BAB I

KASUS

1.1 Identifikasi

Nama : Ny. Desnaili Binti Sukri

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : GG, Buntu Pasar Tanjung Enim

MRS :30 -11-2012

1.2 Anamnesis

Anamnesis

Keluhan utama : pendarahan dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 7 bulan yang lalu os mengalami 2 kali kuret yaitu bulan April dan Juli di

RSUD Muara Enim, 1 minggu yang lalu os dirawat selama 2 hari dan

ditransfusi darah sebanyak 3 kantong karena keluar darah melalui kemaluan

terus menerus. Os juga mengeluh nyeri dada, batuk darah dan sesak napas. Os

dirujuk ke RSMH dan dikatakan Susp PTG. Hasil PA adalah suatu mola

hidatosa dengan proliferasi ringan hasil B HCG 22/11/12 44.400.

R/ perkawinan : 1 kali lamanya 26 tahun

R/ persalinan : P6A0 1. Perempuan 24 tahun

2. Perempuan 22 tahun

3. Perempuan 17 tahun

4. Perempuan 10 tahun

5. Perempuan 7 tahun

6. Perempuan 2 tahun

1

R/ Haid : Menarche : 13 tahun

: Siklus : 28 hari

: Lamanya : 7 hari

: Banyaknya : Biasa

: HPHT : Os tidak ingat

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present :

Berat Badan : 50kg

Tinggi Badan : 145 cm

Kesadaran : Compos mentis

TD : 150/70

Nadi : 86x/ menit

RR : 20x/ menit

Suhu : 36.8ºC

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterus -/-

Gizi : Sedang

Payudara : Hipermentasi -/-

Jantung : Murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Bising nafas vesicular (+) N, ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Hati : Sulit diraba

Limpa : Tidak teraba

Edema : -/-

Varises : -/-

Refleks : Fisiologi (-/-/-/-), patologi (-/-/-/-)

Lain- lain : -

Turgor kulit : Baik

Mata cekung : -/-

2

Status Ginekologi :

Pemeriksaan Luar : Abdomen datar, lemas, semitris fundus uteri ½

pusat simfisis, massa (-) nyeri tekan (-), tanda

cairan bebas (-)

Vaginal toucher : Erosi (-), laseraso (-), polip (-), portio lunak,

orifisium uretra eksterna tertutup, corpus uteri

sesuai 16 minggu, adneksa parametrium kanan dan

kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.

Colok Dubur : Tonus spinchter ani normal, mukosa licin, massa

intralumen (-), corpus uteri sesuai 16 minggu,

adneksa parametrium kanan dan kiri lemas, cavum

douglas tidak menonjol.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 22.11.2012

DARAH RUTIN

HB 8.8 g/dl

Eritrosit 3.29mm3

Leukosit 5.1mm3

Trombosit 307/ uL

DARAH KIMIA

Bilirubin 0.31 mg/dl

Bilirubin total 0.10 mg/dl

Bilirubin Direk 0.21 mgdl

SGOT 12 U/L

SGPT 8 U/L

Protein total 8.0 g/dl

Albumin 4.0 g/dl

Globulin 4.0 g/dl

Ureum 35mg/dl

3

Kreatinin 0.3 mg/dl

Natrium 147mmol/L

Kalium 4.0 mmol/L

Pregnancy Test PT-1/50 (+)

PT-1/100 (+)

PT-1/200 (+)

PT-1/300 (+)

PT-1/400 (+)

Hasil β HCG ( 22/11/12) 44.000

1.5 HASIL PATOLOGI ANATOMI (12-04-2012)

Makroskopi:

Diterima jaringan compang-camping terbesar berukuran 3.7 x 1.6 x 0.8 cm

berwarna putih kecoklatan, tampak seperti gelembung- gelembung

Mikroskopis:

Sediaan berasal dari kuretasi endometrium terdiri dari carikan-carikan

endometrium desidua graviditatis, sebagian kelenjar endometrium berlapis

epitel thorak hiperplasia dan arias stella, dijumpai pula vili chorealis diantara

bekuan darah berukuran besar dan kecil berlapis sel-sel trofoblast yang

berproliferasi ringan dengan stroma mengalam degenerasi hirofilik, avascular

dan sisternal, tidak ditemukan tanda-tanda ganas pada sediaan ini.

