stase keperawatan dewasa i.docx
TRANSCRIPT
STASE KEPERAWATAN DEWASA I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE
(CHF)
DI RUANG MAWAR RSMS
NADIROH
G4D013072
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS ENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2014
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 April 2014
Jam : 06.30 WIB
1. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh tani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Banteran 2/6 Wangon
No. RM : 863631
Diagnosa medis : CHF
Tanggal masuk RS : 28 April 2014
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3 tahun yang lalu pasien mengalami sakit jantung dan sudah 3x dirawat di rumah
sakit
1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, kedua kaki
bengkak, dan jika tidur harus menggunakan bantal yang tinggi, jika bantal tidak
tinggi pasien merasakan sesak nafas yang terasa berat.
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk
berdahak dengan dahak berwarna kehijauan, serta kaki bengkak sampai genital.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, ataupun penyakit ginjal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengataka keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
seperti pasien. Keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, ginjal dan diabetes.
Gambar 1: Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
:Meninggal
: pasien
3. Porsi Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala. Jika sakit pasien hanya membeli
obat di warung dan beristirahat.
Saat ini : Pasien saat ini menjalani perawatan dan terapi untuk CHF
b. Nutrisi Metabolik
Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, pasien tidak ada
makan makanan yang asin. Pasien minum air putih mencapai
5-6 gelas perharinya.
Saat ini : Pasien makan 3 kali sehari akan tetapi tergantung ada
tidaknya selera makan untuk mengabiskan porsi makanan
yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien minum 600 ml dalam
sehari.
c. Eliminasi
Sebelum masuk RS: Pasien BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, dan
warna kuning.
BAK sehari 3-4 kali dengan warna kuning pekat.
Saat ini : Pasien BAB sehari sekali, akan tetapi pasien kadang merasa
susah untuk BAB karena bengkak pada kedua kaki, paha dan
sampai pada genital membuat pasien merasa kencang saat
jongkok sehingga tidak bisa jongkok dengan lama.
Pasien mengatakan tidak merasa kesakitan saat BAK dan
masih bisa menahan saat ingin BAK. Pasien sudah BAK 2x
dari jam 21.00-06.00, warna kuning agak kecoklatan, bau
khas.
Pasien tidak terpasang kateter.
d. Aktivitas
Sebelum masuk RS: Aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan secara mandiri.
Saat ini : Pasien lebih banyak beristirahat. Setelah BAK ke kamar
mandi pasien merasa sesak nafasnya bertambah berat
sehingga harus memakai oksigen setiap kali selesa dari kamar
mandi. Beberapa aktivitas kebutuhan sehari-hari pasien
dibantu oleh istrinya
Tabel 1. Kemampuan Perawatan Diri Klien
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Ambulasi/ROM √
Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
e. Porsi Persepsi Kognitif
kognitif:
a. Penglihatan
Pasien masih dapat melihat wajah orang dengan jelas dari jarak ± 4 meter.
Pasien menggunakan alat bantu melihat yaitu kaca mata
b. Pendengaran
Pasien masih dapat mendengar suara dengan jelas tanpa melihat mimik muka
lawan bicara.
c. Pengecap
Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa asam, manis dan pahit.
d. Sensasi
Pasien dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien mampu berbicara, mampu melaksanakan perintah seperti mengangkat
tangan.
f. Porsi Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidur cukup. Tidur kurang lebih 7 jam dan
merasa nyenyak.
Saat ini : Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena
sesak nafas.
g. Konsep Diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur meskipun hidup dengan
kondisi tubuh yang tidak normal (kedua ibu jari kaki tanpa kuku dan hanya 1
ruas) karena masih bisa melakukan aktivitas tanpa halangan akan tetapi pasien
lebih nyaman untuk istirahat dibandingkan melakukan aktivitas, karena saat
melakukan aktivitas pasien merasa sesak nafas.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki, sudah menikah dan pasien tetap bersyukur
dengan keadaannya.
c. Peran
Pasien berperan sebagai suami, ayah dari 2 orang anak dan kakek dari 3 cucu.
Karena sakit pasien juga tidak bisa bekerja dan beraktivitas.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun pasien sedang sakit tetapi pasien harus
tetap bersemangat untuk menjalani perawatan dan pengobatan sehingga dapat
mengurangi rasa tidak nyaman yang dirasakan pasien dan tidak sesak nafas
lagi.
e. Harga diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu mengalami sakit jantung dan pasien
mengatakan pasrah atas kondisi kesehatannya saat ini.
h. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum masuk RS: pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, teman
atau tetangga baik, tidak ada masalah yang berarti yang
membuat pasien sampai sakit.
Saat ini : pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik.
Support system dari keuarga baik. Istri, anak dan cucu ikut
menemani pasien di rumah sakit dan mendukung rencana
perawatan serta pengobatan pasien.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan
intim dengan istri.
