asuhan keperawatan pada pasien dengan …

POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS HEPATIS DI IRNA NON BEDAH RUANG PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

HARLINA PRATIWI HAPSARI

Nim: 143110168

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017

Poltekkes Kemenkes Padang

POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS HEPATIS

DI IRNA NON BEDAH RUANG PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan

HARLINA PRATIWI HAPSARI

Nim: 143110168

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017


KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

rahmat dan karuania-Nya, peneliti dapat menyelesaikan KTI ini. Penulisan KTI ini

dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes

Padang. Peneliti menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,

sangat sulit bagi peneliti untuk menyusun KTI ini. Oleh karena itu peneliti

mengucapkan terima kasih terutama kepada Ibu Ns. Nova Yanti, S.Kep, M.Kep,

Sp.KMB selaku pembimbing I, dan Ibu Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep, M.Kep selaku

pembimbing II yang telah meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing

saya. Selanjutnya ucapan terima kasih kepada :

1. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Padang.

2. Bapak DR. dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA (K) MARS selaku Direktur RSUP

Dr. M. Djamil Padang yang telah mengizinkan untuk melakukan penelitian.

3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Padang.

4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S,Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi DII

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang.

5. Bapak/Ibu dosen dan staf Program Studi Keperawatan Padang yang telah

membantu dan memberikan bekal ilmu untuk penelitian.

6. Kedua orang tua dan saudara tercinta yang telah memberikan semangat dan

dukungan serta doa sehingga peneliti dapat menyelesaikan KTI dengan lancar.

7. Rekan-rekan seperjuangan yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu yang

telah membantu peneliti menyelesaikan KTI ini.

Akhir kata peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala

kebaikan semua pihak yang telah membantu.

Padang, Juni 2017

Peneliti


HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber

baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

NIM : 143110168

Tanda Tangan :

Tanggal : 15 Juni 2017

Materai

6000


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii KATA PENGANTAR .................................................................................... iii LEMBAR ORISINALITAS .......................................................................... iv LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... v ABSTRAK ...................................................................................................... vi DAFTAR ISI ................................................................................................... vii DAFTAR BAGAN .......................................................................................... ix DAFTAR TABEL .......................................................................................... x DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xi

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1 B. Rumusan Masalah ................................................................................... 7 C. Tujuan Penelitian .................................................................................... 8 D. Manfaat Penelitian .................................................................................. 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 10

A. Konsep Hematemesis Melena................................................................. 10 1. Pengertian .......................................................................................... 10 2. Penyebab ............................................................................................ 11 3. Patofisiologi ....................................................................................... 15 4. WOC .................................................................................................. 20 5. Manifestasi Klinis .............................................................................. 21 6. Dampak Masalah ............................................................................... 23 7. Penatalaksanaan ................................................................................. 24

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Hematemesis Melena .......... 28 1. Pengkajian .......................................................................................... 28 2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 35 3. Rencana Tindakan Keperawatan ........................................................ 36

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................... 49

A. Desain Penelitian .................................................................................... 49 B. Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................. 49 C. Subjek Penelitian .................................................................................... 49 D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data ................................................. 50 E. Cara Pengumpulan Data ......................................................................... 52 F. Jenis-Jenis Data ...................................................................................... 54 G. Rencana Analisis .................................................................................... 54


BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .............................. 56

A. Deskripsi Lokasi Penelitian .................................................................... 56 B. Hasil ........................................................................................................ 56

1. Pengkajian Keperawatan ................................................................. 58 2. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 66 3. Rencana Tindakan Keperawatan ..................................................... 67 4. Implementasi Keperawatan ............................................................. 68 5. Evaluasi Keperawatan ..................................................................... 72

C. Pembahasan........................................................................................... 76 1. Pengkajian Keperawatan .................................................................. 76 2. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 83 3. Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 89 4. Implementasi Keperawatan .............................................................. 92 5. Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 95

BAB V PENUTUP .......................................................................................... 98

A. Kesimpulan .......................................................................................... 99

B. Saran ..................................................................................................... 100

DAFTAR PUSTAKA


DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 WOC ............................................................................................... 20


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 37

Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan .................................................................. 58

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................... 66

Table 4.3 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 67

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan .............................................................. 78

Table 4.5 Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 72


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Surat pengantar dari Poltekkes Kemenkes Padang untuk pengambilan

data dan studi awal ke RSUD Dr. M. Djamil Padang

Lampiran 2 : Surat izin pengambilan data dan studi awal dari RSUD Dr. M. Djamil

Padang

Lampiran 3 : Surat pengantar dari Poltekkes Kemenkes Padang untuk izin

penelitian ke RSUP Dr. M. Djamil Padang

Lampiran 4 : Surat izin melakukan penelitian dari RSUP Dr. M. Djamil Padang

Lampiran 5 : Surat keterangan selesei penelitian dari Ruang Penyakit Dalam RSUP

Dr. M. Djamil Padang

Lampiran 6 : Lembar konsultasi KTI

Lampiran 7 : Informed Consent

Lampiran 8 : Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hematemesis

Melena

Lampiran 9 : Daftar hadir penelitian

Lampiran 10 : Gantt Chart kegiatan studi kasus


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

NIM : 143110168 Tempat / Tanggal Lahir : Muaro Sijunjung / 17 September 1996 Agama : Islam Status Perkawinan Belum Menikah Orang Tua : Ayah : Suhardi, S.Pd

Ibu : Desralina, S.Pd Alamat : Kompleks BRI Muaro Sijunjung, Kecamatan

Sijunjung, Kabupaten Sijunjung, Provinsi Sumatera Barat

Riwayat Pendidikan

No Pendidikan Tahun Ajaran

1 TK Pertiwi Muaro Gambok 2001-2002

2 SDN 20 Muaro Gambok 2002-2008

3 SMPN 7 Sijunjung 2008-2011

4 SMAN 1 Sijunjung 2011-2014

5 Poltekkes Kemenkes RI Padang 2014-2017


BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sistem pencernaan memegang peranan penting dalam tubuh manusia, yang mana

akan mencerna makanan dan menyerap nutrisi yang diperlukan oleh tubuh. Pada

sistem pencernaan terdapat organ-organ yang memiliki fungsi tersendiri, mulai

dari mulut, esofagus, lambung dan usus serta organ di luar saluran pencernaan

yang memiliki peranan penting dalam sistem pencernaan seperti hati, pankreas,

dan kandung empedu. Sistem pencernaan atau yang dikenal dengan sistem

gastrointestinal diperdarahi sekitar 25% - 30% dari curah jantung, hampir semua

darah balik vena dari sistem sirkulasi saluran cerna ini bermuara pada vena

hepatika yang menjadi sumber perfusi hati melalui vena portal. Akibatnya

apabila terjadi gangguan pada hati akan mengganggu sistem portal tersebut

(Smeltzer dan Bare, 2013).

Kelainan atau gangguan pada hati yang sering berdampak terhadap vena portal

adalah sirosis hepatis. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang menyebabkan

perubahan bentuk parenkim hati dan gangguan fungsi hati sehingga terjadinya

penurunan perfusi dan berkomplikasi terhadap hipertensi portal yang dapat

menimbulkan varises esofagus. Varises esofagus yang terjadi pada suatu waktu

mudah pecah, sehingga timbul perdarahan yang massif pada saluran cerna

(Sudoyo, 2009).

Perdarahan saluran cerna baik saluran cerna bagian atas (SCBA) ataupun saluran

cerna bagian bawah (SCBB) merupakan salah satu kasus gawat darurat yang

memerlukan tindakan segera dimana pasien berada dalam ancaman kematian

karena adanya gangguan hemodinamik (Sudoyo, 2009). Menurut World Journal

Gastroenterol (WJG) tahun 2015, perdarahan saluran cerna atas atau yang

dikenal dengan hematemesis melena merupakan kasus kegawatan dibidang

gastroenterologi


yang saat ini masih menjadi permasalahan dalam bidang kesehatan dunia

dengan prevalensi 75% hingga 80% dari keseluruhan kasus perdarahan saluran

cerna.