Kesan:

Mengesankan suatu mola hidatosa dengan proliferasi ringan

Gambar 1: Foto Thoraks

4

1.7 HASIL RADIOLOGI (23-11-2012)

Corakan bronkovaskular meningkat

Tampak infiltrate di suprahilus kanan

Kesan : Bronkhitis cenderung lesi TB pada suprahilus kanan

DIAGNOSIS:

Ny. Desnaili, 44 tahun mengalami perdarahan pervaginam berulang dan

anemia ringan ec Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)

1.8 TERAPI:

- Observasi tanda-tanda vital

- Perbaikan keadaan umum: IVFD RL gtt xx/mnt

- Transfusi darah rutin PRC s/d HB 10 gr/dl

- Cek darah rutin, β HCG, T3, T4, TSH, kimia darah

- Rencana Kemoterapi Kombinasi

- Konsul penyakit dalam

- USG konfirmasi

1.9 Hasil Konsul Dengan Penyakit Dalam

1. Kesan :

- Hipertensi stage 2

5

- Suspek TB paru dengan diagnosa banding :

pneumonia, proses metastas ke paru, fungus ball.

2. Saran :

- Foto thoraks lateral kanandengan hasil corakan bronkovaskular

meningkat, tampak infiltrasi di suprahilus kanan.

- Sputum BTA I, II, III

- Sitologi sputum

- Hasil mikroskopis : gram (-), basil (+), leukosit 0-1 dan hasil biakan

Kliebsiella pneomoniae, dengan hasil biakan BTA I (-), BTA II (-),

BTA III (-)

- CT scan thoraks dengan kontrol

3. Terapi : erythromycin 4 x 500 mg selama 2 minggu.

Gambar 2: Scan USG

Hasil USG konfirmasi :

- Tampak uterus besar dari normal

- Tampak massa hypoechoic berbasis irregular

Ukuran 5,36 x 2,93 di corpus belakang dan ukuran 3,19 x 2,73 cm di

korpus dengan arus darah meningkat.

- Liver dan kedua ginhal dalam batas normal

Kesan : PTG

6

Hasil laboratorium ( 1/12/12) :

- T3 Ulang darah baru

- T4 101,2 mmol/L

- TSH 0,994

Hasil konsul ulang penyakit dalam : (2/12/12)

a. Kesan :

Indeks Wayne : +4 kesan : eutiroid

saat ini belum ditemukan tanda-tanda hipertiroid baik secara klinis

maupun pemeriksaan laboratorium

b. Saran :

cek ulang T3,T4,TSH konsul ulang bila ada hasil.

