Asuhan Keperawatan

StrokeOleh :Rizna Oktria v0910720080

Trigger• Mbah ponimin ( 65 thn ) seorang petani

jeruk yang berhasil. Suatu hari seluruh kebunnya gagal panen dan ia jatuh miskin. Mbah ponimin suka sekali merokok dan minum kopi setiap saat suatu pagi mbah ponimin mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya yang sebelah kanan, mulutnya mencong. Mbah ponimin segera di bawa k rumah sakit. TTV : TD 200/100mmHg , nadi 93x/ menit, RR 20x / menit, suhu 36 C

Pengkajian Keperawatan• Identitas pasien

– Nama : ponimin– Umur : 65 tahun– Jenis kelamin : laki – laki– Pendidikan : -– Alamat : -– Pekerjaan : petani– Agama : -– Suku bangsa : -– Tgl MRS : 29 nopember 2010– No. Register : 111111– Diagnosa medis : stroke

• Identitas penanggung jawab – Nama : -– Umur : -– Jenis kelamin : -– Alamat : -– Pekerjaan : -– Hub. Dengan pasien : -

• Keluan utama : • pasien mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya yang

sebelah kanan, mulutnya mencong. • Riwayat kesehatan

– Riwayat penyakit sekarang :• Suatu hari seluruh kebun pasien gagal panen dan ia jatuh miskin. pasien

suka sekali merokok dan minum kopi setiap saat suatu pagi mbah ponimin mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya yang sebelah kanan, mulutnya mencong

– Riwayat penyakit dahulu :• pernah menderita stroke sebelumnya

– Riwayat penyakit keluarga : -– Riwayat psikososial : ekonomi : pasien dalam keadaan jatuh miskin

• Pola aktivitas sehari – hari :1. aktivitas / istirahat : - 2. Sirkulasi : hipertensi arterial3. Integritas ego : - 4. Makan dan cairan : suka minum kopi5. Neuro sensori : -6. Nyaman dan nyeri : - 7. Eliminasi : -8. Respirasi : suka merokok9. Keamana : -\10.Interaksi sosial : -11.Belajar mengajar : -

• Pemeriksaan fisik :– Keadaan umum : compos mentis– TTV : - TD : 200/100 mmHg

– HR : 93x / menit– RR : 20x / menit– Suhu : 36 c

• Pemeriksaan persistem :– B1 ( braething ) : -– B2 ( blood ) : TD meningkat– B3 ( BRain ) : tingkat kesadaran, funsi serebri, pemeriksaan

saraf cranial, sistem motorik, pemeriksaan reflek, gerakan involunter, sistem sensorik.

– B4 ( bladder ) : -– B5 ( bowel ) : -– B6 ( bone ) : kaki dan tangan sebelah kanan tdk bisa

digerakan • Pemeriksaan penunjang :

– Angiserebri– CT scan– MRI– Lumbal pungsi– USG Doppler– EEG

Analisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : pasien suka sekali merokok dan minum kopi setiap saat DO : TD 200/100, HR 93

DS : pasien mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kakinya yang sebelah kanan, DO :TD 200/100, HR 93

Suka merokok dan minum kopi -> mal formasi -> pendarahan intraserebral -> perembesan darah k dalam parenkim otak -> penekanan jaringan otak -> hemiasi otak, infrak otak -> defisit neurologis -> penurunan perfusi jar serebral

Suka merokok dan minum kopi -> mal formasi -> pendarahan intraserebral -> perembesan darah k dalam parenkim otak -> penekanan jaringan otak -> hemiasi otak, infrak otak kiri -> defisit neurologis -> kehilangan kontrol volunter -> hemiperase sebelah kanan -> hambatan mobilisasi

Gangguan perfusi jar. Cerebral

Hambatan mobilisasi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO

Diagnosa Keperawatan

• Gangguan perfusi jaringan serebral b.d pendarahan intra serebral

• Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparese bag kanan

• Kerusakan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol tonus otot facial / oral

• Kurang pengetahuan ttg penyakit dan pengobatan b.d kurang informasi

Rencana keperawatan• Gangguan perfusi jaringan serebral b.d pendarahan intra

serebral– Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah– Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital

stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.– Intervensi;

• a)        Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow

• Rasional:    Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

• b)        Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.• Rasional:    autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang

konstan. • c)        Pertahankan keadaan tirah baring.•   Rasional:    aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan

Tekanan Intra Kranial (TIK).• d)       Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam

posisi anatomis (netral). • Rasional:    menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.• e)        Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan

(heparin)• Rasional:    meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan

selanjutnya dapat mencegah pembekuan..

• Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparese bag kanan– Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum– Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal,

meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

– Intervensi;• a)        Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas• Rasional:    mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat

memberikan informasi bagi pemulihan• b)        Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)• Rasional:    menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia

jaringan.• c)        Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif

pada semua ekstremitas• Rasional:    meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.• d)       Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan

dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.• Rasional:    dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit

tidak menjadi lebih terganggu.• e)        Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan

resistif, dan ambulasi pasien.• Rasional:    program khusus dapat dikembangkan untuk

menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

• Kerusakan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol tonus otot facial / oral– Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.– Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat

dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga

– Intervensi;• a)        Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi• Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan

indikator dari derajat gangguan serebral• b)        Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana• Rasional:       melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik• c)        Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama

benda tersebut• Rasional:       Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik• d)       Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal

(bahasa isyarat)• Rasional:       bahasa isyarat dapat membantu untuk

menyampaikan isi pesan yang dimaksud• e)        Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi

wicara.• Rasional:       untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan

terapi.

• Kurang pengetahuan ttg penyakit dan pengobatan b.d kurang informasi– Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya– Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar– Intervensi;

• a)    Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien •  Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien• b)   Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor

penyebab, serta perawatan.• Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program

teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien • c)    Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk

menanyakan hal- hal yang belum jelas.• Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam

perawatan anaknya• d)   Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang

diajukan oleh keluarga atau klien.• Rasional:    mengetahui tingkat pengetahuan dan

pemahaman klien atau keluarga• e)    Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi

lingkungan terutama selama kegiatan berfikir• Rasional:    stimulasi yang beragam dapat memperbesar

gangguan proses berfikir.

The End