Insidensi hematemesis melena di negara barat mencapai 100 hingga 160 kasus

per 100.000 penduduk atau mencapai 400.000 pertahun dengan penyebab

terbanyak di Amerika Serikat yaitu tukak peptik sekitar 40 % (Holster dan

Kuipers, 2012). Hasil yang sama ditunjukan pada penelitian sebelumnya oleh

Hearnshaw (2010) di Inggris, dengan penyebab terbanyak adalah tukak peptik

sebanyak 36%, diikuti oleh varises esofagus sebanyak 11%. Sementara itu di

Indonesia, tahun 2009 terdapat 1673 kasus hematemesis melena di SMF

Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo Surabaya. Sebanyak 76,9% disebabkan

karena pecahnya varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptik,

0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain (Adi, 2009). Hal

serupa juga terjadi di RS Pemerintah Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta tahun

2009 dimana urutan tiga penyebab terbanyak adalah pecahnya varises esofagus,

gastritis erosif, dan tukak peptik (Sudoyo, 2009).

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah

sakit pemerintah yang menjadi rujukan untuk wilayah Sumatera bagian tengah,

berdasarkan data dari rekam medik pada pasien dengan BPJS, terlihat adanya

peningkatan kasus hematemesis melena dari 92 kasus di tahun 2015 menjadi 125

kasus di tahun 2016 atau ada sekitar 10 orang yang di rawat setiap bulannya.

Pada bulan januari hingga bulan maret 2017 ada 40 kasus yang dirawat dengan

diagnosa hematemesis melena di Ruang Interne Pria (Rekam Medik RSUP Dr.

D. Djamil Padang, 2017). Sehubungan dengan hal itu, berdasarkan hasil

penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Azmi, dkk, di Instalasi

Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP Dr. M. Djamil Padang selama periode Januari

2010 – Desember 2013 didapatkan data dari 1598 pasien yang dilakukan

pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD), sebanyak 176 pasien


diantaranya merupakan kasus hematemesis melena dengan penyebab yang

terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti dengan pecahnya

varises esofagus (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%) (Azmi, dkk, 2016).

Tingginya angka penderita varises esofagus dikarenakan adanya hubungan

antara varises esofagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia.

Indonesia merupakan negara dengan endemisitas tinggi Hepatitis B terbesar

kedua di negara South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar.

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, di antara 100

orang Indonesia, 10 di antaranya telah terinfeksi Hepatitis B dan C. Sehingga

saat ini diperkirakan terdapat 28 juta penduduk Indonesia yang terinfeksi

Hepatitis B dan C, 14 juta di antaranya berpotensi untuk menjadi kronis, dan

dapat menimbulkan kanker hati serta sirosis. Hasil penelitian di Indonesia

menyebutkan bahwa virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50% dan

virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui

(Nurdjannah, 2009). Risiko sirosis pada pasien dengan infeksi hepatitis C kronik

dapat diperburuk oleh konsumsi alkohol yang berlebihan sehingga lebih sering

terjadi pada laki-laki (Mukherjee, 2012).

Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi

sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam,

atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat.

Perbandingan prevalensi sirosis pada pria:wanita adalah 2,1:1 dengan usia rata-

rata 44 tahun (PPHI, 2013). Berdasarkan Jurnal Kesehatan Andalas pasien yang

dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang dari 65 sampel

penelitian, yang terbanyak dirawat adalah penderita sirosis hati dengan derajat

penyakit hepatitis B yaitu 50,77%. Sementara untuk hepatitis A didapatkan

15,38% dan hepatits C sebanyak 33,85%.


Menurut WHO (2014) konsumsi alkohol merupakan faktor risiko terbesar ketiga

di dunia sebagai penyebab penyakit dan disabilitas, dan merupakan faktor risiko

terbesar pertama di Amerika serta faktor risiko terbesar kedua di Eropa sebagai

penyebab penyakit dan disabilitas. Dari sebagian peminum alkohol berat, sekitar

10-30% akan berkembang menjadi penderita hepatitis alkoholik, dan akan terus berkembang menjadi sirosis bila tidak ada intervensi. Sekitar 90% peminum

alkohol akan memiliki gangguan fungsi hati berupa perlemakan hati, yang dapat

dinilai melalui enzim gamma-glutamil transpeptidase (GGT). Hal tersebut sesuai

dengan hasil penelitian oleh Dicky, dkk di Manado tahun 2013 dimana 10 orang

(33,33%) dari 30 orang laki-laki dewasa yang dijadikan sampel memiliki nilai

GGT tinggi yang menandakan adanya gangguan fungsi hati akibat konsumsi

alkohol dalam jumlah yang besar dan pada waktu yang lama.

Laki-laki cenderung mempunyai berbagai faktor yang dapat memicu terjadinya

hematemesis melena seperti faktor gaya hidup yang dipenuhi oleh kesibukan dan

stres, pola makan yang tidak sehat, konsumsi rokok, serta alkohol. (Hadi, 2013).

Menurut Caestecker (2011), insiden hematemesis melena dua kali lebih sering

pada laki-laki daripada wanita dalam seluruh tingkatan usia, tetapi jumlah angka

kematian tetap sama. Hal ini sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Alema, dkk di Rumah Sakit Lacon Afrika pada tahun 2012, dimana kasus

hematemesis melena lebih banyak dijumpai pada laki-laki dengan 113 kasus

(50,4%) sedangkan wanita 111 kasus (49,6%) (Alema, dkk, 2012). Sementara

itu, pasien laki-laki dengan hematemesis melena yang dirawat di RSUP Dr. M.

Djamil Padang yaitu 105 kasus (64,8%) dan wanita sebanyak 57 kasus (35,2%)

dengan rasio 1,8:1 (Azmi, dkk, 2016).

Selama empat puluh tahun terakhir ini pengobatan atau terapi pada pasien

hematemesis melena mengalami kemajuan yang cukup pesat, baik pengobatan

bagi pasien saat perdarahan akut maupun untuk pengobatan jangka panjang guna

mencegah perdarahan ulang. Namun demikian, angka mortalitas pada kasus ini


masih mencapai 6-13 % dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan

usia lanjut dan akibat komorbiditas yang menyertai (Sudoyo, 2013). The

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) tahun 2012

melaporkan bahwa angka kematian pada pasien usia 21-31 tahun sebanyak 3,3%,

pada pasien berusia 41-50 tahun 10,1%, dan meningkat pada pasien berusia 71-

80 tahun yaitu 14,4%. Sementara itu, di Indonesia berdasarkan hasil penelitian

Syam (2011) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta

menyebutkan jumlah kematian akibat hematemesis melena berkisar 26% dari

keseluruhan kematian akibat gangguan saluran cerna dan meningkat pada usia

yang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita.

Selain karena faktor usia dan kormobiditas yang menyertai, kematian pada kasus

hematemesis melena sering disebabkan karena adanya perdarahan dalam jumlah

yang banyak dan cepat. Hipotensi orthostatik yang lebih besar dari 10mmHg

biasanya menunjukkan penurunan volume darah sebesar 20 % atau lebih dengan

gejala yang timbul meliputi sinkop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat, dan

rasa haus. Apabila kehilangan darah mendekati 40 % dari volume darah, gejala

syok akan sering terjadi disertai takikardi dan hipotensi yang nyata, kemudian

kulit penderita tampak pucat dan teraba dingin (Sudoyo, 2013). Menurut ASGE

tahun 2012 berdasarkan studi meta-analysisnya di Amerika, kebanyakan pasien

dengan hematemesis melena akan menampakkan gejala sinkop 14,4%, presinkop

43,2%, dispepsia 18%, nyeri epigastrium 41%, rasa terbakar di dada 21%, nyeri

abdominal - 10%, disfagia 5%, berat badan turun 12%, ikterik 5,2%, darah

merah per nasogastric tube, darah segar per rektum, hipotensi, dan koagulopati

berat (Caestecker, 2011). Sehingga pasien dengan hematemesis melena akan

mengalami beberapa masalah keperawatan berupa risiko perdarahan, mual,

kekurangan volume cairan, risiko syok hipovolemik, ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer, ketidakefektifan pola nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh, nyeri akut dan intoleransi aktivitas.