BAB II

7

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.DEFINISI

Penyakit trofoblastik gestasional adalah sekelompok penyakit yang

berasal dari khorion janin.1,2,3,4,5,6,Terdiri dari mola hidatidosa, mola

invasif, koriokarsinoma dan tumor trofoblastik plasental site ( PSTT) yang

ditandai oleh proliferasi jaringan trofoblastik yang abnormal.3 Mola

hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan

dapat mengalami transformasi menjadi bentuk ganasnya yaitu

koriokarsinoma.2 Koriokarsinoma tidak selalu berasal dari mola hidatidosa

namun tidak jarang berasal dari kehamilan normal, prematur, abortus maupun

kehamilan ektopik yang jaringan trofoblasnya mengalami konversi menjadi

tumor trofoblas ganas. Bila seorang wanita menderita koriokarsinoma dan

mempunyai riwayat kehamilan biasa dan mola sebelumnya, maka dengan

pemeriksaan DNA kita dapat menentukan apakah koriokarsinoma ini berasal

dari mola atau kehamilan biasa.2

2.2 KLASIFIKASI PENYAKIT TROFOBLAS GESTATIONAL

Sebelum 1982 dipergunakan berbagai istilah dalam PTG sehingga

menyulitkan perbandingannya. Sebagai upaya untuk menyeragamkan

terminologi pada tahun 1983, WHO mengusulkan suatu sistem yang diterima

secara luas. Terminologi WHO menyatakan bahwa diagnosis bentuk ganas

dari PTG ditegakkan berdasarkan parameter klinis atau biokimiawi dan bukan

atas dasar pemeriksaan histopatologi dan yang lain secara klinis. Umumnya

diagnosis histopatologi tidak diperlukan, karena tumor marker untuk penyakit

8

ini yakni β hCG bila diperiksa dengan cara RIA mempunyai spesifitas dan

sensitivitas yang sangat tinggi. 8,9,10,11

A. Klasifikasi histopatologi

1. Mola hidatidosa

2. Mola invasif

3. Koriokarsinoma

4. PSTT

B. Klasifikasi klinis

1. Penyakit trofoblas gestasional

2. Tumor trofoblas gestasional

3. Metastatik trofoblas gestasional

C. Klasifikasi FIGO

Pembagian stadium dari FIGO 1982 sifatnya sederhana dan

menggunakan kriteria yang sama dengan keganasan ginekologi yang lain.

Pembagian ini mengacu pada pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan

radiologi dan tidak menggunakan langkah-langkah rumit yang mungkin tidak

dapat dilakukan di negara-negara yang sedang berkembang.9

Stadium I Gestational trophoblas tumor terbatas pada corpus uteri

Stadium II Gestational trophoblas tumor meluas ke adnexa atau vagina

9

tetapi terbatas pada organ genitalia saja

Stadium III Meluas ke parametrium dengan atau tidak melibatkan organ

genitalia

Stadium IV Metastase jauh di tempat lain.

Dikutip dari kepustakaan no. 1

Kelemahan - kelemahan pembagian ini :

1. Diagnosis TTG pasca evakuasi jaringan mola semata-mata mengacu pada

gambaran regresi hCG yang abnormal tampa harus mencari letak

pertumbuhan jaringan trofoblasnya baik secara klinis maupun radiologi.

2. Klasifikasi ini tidak menjelaskan bagaimana caranya menemukan

pertumbuhan di luar uterus.

3. Cara penyebaran TTG berbeda dari cara penyebaran keganasan ginekologi

yang lain, metastasis di luar pelvis bisa terjadi tanpa harus ada penyakit

primernya baik uterus maupun dalam pelvis.

4. Sistem ini tidak melibatkan faktor-faktor prognosis seperti kadar hCG;

masa laten dari kehamilan terakhir dan jenis kehamilan sebelumnya,

sehingga sebagai akibatnya pengobatan kurang adekuat.

Pada tahun 1991, FIGO menambahkan faktor prognostik kedalam sistem

staging anatomik yang klasik dengan faktor prognostik , yaitu nilai hCG urin >

100.000 mIU/ml dan β hCG serum > 40.000 mIU/ml dan lamanya waktu dari

10

terminasi kehamilannya hingga terdiagnosis > 6 bulan 15. Staging harus

berdasarkan riwayat kehamilan, pemeriksaan klinis, pendekatan laboratorium dan

radiologis.

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan :

1. Riwayat kemoterapi pada PTG sebelumnya.

2. Jika tumor ditempat implantasi plasenta (harus dilaporkan terpisah).

3. Konfirmasi histologik tidak bermakna

D. Sistem Hammond

1. Low metastatik

2. Low-risk metastatik

3. High risk metastatik

11

Klasifikasi diatas kemudian direvisi dan dikenal sebagai klasifikasi National

Cancer Institute (NCI). 4.14

E. Klasifikasi WHO 15

1. Mola hidatidosa :

a. Komplet

b. Parsial

3. Koriokarsinoma

2. Mola hidatidosa invasif

4. Tumor trofoblas di tempat implantasi plasenta

5. Tumor trofoblas:

a. Ekstragragasi plasenta

b. Nodul plasenta

6. Lesi trofoblas yang tidak terklasifikasi

Jadwal Skor Risiko FIGO.3

SKOR 0 1 2 4

Umur <40tahun >40tahun

Antecedent

Pregnancy

mola Abortus Aterm

Intrval( bulan

pasca

<4 4-6 7-12 >12

12

kehamilan)

