ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN STROKEI. Identitas diri klien

Nama: Ny.S

Umur: 51 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: batu merah dalam RT..../RW.... Status perkawinan : Kawin

Agama: Islam

Suku: Jawa

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Buruh

Tgl. Masuk RS: 9 April 2015 pkl: 11.05 witTgl. Pengkajian: 9 April 2015 pkl: 11.30 witSumber Informasi: 1. Keluarga

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Klien tidak sadar setelah jatuh dirumah.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sebelum pasien terjatuh pasien pernah mengatakan pada keluarga punggung pasien terasa tengang dan pusing dan juga seluruh badan terasa kram. Sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS, klien ditemukan oleh anggota

keluarga sudah tidak sadar di kamar. Klien diduga ngliyer kemudian jatuh. Riwayat

pusing sebelumnya oleh keluarga tidak ada.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah

dilakukan :

Diagnosa Medik pada saat masuk RS : Stroke Hemoragik

Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Hasil :

- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq

- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul

- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl

- HCT : 39,8 %

- PDW : 10,9 fl

- MCH : 28,5 fl

- MPV : 8,8 fl

- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %

Differential :

- Lym % : 6,5 %

- Neut : 87,5 %

- ALT : 15,2 iu/L

- AST: 26,1 iu/L

- BUN: 29,8 mg/dl

- Crea: 1,24 mg/dl

- Gluk: 120,7 mg/dl

- Ureum: 63,77 mg/dl

CT Scan

Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.

Tindakan yang telah dilakukan :

- Infus RL 20 tpm

- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram (iv)

- Injeksi Citicholin 2 x 1 250 mg (iv)

- Pasang kateter

- Pasang NGT

- Pasang oksigen binasal 4 lt/mnt

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NoPola aktivitas sehari-hariSebelum sakitSaat sakit

1.

2.

3.

4.

5.

6.Makan

Pagi

Siang

Sore

Malam

Frekuensi makan

Jenis makanan

Jumlah makanan

Keluhan saat makan

Minum

Jenis minuman

Jumlah minuman

Frekuensi minum

Keluhan saat minum

Eliminasi

Frekuensi BAB

Warna

Konsistensi

Keluhan BAB

Frekuensi BAK

Warna

Jumlah BAK

Keluhan BAK

Tidur dan istirahat

Tidur siang

Lama tidur siang

Tidur malam

Lama tidur malam

Keluhan gangguan tidur

Personal hygiene

Frekuensi mandi

Frekuensi sikat gigi

Ganti pakaian

Masalah saat mandi

Aktivitas

Aktivitas dilakukan sendiri

Aktivitas dilakukan dengan bantuan orang lain

Aktivitas tidak dapat dilakukan sendiri

Nasi,bubur, telur

Nasi, ikan, sayur

-

Nasi, ikan, sayur

3x sehari

Padat

1 porsi

tidak ada

teh, kopi, air putih

5-6gelas/hari

6-7x/hari

Tidak ada

1-2x sehari

kuning

lunak

tidak ada

3-4x sehari

Kuning

Tidak dikaji

tidak ada

baik

1-2 jam

Baik

7-8 jam

tidak ada

2x sehari

3x sehari

2x sehari

tidak ada

ya

tidak ada

tidak ada

Menggunakan alat NGT

Menggunakan alat NGT

Kurang

Tidak pernah

Kurang

3-4 jam

Sering terbangun jika timbul nyeri

1x sehari(di lap)

1x sehari

1x sehari

Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

Tidak

Ya,dibantu keluarga dan perawat

ya

a. Buang air besar

- saat pengkajian dilakukan keluarga mengatakan, klie BAB sehari 1 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kekuningan. Klien BAB ditempat tidur dan dibantu oleh perawat serta keluarga.

b. Buang air kecil

- klien BAK lewat kateter yang terpasang (500 cc/8 jam dinas)4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat

1 = alat bantu 4 = tergantung total

2 = dibantu dengan orang lain

Oksigenasi : klien terpasang O2 binasal 4 lt/mnt.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keluhan yang dirasakan saat ini : sulit dikaji karena penurunan kesadaran

TD : 180/100 mmHg ; N : 88 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 37,8 o C

BB/TB : 68 kg / 163 cm

Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat

kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Fungsi penglihatan dengan nilai GCS E3., reflek cahaya +/+.

Kebersihan mulut baik dan bibir terlihat lembab

Leher

: Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran

kelenjar Limfe

Thorak : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, perkusi

paru terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.