Menurut Lyndon (2014) komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis

melena adalah koma hepatikum atau ensefalopati hepatikum, syok hipovolemik,

aspirasi pneumoni, anemi posthemoragik serta gagal ginjal akut. Selain dampak

secara fisik, pasien hematemesis melena akan mengalami dampak terhadap

psikososialnya seperti perasaan tak mampu mengendalikan fungsi tubuh,

perasaan takut karena perubahan fungsi dan struktur tubuh serta penurunan

kepercayaan diri. Secara ekonomi, pasien akan mengeluarkan banyak biaya

untuk pelaksanaan diit khusus, biaya untuk alat-alat diversi khusus dan biaya

pengobatan, sedangkan pasien juga kehilangan pekerjaannya. Kehidupan

sosialnya secara umum juga akan terganggu karena mengalami isolasi dan

menarik diri, perubahan pada pola aktivitas sehari-hari, perubahan pola makan

dan cara makan, serta perubahan pada pola seksual.

Berdasarkan survei awal yang dilakukan pada tanggal 15 Maret 2017 di Ruangan

Interne Pria RSUP Dr. M . Djamil Padang terdapat satu orang pasien dengan

diagnosa hematemesis melena yaitu Tn. D, yang memasuki hari rawatan kedua.

Tn. D terpasang IVFD RL dan baru direncanakan untuk pemasangan kateter.

Selama di rawat Tn. D sudah mengalami muntah darah yang berwarna terang

selama 2 kali, perawat ruangan sudah melakukan asuhan keperawatan dengan

baik yaitu dengan memberikan injeksi somatostatin untuk menghentikan

perdarahan namun masih ada intervensi yang harus dioptimalkan lagi seperti

pemantauan status hemodinamik untuk menilai tanda-tanda syok pada pasien,

resusitasi cairan, bilas lambung untuk menilai perdarahan yang terjadi, serta

pengaturan diit pasien karena pasien harus puasa minimal 24-48 jam.

Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi,

dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan

dengan baik sehingga dapat mencegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah.

Volume atau cairan merupakan tempat dimana bahan-bahan terlarut ada

didalamnya. Ada begitu banyak komponen dalam setiap tetes cairan/darah yang


beredar dalam sistem peredaran darah seperti oksigen dan hemoglobin. Tubuh

sangat bergantung pada oksigen sedangkan suplai oksigen juga sangatlah

tergantung pada hemoglobin. Pada kasus anemia akan mempengaruhi oksigenasi

sel, jika kondisi ini tidak segera diperbaiki maka akan memberikan dampak pada

penurunan fungsi jantung seperti Left Ventricular Hyperthropy (LVH), karena

kondisi anemia memaksa jantung untuk meningkatkan jumlah pompaan darah

untuk memenuhi oksigenasi sel dan jaringan. Akibatnya menyebabkan dinding

otot ventrikel kiri menjadi menebal. LVH menyebabkan rongga didalam

ventrikel menjadi lebih sempit sehingga jumlah darah yg mampu ditampung

berkurang yang berakibat pada peurunan CO (Smeltzer dan Bare, 2013).

Menurut Bararah dan Jauhar (2013) dukungan keluarga juga sangat dibutuhkan

bagi pasien dalam menghadapi kondisinya, hal ini menunjukkan bahwa perawat

berperan untuk memenuhi kebutuhan akan psikologis pasien baik secara

langsung maupun dengan memberikan motivasi kepada keluarganya, disamping

tetap melakukan tindakan terapi pemulihan terhadap kondisi pasien. Pemberian

asuhan keperawatan yang sesuai tentu akan memulihkan dampak terhadap pasien

baik secara psikologis maupun secara fisik.

Berdasarkan uraian diatas peneliti akan melakukan penelitian pada pasien yang

mengalami hematemesis melena dan membandingkannya dengan teori, dengan

judul penelitian Karya Tulis Ilmiah (KTI) yaitu “Asuhan Keperawatan pada

Pasien dengan Hematemesis Melena di Ruangan Interne Pria RSUP Dr. M.

Djamil Padang Tahun 2017”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan peneliti di atas, maka

perumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana asuhan keperawatan pada

pasien dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah

Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017?


C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan hematemesis

melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit Dalam

RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

b. Mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien dengan

hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang

Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

c. Mampu mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan pada pasien

dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah

Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang

Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

e. Mampu mendeskripsikan hasil evaluasi pada pasien dengan hematemesis

melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit Dalam

RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Diharapkan hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan

dalam mengaplikasikan ilmu tentang penerapan asuhan keperawatan pada

pasien dengan hematemesis melena.


2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan sumbangan pikiran dalam

meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai pembelajaran di prodi

keperawatan padang dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien

dengan hematemesis melena.

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai perbandingan dan

bahan untuk penelitian keperawatan selanjutnya dan dapat menjadi referensi

serta rujukan dalam pembuatan dan penerapan asuhan keperawatan pada

pasien dengan hematemesis melena.


BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Hematemesis Melena

1. Pengertian

Perdarahan saluran cerna merupakan setiap perdarahan dari saluran cerna

(dari mulut sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena,

dan perdarahan rektal. Hematemesis didefenisikan sebagai muntah darah dan

biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas, sedangkan

melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung

campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace

& Borley, 2007).

Sementara itu menurut Bararah & Jauhar (2013) perdarahan saluran cerna

atas adalah perdarahan yang berasal dari bagian proksimal ligamentum treitz

dengan manifestasi klinik berupa hematemesis dan melena. Hematemesis

adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah terang atau

kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan

saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna kehitaman atau

seperti ter. Pada perdarahan saluran cerna yang masif, darah yang keluar

melalui rektum dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu

singgah yang cepat dalam saluran cerna.

Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa hematemesis adalah

muntah yang mengandung darah dengan warna merah terang ataupun gelap

akibat dari perdarahan pada saluran cerna atas dan melena adalah keluarnya

feses yang berwarna gelap dari rektum.


2. Penyebab

Menurut Hadi (2013), beberapa penyebab terjadinya hematemesis dan

melena adalah :

a. Kelainan di Esofagus

1) Varises Esofagus

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh

organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul.

Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis

dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan

banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak

jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang

dibentuk oleh sel parenkim hai yang masih sehat. Akibatnya bentuk

hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada

pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang

akhirnya menyebabkan hipertensi portal.

Varises esofagus merupakan manifestasi yang ditemukan pada

penderita sirosis hati dengan hipertensi portal. Varises Esofagus

adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam

korongkongan makan (esofagus). Mekanisme yang mendasari

terjadinya varises esofagus ini adalah penyempitan pembuluh darah

yang berasal dari esofagus untuk mengalir ke dalam hati (liver). Pada

keadaan yang terus berlangsung mengakibatkan aliran darah di

dalam dinding esofagus melebar dan meningkat. Pelebaran ini dapat

terjadi dalam bentuk yang kecil hingga besar, bahkan hingga

besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat.

Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau

hematemesis biasanya mendadak dan masif, tanpa didahului rasa

nyeri di epigastrium dan darah yang dikeluarkan berwarna kehitam-


hitaman serta tidak akan membeku karena sudah tercampur oleh asam

lambung, biasanya setelah terjadi hematemesis akan disusul dengan

melena.

2) Karsinoma Esofagus

Karsinoma esofagus sering ditandai dengan melena daripada

hematemesis, namun beberapa penderita mengalami hematemesis

dengan perdarahan yang tidak masif. Secara panendoskopi terlihat

jelas gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan

sepertiga bawah esofagus merupakan bagian yang mudah berdarah.

3) Sindroma Mallory-Weiss

Berdasarkan laporan oleh Mallory dan Weiss pada tahun 1929 yang

pertama kali menemukan penderita alkoholik dengan keadaan

muntah-muntah yang sangat hebat dan perdarahan yang masif, akibat

dari laserasi yang aktif serta ulserasi pada daerah kardia atau esofagus

bagian bawah. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi

akibat terlalu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga

meningkatnya tekanan intra abdomen dan mengakibatkan pecahnya

arteri di submukosa esofagus atau kardia. Gambaran semacam ini

juga sering ditemukan pada wanita hamil yang mengalami muntah-

muntah yang hebat atau dikenal dengan istilah hiperemesis

gravidarum. Biasanya setelah penderita muntah-muntah berulang kali

akan diikuti dengan keluhan nyeri epigastrium.

4) Esofagogastritis Korosiva

Hal ini sering terjadi akibat benda asing yang mengandung asam

sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai mukosa mulut,

esofagus dan lambung seperti yang terkandung dalam air keras

(H2SO4). Sehingga penderita akan mengalami hematemesis, rasa

panas terbakar dan nyeri pada mulut, dada, serta epigastrium.


5) Esofagitis dan Tukak Esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat

intermiten atau kronis dan biasanya ringan sehingga lebih sering

menyebabkan melena dibanding hematemesis. Tukak di esofagus

jarang sekali mengakibatkan perdarahan dibandingkan dengan tukak

lambung atau duodenum.

b. Kelainan di Lambung

1) Gastritis Erosiva Hemoragika

Obat-obatan golongan salisilat dapat menimbulkan iritasi pada

mukosa lambung dan dapat merangsang timbulnya tukak

(ulcerogenic drugs). Selain itu obat-obatan lain yang dapat

menimbulkan hematemesis seperti golongan kortikostreoid,

butazolidin, reserpin, alkohol, dan lain-lain. Apabila dilakukan

endoskopi akan tampak erosi di angulus, dan antrum yang multiple

dan sebagian diantaranya tampak bekas perdarahan atau masih

terlihat perdarahan yang aktif di sekitar daerah erosi.

2) Tukak Lambung

Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang

letaknya di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak

duodeni dengan perbandingan 23,7% : 19,1%. Tukak lambung yang

timbulnya akut biasanya bersifat dangkal dan multiple yang

digolongkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-

obatan sehingga timbul gastritis erosive hemoragika. Insidensi tukak

lambung di Indonesia jarang ditemukan. Sebelum timbulnya

hematemesis dan melena dirasakan rasa nyeri dan pedih di sekitar ulu

hati, sifat perdarahan yang ditimbulkan tidak begitu masif bila

dibandingkan karena pecahnya varises esofagus.


3) Karsinoma Lambung

Insidensi karsinoma lambung sudah jarang ditemukan, umumnya

datang sudah dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih, nyeri

daerah ulu hati, lekas kenyang, badan lemah dan sering mengalami

buang air besar hitam pekat (melena).

c. Kelainan di Duodenum

1) Tukak Duodeni

Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan secara panendoskopi

terletak di bulbus, umumnya penderita mengeluh nyeri dan pedih di

bagian abdomen atas agak ke kanan.

2) Karsinoma Papila Vaterii

Karsinoma papilla vaterii merupakan penyebaran dari karsinoma di

ampula, ampula vater adalah bagian yang menghubungkan saluran

empedu dan saluran pankreas ke usus kecil yang mengatur aliran

cairan pankreas dan empedu ke dalam usus melalui kontraksi dan

relaksasi sfingter Oddi. Kanker ini menyebabkan penyumbatan

saluran empedu dan saluran pankreas yang pada umumnya sudah

dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik

ekstrahepatal juga dapat menyebabkan perdarahan yang bersifat

tersembunyi (occult bleeding). Tumor ampulla dapat menyebabkan

anemia defisinesi Fe dan perdarahan masif pada saluran cerna bagian

atas atau dimanifestasikan dengan hematemesis melena. Perdarahan

merupakan gejala sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar

(2,5 x 2, x 2 cm).

d. Penyakit Darah

Penyakit darah seperti leukemia, disseminated intravascular coagulation

(DIC), purpura trombositopenia dan hemofilia. Kehilangan atau

kerusakan pada salah satu sel darah yang mengakibatkan trombositopenia


ini akan menyebabkan gangguan pada sistem hemostasis karena

trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat

secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal.

Manifestasinya sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan

ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal.

Kadang juga asimptomatik (tidak bergejala). Jika jumlah trombosit

kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun

biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang

dari 10.000/mL.

e. Penyakit Sistemik lainnya

Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari

duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress

secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan

trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Bila

kondisi stress berlanjut ulkus akan meluas dan menyebabkan perdarahan

pada lambung.

3. Patofisiologi

Penyakit sirosis hepatis menyebabkan jaringan parut yang menghalangi

aliran darah dari usus yang kembali ke jantung dan meningkatkan tekanan

dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal

menjadi cukup tinggi, darah yang mengalir di sekitar hati melalui vena-vena

dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang

paling umum yang dilalui darah untuk menuju hati adalah vena-vena yang

melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esofagus) dan bagian atas dari

lambung. Sebagai akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan

tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan bagian bawah

dan lambung bagian atas mengembang dan disebut sebagai gastrik varises,

semakin tinggi tekanan portal, maka varises semakin besar dan pasien


berkemungkinan mengalami perdarahan dari varises-varises yang ada di

kerongkongan (esofagus) atau lambung (Smeltzer dan Bare, 2013).

Varises dapat pecah dan mengakibatkan perdarahan gastrointestinal yang

masif. Hal ini dapat menyebabkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan

curah jantung, dan apabila berlebihan mengakibatkan penurunan perfusi

jaringan. Sebagai respon terhadap penurunan curah jantung, tubuh

melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi.

Apabila volume darah tidak digantikan maka akan terjadi disfungsi seluler,

sel-sel akan menjadi mestabolisme anaerobi dan terbentuknya asam laktat.

Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada sistem tubuh yang mana

akan mengalami kegagalan karena ketidakcukupan oksigen (Bararah dan

Jauhar, 2013).

Selain varises esofagus, kelainan pada esofagus yang sering terjadi adalah

esofagogastritis korosiva, tukak esofagus, dan sindroma Mallory-weiss.

Esofagogastritis korosiva ini sering terjadi akibat benda asing yang

mengandung asam sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai

mukosa mulut, esofagus dan lambung seperti yang terkandung dalam air

keras (H2SO4). Sehingga penderita akan mengalami muntah darah, rasa panas

terbakar dan nyeri pada mulut, dada, serta epigastrium. Sindroma Mallory-

weiss terjadi di bagian bawah esofagus dan lambung, gangguan ini awalnya

disebabkan karena muntah-muntah yang lama dan kuat sehingga

menimbulkan peningkatan intra abdomen dan menyebabkan pecahnya arteri

submukosa esofagus, kemudian laserasi pada esofagus yang terjadi dapat

merobek pembuluh darah sehingga menimbulkan perdarahan.

