Dokter Jaga Lantai 3-4 : dr. Harry PPPDS Jaga Lantai 5-6 : dr. WindaKoas Jaga : Dian Puspitarini & Monica DS

PERAWATAN UMUM RSPAD

Pasien baruLantai 3: 0 pasienLantai 4: 0 pasienLantai 5: 2 pasienNy. D, 62 tahun, dx: HHNK dd/ KAD, DM tipe II, uw, GD tidak terkontrol, CKD stage IV, dislipidemiaNy. E, 70 tahun, dx: acute on CKD stage IV, HTLantai 6: 0 pasien

Pasien pulang: 0 pasienPasien meninggal dunia: 0 pasienTotal pasien: 2 pasien

Nama: Ny. DTTL: 23 Juli 1952Umur: 62 TahunJK: PerempuanAlamat: Jl. Kampung Bahari Gg. III/28 N Rt/Rw 04/10 Jakarta UtaraPekerjaan: Ibu rumah tanggaNo RM: 051535Tgl MRS: 4 Maret 2014, pk. 17.00 WIB

1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSPAD dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas seluruh badan dirasakan sepanjang hari, terus menerus, tidak membaik dengan beristirahat.Pasien disarankan rawat inap karena peningkatan hasil lab darah yang sangat mencolok, yaitu GDS (706) dan G2PP (830). Keluhan lainnya seperti sesak nafas, keluhan nyeri perut, mual, dan muntah tidak ada. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat kaki bengkak tidak ada.Pasien mengaku tidak menggunakan insulin sejak 14 hari SMRS, karena insulinnya habis.

Pasien adalah seorang penderita DM selama 13 tahun SMRS. Pasien mengaku banyak makan, banyak minum, sering BAK (di malam hari khususnya), dan terdapat penurunan berat badan 17 kg dalam 13 tahun. Keluhan gangguan penglihatan, nyeri dada, luka yang sulit sembuh, baal pada lengan dan kaki tidak ada, jumlah BAK yang menurun (sedikit) dan berwarna seperti teh atau terdapat darah tidak ada, perut kembung tidak ada.Riwayat pengobatan rutin: insulin Novorapid 18-18-18 dan Levemir 0-0-18, Gemfibrozil 1x300mg, FA/B12/CaCO3 3x1

Keluhan batuk, pilek, dan demam tidak ada. Keluhan sakit pinggang, nyeri saat berkemih disangkal. BAK dalam batas normal baik kuantitas dan kualitasnya (tidak ada darah, tidak berwarna pekat). BAB dalam batas normal.Pasien masih minum seperti biasa, tidak terdapat rasa hausRiwayat kebiasaan pasien: Pasien suka makan masakan padang (daging rendang), minum kopi tiap hari dan susu diabetasol tiap pagi.Pasien jarang berolahraga karena lututnya nyeri saat dipakai olahraga.Riwayat merokok, riwayat minum alkohol, riwayat menggunakan obat-obatan terlarang tidak ada.

RPD27 Desember 2011Pasien dirawat dengan diagnosa:DM tipe 2, NW, GD tidak terkontrol, riwayat ketosis DM Dispepsia dan intake kurangHipoalbuminemia dan hipokalemia15-21 Nov 2013Pasien dirawat dengan diagnosa:DM tipe 2, NW, GD tidak terkontrolAnemiaAkut on CKDDislipidemiaRiwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit paru (-), riwayat stroke (-), riwayat alergi (-)

RPKRiwayat penyakit yang sama dengan pasien (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat alergi (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisKeadaan Gizi: sedangTekanan Darah : 100/60 mmHgNadi: 86 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuhRR: 18 x/mnt, thorakoabdominal, nafas kussmaul (-)Suhu: 36,1 CBB : 42 kgTB: 154 cmIMT: 17,7 (underweight)

STATUS GENERALIS

Kepala: NormocephalRambut : warna hitam, distribusi merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-/-)THT : normotia, normosepta, rinore (-), otore (-), darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenangMulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-)Leher : JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran

ThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal, diameter AP:transcersal 1:2, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, venektasi (-), spider naevi (-), retraksi intercostal (-)Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiriBatas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), caput medusa (-), benjolan/ massa (-), kulit keringAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-), turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 ,

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan03/03/2014Hemoglobin11,3 12-16 g/dLHematokrit3337-47 %Eritrosit4,24,3-6,0 juta/LLeukosit55604.800-10.800/LTrombosit266000150.000-400.000/LMCV8080-96 fLMCH2727-32 pgMCHC3432-36 g/dL

Kolesterol total144

Kesan:Mixed asidosis metabolik dan asidosis respiratorik

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan04-03-2014, 20:39Analisa Gas DarahpH7,3087,37 7,45pCO236,133-44 mmHgpO287,871-104 mmHgBikarbonat (HCO3)18,322-29 mmol/LKelebihan Basa (BE)-6,6(-2)- 3 mmol/L

Saturasi O293,794 98 %

EKGKesan:Sinus rhythm, normoaxis, P wave normal, QRS rate 88x/m, PR interval 0.20s, QRS complex 0.08s, ST changes (-), T inverted (-), LVH (-), RVH (-), BBB (-), AV block (-), Q patologis (-)

Pasien perempuan 62 tahun datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien disarankan rawat inap karena GDS (706) dan G2PP (830). Riwayat berhenti insulin selama14 hari (novorapid 3x18unit dan levemir 0-0-18). Keluhan sesak nafas, penurunan kesadaran, mual muntah, nyeri perut tidak ada. Keluhan batuk, demam, nyeri berkemih tidak ada. Riwayat DM selama 13tahun dengan polifagia (+), polidipsi (+), nokturia (+), dan penurunan BB 17kg. Riwayat kebiasaan minum kopi manis, makan nasi padang, dan jarang berolahraga. PF dbn, kussmaul (-), tidak dehidrasi. Hasil lab darah : hipertrigliserida (281), HDL (30), ureum (59), kreatinin (1,7), hiperglikemia. Hasil UL : protein (+1), glukosa (+2), eritrosit (2-3-2), leukosit (>50), keton (+), bakteri (+). Hasil AGD mixed asidosis metabolik dan asidosis respiratorik . Hasil EKG dbn.