hCG sebelum

terapi mIU/l

<103 103 - 104 >104 -105 > 105

Ukuran tumor 3-4cm ≥ 5cm

Metastase - Lien, renal GIT Cerebral,

hepar

Jumlah

Metastase

- 1-4 5-8 >8

Riwayat

Kemoterapi

- - Tunggal Kombinasi 2

atau lebih

Klasifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Risiko rendah, skor total 0-6

2. Risiko tinggi, skor total ≥ 7

G. Berdasarkan faktor - faktor prognosis

Adanya faktor prognosis yang harus diperhitungkan dalam menetapkan

pilihan terapi, diketahui kegagalan-kegagalan pada pemberian sitostatika

tunggal pada tumor trofoblas gestasional. Ini dapat dipakai untuk

penggolongan pasien; mana yang memerlukan sitostatika tunggal, dan mana

yang memerlukan kemoterapi kombinasi.4

Dari berbagai analisis multivariat ternyata keadaan-keadaan yang memperburuk

prognosis adalah :

13

1. Diagnosis yang sangat terlambat ditegakkan

2. Kadar hCG tinggi

3. Kegagalan pemberian kemoterapi sebelumnya

4. Adanya metastasis lain diluar paru-paru dan vagina

5. Jumlah dan ukuran metastasis

6. Jenis kehamilan sebelumnya

7. Mungkin juga tumor dan golongan darah ABO pasien dan suaminya 9,10,11,13

2.3 EVALUASI DIAGNOSTIK

Semua pasien dengan PTG persisten harus dilakukan evaluasi sebelum

pengobatan secara hati-hati, termasuk :

a. Riwayat komplit dan pemeriksaan fisik.

b. Pengukuran nilai hCG serum

c. Fungsi hepar, tiroid dan ginjal

d. Nilai terendah lekosit perifer dan platelet.

Jika metastatik harus diikuti juga dengan :

a. CT scan atau rontgen foto thoraks

b. USG atau CT scan abdomen dan pelvis

c. CT scan kepala

d. Angiografi selektif dari dari abdominal dan organ pelvis jika ada indikasi.

Ultrasonografi hepar dan CT Scan akan banyak memberikan masukan

pada metastatik ke hepar pada pasien dengan tes fungsi hepar abnormal. CT scan

kepala di anjurkan pada diagnosis dini dari lesi cerebral yang tidak memberikan

gejala. CT Scan dada mungkin menggambarkan mikrometastatis meskipun

dengan rontgen foto thoraks normal. Pada pasien –pasien dengan koriokarsinoma

atau penyakit yang bermetastatis, hCG mungkin bissa diukur pada cairan

serebrospinalis untuk menyingkirkan penyebaran cerebral jika pada CT Scan otak

14

normal. Plasma/ CSF hCG rasio bertendensi menurun < 60 pada adanya metastatis

serebral. Bagaimanapun plasma tunggal/ CSF hCG rasio mungkin tidak

meningkat, sebab perubahan cepat pada hCG plasma tidak mungkin bisa

direfleksikan pada CSF.18

USG pelvis tampaknya bisa digunakan pada deteksi penyebaran PTG yang

ekstensif dan mungkin juga merupakan identifikasi dari tumor uterus yang

resisten. Sebab USG lebih akurat dan tidak menginvasi dalam mendeteksi tumor

uteri, ini mungkin bisa menolong menyeleksi pasien yang akan dihisterektomi. 18

2.4 PENATALAKSANAAN

Tatalaksana PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi

adalah modalitas utama pada pasien dengan PTG. Angka keberhasilan terapi pada

PTG risiko rendah adalah 100% dan lebih dari 80% pada PTG risiko tinggi.3

Andrijono, melaporkan angka keberhasilan terapi pada PTG nonmetastasis 95,1%,

risiko rendah 83,3% , risiko tinggi hanya 50 % dengan angka kematian karena

PTG berkisar 8-9%.9 Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi

tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate. Kemoterapi tunggal lain yang dapat