Abdomen : Tidak distended dan tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. Pada

pantat kiri terdapat luka dekubitus sInguinal : Klien terpasang kateter.

Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tidak terdapat

oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan kekuatan otot

dinilai dengan GCS M4. Tambahkan Kekuatan Otot = 5 (Normal) dibagi 40 0

00

Program terapi :

Infus RL 20 tpm

Infus manitol 125 cc/hari

Diit : sonde

O2 4 lt/mnt

Injeksi Piracetam 1 gr/8 jam

Injeksi Citicholin 250 mg/12jam

Hasil pemeriksaan penunjang :

Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Hasil :

- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq

- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul

- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl

- HCT : 39,8 %

- PDW : 10,9 fl

- MCH : 28,5 fl

- MPV : 8,8 fl

- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %

Differential :

- Lym % : 6,5 %

- Neut : 87,5 %

- ALT : 15,2 iu/L

- AST: 26,1 iu/L

- BUN: 29,8 mg/dl

- Crea: 1,24 mg/dl

- Gluk: 120,7 mg/dl

- Ureum: 63,77 mg/dl CT Scan

Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.ANALISA DATA

NO.DATAETIOLOGIMASALAH

DS: keluarga px mengatakan:

Punggung pasien sempat terasa tegang dan kepala terasa pusing

Px jatuh di kamar

tidak sadarkan diri selama 4 jamDO: K/U Lemah Aktifitas dibantu dengan orang lain Kekuatan otot lemah 0 (tidak ada) Tonus otot tiak terdeteksi Terpasang Infus RL 20 tpm Aktivitas dirata-rata 4(tergantung total)neuromuskular

Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1. Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan neuromuskular yang ditandai dengan :

DS: keluarga px mengatakan:

Punggung pasien sempat terasa tegang dan kepala terasa pusing

Px jatuh di kamar

tidak sadarkan diri selama 4 jam

DO:

K/U Lemah Aktifitas dibantu dengan orang lain Kekuatan otot lemah 0 (tidak adekuat) Tonus otot tdk terdeteksi (0) Aktivitas dirata-rata 4 (tergantung total Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan mobilatas fisik dengan kriteria sebagai berikut:

1. Pasien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi (5)

2. Pasien tidak memperlihatkan adanya komplikasi,seperti kontraktur,stasis vena,pembentukan trombus,atau kerusakan kulit.

3. Pasien mencapai tingkat mobilitas tertinggi (berpindah secara mandiri), mandiri dikursi roda,berjalan dengan alat bantu tertentu seperti walker,tongkat,brace.

1. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontra indikasi,minimal 1x setiap tugas jaga.

2. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien ditempat tidur.tentukan jadwal memiringkan badan untuk pasien Yang ketergantunggan; posisikan pada sisi tempat tidur dan pantau frekuensi memiringkan badan.

3. Berikan mobilisasi untuk keterbatasan kondisi pasien (mobilitas tempat tidur ke mobiltas kursi sampai ke berjalan). 1. Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.2. Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan.3. Dengan memeberikan mobilisasi progresif dapat mempertahankan tonus otot dan mencegah komplikasi imobilitas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NoImplementasivEvaluasi

1Tanggal: 9 April 2015Pukul : 12 : 00 WIT1. MeLakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontra indikasi,minimal 1x setiap tugas jaga.Hasil :Saat ini pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sehingga latihan ROM belum dapt dilakukan.Pukul : 12:15 WIT2. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien ditempat tidur.tentukan jadwal memiringkan badan untuk pasien Yang ketergantunggan; posisikan pada sisi tempat tidur dan pantau frekuensi memiringkan badan.Hasil :

Setiap 4 jam sekali pasien dimiringkan untuk mencegah terjadinya dikubitus.Pukul: 12: 30 WIT3. Berikan mobilisasi untuk keterbatasan kondisi pasien (mobilitas tempat tidur ke mobiltas kursi sampai ke berjalan).Hasil :

Pasien belum dapat melakukan mobilisasi sendiri akibat masih adanya keterbatas gerak (tidak sadarkan diri). Tanggal : 9 April 2015Pukul : 13 : 35 WITS : Pasien/keluarga mengatakan :

Pasien blm sadarkan diri hingga saat iniO :

Pasien belum dapat bergerak sehingga gerak pasien mengalami keterbatasan total dan perlu dibantu oleh orang lain dan alat penunjang

Skala kekuatan otot 0 (0 %)

Skala aktifitas 4A : masalah blm teratasi

P : intervensi 1 2 3 dan 4 dilanjutkan

,