Ketoasidosis DiabetikumDM tipe II, uw, gula darah tidak terkontrolCKD stage IVDislipidemia

Ketoasidosis DiabetikumAtas dasar Anamnesa: keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien disarankan rawat inap karena GDS (706) dan G2PP (830). Riwayat berhenti insulin selama 14 hari (novorapid 3x18unit dan levemir 0-0-18). Keluhan sesak nafas, penurunan kesadaran, mual muntah, nyeri perut tidak ada. Tidak dehidrasi (minum biasa, tidak haus, urin output sesuai dengan input, KU baik, mata tidak cekung, mukosa mulut tidak kering, pernapasan

Rencana diagnostik:Cek DPL, elektrolit (Na, K), osmolaritas plasmaRencana monitoring:GDS/2jamRencana terapi:IVFD NaCL 0,9% Jam ke-1 : 1LJam ke-2 : 1LJam ke-3 : 1L dalam 3 jamJam ke-4 : 500cc dalam 6jam

Jam ke -2 : bolus insulin 10 U/jamJam berikutnya : drip insulin 5 U/jamBila GD stabil 200-300 mg/dl selama 12 jam. Drip insulin 1 2 unit/jam IV disertai sliding scale setiap 6 jam.350 : 20 UJika gula darah < 100, maka drip insulin dihentikan.setelah dosis koreksi tiap 6 jam, maka diperhitungkan kebutuhan insulin dibagi 3 dosis sehari subkutan (short acting)Long acting harus dihindariA

2. DM tipe II, uw, gula darah tidak terkontrolAtas dasar: Riwayat DM selama 13tahun dengan polifagia (+), polidipsi (+), nokturia (+), dan penurunan BB 17kg. Riwayat berhenti memakai insulin rutin (Novorapid 3x18unit dan levemir 1x18 unit) sejak 2 minggu SMRS.Riwayat kebiasaan: minum kopi manis setiap hari, jarang berolahragaBB: 42kg, TB: 154cm, IMT: 17,9

Hasil lab darah (3/3/14) GDS (706) GD2PP (830) HbA1c (13%), glukosuria (+2), ketonuria (-)Renc diagnostik : KGDHRenc Th/: Diet DMModifikasi gaya hidup: olahragaMenggunakan insulin dengan teratur

IMT : 17,7 (underweight)BBI : 90% x (154 100) = 48,6 kgKebutuhan basal : 25 x 48,6 kg = 1215 kaloriKoreksi/ penyesuaian:Umur > 40 = -5% (60,75)Aktivitas ringan = +10% (121,5)BB kurus +20% (243)1215 60,75 + 121,5 + 243 = 1518,75 kaloriDistribusi makanan:Karbohidrat = 60% x 1518,75 = 911,25 kalori = 227,81 gramProtein = 20% x 1518,75 = 303,75 kalori = 75,93 gramPasien CKD : 0,8 x 42 = 33,6 gramLemak= 20% x 1518,75 = 303,75 kalori = 33,75 gram

3. CKD stage IVAtas dasar:Keluhan lainnya seperti sesak nafas, keluhan nyeri perut, mual, dan muntah tidak ada. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat kaki bengkak tidak ada.BAK dalam batas normal baik kuantitas dan kualitasnya (tidak ada darah, tidak berwarna pekat).Riwayat sakit ginjal tidak ada.Akan tetapi, hasil lab darah: Ur (59), Cr (1,7), GFR: 22,75 (CKD stage IV). Hasil UL: proteinuria (+1)

Rencana dx: Cek elektrolit (Na, K, Cl)USG abdomenRencana monitoring:CCT dalam 24 jamRencana Th/: Pemasangan kateter urin pasien menolakBalans cairan seimbang: 0Diet rendah protein: 0,8 x 42 = 33,6 gram/hariFA 1x15mgCaCo3 3x500mgVit B12 3x50mg

4. DislipidemiaAtas dasar: Riwayat kebiasaan: makan makanan berlemak dan jarang berolahragaHasil lab darah: hipertrigliserida (281), HDL (30)Renc Th/:- Hindari makanan tinggi karbohidrat, diet rendah lemak dan gula- Latihan fisik ringan- Simvastatin 1x10mg

VI. PERENCANAAN

Rencana DiagnostikCek DPL, elektrolit (Na, K, Cl), osmolaritas plasma, keton2. Cek GDS tiap 2 jam3. USG abdomen4. Cek ulang ur/cr, urinalisis

Rencana TerapiIVFD NaCL 0,9% loading 1L/ 1 jam I 1L dalam 1 jam berikutnyaDrip insulin (Novorapid) 5 u/ jamDiet 1518,75 kaloriBalans cairan seimbang: 0Diet rendah protein: 0,8 x 42 = 33,6 gram/hariFA 1x15mgCaCo3 3x500mgVit B12 3x50mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad malamQuo ad sanationam: Dubia ad malam

eGFR 65**