digunakan adalah Dactinomycin.Sedangkan pada PTG risiko tinggi menggunakan

kemoterapi kombinasi diberikan kombinasi EMA-CO (etoposide, methotrexate,

actinomycin, cyclophosphamaide dan oncovin) sebagai terapi primer atau

menggunakan kombinasi ME ( Metothrexate, Etoposide ), EP ( Etoposide,

Cisplatinum) Evakuasi mola hidatidosa dilakukan sesaat setelah diagnosis

ditegakkan, hal didasarkan perhitungan bahwa evakuasi dilakukan untuk

menghindari abortus mola sehingga perlu tingakan akut, menghindari komplikasi

hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis

histopatologi. Dengan perkembangan kemoterapi yang mempunyai angka

keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup dilakukan satu kali Histerektomi

dilaporkan dilakukan pada kasus mola hidatidosa usia tua dan terbukti

mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma. Histerektomi juga dilakukan

pada keadaan darurat pada kasus perforasi, pada kasus metastasis liver, otak yang

tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus PSTT. Penyakit trofoblas

15

gestasional adalah radiosensitive, karena radiasi mempuyai efek tumorosidal serta

hemostatik, Radioterapi dapat dilakukan pada metastasis otak atau pada pasien

yang tidak bisa diberikan kemoterapi karena alasan medis.

Jadwal Kemoterapi.9

a. Kemoterapi tunggal

Kemoterapi tunggal lebih baik pada penderita dengan stadium I yang

masih membutuhkan fertilitas. Pada suatu penerlitian dengan kemoterapi

tunggal yang diberikan pada 399 pasien dengan stadium I PTG, 373 ( 93,5%)

mengalami respon komplit. Dua puluh enam pasien yang resisten mengalami

remisi pada kemoterapi kombinasi atau operatif. Pada pasien yang resisten

terhadap kemoterapi tunggal dan masih membutuhkan sistem reproduksi ,

dapat diberikan kemoterapi kombinasi. Jika pasien resisten terhadap

kemoterapi tunggal dan kemoterapi kombinasi dan masih ingin

mempertahankan sistem reproduksi dapat dilakukan reseksi uterus lokal.Jika

16

direncanakan reseksi lokal USG preoperatif, MRI atau arteriogram mungkin

menolong mendefinisikan bagian tumor yang resisten.18.

b. Kemoterapi kombinasi

Sejak ditemukannya kemoterapi yang efektif, maka kesembuhan pada

semua pasien dengan PTG risiko rendah dapat diharapkan, tetapi pada PTG

risiko tinggi kesembuhan hanya berkisar 52-89% bahkan dengan MTX-

Actinomisin-D dan Sikloposfamid/ klorambusil (MAC) sebagai terapi primer

PTG risiko tinggi yang metastatik. 2,18

Regimen MEA dari suatu penelitian tanpa siklofosfamid , Vinkristin

adalah kombinasi yang dapat ditolerir dan efektif dalam mengobati wanita

dengan PTG risiko tinggi. Efek samping MEA yang didapatkan adalah

mielosupresi, alopesia reversibel) grade 2-3) dan nausea ( grade 2). Leuko dan

trombositopenia grade 4 terjadi pada 5,3 dan 6,4% dari 94 siklus. 2,18

Pergantian kemoterapi EMA/CO juga dilaporkan efektif dan dapat

ditoleransi untuk pasien PTG risiko tinggi. Laporan terbaru dari RS Charing

Cross terhadap regimen ini menunjukkan 78% remisi komplit, 86% tingkat

survival 5 tahun kumulatif dan toksisitas minimal kecuali untuk keganasan.