Kelainan di lambung seperti karsinoma lambung dan gastritis erosive

hemoragika akibat obat-obatan golongan salisilat biasanya menimbulkan

iritasi pada mukosa lambung dan dapat merangsang timbulnya tukak


(ulcerogenic drugs). Apabila erosi ini terus terjadi maka akan menimbulkan

perdarahan yang masif. Darah yang sudah terkontaminasi dengan asam

lambung akan berubah warna menjadi lebih gelap dan tidak bergumpal

(Hadi, 2013).

Penyakit atau kelainan pada darah dapat menimbulkan perdarahan pada

sistem pencernaan seperti hemofilia, dan idiopatik trombositopeni purpura

(ITP). Trombosit memiliki fungsi penting dalam mencegah dan

menghentikan perdarahan dengan jumlah normal trombosit dalam tubuh

adalah 150.000-400.000/mm3. Kehilangan atau kerusakan pada salah satu sel

darah yang mengakibatkan trombositopenia ini akan menyebabkan gangguan

pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular

faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan

hemostasis normal. Manifestasinya seperti perdarahan ringan, sedang sampai

dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal.

Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) merupakan suatu gangguan

autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka

trombosit darah perifer kurang dari 15.000/μL) akibat autoantibodi yang

mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit

dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Terjadi karena jumlah

platelet atau trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan

membantu penghentian perdarahan dengan cara menggumpal. Gejala

trombositopenia bisa timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara

perlahan (kronik). Misalnya, bintik-bintik perdarahan (seperti digigit

nyamuk), lebam kebiruan, perdarahan gusi dan mimisan, darah dalam tinja,

sampai yang paling berat adalah perdarahan di otak. Perdarahan pada traktus

genitourinaria seperti hematuria juga merupakan gejala yang sering

ditemukan. Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi melena dan

beberapa dengan hematemesis (Hadi, 2013).


Beberapa faktor penyebab non varises tersebut kebanyakan akan mengiritasi

mukosa lambung dan mengakibatkan peningkatan asam lambung sehingga

akan menyebabkan terjadinya ulserasi dan laserasi pada mukosa lambung.

Hal ini akan menyebabkan kerusakan dinding mukosa dan menimbulkan

perdarahan. Apabila perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak maka

akan menyebabkan penurunan volume darah sehingga penderita akan

mengalami kekurangan volume cairan yang ditandai dengan penurunan

tekanan nadi, peningkatan nadi, dan kelemahan. Penderita juga akan

mengeluh mual dan mengalami penurunan nafsu makan akibat peningkatan

asam lambung, selain itu penderita juga akan dipuasakan minimal hingga

perdarahan berhenti. Akibatnya, intake nutrisi yang masuk ke dalam tubuh

akan berkurang dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh menjadi tidak seimbang

(Sudoyo, 2009).

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna

gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin

dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan

darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran

cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling

sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses

tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan

berhenti, ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut

menandakan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses

selama 7-10 hari setelah terjadinya perdarahan tunggal (Bararah dan Jauhar,

2013).

Ketika terjadi gangguan pada sistem pencernaan, beberapa protein dalam

makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh

bakteri-bakteri yang secara normal ada di dalam usus. Kemudian bakteri-

bakteri membuat unsur-unsur yang dilepaskan ke dalam usus, unsur-unsur ini


kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini,

contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak.

Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus di dalam vena portal ke

hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan didetoksifikasi. Ketika unsur-

unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak akan

terganggu, disebut dengan hepatik ensefalopati atau koma hepatikum.

Gejala-gejala berupa sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi

atau melakukan perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, kejang dan

penurunan tingkat kesadaran. Sehingga apabila dibiarkan, hepatik

ensefalopati yang parah/berat akan menyebabkan koma dan kematian (Hadi,

2013).


4. WOC


5. Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Lyndon (2014) tanda dan gejala yang

umum dijumpai pada pasien dengan hematemesis melena diantaranya adalah :

a. Mual dan muntah dengan warna darah yang terang

Nausea atau mual merupakan sensasi psikis berupa kebutuhan untuk

muntah namun tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah. Muntah

terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah

yaitu vomiting center (VC) di medula oblongata atau pada zona pemicu

kemoreceptor yang disebut chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang

berada di daerah medula yang menerima masukan dari darah yang terbawa

obat atau hormon. Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal

(jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ.

Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan

merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan,

kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung. Kemudian pusat

muntah (VC) akan distimulasi, dan bereaksi menyebabkan muntah.

Muntahan darah berwarna merah terang menunjukkan perdarahan baru

terjadi, sedangkan yang berwarna merah gelap, coklat atau hitam (warna

dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan darah sudah tertahan lama

di lambung dan sudah tercerna sebagian.

b. Anoreksia

Anoreksia berarti kehilangan nafsu makan. Ini merupakan gejala

gangguan pencernaan dan terjadi dalam semua penyakit yang

menyebabkan kelemahan umum. Kondisi ini hasil dari kegagalan aktivitas

di abdomen dan sekresi cairan lambung karena vitalitas rendah yang, pada

gilirannya, dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.


c. Disfagia

Disfagia atau sulit menelan merupakan kondisi dimana proses penyaluran

makanan atau minuman dari mulut ke dalam lambung akan membutuhkan

usaha lebih besar dan waktu lebih lama dibandingkan kondisi seseorang

yang sehat.

d. Feses yang berwarna hitam dan lengket

Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin dan warna hitam

ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang

muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna

sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.

e. Perubahan hemodinamik seperti terjadi hipotensi, dan peningkatan nadi.

Perubahan hemodinamik terjadi akibat berkurangnya volume cairan di

dalam tubuh. Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status

hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early

detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah pasien

jatuh kepada kondisi lebih parah.

f. Perubahan sirkulasi perifer seperti warna kulit pucat, penurunan kapilari

refill, dan akral teraba dingin.

g. Rasa cepat lelah dan lemah

Penurunan volume darah dalam jumlah yang cukup banyak akan

menyebabkan penurunan suplai oksigen ke pembuluh darah perifer

sehingga menyebabkan metabolisme menurun dan penderita akan

merasakan letih dan lemah.


6. Dampak Masalah

Menurut Lyndon (2014) beberapa dampak masalah pada pasien dengan

hematemesis melena diantaranya:

a. Dampak biologi (fisik)

1) Perdarahan dan anemia posthemoragik yaitu kehilangan darah yang

mendadak dan tidak disadari.

2) Koma hepatikum atau ensefalopati hepatikum yaitu suatu sindrom

neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran,

penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai

kelainan parenkim hati. Terjadi akibat adanya darah yang terlalu lama

berinteraksi dengan bakteri sehingga membentuk ammonia, karena

hati yang berfungsi mengubah ammonia menjadi urea tidak dapat

berfungsi dengan baik akibatnya banyak yang beredar bebas dalam

darah. Darah yang tidak terdetoksifikasi langsung ke otak sehingga

menyebabkan gangguan neural.

3) Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai

dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.

Terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain, menurunnya

volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel

sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. Pada pasien

dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari

30 % dan berlangsung selama 24-28 jam.

4) Aspirasi pneumoni, yaitu infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang

masuk saluran napas. Biasanya disebabkan oleh aspirasi isi lambung

yang bersifat kimia akibat bereaksi dengan asam lambung. Muntah

dengan aspirasi masif bahan-bahan material yang berasal dari

lambung merupakan peristiwa yang sangat sering terjadi. Asam

lambung dengan pH kurang dari 2,5 dapat menyebabkan reaksi

patologis, cairan asam dengan cepat masuk ke dalam percabangan

bronkhial dan parenkim paru.


5) Gangguan keseimbangan metabolik

Apabila suplai oksigen dalam darah berkurang maka tubuh akan

melakukan kompensasi untuk melakukan metabolisme anaerob, yang

menghasilkan asam laktat, asam piruvat, asam lemak dan keton

sehingga pH darah akan menurun.

6) Gagal ginjal akut

Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.

