LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGANTUBERKULOSIS PARU RONTGEN POSITIF AKTIF

Disusun Oleh :Dedi Adnan FauziG1A211087

Pembimbing :dr. Tulus Budi Purwato

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGANTUBERKULOSIS PARU RONTGEN POSITIF AKTIF

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: April 2012

Disusun OlehDedi Adnan FauziG1A211087

Purwokerto, April 2012Pembimbing Lapangan,

dr. Tulus Budi Purwanto NIP. 19820327009031006STATUS PENDERITA

A. PendahuluanLaporan jaga disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 26 April 2012 dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin laki-laki, usia 65 tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama batuk.

B. Identitas PasienNama: Bp.MUsia: 65 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus: MenikahPendidikan: Sekolah DasarPekerjaan: Buruh taniAgama: IslamSuku Bangsa: JawaKewarganegaraan: Indonesia Alamat: Desa Jambu RT/RW : 04/07, Kec.Wangon, Kab.Banyumas

C. AnamnesisDiambil dari : auto anamnesis dan alloanamnesisTanggal 26 April 2012, Pukul : 19.00

1. Keluhan Utama: Batuk2. Keluhan tambahan :Lemas, mual, nafsu makan menurun, demam, pusing.3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas I Wangon bersama anaknya dengan keluhan utama masih sering batuk-batuk. Batuk dirasakan pasien sejak seminggu yang lalu dan terjadi terutama pada malam hari. Batuk-batuk dirasakan pasien sangat mengganggu aktifitasny sehari-hari karena sangat sering dirasakan lebih dari 5 kali sehari. Selain batuk pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas lebih dari 2 kali dalam sehari dan terjadi hampir seharian penuh. Pasien mengeluhkan lemas terutama jika pasien habis bekerja di sawah dan pasien segera membaringkan tubuhnya untuk beristirahat agar tubuhnya tidak terasa lemas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu dikarenakan perasaan mual. Mual yang dirasakan pasien tidak sampai membuat pasien sampai muntah. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan Tuberkulosis paru selama 1,5 bulan. Pasien juga mengalami pusing sejak satu hari sebelum masuk puskesmas. Pusing yang dirasakan pasien tidak begitu memberatkan pasien.4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit yang serupa : disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes melitus: disangkal Riwayat gastritis: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat pengobatan : Pengobatan Tuberkulosis telah berjalan 1,5 tahun Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit tuberkulosis paru. Satu anak pasien meninggal dikarenakan kanker otak Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula. Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.

6. Riwayat Sosial dan ExposureCommunity: Pasien dalam kesehariannya tinggal hanya bersama istri. Rumah pasien berada di pedesaan dan merupakan lokasi yang lumayan padat penduduk.Home: Rumah tinggal pasien dihuni oleh 2 orang penghuni, yakni Pasien dan istrinya sendiri. Dinding rumah terbuat dari papan, lantai tanah. Ventilasi dan pencahayaan yang terdapat pada masing-masing ruangan tetapi ventilasi belum cukup menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 3 ruangan, yaitu 1 kamar, 1 ruang keluarga, dan 1 dapur. Rumah pasien tidak terdapat kamar mandi dan jamban sehingga untuk BAB pasien harus ke luar rumah. Sumber air bersih yang digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Pasien memasak dengan menggunakan tungku kayu tanpa cerobong asap. Hobby: Pasien tidak memiliki hobi yang khusus, pasien hanya bekerja saja mengolah lahan persawahanOccupational: Buruh taniPersonal habbit: Pasien memiliki kebiasaan rajin bekerja di sawah.Diet :Makan terkadang tidak teratur dan gizi pun tidak selalu memenuhi PUGS. Makanan selalu disiapkan oleh istrinya dan pasien mengaku jarang makan diluar rumah. Pasien tidak banyak mengeluhkan pantangan dalam hal makanan, hampir semua makanan pasien sukai.Drug: Pasien tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan lain selain obat tuberkulosis.

7. Family Genogram

XX

X

Bp.M65 ThNy. K60 Th

X

Keterangan :: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

XX: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

8. Riwayat GiziPasien tidak pernah mengalami kekurangan gizi. Namun semenjak didiagnosis oleh dokter menderita tuberkulosis berat badan pasien menjadi turun 5-7 Kilogram.9. Riwayat PsikologiPasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari istri, kedua anaknya dan anggota keluarga lainnya. Istri pasien yang merupakan ibu rumah tangga selalu merawat dan menjaga pasien ketika pasien sehat dan menyiapkan kebutuhan sehari-hari pasien. Pasien juga selalu mendapat perhatian yang sangat dari istrinya ketika pasien sakit termasuk dalam menjalani pengobatan tuberkulosis ini. Kedua anak pasien juga memberikan perhatian dengan menjenguk pasien ketika pasien dirawat di Puskesmas.10. Riwayat EkonomiPasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah. Pasien bekerja sebagai buruh tani dengan peghasilan pas-pasan dan tidak menentu. Biaya perawatan sepenuhnya ditanggung oleh keluarga pasien.11. Riwayat DemografiHubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat dirawat inap.12. Riwayat Sosial Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan keluarganya. Ketika sehat, pasien sering bersosialisasi keluar rumah bersama tetangga-tetangga rumah dan sering mnegikuti kegiatan sosial lainny yang beada di lingkusan desa nya.