Uji klinik acak dengan faktor risiko tinggi yang sama dapat

mendefinisikan regimen optimal untuk wanita dengan PTG risiko tinggi,

walaupun agaknya tidak mungkin karena pada penyakit jarang ini ada tingkat

respon yang tinggi terhadap banyak regimen terapi. 18

Baru-baru ini keganasan kedua yang terjadi setelah regimen

kemoterapi yang mengandung etoposide telah dilaporkan.Risiko leukemia

mieloid, ca kolon dan ca mammae secara bermakna meningkat. Walaupun

mekanisme keganasan kedua setelah kemoterapi sekuensial/ kombinasi dengan

etoposide belum diketahui, pasien yang diberi etoposide perlu di follow up

lebih ketat. 2

2. Stadium II dan stadium III.

17

Pasien dengan risiko rendah diterapi dengan kemoterapi tunggal, dan

pasien dengan risiko tinggi dengan kemoterapi kombinasi primer yang intensif.

a. Metastasis ke pelvis dan vagina

Pada penelitian dengan 26 pasien stadium II yang diterapi dengan

kemoterapi tunggal memberikan remisi komplit sebanyak 16 dari 18 ( 88,9%)

pada penderita dengan risiko rendah. Kontrasnya hanya 2 dari 8 orang yang

mempunyai risiko tinggi mengalami remisi dengan kemoterapi tunggal dan

lainnya dengan kemoterapi kombinasi.

Metastasis vagina mungkin menyebabkan perdarahan yang hebat

sebab mempunayai vaskuler yang banyak. Ketika perdarahan ini substansial

akan dapat dikontrol dengan melokalisir vagina atau dengan lokal eksisi yang

luas. Embolisasi Arteriografi arteri hipogastrika mungkin bisa mengontrol

perdarahan metastasis vagina.18

b. Metastasis ke paru-paru.

Dari penelitian terhadap 130 pasien dengan stadium III yang diterapi

129 (99%) menunjukkan remisi komplit. Remisi gonadotropin diinduksi

dengan kemoterapi tunggal pada 71 dari 85 ( 83,5%) pasien dengan risiko

rendah. Semua pasien yang resisten terhadap kemoterapi tunggal sebagian

mengalami remisi dengan kemoterapi kombinasi.Torakotomi merupakan batas

pemanfaatan pada stadium III. Jika pasien mengalami metastasis pulmo yang

persisten dan diberikan kemoterapi intensif, bagaimana pun torakotomi

mungkin bisa mengeksisi fokus yang resisten.Pada penderita resisten yang

telah dilakukan torakotomi, kemoterapi harus diberikan pada postoperatif

untuk mengobati mikrometasis yang tersembunyi.18,19,20,21

c. Histerektomi.

18

Histerektomi mungkin dilakukan pada pasien dengan metastasis untuk

mengontrol perdarahan uterus atau sepsis. Selanjutnya pada pasien-pasien yang

tumornya meluas, histerektomi mungkin secara substansial menghambat tumor

trofoblas dan membatasi untuk pemberian kemoterapi.18,19,20,21

d. Follow-up

Semua pasien dengan stadium I sampai stadium III harus difollow-up dengan :

1. Pengukuran hCG tiap minggu sampai kadarnya normal selama 3 minggu

berturut-turut.

2. Pengukuran hCG setiap bulan sampai nilainya normal 12 bulan berturut-

turut.

3. Kontrasepsi yang efektif selama interval follow-up hormonal.18,19

3. Stadium IV.

Pasien-pasien stadium IV mempunyai risiko terbesar untuk tumbuh

secara progresif cepat dan tidak respon terhadap terapi multimodalitas.Semua

pasien stadium IV harus diterapi secara primer dengan kemoterapi intensif dan

penggunaan radioterapi yang selektif dan pembedahan.18

a. Metastasis hepar

Penanganan metastasis hepar sebagian sulit.Pada pasien-pasien yang

resisten dengan kemoterapi sistemik, infus arteri hepatika mungkin

menghambat remisi komplit pada kasus-kasus yang selektif.Reseksi hepar

mungkin bisa juga untuk mengontrol perdarahan akut atau untuk mengeksisi

fokus tumor yang resisten. Tehnik terbaru tentang embolisasi arteri mungkin

diperlukan untuk intervensi pembedahan.12

b. Metastasis cerebral.

