BAB II

STATUS PENDERITA

2.1. Identitas Penderita

Nama : Tn. J

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Bululawang

Status perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 23 Maret 2015

2.2. Anamnesa

1. Keluhan Utama: Nyeri pada pinggul kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli orthopedi RSUD Kepanjen dengan keluhan

nyeri pada pinggul kanan. Nyeri ini dirasakan sejak kecelakaan lalu lintas

4 bulan yang lalu. Saat kejadian, pasien mengatakan sedang berada di

sepeda motornya namun dalam keadaan berhenti di tepi jalan, tiba-tiba

ada sepeda motor dari arah yang berlawanan menabrak pasien, pasien

kemudian terjatuh dari sepeda motornya. Setelah kejadian, pasien

merasakan nyeri dan bengkak pada pinggul kanannya, nyeri dirasakan

terutama saat berjalan. Pasien kemudian berobat ke dukun pijat. Setelah 1

bulan lebih menjalani terapi di dukun pijat, pasien merasa keluhannya

tidak membaik. Pasien kemudian berobat ke Poli orthopedic RSUD

Kanjuruhan. BAB dan BAK lancar, sesak (-), lemes (-), pusing (-)

demam (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

3

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Sesak atau Asma : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : Disangkal

- Riwayat Hipertensi : Disangkal

- Riwayat Sakit Jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat Asma : Disangkal

- Riwayat Alergi : Disangkal

5. Riwayat Pengobatan

Pasien berobat ke dukun pijat namun tidak ada hasil sehingga memutuskan

berobat ke poli orthopedic RSUD Kanjuruhan.

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Cukup baik, Compos Mentis, GCS 456, Status gizi

kesan cukup.

2. Vital sign:

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36˚c

3. Kepala:

Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

4. Mata:

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

5. Telinga:

Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (-).

6. Hidung:

4

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

7. Mulut dan tenggorokan:

Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-),tonsil membesar (-),

pharing hiperemis (-).

8. Tenggorokan:

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

9. Leher:

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

10. Thoraks:

Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider

nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor :

Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-), HR: 90

Pulmo :

Suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-, wheezing -/-)

11. Abdomen:

Inspeksi : Benjolan (-) Bekas luka (-) , stria (-), bentuk cembung

Palpasi : Nyeri tekan (-), tumor (-), hepar dan lien sulit dievaluasi

Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

12. Ektremitas:

+ + Akral hangat+ +

13. Sistem genetalia: Dalam batas normal.

14. Status Lokalis : (Regio hip joint dextra) :

Look: sweeling (+)

Feel: nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba lebih hangat disbanding hip

joint sinistra

Movement: Range of movement terganggu (+)

5

2.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto thoraks: dalam batas normal

2. EKG: Dalam batas normal

3. Laboratorium: (17 Maret 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 16,7 L.13,5-18 P.12-16 g/dl

Hitung Lekosit 7.640 4.000 - 11.000 sel/cmm

Hitung Eritrosit 5,59 4,0 - 5,5 Juta/cmm

Hitung Trombosit 289.000 150.000 - 450.000 sel/cmm

Hematokrit 49,0 L. 40-54 P. 35-47 %

LED 28 L. < = 15 P. < = 20 mm/1jam

Masa Perdarahan 1’00” < = 5 Menit

Masa Pembekuan 11’00” < = 15 Menit

GDS 133 <140 Mg/dl

SGOT 28 L. <43 P. <36 U/l

SGPT 23 L. <43 P. <36 U/lUreum 24 20 – 40 mg/dlKreatinin 0,86 L. 0,6 - 1,1 P.0,5 - 0,9 mg/dl

HbsAg Non reaktif Negative

2.5. Diagnosis:

Neglected dislocation hip joint dextra

2.6. Penatalaksanaan:

Operatif : Release & skeletal traksi

2.7. Follow-Up Pre Operasi

Tanggal 23 Maret 2015 jam 08.00

S : Nyeri pinggul kanan, batuk-pilek (-), sesak (-)

O: Vital sign : T: 147/90 mmHg, N: 98x/menit, RR: 18x/menit S: 36,5˚C.

Status Anestesi:

- KU : Cukup

- Airway : Clear

- Breathing : Spontan, RR : 18x/menit

6

- Circulation : TD: 147/90 mmHg, N: 98x/menit, teraba cukup, reguler

- Dissability : Compos mentis, GCS: E4V5M6

- Status Fisik : ASA I

A: Neglected Dislocation of hip joint dextra

P : Operatif : Release & skeletal traksi

2.8. Follow-Up Post Operasi

Tgl 8 Februari 2015 jam 12.00

S : Nyeri post op (+), sedikit pusing

O : KU : cukup,

Vital sign : TD : 148/81 Nadi: 87 RR:18 S: 36,6˚C

A : Post op. hari 0

P : IVFD RL 21 tpm

Analgesik Ketorolac 30 mg / 8 jam

2.9. Status Anastesi

STATUS ANASTESI

KETERANGAN UMUM

Nama penderita : Tn. J Umur : 50 thn, JK : L, Tgl : 23/03/ 2015

Ahli bedah : dr. J, Sp.OT Ahli anastesi : dr. K, Sp.An, Mkes

Ass. Bedah : - Prwt. Anastesi :

Diagnose Pra bedah : Neglected Dislocation of hip joint dextra

Diagnose pasca bedah: Neglected Dislocation of hip joint dextra

Jenis pembedahan : release & skeletal traksi

Jenis anastesi : General Anastesi

KEADAAN PRA-BEDAH

Keadaan umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak

Tekanan darah :147/90 nadi: 98x/mnt Pernapasan :18x/mnt, Suhu: 36°C, Berat badan :

60 kg, Golongan darah :………….