Saat ini : Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual untuk
sementara karena sedang dalam perawatan dan pengobatan
serta tempat yang tidak memungkinkan.
j. Pola Pertahanan Diri/Koping
Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan jika ada suatu masalah pasien selalu
membicarakannya dengan istri dan pasien berusaha sendiri
untuk menyelesaikan masalah tersebut.
Saat ini : pasien dan keluarga mengatakan mau melakukan apa saja
agar pasien dapat sembuh dari penyakitnya.
k. Keyakinan dan Nilai
Sebelum masuk RS: Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat 5 waktu.
Saat ini : Pasien pasrah dengan kondisinya. Pasien percaya jika
sakitnya adalah cobaan yang harus dihadapi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : cukup
b. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
c. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg
Suhu 36,70C
RR 30x/menit
Nadi 104x/menit
d. TB/BB : 165 cm/ 70 kg
e. Head to toe
1) Kepala
Masochepal, tidak ada luka, lesi, dan benjolan. Rambut hitam dan beruban
serta kulit kepala bersih.
2) Mata
konjungtiva pucat dan sklera putih. Mata bersih dan dapat melihat wajah orang
dengan jelas dari jarak ± 4 meter. Pasien menggunakan alat bantu melihat yaitu
kacamata
3) Hidung
Hidung simetris, bersih dan tidak ada sekret
4) Telinga
Telinga bersih dan tidak ada sekret serta daun telinga sejajar dengan mata.
5) Mulut
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, gigi masih lengkap tetapi gigi geraham ada
yang bolong
6) Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran yang terjadi di area leher seperti
pembesaran kelenjar tiroid, limfa dan vena jugularis
7) Dada
Paru : Inspeksi: gerakan simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada lesi
Palpasi:tidak ada krepitasi dan benjolan
Perkusi: redup
Auskultasi: ronkhi basah
Jantung : suara jantung normal hanya terdengar bunyi jantung s1 dan s2
Ictus cordis tidak terlihat
8) Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada acites
Palpasi : kembung (-), keras (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus terdengar
9) Genetalia
Pasien mengatakan tidak merasakan gatal diarea genital dan saat ini pasien
tidak merasa sakit ketika BAK, akan tetapi pasien mengatakan genital ikut
membengkak.
Pasien tidak terpasang kateter urin
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tangan kanan pasien terpasang infus. Pasien dapat
mengangkat tangan dan menggerakkan tangannya
Ekstermitas bawah : Pasien dapat menggerak-gerakkannya kakinya dan
mengangkat kakinya serta masih bisa berjalan.
Kedua kaki bengkak hingga paha dan pasien
mengatakan genital juga ikut membesar.
Kekuatan otot:
Tangan kanan
5
Tangan kiri5
Kaki kanan
5
Kaki kiri5
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: 28 April 2014 Jam 13.56
Tabel. 2 Hasil Pemeriksaan Laboratarium
Pemeriksaan Hasil Satuan Interprestasi Nilai Normal
WBC (leukosit) 8960 /Ul Normal 4800 - 10800
RBC (Eritrosit) 5,8 10e6/uL Menurun 4,7 – 6,1
HGB (Hemoglobin) 13,3 g/dl Menurun 14,0 -18,0
HCT (Hematokrit) 41 % Menurun 42 – 52
Trombosit 272000 /uL Normal 150000-
450000
MCV(Mean corpuscular volume)
71,0 Fl Menurun 79,0 – 99,0
MCHC(Mean
corpuscular hemoglobin
concentration)
32,3 g/dl Menurun 33,0 - 37,0
MCH (Mean corpuscular
hemoglobin)
22,9 Pg Menurun 27,0 – 31,0
RDW 22,5 % Meningkat 11,5 - 14,5
Batang 0,6 % Menurun 2,0 – 5,0
Segmen 75,9 % Meningkat 40 – 70
Monchit 9,5 % Meningkat 2 – 8
Eosinofil 0,7 % Menurun 2,0 – 4,0
Lymphosit 13,1 % Menurun 25 – 40
Basofil 0,2 % Normal 0,0 – 1,0
Glukose sewaktu 71 mg/dl Normal <=200
SGOT 273 u/L Meningkat 15-37
SGPT 110 u/L Meningkat 30-65
Natrium 128 mmol/L Menurun 136-145
Kalium 5,2 mmol/L Meningkat 3,5-5,1
Klorida 103 mmol/L Normal 98-107
Ureum 40,4 mg/dl Meningkat 14,98 – 38,52
Creatinin 1,28 Mg/dl Normal 0,80 – 1,30
6. Terapi
Tanggal 28/4/2014
IVFD 8 tpm D5%
Furosemid 3mg/8jam
Digoxin 2x1/2
Ambroxol 30mg/8 jam
Amlodipin10mg/24 jam
7. Pemeriksaan rontgen thorak
8. Pemeriksaan EKG
Interpretasi:
Sinus tachycardia
Posible left atrial enlargement
Left axis deviation
Inferior infarct, age undetermined
Ateroseptal infarct, age undetermined
S T & T wve abnormaliti, consider lateral ischemia
Abnormal EKG