,086 39,055 ,932 ,46684 5,45524 -10,56693 11,50062

6,140 ,018 -1,460 40 ,152 -7,35809 5,03987 -17,54405 2,82787

-1,881 39,833 ,067 -7,35809 3,91258 -15,26674 ,55056

7,485 ,009 2,815 40 ,008 20,92838 7,43382 5,90406 35,95270

3,568 39,350 ,001 20,92838 5,86632 9,06601 32,79076

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed

Sistol_pre

Diastol_pre

Nadi_pre

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

Case Summaries

SpO2_pre

29 99,0000 94,00 100,0013 99,0000 98,00 99,0042 99,0000 94,00 100,00

TransfusiYaTidakTotal

N Median Minimum Maximum

NPar TestsMann-Whitney Test

Ranks

29 21,83 633,0013 20,77 270,0042

TransfusiYaTidakTotal

SpO2_preN Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

179,000270,000

-,303,762,809a

Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

SpO2_pre

Not corrected for ties.a.

Grouping Variable: Transfusib.

T-Test

96

Group Statistics

29 9,3103 3,08965 ,5737313 12,5154 2,13497 ,5921329 26,8000 9,31773 1,7302613 36,4769 6,08169 1,6867629 4081,3793 837,87987 155,5903913 4169,6154 775,48496 215,0808329 1058,6207 557,10812 103,4523813 800,0000 316,22777 87,70580

TransfusiYaTidakYaTidakYaTidakYaTidak

Hb_pre

Hct_pre

EBV

EBL

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

Independent Samples Test

1,723 ,197 -3,384 40 ,002 -3,20504 ,94698 -5,11896 -1,29112

-3,887 32,741 ,000 -3,20504 ,82450 -4,88299 -1,52709

2,242 ,142 -3,420 40 ,001 -9,67692 2,82962 -15,39580 -3,95805

-4,005 34,276 ,000 -9,67692 2,41639 -14,58616 -4,76768

,324 ,572 -,323 40 ,749 -88,23607 273,58221 -641,166 464,69420

-,332 24,921 ,742 -88,23607 265,45834 -635,046 458,57360

7,193 ,011 1,558 40 ,127 258,62069 165,97004 -76,81727 594,05865

1,907 37,506 ,064 258,62069 135,62707 -16,06087 533,30225

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed

Hb_pre

Hct_pre

EBV

EBL

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

NPar Tests

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42982,8571

729,46785,205,205

-,1451,328,059

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Perdarahan_durante_op

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

T-Test

97

Group Statistics

29 1144,8276 818,68196 152,0254213 621,5385 222,18034 61,62174

TransfusiYaTidak

Perdarahan_durante_opN Mean Std. Deviation

Std. ErrorMean

Independent Samples Test

10,350 ,003 2,254 40 ,030 523,28912 232,20228 53,99081 992,58744

3,190 35,708 ,003 523,28912 164,03953 190,50688 856,07137

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumed

Perdarahan_durante_opF Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

NPar Tests

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 42 42 42112,5238 68,1905 98,2143 99,023812,08756 10,87902 22,85856 ,68032

,132 ,148 ,140 ,367,107 ,148 ,140 ,323

-,132 -,131 -,085 -,367,853 ,961 ,909 2,378,461 ,315 ,380 ,000

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Sistoldurante op

Diastoldurante op

Nadidurante op

SpO2durante op

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

T-Test

Group Statistics

29 109,6207 13,02309 2,4183313 119,0000 6,13732 1,7021929 65,0690 10,21180 1,8962813 75,1538 9,21815 2,5566629 104,5172 24,33783 4,5194213 84,1538 9,64232 2,67430

TransfusiYaTidakYaTidakYaTidak

Sistol durante op

Diastol durante op

Nadi durante op

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

98

Independent Samples Test

3,909 ,055 -2,464 40 ,018 -9,37931 3,80592 -17,07137 -1,68725

-3,172 39,814 ,003 -9,37931 2,95732 -15,35715 -3,40147

,001 ,982 -3,045 40 ,004 -10,08488 3,31244 -16,77956 -3,39020

-3,168 25,524 ,004 -10,08488 3,18314 -16,63386 -3,53590

7,462 ,009 2,900 40 ,006 20,36340 7,02137 6,17267 34,55412

3,878 39,688 ,000 20,36340 5,25139 9,74735 30,97944

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed

Sistol durante op

Diastol durante op

Nadi durante op

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

Case Summaries

SpO2 durante op

29 99,0000 97,00 100,0013 99,0000 97,00 100,0042 99,0000 97,00 100,00

TransfusiYaTidakTotal

N Median Minimum Maximum

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

29 22,17 643,0013 20,00 260,0042

TransfusiYaTidakTotal

SpO2 durante opN Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

169,000260,000

-,651,515

,610a

Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]

SpO2durante op

Not corrected for ties.a.

Grouping Variable: Transfusib.

