BAB 2

LAPORAN KASUS

0. Identitas

A. Identitas Istri

1. Nama:Ny. H

1. No MR: 40.69.56

1. Usia: 40 tahun

1. Agama:Islam

1. Suku:Aceh

1. Pendidikan:SD

1. Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

1. Alamat: Desa Meunasah Mee, Kec. Muara Dua

1. Tanggal Masuk:4 Mei 2015

1. Tanggal Keluar:9 Mei 2015

B. Identitas Suami

1. Nama: Tn. YS

2. Usia: 43 tahun

3. Agama: Islam

4. Suku: Aceh

5. Pendidikan: SD

6. Pekerjaan: Tukang bangunan

7. Alamat: Desa Meunasah Mee, Kec. Muara Dua

0. Anamnesis

1. Keluhan Utama: Nyeri pinggang

1. Keluhan Tambahan:-

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poliklinik Obgyn dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya os berencana memeriksakan kandungannya ke Puskesmas setempat, tetapi oleh bidan Puskesmas, os dianjurkan untuk memeriksakan dirinya ke dokter kandungan di RSU Cut Meutia. Menurut bidan Puskesmas, os sudah memasuki waktu persalinan, tetapi belum ada tanda-tanda kelahiran.

1. Riwayat Penyakit Dahulu:Os didiagnosa menderita diabetes pada kehamilan ke-4 pada usia kandungan 28 minggu.

1. Riwayat penyakit keluarga:Riwayat penyakit diabetes pada ibu pasien.

1. Riwayat Pengobatan:Sebelumnya os rutin mengkonsumsi OHO, tetapi sudah setahun ini, os tidak mengkonsumsi.

1. Riwayat Menstruasi:Pertama kali menstruasi dialami pasien pada usia 15 tahun, dengan lamanya 6-7 hari, siklus 28 hari.

1. Riwayat kontrasepsi:Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

1. Riwayat Antenatal Care:Pasien rutin mengontrol kehamilan ke bidan desa.

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: HPHT tanggal 28 Juli 2014,.Pasien melahirkan anak pertama pada tahun 1994, aterm, secara normal pervaginam dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 2500 gr ditolong oleh bidan dan bayi dalam keadaan sehat. Anak kedua pada tahun 1996, aterm, secara normal pervaginam dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3000 gr ditolong oleh bidan dan bayi dalam keadaan sehat. Anak ketiga pada tahun 2001, aterm, secara normal pervaginam dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3000 gr ditolong oleh bidan dan bayi dalam keadaan sehat. Anak keempat pada tahun 2006, aterm, secara normal pervaginam dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 4300 gr ditolong oleh bidan dan bayi dalam keadaan sehat. Anak kelima pada tahun 2015 posdate, secti caesaria dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 4100 gr dan bayi dalam keadaan sehat.

0. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Compos Mentis

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi: 84 kali/ menit

Pernafasan: 22 kali/menit

Suhu: 35,5C

Status Generalis

Kulit: Sawo matang, turgor baik, ptekie (-), ikterus (-)

Kepala:Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata tidak mudah dicabut

Mata:Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung :Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), deviasi septum (-), konka hiperemis (-/-)

Telinga: Dalam batas normal

Mulut: Dalam batas normal

Tenggorokan: Dalam batas normal

Leher: Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)

Paru-paru

Inspeksi: Simetris, jejas (-), retraksi (-/-)

Palpasi: Fremitus taktil kanan dan kiri sama

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi:Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikularis kiri

Perkusi: Dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Bentuk simetris, jejas (-), striae gravidarum (+)

Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus normal

Extremitas

Atas dan bawah: Edema (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

04-05-2015

HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

14,3

12-16 g%

KGDS

79

110-200 mg/dl

06-05-2015

HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

13,2

12-16 g%

2.5 Diagnosa

Diagnosa Kerja:G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu + DM

2.6 Status Follow Up

Tanggal

S

O

A

P

4/06/2015

Nyeri pinggang (+)

Lemas (+)

KU : Baik

Sens : CM

TD : 110/70 mmHg

T : 35,5

Hb : 14,3%

VT: tidak ada pembukaan

HIS (-)

G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu+ + DM

Th/ (-)

Rencana SC tgl 05/06/2015

5/06/2015

H+1 post SC

Pusing (+)

Lemas (+)

Nafsu makan(+)

Nyeri pada luka operasi (+)

KU : Baik

Sens : CM

TD : 120/70 mmHg

T : 36,1

G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu+ + DM

Post SC

BBL : 4100 gr

PB : 49 cm

JK : Perempuan

APGAR : 8, 10

Th/

- IVFD RL

- Drip Tramadol 1 amp/8 jam

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12j

- Inj. Ranitidine 1 amp/12j

- Inj.Ondansetron 1 amp/8j

- Inj.Ketorolac 1 amp/8j

6/06/2015

H+2 post SC

Pusing (-)

Lemas (-)

Nafsu makan(+)

Nyeri pada luka operasi (+)

KU : Baik

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

T : 35,7

Hb : 13,4 g%

G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu+ + DM

Th/

- IVFD RL

- Drip Tramadol 1 amp/8 jam

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12j

- Inj. Ranitidine 1 amp/12j

- Inj.Ondansetron 1 amp/8j

- Inj.Ketorolac 1 amp/8j

7/06/2015

H+3 post SC

Pusing (-)

Lemas (-)

Nafsu makan(+)

Nyeri pada luka operasi (-)

KU : Baik

Sens : CM

TD : 110/80 mmHg

T : 35,8

G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu+ + DM

Th/

- Th/

- IVFD RL

- Drip Tramadol 1 amp/8 jam

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12j

- Inj. Ranitidine 1 amp/12j

- Inj.Ondansetron 1 amp/8j

- Inj.Ketorolac 1 amp/8j

8/06/2015

H+4 post SC

Pusing (-)

Lemas (-)

Nafsu makan(+)

Nyeri pada luka operasi (-)

KU : Baik

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

T : 36,2

G5P4A0 + Hamil 39-40 minggu+ + DM

Th/

- Amoxcillin 500 mg 3x1 tablet

- Ranitidin 3x1 tablet

-Sohobion 2x1 tablet

2.7 Resume

Pasien berusia 40 tahun datang ke Poli Obgyn RSU Cut Meutia dengan hamil 39-40 dan terdapat keluhan nyeri pinggang setelah dirujuk dari Puskesmas setempat. Pada kehamilan sebelumnya, pasien didiagnosa menderita DM pada usia kehamilan 28 minggu. Setelah kelahiran tersebut, os mengeluhkan kadar gula darah selalu naik turun dan os rutin mengkonsumsi OHO. Tanggal 6 Mei 2015 dilakukan section caesarea pada pasien. Bayi lahir sehat, berjenis kelamin laki-laki dengan berat 4200 gr.