Kehilangan darah menyebabkan penurunan volume intravaskular, dan

dapat menyebabkan hipoperfusi ginjal sehingga menyebabkan

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).

7) Kematian mendadak

b. Dampak psikososial

Dampak psikososial yang dialami pasien adalah perasaan tak mampu

mengendalikan fungsi tubuh, perasaan takut karena perubahan fungsi dan

struktur tubuh dan penurunan kepercayaan diri. Kehidupan sosialnya

secara umum juga akan terganggu karena mengalami isolasi dan menarik

diri, terjadi perubahan pada pola aktivitas sehari-hari, perubahan pola

makan dan cara makan, serta perubahan pada pola seksual.

c. Dampak Ekonomi

Secara ekonomi, pasien akan mengeluarkan banyak biaya untuk

pelaksanaan diit khusus, biaya untuk alat-alat diversi khusus, dan biaya

pengobatan sedangkan pasien juga akan kehilangan pekerjaannya.

7. Penatalaksanaan

Menurut Bararah dan Jauhar (2013) penatalaksanaan pada pasien dengan

hematemesis melena diantaranya sebagai berikut:

a. Penatalaksaan Medis

1) Resusitasi cairan dan produk darah


a) Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar.

b) Lakukan penggantian cairan intravena dengan RL atau normal

saline.

c) Observasi tanda-tanda vital saat cairan diganti.

d) Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian

darah selain cairan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan

golongan darah dan cross-match.

e) Penggunaan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk

mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ vital, seperti

dopamine, epineprin, dan norefineprine untuk menstabilkan

pasien.

2) Mendiganosa penyebab pendarahan

a) Dilakukan dengan endoskopi fleksibel.

b) Pemasangan selang nasogastrik untuk mengkaji tingkat

pendarahan.

c) Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan

duodenum) untuk melihat adanya varises pada 1/3 distal esofagus,

kardia dan fundus lambung setelah hematemesis terjadi.

d) Angiografi apabila tidak terkaji melalui endoskopi.

3) Perawatan definitif

a) Terapi endoskopi

Pemeriksaan endoskopi dilaksanakan sedini mungkin untuk

mengetahui secara tepat sumber perdarahan, baik yang berasal

dari esofagus, lambung, maupun duodenum.

b) Skleroterapi merupakan sebuah cara atau metode yang dipakai

untuk mengobati varises atau spider veins dengan cara

menyuntikkan cairan khusus ke pembuluh vena agar menyusut.


c) Bilas lambung

(1) Dilakukan selama periode pendarahan akut

(2) Bilas lambung dengan 1000-2000 ml air atau normal salin

steril dalam suhu kamar dimasukkan menggunakan

nasogastrotube (NGT) dan kemudian dikeluarkan kembali .

(3) Bilas lambung dengan menggunakan es tidak dianjurkan

karena dapat menyebabkan perdarahan.

(4) Irigasi lambung dengan cairan normal saline agar

menimbulkan vasokontriksi, setelah diabsorbsi lambung

(5) Pasien akan berisiko mengalami aspirasi lambung karena

pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik

karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas.

Pemantauan distensi lambung dengan membaringkan pasien

kemudian meninggikan kepala agar mencegah refluk isi

lambung.

d) Pemberian pitresin

Pemberian pitresin dilakukan apabila bilas lambung atau

skleroterapi tidak berpengaruh, obat ini akan menurunkan tekanan

vena porta sehingga aliran darah akan menurun dengan dosis 0,2-

0,6 unit/menit. Pitresin juga akan menyebabkan kontriksi

pembuluh darah dan menyeimbangan cairan dalam tubuh.

e) Mengurangi asam lambung

Menurunkan keasaman sekresi lambung dengan obat histamine

(H2) antagonistic seperti simetidin, ranitidine hidrokloride,

famotidin, dan antasida. Dosis tunggal akan menurunkan sekresi

asam selama hampir 5 jam.

4) Memperbaiki Status Hipokoagulasi

Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aqua mephyton) 10

mg melalui im atau iv dengan lambat untuk mengembalikan masa

protombin menjadi normal.


5) Balon Tamponade

Sebaiknya balon tamponade dilakukan sesudah penderita tenang dan

kooperatif, sehingga bisa dijelaskan mengenai prosedur tindakan.

Terdapat bermacam-macam balon tamponade antara lain tube

sangstaken-blakemore, minnesoata, linton-nachlas yang mana dapat

berfungsi untuk mengontrol pendarahan gastrointestinal bagian atas

akibat varises esofagus.

6) Terapi Pembedahan

(a) Reseksi lambung (antrektomi)

(b) Gastrektomi

(c) Gastroenrostomi

(d) Vagotomi

(e) Operasi dekompresi hipertensi porta.

b. Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Bararah dan Jauhar (2013)

penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien dengan

hematemesis melena antara lain sebagai berikut:

1) Pengaturan Posisi

a) Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti

batuk akan meningkatkan tekanan intra abdomen sehingga

perdarahan berlanjut.

b) Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk mengurangi aliran

darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esofagus.

2) Pemasangan NGT

Tujuannya adalah untuk aspirasi cairan lambung, bilas lambung

dengan air, serta pemberian obat-obatan seperti antibiotik untuk

menetralisir lambung.


3) Bilas Lambung

NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya

dan menilai perdarahan serta menjaga agar lambung tetap kosong.

Darah tidak boleh dibiarkan berada dalam lambung karena akan

masuk ke intestine dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan

ammonia yang akan diserap ke dalam aliran darah dan akan

menimbulkan kerusakan pada otak.

4) Pengaturan Diit

Pasien dianjurkan untuk berpuasa sekurang-kurangnya sampai 24 jam

setelah perdarahan berhenti. Penderita mendapat nutrisi secara

parenteral total sampai perdarahan berhenti. Setelah 24-48 jam

perdarahan berhenti, dapat diberikan diit makanan cair. Terapi total

parenteral yang dapat digunakan seperti tutofusin 500 ml, triofusin E

1000, dan aminofusin hepar L 600.

5) Lubang hidung harus segela diperiksa, dibersihkan dan diberi

pelumas untuk mencegah area penekanan yang disebabkan area

penekanan oleh selang.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identifikasi Pasien

Umumnya berisikan nama, nomor rekam medik, tempat tanggal lahir,

jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS,

dan diagnosa medis. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa

pasien yang dihadapi adalah pasien yang dimaksud, selain itu identitas

diperlukan untuk data penelitian, asuransi, dan lain sebagainya (Sudoyo,

2009).


b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga pasien

pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menulis keluhan

utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien akan

mengalami hal tersebut (Sudoyo, 2009).

Pasien dengan hematemesis melena perlu ditanyakan tentang

perdarahan yang timbul apakah mendadak dan banyak, atau sedikit

tetapi terus menerus, apakah timbul perdarahan yang berulang, serta

sebelumnya pernah mengalami perdarahan atau tidak. Biasanya

pasien akan mengeluh muntah darah yang tiba-tiba dalam jumlah

yang banyak, berwarna kehitaman dan tidak membeku karena sudah

tercampur dengan asam lambung, nyeri pada daerah epigastrium

apabila mengalami tukak lambung, namun apabila disebabkan karena

pecahnya varises esofagus tidak mengeluh nyeri atau pedih pada

epigastrium, BAB berwarna gelap, dan badan terasa lemah akibat

kehilangan banyak darah (Hadi, 2013).