99

NPar TestsOne-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 428,3857 23,4048

2,46562 7,45412,098 ,083,092 ,061

-,098 -,083,634 ,538,817 ,934

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Hb sahlidurante op

Hct sentdurante op

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

T-TestGroup Statistics

29 7,5069 2,21358 ,4110513 10,3462 1,81871 ,5044229 20,7931 6,78433 1,2598213 29,2308 5,40299 1,49852

TransfusiYaTidakYaTidak

Hb sahli durante op

Hct sent durante op

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

Independent Samples Test

,098 ,756 -4,045 40 ,000 -2,83926 ,70190 -4,25786 -1,42066

-4,363 27,948 ,000 -2,83926 ,65069 -4,17225 -1,50626

1,338 ,254 -3,949 40 ,000 -8,43767 2,13660 -12,75589 -4,11945

-4,310 28,793 ,000 -8,43767 1,95773 -12,44292 -4,43241

Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed

Hb sahli durante op

Hct sent durante op

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

NPar Tests

100

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

42 42 42114,2619 68,6190 89,119010,41355 9,72538 12,00448

,159 ,169 ,072,159 ,169 ,072

-,088 -,117 -,0581,029 1,098 ,466,240 ,179 ,982

NMeanStd. Deviation

Normal Parameters a,b

AbsolutePositiveNegative

Most ExtremeDifferences

Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)

Sistol post opDiastolpost op Nadi post op

Test distribution is Normal.a.

Calculated from data.b.

DenganTranfusi

T-Test

Paired Samples Statistics

115,0690 29 10,62319 1,97268109,6207 29 13,02309 2,4183368,7586 29 10,24575 1,9025965,0690 29 10,21180 1,8962893,0690 29 11,98788 2,22609

104,5172 29 24,33783 4,51942

Sistol post opSistol durante op

Pair1

Diastol post opDiastol durante op

Pair2

Nadi post opNadi durante op

Pair3

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

5,44828 14,42613 2,67887 -,03913 10,93568 2,034 28 ,052

3,68966 11,09409 2,06012 -,53031 7,90962 1,791 28 ,084

-11,44828 16,57362 3,07764 -17,75254 -5,14401 -3,720 28 ,001

Sistol post op -Sistol durante op

Pair1

Diastol post op -Diastol durante op

Pair2

Nadi post op -Nadi durante op

Pair3

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

T-Test

101

Paired Samples Statistics

9,1483 29 1,26424 ,234767,5069 29 2,21358 ,41105

25,8621 29 3,70062 ,6871920,7931 29 6,78433 1,259829,9655 29 1,84086 ,341848,0138 29 2,24670 ,41720

28,2207 29 6,01708 1,1173422,8655 29 7,50373 1,39341

Hb sahli post opHb sahli durante op

Pair1

Hct sent post opHct sent durante op

Pair2

Hb post opHb durante op

Pair3

Hct post opHct durante op

Pair4

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

1,64138 1,93954 ,36016 ,90362 2,37914 4,557 28 ,000

5,06897 5,78749 1,07471 2,86752 7,27041 4,717 28 ,000

1,95172 2,04566 ,37987 1,17360 2,72985 5,138 28 ,000

5,35517 6,49844 1,20673 2,88330 7,82705 4,438 28 ,000

Hb sahli post op -Hb sahli durante op

Pair1

Hct sent post op -Hct sent durante op

Pair2

Hb post op - Hbdurante op

Pair3

Hct post op - Hctdurante op

Pair4

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Case Summaries

SpO2 post op

29 99,0000 97,00 100,0013 99,0000 97,00 99,0042 99,0000 97,00 100,00

TransfusiYaTidakTotal

N Median Minimum Maximum

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

6a 6,92 41,505b 4,90 24,50

18c

29

Negative RanksPositive RanksTiesTotal

SpO2 post op -SpO2 durante op

N Mean Rank Sum of Ranks

SpO2 post op < SpO2 durante opa.

SpO2 post op > SpO2 durante opb.

SpO2 post op = SpO2 durante opc.

102

Test Statisticsb

-,778a

,436ZAsymp. Sig. (2-tailed)

SpO2 postop - SpO2durante op

Based on positive ranks.a.

Wilcoxon Signed Ranks Testb.