Jika didiagnosis metastasis cerebral, dilakukan irradiasi seluruh otak

(3000 cGy dengan 10 fraksi).Risiko perdarahan spontan cerebral mungkin bisa

terjadi karena kombinasi kemoterapi dan irradiasi otak sebab keduanya

19

mungkin bersifat hemostatik dan bakterisidal.Remisi terbaik yang dilaporkan

pada pasien dengan metastasis kranial yang diobati secara intravena yang

intensif dengan kombinasi kemoterapi dan metotreksat intratekal.

c. Kraniotomi.

Kraniotomi dilakukan untuk dekompresi akut atau untuk mengontrol

perdarahan. Weed dkk melaporkan bahwa kraniotomi untuk mengontrol

perdarahan pada 6 pasien, 3 diantaranya mengalami remisi komplit. Pasien

dengan metastasis cerebral yang mengalami remisi umumnya tidak mempunyai

sisa defisit neurologis.

d. Follow-up.

1. Nilai hCG tiap minggu sampai normal selama 3 minggu berturut-turut.

2. Nilai hCG setiap bulan sampai normal selama 24 bulan berturut 18,19

2.5 PROGNOSIS

Secara umum prognosis pasien adalah baik. Overall survival pasien

dengan PTG risiko tinggi adalah 61,6% sehingga 80 %. Survival sangat

tergantung pada kadar β HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi

metastasis. Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko

rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan. Faktor yang menyebabkan

kurangnya keberhasilan terapi adalah :

1. Kurang pengawasanpasca kemoterapi

2. Staging yang tidak adekuat

3. Pengobatan awal yang tidak adekuat

4. Pemberian kemoterapi interval terlalu lama

Hal lain yang perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta

adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas

pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan.

BAB III

PEMBAHASAN

20

3.1 Cara Mendiagnosa Gestational Trophoblastik Tumor

Tumor trofoblastik gestational (gestational trophoblastic tumor)

dikenal juga dengan istilah gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau

penyakit trofoblas ganas (PTG). Pada pasien ini penegakkan diagnosis

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologi dan

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya

perdarahan pervaginam sejak 1 minggu yang lalu, adanya riwayat mola hidatosa

yang telah dikurate pada 7 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik pada status

generalis didapatkan konjungtiva anemis dengan tanda-tanda vital masih dalam

batas normal. Pemeriksaan ginekologi, pada pemeriksaan luar didapatkan kesan

pembesaran uterus setengah pusat simfisis, tanpa disertai adanya nyeri tekan dan

tanda-tanda cairan bebas. Dari pemeriksaan inspekulo didapatkan protio livide,

flour (-), Fluxus (+). Pada vaginal toucher ditemukan portio lunak, orifisum

uretra eksterna tertutup, corpus uteri sesuai 16 minggu, adneksa parametrium

kanan dan kiri lemas dan kavum Douglas tidak menonjol. Pada pemeriksaan

rektal, didapatkan uterus sebesar kehamilan 16 minggu, adneksa parametrium

kanan dan kiri lemas dan kavum Douglas tidak menonjol. Temuan dari anamnesis

dan pemeriksaan ini mengarahkan kepada kecurigaan adanya tumor trofoblastik

gestational.

Untuk memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang, pada

pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar hemoglobin 8.8 g/dl, dengan hasil

pemeriksaan darah rutin lainnya dan kumua darah dalam batas normal.

Pemeriksaan penanda tumor (B-hCG) didapatkan kadar 44,000 IU/ml. Pada

pemeriksaan ultrasonografi didapatkan pembesaran uterus, terdapat massa

hypoechoic berbasis irregular dengan ukuran 5.36 cm x 2.93 cm di corpus

belakang dan ukuran 3.19cm x 2.73cm di korpus dengan arus darah meningkat.

