ASUHAN KEPERAWATAN DEWASAUmur : Ny“N” JenisKel. : L/P Ruangan/Kls./Kmr: Andreas /A.2 - 3 Dokter : Eki C. Sppd Tgl./Pkl. Pengkajian: 0 5 - 10 - 20 1 5 / 10 .00 WIB

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI

Pasien KeluargaPasien : Nama : Tn.”E”

Hubungan dengan pasien : Suami Pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN PENGOBATAN

A. Alasan dirawat / keluhan utama : Mual, muntah

B. Riwayat : Pasien mengatakan 1 hari yang lalu merasa demam, mual dan munta. Sebelum di bawa ke Rumah sakit pasien di telah di bawa ke Klinik Ibu dan anak Gumawang. Karena merasa kurang nyaman di Klinik, akhirnya mulai pagi hari tanggal 05-10-2015 pasien dirujuk ke RS PB Charitas.

III. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Pernah dirawat : Ya: £Sakit apa : Malaria

£Dimana : RS PB Charitas Belitang

£Kapan : 22 Februari 2015

£Tidak

Pernah dioperasi: £Ya: £Operasi apa: -

£Dimana : -

£Kapan : -

£Tidak

RM 7.1.DWS

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN HUBUNGAN KELUARGAA. Genogram 3 generasiditulisriwayatpenyakitkeluarga :

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki-laki/ Perempuanmeninggal

Alergi : £Obat, Jenis : Tidak ada Reaksi :Tidak ada

£Makanan : Tidak ada Reaksi :Tidak ada

£ Lain-lain : Tidak ada Reaksi :Tidak ada

V. TANDA - TANDA VITAL

TD : 120/80 mm/Hg Nadi : 94 x/mnt Suhu : 390C R : 22 x/mnt

VI. PENGLIHATAN

Berkunang-kunang £Kabur £Buta £ Diplopia £Katarak

Sklera : £Kuning Merah

Kornea : £Keruh £Bintik-bintik

Konjungtiva : An anemis £Anemis

60

Alat bantu : £Kacamata £Kontaklensa

VII. PENGHIDUNGAN

£Polip £Epistaksis £ Benda asing £Lainnya :Tidak ada keluhan

VIII. PENDENGARAN

£Berdengung £Berkurang £Tuli £Cairan/eksudat, warna :tidak ada

Alat bantu dengar : £Kanan £Kiri

IX. PERNAFASAN

£Batuk £Nafas berbunyi £Nafascupinghidung £Kusmaul

£Sesak nafas pada saat :£ Ekspirasi £Inspirasi £Istirahat £Aktivitas

Tipe Pernafasan : Perut £ Dada £Biot £Cheyne stoke

£Retraksi dada : £Ringan Sedang £ Berat

X. SISTEM JANTUNG DAN SIRKULASI DARAH

£Palpitasi Pusing £Pingsan £ Cyanosis

£Alat bantu : Tidak ada £Perdarahan pada : Tidak ada

£Oedemapada :Tidak ada £ Hematoma pada : Tidak ada

£Kapilary pada :Tidak ada £Lainnya : Tidak ada

Kelainan/Keluhan lain : Tidak ada keluhan

SITEM PERSYARAFAN

KESADARAN : GCS (Skala Coma Glasgow)

Membuka mata, skala 1-4 : 4 Respoin motorik, skala 1-6 : 6 Respon verbal, skala 1-5 : 5

Nilai total kesimpulan : Compos mentis £Somnolen £Apatis £Sopor coma

£coma

Pupil kanan : 1 2 3 4 5 6 7 8 Reaksi : Positif £Negatif

Pupil kiri : 1 2 3 4 5 6 7 8 Reaksi : Positif £Negatif

£Kesemutan £Disorientasi £Discoriticasi £ Cyanosis

£Kejang £Takadakoordinasi £Deserebrasi £ Tremor

£Parese £Kakukuduk £Trimus £Singultus

£Paralisepada : Tidak ada £Plegipada :Tidak ada

XI. SISTEM OTOT DAN TULANG

£Bengkak sendi pada : Tidak ada£Patah tulang pada : Tidak ada

£Kaku sendi pada : Tidak ada£Lainnya : Tidak ada keluhan

Keluhan pasien :

ROM

Tangan kanan : 4 Kaki kanan :4

Tangan kiri : 4 Kaki kiri : 4

KEKUATAN OTOT :

Tangan kanan : 3 Kaki kanan :3

Tangan kiri : 3 Kaki kiri : 3

XII. SISTEM KULIT DAN SELAPUT LENDIR

£Kemerahan Pucat £Kering Lembab

£Lecetpada : Tidak ada £ Luka pada :tidak ada luka

£ Decubitus pada : Tidak ada £ Luka bakar Derajat :Tidak ada

Luas : % Turgor : £Baik £Sedang/ Jelek

£Bergelembung pada : Tidak ada £Lainnya : Tidak ada

Keluhan pasien : Tidak ada keluhan

XIII. SISTEM REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

Genetalia, kelainan : tidak ada Nyeri, skala : tidak ada

Buah dada, kelainan : tidak ada Nyeri, skala : tidak ada

Seksualitas, gangguan : Tidak ada gangguan

Haid : £Teratur £Tidakteratur Nyeri, skala : tidak ada

Siklus :- hari Lamanya : - hari Haid terakhir tgl : -

Fertilitas : £Infertil ______ tahun £Subfertil ______ tahun

£Fertil : G0 P 0Ab0 Ah 0 Hamil : 0 Mg/Bln

Pembesaran kelenjar prostat :