Hb: 16,7 gr%, Lekosit : 7.640 /uL PVC : 49,0% Lain-lain:.................................

7

Penyakit-penyakit lain ......................STATUS FISIK ASA: 1234 Elektif darurat

PREMEDIKASI : S. Atropin……mg Valium……mg Petidin…mg DBP…….mg

POSISI: Supine/prone/lateral/lithotomic/lain-lain AIRWAY : masker

muka/endotraheal/traheostomi/ lain-lain

TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok Saraf/Lokal/lain-lain

PERNAPASAN : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL

OBAT ANASTESI

1. Metoclopramide 10 mg

2. Midazolam 2,5 mg

3. Fentanyl 100 mikrogram

4. Propofol 100 mg

5. Ketorolac 30 mg

N2O : 3 liter/menit

O2 : 3 liter/menit

Sevofluran: 3 vol %

RL

Jumlah cairan didapat : 600 ml

Jumlah perdarahan : ± 30 ml

8

2.10. Diskusi Penatalaksanaan

Anestesi untuk tindakan release dan skeletal traksi pada pasien ini

menggunakan general anestesi inhalasi dengan sungkup muka.

Preoperatif:

Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi release dan skeletal traksi,

setelah MRS dengan keadaan umum tampak cukup, pemeriksaan fisik

ditemukan swelling, nyeri tekan, dan deformitas pada hip joint dekstra.

Hasil pemeriksaan lab, Ro thoraks, dan EKG dalam batas normal .

Sebelum operasi dikonsultasikan dengan ahli anetesi; sudah mendapat

acc operasi, makan minum distop dimulai sejak jam 24.00 lebih tepatnya 6

jam sebelum operasi.

Pasien masuk ke ok 4 jam 08.00

Pemeriksaan tanda vital : TD: 147/90 mmhg, N: 98x/m, RR : 18x/m

Premedikasi:

Premedikasi dimulai jam 08.05. Sebelum obat anestesi diberikan pasien

diberi obat premedikasi yaitu

-Metoklopramid 10 mg (0,1-0,2 mg/kgBB) IV

-Midazolam 2,5 mg (0,01-0,1 mg/kgBB) IV

-Fentanyl 100 mikrogram (1-3ug/kgBB) IV

Induksi:

Obat yang diberikan yaitu Propofol 100 mg (1-2.5mg/kgBB) secara

intravena. Berikan O2 9,7L secara sungkup muka sambil jaw thrust.

Maintenance:

Selama operasi berlangsung pasien diobservasi tekanan darah, nadi dan

pernapasannya. Untuk maintenance maka pasien diberi anestesi inhalasi

9

berupa sevoflurane; 3 vol%, N2O; 3 lt/menit dan O2 ; 3 lt/menit, kemudian

pasien diberikan analgesik berupa ketorolac 30 mg untuk antinyerinya

diberikan saat operasi akan berakhir.

Pemantauan :

- Pasien masuk OK 4 jam 08.00

- Anestesi dimulai jam 08.10

- Operasi dimulai jam 08.15

- Operasi selesai jam 08.35

Kebutuhan cairan:

Kebutuhan cairan pemeliharaan pada operasi ringan dengan berat badan

pasien 60 kg:

maintenance: 1,5 – 2 ml/kgBB/ jam

o 2 ml x 60 kg/jam 120 ml/jam

Pengganti puasa: 2 x maintenance

o 2 x 120 ml 240 ml/jam

Stress operasi: operasi termasuk operasi ringan 4 ml/kgBB/jam

o 4 ml x 60 kg/jam 240 ml/jam

Total kebutuhan cairan: maintenance + pengganti puasa + stress

operasi

o 120 ml + 240 ml + 240 ml = 600 ml/jam

Recovery:

10

Setelah operasi selesai dan pasien dalam keadaan sadar, pasien

dipindahkan ke ruang recovery dan diobservasi berdasarkan Aldrete Score.

Jika Aldrete Score ≥ 8 dan tanpa ada nilai 0 atau Aldrete Score > 9, maka

pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada pasien ini didapatkan Aldrete

Score 10, maka pasien bisa dipindahkan ke ruang bangsal.

NO. PENILAIAN NILAI

1. Warna Merah muda

Pucat

Sianotik

2

1

0

2. Pernafasan Dapat bernafas dalam dan batuk

Dangkal namun pertukaran udara adekuat

Apnea atau obstruksi

2

1

0

3. Sirkulasi Tensi menyimpang <20% dari normal

Tensi menyimpang 20-50% dari normal

Tensi menyimpang >50% dari normal

2

1

0

4. Kesadaran Sadar, siaga dan orientasi

Bangun namun cepat kembali tertidur

Tidak berespon

2

1

0

5. Aktivitas Seluruh ekstremitas dapat digerakkan

Dua ekstremitas dapat digerakkan

Tidak bergerak

2

1

0

2.11. Instruksi Pasca bedah

Awasi : Vital sign , kesadaran dan perdarahan tiap 5 menit selama 1 jam

Posisi : Tidur terlentang

Makan/minum : Sadar penuh (+), mual (-), muntah (-), coba minum.

Infus : Maintenence cairan 35ml x 60 = 2100ml/24jam 2100/24= 88 ml/jam 1,5ml/menit

11

1,5x15(tetesan makro)= 21 tpm Obat-obatan :

Analgesik Ketorolac 30 mg / 8 jam Lain-lain : Awasi Kesadaran dan airway. Bila ada masalah lapor dokter.

12