T-Test

Paired Samples Statistics

7,3945 29 ,07322 ,013607,3869 29 ,09166 ,01702

36,7414 29 7,57324 1,4063236,1897 29 6,86255 1,27434

172,5000 29 84,48926 15,68926200,1759 29 97,26781 18,06218

-1,7345 29 5,95659 1,10611-3,1552 29 6,09318 1,1314823,3966 29 5,19612 ,9648922,0655 29 4,98801 ,9262598,8966 29 1,24254 ,2307398,6069 29 1,31582 ,24434

341,6207 29 57,09354 10,60200357,7517 29 69,96942 12,99300

pH post oppH durante op

Pair1

pCO2 post oppCO2 durante op

Pair2

pO2 post oppO2 durante op

Pair3

BE post opBE durante op

Pair4

HCO3 post opHCO3 durante op

Pair5

SaO2 durante opSaO2 post op

Pair6

p/f ratio post opp/f ratio durante op

Pair7

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

,00759 ,09144 ,01698 -,02720 ,04237 ,447 28 ,658

,55172 8,90869 1,65430 -2,83696 3,94041 ,334 28 ,741

-27,67586 104,55526 19,41542 -67,44656 12,09483 -1,425 28 ,165

1,42069 5,29328 ,98294 -,59277 3,43415 1,445 28 ,159

1,33103 4,73287 ,87887 -,46925 3,13132 1,514 28 ,141

,28966 1,06347 ,19748 -,11487 ,69418 1,467 28 ,154

-16,13103 77,17986 14,33194 -45,48868 13,22661 -1,126 28 ,270

pH post op - pHdurante op

Pair1

pCO2 post op -pCO2 durante op

Pair2

pO2 post op - pO2durante op

Pair3

BE post op - BEdurante op

Pair4

HCO3 post op -HCO3 durante op

Pair5

SaO2 durante op -SaO2 post op

Pair6

p/f ratio post op -p/f ratio durante op

Pair7

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Tanpa TranfusiT-Test

103

Paired Samples Statistics

112,4615 13 10,10458 2,80251119,0000 13 6,13732 1,7021968,3077 13 8,83539 2,4505075,1538 13 9,21815 2,5566680,3077 13 5,93555 1,6462384,1538 13 9,64232 2,67430

Sistol post opSistol durante op

Pair1

Diastol post opDiastol durante op

Pair2

Nadi post opNadi durante op

Pair3

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

-6,53846 12,69262 3,52030 -14,20853 1,13161 -1,857 12 ,088

-6,84615 11,14186 3,09020 -13,57911 -,11320 -2,215 12 ,047

-3,84615 10,62894 2,94794 -10,26916 2,57685 -1,305 12 ,216

Sistol post op -Sistol durante op

Pair1

Diastol post op -Diastol durante op

Pair2

Nadi post op -Nadi durante op

Pair3

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

T-Test

Paired Samples Statistics

9,7692 13 1,23517 ,3425710,3462 13 1,81871 ,5044227,3846 13 3,54820 ,9840929,2308 13 5,40299 1,49852

Hb sahli post opHb sahli durante op

Pair1

Hct sent post opHct sent durante op

Pair2

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

-,57692 1,57911 ,43797 -1,53117 ,37732 -1,317 12 ,212

-1,84615 4,70543 1,30505 -4,68961 ,99731 -1,415 12 ,183

Hb sahli post op -Hb sahli durante op

Pair1

Hct sent post op -Hct sent durante op

Pair2

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

104

Ranks

4a 2,63 10,501b 4,50 4,508c

13

Negative RanksPositive RanksTiesTotal

SpO2 post op -SpO2 durante op

N Mean Rank Sum of Ranks

SpO2 post op < SpO2 durante opa.

SpO2 post op > SpO2 durante opb.

SpO2 post op = SpO2 durante opc.

Test Statisticsb

-,828a

,408ZAsymp. Sig. (2-tailed)

SpO2 postop - SpO2durante op

Based on positive ranks.a.

Wilcoxon Signed Ranks Testb.

T-Test

Paired Samples Statistics

7,5069 29 2,21358 ,411058,0138 29 2,24670 ,41720

20,7931 29 6,78433 1,2598222,8655 29 7,50373 1,393419,3405 42 1,27376 ,19655

10,1214 42 1,82443 ,2815226,3333 42 3,68031 ,5678828,8333 42 5,76616 ,88974

Hb sahli durante opHb durante op

Pair1

Hct sent durante opHct durante op

Pair2

Hb sahli post opHb post op

Pair3

Hct sent post opHct post op

Pair4

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

105

Paired Samples Correlations

29 ,946 ,000

29 ,865 ,000

42 ,791 ,000

42 ,643 ,000

Hb sahli duranteop & Hb durante op

Pair1

Hct sent durante op& Hct durante op

Pair2

Hb sahli post op &Hb post op

Pair3

Hct sent post op &Hct post op

Pair4

N Correlation Sig.

Paired Samples Test

-,50690 ,73043 ,13564 -,78474 -,22906 -3,737 28 ,001

-2,07241 3,77746 ,70146 -3,50928 -,63554 -2,954 28 ,006

-,78095 1,12840 ,17412 -1,13259 -,42932 -4,485 41 ,000

-2,50000 4,41411 ,68111 -3,87553 -1,12447 -3,670 41 ,001

Hb sahli duranteop - Hb durante op

Pair1

Hct sent durante op- Hct durante op

Pair2

Hb sahli post op -Hb post op

Pair3

Hct sent post op -Hct post op

Pair4

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)