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis,

terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum

keluhan utama sampai pasien datang berobat. Biasanya pasien akan

mengalami nyeri pada daerah epigastrium, namun pada pasien dengan

penyebab varises esofagus biasanya tidak mengalami nyeri, mual,

muntah darah dengan warna yang gelap atau lebih terang dengan

volume yang banyak, biasanya dengan frekuensi sering dan tiba-tiba,

BAB berdarah dengan warna lebih gelap, pusing, sesak nafas, dan

badan terasa lemah. Pasien juga akan terlihat pucat, membrane


mukosa kering dan pucat, turgor kulit buruk, intake dan output cairan

tidak seimbang.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-

kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita

dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah

mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani

operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan,

apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah

dikonsumsi seperti steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan

apabila pasien pernah mengalami pemeriksaan maka harus dicatat

dengan seksama hasilnya (Sudoyo, 2009).

Biasanya pada pasien yang mengalami hematemesis dan melena

memiliki riwayat penyakit hepatitis, penyakit hati menahun, sirosis,

penyakit lambung, pemakaian obat-obatan ulserogenik, alkoholisme,

dan penyakit darah seperti leukemia, hemophilia, dan ITP (Hadi,

2013).

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga penting untuk mencari kemungkinan

penyakit herediter atau penyakit infeksi. Biasanya pasien memiliki

riwayat keluarga yang mengalami kelainan pada sistem pencernaan,

seperti kanker lambung, gastritis, atau penyakit penyerta yang dapat

memperburuk kondisi seperti penyakit darah dan penyakit pada hati

seperti hepatitis dan sirosis. Kemudian dikaji juga kebiasaan anggota

keluarga yang memicu penyakit ini seperti alkohol (Sudoyo, 2009).


c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, dapat diperhatikan bagaimana

keadaan umum pasien melalui ekspresi wajahnya dan tanda-tanda

spesifik lainnya. Keadaan umum pasien dapat dibagi atas tampak

sakit ringan, sakit sedang atau sakit berat. Keadaan umum pasien

seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam keadaan

darurat atau tidak seperti menilai apakah pasien sudah

memperlihatkan tanda-tanda syok atau belum. Biasanya keadaan

umum pasien dengan hematemesis melena lemah karena kekurangan

cairan dalam jumlah yang cukup banyak (Sudoyo, 2009).

2) Kesadaran

Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat

reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual, auditor maupun

taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur tetapi akan bangun apabila

dirangsang. Biasanya pasien akan datang dengan tingkat kesadaran

yang baik namun beberapa juga datang dengan kesadaran yang

menurun atau sinkop. Sinkop merupakan penurunan kesadaran

sementara yang berhubungan dengan penurunan aliran darah di otak.

Sinkop berhubungan dengan kolaps postural dan dapat menghilang

tanpa gejala sisa. Pasien sirosis hepatis dengan perdarahan cenderung

mengalami koma hepatikum (Sudoyo, 2009).

3) Tanda-tanda Vital

Biasanya terjadi penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah,

peningkatan frekuensi pernafasan serta peningkatan suhu tubuh akibat

kekurangan cairan. Tanda-tanda vital perlu diperhatikan guna menilai

tanda-tanda syok dan anemia pada pasien sehingga apabila pasien

sudah syok perlu diberikan pertolongan untuk mengatasi syoknya

(Sudoyo, 2009).


4) Pemeriksaan Fisik Head to toe

Menurut Bararah dan Jauhar (2013) pemeriksaan head to toe yang

didapatkan pada pasien dengan hematemesis melena sebagai berikut:

a) Kepala

Inspeksi : biasanya bentuk normachepal, tidak ada lesi atau jejas,

kulit kepala kurang bersih

Palpasi : biasanya tidak teraba edema

b) Mata

Inspeksi : biasanya konjungtiva anemis karena penderita

hematemesis melena akan kehilangan darah dalam jumlah yang

cukup banyak, sklera ikterik akibat gangguan pada hati, pupil

isokhor, mata cekung

Palpasi : biasanya tidak teraba edema palpebra

c) Hidung

Inspeksi : biasanya bentuk simetris, tidak ada jejas atau lesi,

tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada cuping hidung

Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan sinus

d) Mulut

Inspeksi : biasanya bibir simetris, mukosa bibir kering dan pucat

terkadang sianosis

e) Telinga

Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas atau

lesi, tidak ada cairan dan darah yang keluar

f) Leher

Inspeksi : biasanya tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi : biasanya tidak terjadi pembengkakan kelenjar getah

bening dan kelenjar tiroid.


g) Thoraks

(1) Paru-paru

Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada

retraksi dinding dada, terdapat spider nevi pada pasien sirosis

hepatis

Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : biasanya sonor

Auskultasi : biasanya irama nafas vesikular tanpa ada suara

nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, stridor.

(2) Jantung

Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : biasanya ictus cordis teraba

Perkusi : biasanya pekak pada batas-batas jantung

Auskultasi : biasanya irama jantung regular

h) Abdomen

Inspeksi : biasanya ada asites yang ditandai dengan

distensi abdomen serta umbilicus yang menonjol, adanya spider

nevi dan venektasi di sekitar abdomen

Palpasi : palpasi pada keadaan asites yang masif sulit

dilakukan, metode ballottement dilakukan untuk menilai hati dan

lien, biasanya konsistensi hepar kenyal menandakan sirosis,

terjadi splenomegali, adanya nyeri tekan apabila terjadi tukak

peptik atau gastritis hemoragik.

Perkusi : biasanya timpani

Auskultasi : biasanya terdapat obstruksi usus ditandai

dengan bising usus yang abnormal, bruit dan friction rub terdapat

pada hepatoseluler carcinoma, bising vena merupakan tanda

hipertensi portal atau meningkatnya aliran kolateral di hati.


i) Ekstermitas

Atas : biasanya ada edema sakral, eritema palmaris, CRT < 3

detik, akral teraba dingin, ikterus

Bawah : biasanya ada edema sakral dan pretibial, eritema

palmaris, CRT < 3 detik, akral teraba dingin, ikterus

j) Genitalia

Inspeksi : biasanya tidak terjadi gangguan pada genitalia

d. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Hadi (2013) dalam menegakkan penyebab diagnosa pada pasien

hematemesis melena diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya

adalah:

1) Pemeriksaan Laboratorium

a) Hitung darah lengkap untuk mengetahui penurunan Hb, Ht,

jumlah eritrosit dan peningkatan leukosit.

b) Profil hematologi, untuk mengetahui perpanjangan masa

protombin dan tromboplastin, biasanya terjadi peningkatan.

c) Pemeriksaan kimia darah biasanya menunjukkan peningkatan

kadar BUN, natrium, total bilirubin dan ammonia, serta

penurunan kadar albumin.

d) Elektrolit, untuk mengetahui penurunan kalium serum,

peningkatan natrium, glukosa serum, dan laktat.

e) Gas darah arteri, untuk mengetahui terjadinya alkalosis respiratori

dan hipoksemia, serta gangguan keseimbangan asam basa lainnya.

f) Test faal hati untuk mengetahui kelainan fungsi hati apabila

penderita mengalami sirosis hepatis dengan pecahnya varises

esofagus.

g) Test faal ginjal untuk mengetahui ada tidaknya kelainan fungsi

ginjal.


2) Pemeriksaan Radiologis

a) Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah

esofagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum.

b) Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama

pada 1/3 distal esofagus, kardia, dan fundus lambung untuk

mengetahui ada tidaknya varises sedini mungkin setelah

hematemesis berhenti.