Hati dan kedua-dua ginjal dalam batas normal dengan kesan penyakit trofoblastik

ganas. Pada pemeriksaan foto thorax didapatan corakan bronkovaskular yang

meningkat, tampak infiltrate di suprahilus kanan dengan kesan Bronkilitis

cennderung lesi TB pada suprahilus kanan, tapi pada keadaan ini juga perlu

21

difikirkan adanya kecurigaan metastatis paru yang belum dapat disingkirkan.

Pasien ini direncanakan untuk dilakukan CT Scan thorax.

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang tersebut

menghasilkan suatu diagnose kerja tumor trofoblastik gestational dengan anemia

ringan, berdasarkan system staging FIGO, pasien ini termasuk dalam stadium IV.

3.2 Penatalaksanaan penyakit trofoblastik ganas

Penatalaksanaan pada kasus ini setelah dilakukan skor risiko berdasarkan

FIGO didapatkan skor 7 yang berarti pasien ini berada pada kelompok risiko

tinggi. Sehingga pada pasien ini direncanakan diberikan kemoterapi kombinasi.

Terapi kemoterapi yang diberikan adalah kombinasi methotrexate dan etoposide.

Methotrexate merupakan terpai tersering yang digunakan untuk kasus-kasus risiko

rendah. Angka remisi komplit dari terapi ini berkisar 60-80. Terapi utama TTG

adalah dengan pemberian obat kemoterapi. Kuratase dan dilatasi ulangan

umumnya tidak dilakukan untuk mengindari morbitditas dan mortalitas akibat

perforasi uterus pendarahan, infeksi, perlengketan uterus dan komplikasi anestasi.

Histerktomi dikerjakan bila secara histologis diagnosisnya tumor trofoblas

epitelioloid, kasus-kasus resisten terhadap kemoterapi dan pada kasus pendarahan

intrabdominal

Berikut ini skor risiko FIGO pasien ini :

Skor 0 1 2 4

Umur <40tahun >40tahun

Antecedent

Pregnancy

Mola Abortus Aterm

Interval

( bulan pasca

kehamilan)

<4 4-6 7-12 >12

hCG sebelum <103 103 - 104 >104 -105 > 105

22

terapi mIU/l

Ukuran tumor 3-4cm ≥ 5cm

Metastase - Lien, renal GIT Cerebral,

hepar

Jumlah Metastase - 1-4 5-8 >8

Riwayat

Kemoterapi

- - Tunggal Kombinasi 2

atau lebih

Note : Skor risiko rendah 0-6

Skor risiko tinggi ≥ 7

Pada pasien ini juga dilakukan perbaikan keadaan umum yang dilakukan ialah

dengan memberikan IVFD RL dan transfusi PRC 400 cc hingga Hb mencapai >

10 mg/dl.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia karena tidak dilakukan

pemeriksaan β hCG kualitatif maupun kuantitatif setelah evakuasi mola

hidatidosa. Hal ini dikarenakan kewaspadaan pasien yang kurang maupun

keterbatasan sosisoekonomi pasien, karena sebenarnya pasien sudah dianjurkan

untuk melaksanakan pemeriksaan serum β hCG oleh dr Sp.OG dan kontrol ke poli

kebidanan dan kandungan.

Apabila dalam pemeriksaan lanjutan diperoleh bahwa kadar hCG preevakuasi

< 100.000 mIU/ml, besar uterus < 20 minggu dan tidak ditemukan kista teka

lutein dengan diameter > 6 cm maka prognosis pasien baik. (11)The International

Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) telah mebuat panduan untuk

diagnosis GTN setelah mola hidatidosa yaitu :

≥ 4 pengukuran kadar hCG yang menunjukkan plateau dengan periode

setidaknya 3 minggu

Peningkatan kadar hCG ≥ 10 % pada ≥ 3 kali pengukuran pada periode

setidaknya 2 minggu.

23

Adanya bukti histologis koriokarsinoma

Persistennya kadar hCG yang terdeteksi 6 bulan pascaevakuasi mola.

Pada tahun 2002 FIGO menambahkan kriteria baru untuk diagnosis GTN yatiu

kadar hCG yang tidak kembali ke normal pascaevakuasi dan adanya metastasis.

(14)

24