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak lemas, sedang/compos mentis2. Tanda Vitala. Tensi: 110/70 mmHgb. Nadi: 80x /menitc. RR: 24x /menitd. Suhu: 36,60 C per axiller

3. Status giziBB : 40 kgTB : 160 cmBMI = BB/ (TB dalam meter)2= 40/2,56= 15,625Kesan status gizi: Buruk4. Kepala: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut5. Kulit: Sianosis (-), ikterik (-), keriput, tugor kulit sedikit menurun 6. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm)7. Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).8. Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).9. Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) 10. Tenggorokan: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)11. Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba12. Thoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi :Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung: Skoliosis (-)14. Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba15. Genitalia: Tidak diperiksa16. Anorektal: Tidak diperiksa17. Ekstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED2. Pemeriksaan Kadar Elektrolit3. Pemeriksaan Sputum akhir bulan ke 2 pengobatan4. Pemeriksaan Rontgen akhir bulan ke 2 pengobatan

F. Diagnosis Holistik1. Aspek personalBp.M, usia 65 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari istri dan kedua anaknya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Bp.M menderita Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulan1) Idea : pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakit Tuberkulosis paru yang diderita pasien bisa sembuh total walaupun dalam jangka waktu yang panjang2) Concern : pasien merasa karena penyakit tuberkulosis tersebut, pasien sudah tidak bisa bekerja terlalu berat lagi.3) Expectacy :pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti biasa.4) Anxiety : keluarga pasien tidak terlalu terlihat gelisah mengkhawatirkan keadaan pasien.2. Aspek klinisDiagnosis kerja : Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanDiagnosis Defferensial: Observasi febris dengan tuberkulosis, anemia, gangguan elektrolit3. Aspek faktor intrinsik Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai kebiasaan merokok sebelumnya.4. Aspek faktor ekstrinsikAspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;a. Lingkungan sekitar, pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk yang cukup padatb. Ventilasi dan jendela rumah yang masih kurang sehingga pencahayaan dan pertukaran udara menjadi kurangc. Rumah yang tidak mempunyai jamban sehingga untuk keperluan BAB masih harus pergi ke luar rumahd. Pekerjaan pasien yang sangat berat semakin memperberat penyakit pasien5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat diri dan melakukan pekerjaan ringan.

G. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosaa. Bed rest atau cukup istirahat.b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak, teratur serta tidak telat makan.c. Menghindari paparan debu, asap rokok dan paparan lainnya.d. Edukasi untuk minum obat secara teratur.e. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit tuberkulosis serta edukasi.2. Medikamentosaa. FDC tablet (diteruskan)b. Domperidone 3 x 1 tablet 10 mg (sebelum makan) c. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mg d. B Complex 3 x 1 tablete. IVFD RL (20 tetes permenit)3. Dukungan PsikologisSelama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.4. Pencegahan a. Hindari paparan berlebihan di lingkungan rumahb. Mengurangi aktifitas pekerjaan beratc. Hindari mengkonsumsi makanan seperti pedas, keras dan bersantand. Menghindari perilaku merokok.5. Promosi Kesehatan a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).b. Upayakan kebersihan lingkungan.6. Modifikasi Gaya Hidupa. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih.b. Sering membersihkan lingkungan rumah dan pengelolaan sampah dengan baik dan benar.

H. PrognosisAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam: ad bonam

I. Follow UpKamis, 26 April 2012 pukul 19.30 WIBS:Masih lemas, masih sedikit mual, nafsu makan sudah meningkat O : Keadaan umum/kesadaran: baik/compos mentis Tanda vital : T : 140/80 mmHgRR: 24 x/menit N : 82 x/menitS: 360C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabutKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) meningkatPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.Genitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)

A:Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Jumat, 27 April 2012 pukul 07.00 WIBS:Tidak ada keluhan O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 140/90 mmHgRR: 24 x/menit N : 85 x/menitS : 37,1 0C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabutKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+) Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit < 1 detikGenitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)A:Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien. Pasien diperbolehkan untuk pulang.

Kesimpulan :Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi, pasien sudah tidak merasa batuk-batuk, lemas dan keluhan muntah sudah menghilang. Pasien sudah diberikan terapi medikamentosa maupun non medikamentosa.

2

Nama: Bp.MDiagnosis: Tuberkulosis paru rontgen positif aktif pengobatan jalan 1,5 bulanNo.TglProblemTmmHgNx/1T0CRRPlanningTarget

1

26/4/2012Jam19.30

Masih lemas, masih sedikit mual, nafsu makan sudah meningkat 140/80

82

36

24

1. FDC tablet (diteruskan)2. Domperidone 3 x1 tablet (Bila mual)3. Paracetamol 3 x 1 tablet (Bila pusing)4. Vitamin B Complex5. IVFD RL (20 tpm)Lemas (-), Pusing (-),Nafsu makan meningkatTb paru (-)Mual (-)Pusing (-)

2.27/4/2012Jam07.00

Tidak ada keluhan

140/908537,1241. FDC tablet (diteruskan)2. Vitamin B ComplexTb paru (-)Nafsu makan meningkat