Laktasi : £Ya Tidak Menyusui : £Ya __Bln/Th Tidak

Alat kontrasepsi KB yang digunakan :tidak ada Pemakaian sejak : Tidak ada

Kelainan/Keluhan lain : Tidak ada keluhan

XIV. NUTRISI

TB : 151CM BB :42 KG Diet : BB

Pantang : £Makanan : Tidak ada £Minuman : Tidak ada

Nafsu makan : £Biasa £Tidakada Kurang £Berlebihan

Alat bantu : Tidak ada

Keluhan : Mual £Muntah £Sukar menelan

Peristaltik usus : 16 x/mnt

Kelainan : £Kembung £Distensi Flatus : Bisa £Tidak

Kelainan/Keluhan lain : tidak ada

Kebiasaan makan sehari - hari : Frekuensi : 3 x/hari

Jenis makanan pokok : Nasi, sayur,dan lauk pauk

Yang tidak disukai : tidak ada

Kebiasaan minum sehari - hari

Frekuensi : 4x/hari

Jenis minuman sehari – hari : air putih

Yang tidak disukai : tidak ada

XV. ELIMINASI

Kebiasaanbuang air kecil : Frekuensi : 3 - 4 x/hari

Warna : kuning jernih Jumlah : 500 cc

Keadaan saat ini : £Menetes £Retensi £Incontinen

Frekuensi : 4 x/hari Warna : kuning jernih Jumlah : 500 cc

Kebiasaan buang air besar: Frekuensi : 1 x/hari

Warna : kuning Jumlah :

Keadaan saat ini : £Obstipasi £Incontinen £Konsistensi

Frekuensi : 1 x/hari Warna : kuning Jumlah :

Kelainan/Keluhan lain : tidak ada

XVI. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Kebiasaan lama tidur : £Pagi : jam Siang : 2 jam

Malam :7 jam

Waktu tidur : £Pagi Pkl : Siang Pkl : 11. 30

Malam Pkl :21.00 WIB

Obat tidur : £Ya, Jenis : Tidak

Penghantar tidur : Tidak ada.

Waktu luang diisi dengan : Istirahat

XVII. KEBIASAAN MERAWAT DIRI

Kebiasaan :Melakukan sendiri (Tk 0) £Denganbantuanalat (Tk 1)

£Denganbantuan orang lain (Tk 2)

£Bantuanalatdan orang lain (Tk 3) £Tergantung (Tk 4)

Kebiasaan rutin : Memasak. Hoby : -

Kebiasaansaatini : £ (Tk 0) £ (Tk 1) (Tk 2) £ (Tk 3) £ (Tk 4)

Keadaansaatini :Tidur : £Cukup Kurang Istirahat : £Cukup Kurang

Aktifitas : £Dibatasi £Kurangmampu

Kelainan/Keluhan lain : Badan terasa lemas saat melakukan aktivitas ringan

XVIII. KEBIASAAN LAIN

£Merokok : Kapan : Pada saat-saat tertentu.

£Minum : Jenis ___ Sejak : ___Banyaknya : ___

£Obat : Jenis ___ Dosis : ___Lama :___

£Jamu : Nama ___Sejak : ___Lama : ___

XIX. PSIKO SOSIAL

Ekspresi : £Cerah Biasa £Gembira £Sedih

£Takut £Gelisah £Acuhtakacuh

£Marah £Tegang £Kecewa

Komunikasi : £Tegang £Kecewa

Kemampuan berbicara : Lancar £Gagap £Apasia

Kontak mata : ada kontak mata

Pandangan mata : fokus

Bahasa yang dipakai : Daerah (Bahasa Jawa)

Pasien tinggal dengan : Suami, 1 orang anak pasien

Orang terdekat : Suami dan anaknya

Kedudukan dimasyarakat : Warga

Kelainan/Keluhan lain : Tidak ada keluhan

XX. SPIRITUAL

Ibadah : Selalu £Kadang-kadang £Tidak pernah

Persepsi terhadap : Sehat : anugrah dari Tuhan yang harus kita syukuri

Sakit : merupakan cobaan Tuhan, harus dijalani dengan sabar.

XXI. KESEHATAN LINGKUNGAN

Rumah Ventilasi : Ada £Tidakada

Sinar matahari : Cukup £Kurang

Sumber air minum : Sumur

Pembuangan limbah : Selokan

WC : Ada £Tidakada

BAB di : WC

Tempat sampah : Ada £Tidakada

Buang sampah di : kotak sampah

Penyakit yang berjangkit : Tidakada

XXII. MASALAH KEPERAWATAN

- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - Ketidakmampuan merawat diri

(Perawat:YohanesEndro K)

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds. : - Pasien mengatakan kurang lebih sejak 3 hari yanglalu nafas terasa sesak dan batuk berdahakDo :

- Pasien tampak sesak- Pasien batuk berdahak- Terpasang O2 nasal 4 L/mnt- Pada auskultasi jalan nafas

terdapat suara tambahan wheezing

- Tanda- tanda vital TD: 150/70mmhg N : 100 x/ menit P: 35x/menit

Penumpukan sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan yang disediakan RS tidak dihabiskan.Do :

- Pasientampak menghabiskan ¼ porsi makanan yang di sediakan oleh RS.

- intake cairan 900 cc/hari.

Intake yang tidak

adekuat

Perubahan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh

3. Ds :Pasien mengatakan badan lemasDo :Badan tampak lemas

- Aktifitas pasien tampak di bantu keluarga dan perawat.

- Tanda-tanda vitalTD: 150/70mmhg N : 100 x/ menit P: 35x/menit

Kelemahan fisik Ketidakmampuan

merawat diri