3) Pemeriksaan Endoskopi

a) Untuk menentukan asal dan sumber pendarahan

b) Keuntungan lain yaitu dapat diambil foto, aspirasi cairan dan

biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik, pemeriksaan dilakukan

sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

2. Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan

NANDA Internasional (2016) :

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang faktor pemberat

d. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

e. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi

f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

ensefalopati

g. Konfusi akut berhubungan dengan proses penyakit

h. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kurang asupan makanan

i. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal


j. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

k. Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan

l. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi.

m. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi Keperawatan (NIC)

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: a. Status pernafasan 1. Frekuensi nafas normal 2. Irama nafas normal 3. Menunjukan jalan nafas

yang paten 4. Volume tidak normal 5. Saturasi oksigen normal 6. Tidak ada retraksi

dinding dada 7. Tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan 8. Tidak ada dispnea 9. Tidak ada suara nafas

tambahan 10. Tidak ada pernafasan

cuping hidung

b. Tingkat kecemasan 1. Tidak ada distress 2. Tidak ada berkeringat

dingin 3. Tidak ada gangguan

tidur 4. Tidak ada perasaan

gelisah 5. Tidak ada wajah tegang

a. Monitor pernafasan 1. Monitor kecepatan,

kedalaman, irama, dan kesulitan bernafas

2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunanaan oto bantu nafas, dan retraksi pada otot

3. Monitor pola nafas 4. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara nafas tambahan

5. Monitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak nafas

6. Berikan bantuan terapi nebu bila perlu

b. Terapi oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung,

dan sisa sekresi 2. Siapkan peralatan oksigen

dan siapkan humadifier 3. Monitor aliran oksigen 4. Pastikan penggantian

masker atau kanul sesuai kebutuhan

5. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan


6. Amati tanda-tanda hipoventilasi

2 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : a. Keseimbangan cairan 1. Tekanan darah dalam

batas normal 2. Nadi dalam batas

normal 3. Turgor kulit baik 4. Keseimbangan untake

output dalam 24 jam 5. Membrane mukosa

lembab 6. Tidak ada asites 7. Tidak ada kehausan 8. Tidak ada mata cekung

b. Keseimbangan

elektrolit 1. Tidak ada penurunan

serum natrium 2. Tidak ada penurunan

serum kalsium 3. Tidak ada penurunan

serum klorida 4. Tidak ada penurunan

serum magnesium

a. Manajemen cairan 1. Jaga intake yang akurat

dan catat output 2. Monitor status hidrasi 3. Monitor hasil laboratorium

yang relevan dengan retensi cairan

4. Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan

5. Berikan terapi IV 6. Berikan cairan dengan

tepat 7. Distribusikan cairan

selama 24 jam 8. Atur ketersediaan produk

darah 9. Persiapkan an lakukan

pemberian produk darah

b. Manajemen hipovolemi 1. Monitor adanya tanda-

tanda dehidrasi 2. Monitor adanya hipotensi

ortostatik 3. Monitor adanya sumber

kehilangan cairan seperti perdarahan

4. Monitor asupan dan pengeluaran

5. Berikan cairan IV isotonic yang diresepkan

6. Monitor integritas kulit 7. Sediakan cairan oral untuk

memelihara integritas membrane mukosa

c. Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan


2. Monitor kualitas nadi 3. Monitor irama dan tekanan

jantung 4. Monitor adanya sianosis 5. Identifikasi penyebab

perubahan ttv 6. Periksa keakuratan

instrument yang digunakan 3 Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap faktor pemberat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer efektif dengan kriteria hasil: a. Status sirkulasi 1. Tekanan darah systole

dan diastole dalam batas normal

2. Nadi dalam batas normal

3. Kekuatan nadi tidak lemah

4. Saturasi oksigen normal 5. CRT <3 detik 6. Tidak ada hipotensi

ortostatik 7. Tidak ada kelelahan 8. Tidak ada pucat

b. Perfusi jaringan:

perifer 1. Pengisian kapiler

normal 2. Akral di ekstermitas

normal 3. Kekuatan denyut nadi

karotis normal 4. Tidak ada nyeri diujung

ekstermitas 5. Tidak ada mati rasa 6. Tidak ada kram dan

kelemahan otot 7. Tidak ada kerusakan

kulit

a. Manajemen asam basa 1. Pertahankan kepatenan

akses selang IV 2. Monitor gas darah arteri 3. Monitor adanya kegagalan

pernafasan 4. Monitor status

hemodinamik 5. Monitor kehilangan asam

misalnya muntah, pengeluaran NGT

6. Monitor status neurologi 7. Berikan terapi oksigen

dengan tepat

b. Perawatan sirkulasi 1. Lakukan penilaian

sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan suhu ekstermitas)

2. Berikan agen inotropik yang sesuai

3. Berikan tranfusi darah yang sesuai

4. Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin setiap hari

c. Manajemen sensasi perifer

1. Monitor sensasi panas dan dingin

2. Monitor adanya parasthesia

3. Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa


c. Pengetahuan : proses

penyakit 1. Mengetahui factor

penyebab dan yang berkontribusi

2. Mengetahui komplikasi dari penyakit

3. Mengetahui efek fisiologis dan psikososial terhadap penderita

adanya kerusakan kulit 4. Monitor tromboemboli dan

tromboplebitis pada vena

4 Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien terhindar dari risiko perdarahan dengan kriteria hasil: a. Fungsi gastrointestinal 1. Frekuensi BAB normal 2. Warna, konsistensi, dan

jumlah feses normal 3. Warna cairan lambung

bersih 4. Tidak ada nyeri perut

dan distensi 5. Tidak ada darah pada

feses 6. Tidak ada mual 7. Tidak ada hematemesis

b. Kontrol risiko 1. Mencari informasi

tentang faktor risiko 2. Dapat mengidentifikasi

faktor risiko 3. Memonitor faktor risiko

yang ada di individu 4. Memodifikasi gaya

hidup untuk mengurangi faktor risiko

5. Berpartisipasi dalam skrining kesehatan

a. Pencegahan perdarahan 1. Monitor dengan ketat

risiko terjadinya perdarahan

2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah pasien kehilanhan darah

3. Monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap

4. Monitor komponen k oagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)

5. Monitor tanda-tanda vital 6. Pertahankan tetap tirah

baring 7. Berikan produk

penggantian darah (FFP) 8. Lindungi dari trauma yang

menyebabkan perdarahan 9. Hindarkan pasien

konsumsi obat-obatan seperti aspirin dan antikoagulan

10. Intruksikan pasien meningkatkan makanan yang mengandung vit.k

11. Intruksikan keluarga memantau tanda-tanda perdarahan dan melapor sesegera mungkin.


6. Dapat mengenali perubahan kesehatan

b. Pengurangan perdarahan gastrointestinal

1. Pertahankan jalan nafas bila diperlukan

2. Monitor status cairan 3. Berikan cairan iv jika

diperlukan 4. Tes semua sekresi terhadap

adanya perdarahan 5. Dokumentasikan

warna,karakteristik feses 6. Berikan pengobatan misal

vasopressin jika diperlukan 7. Hindari pH lambung yang

terlalu ekstrim 8. Masukan selang NGT

untuk melihat sekresi 9. Lakukan bilas lambung

10. Hindari stress 11. Bangun hubungan yang

mendukung antar pasien dengan keluarga

12. Koordinasikan tentang konseling mengenai perubahan gaya hidup bila diperlukan.

5 Risiko syok berhubungan dengan hipovolemia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien terhindar dari risiko syok dengan kriteria hasil : a. Keparahan syok :

hipovolemik 1. Tidak ada penurunan

nadi 2. Tidak ada penurunan

tekanan darah 3. Tidak ada nyeri dada 4. Tidak ada pucat 5. Tidak pernafasan

dangkal 6. Tidak ada akral dingin

a. Pencegahan syok 1. Monitor adanya respon

kompensasi awal syok 2. Monitor kemungkinan

penyebab hilangnya cairan (misalnya drainase nasogastrik, muntah, hematemesis, hematokesia)

3. Monitor status sirkulasi 4. Monitor terhadap tanda

dan gejala asites dan nyeri abdomen

5. Pasang dan pertahankan akes IV sesuai kebutuhan

6. Berikan PRC, FFP atau platelet sesuai kebutuhan

7. Anjurkan pasien dan


7. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran

b. Keparahan kehilangan darah

1. Tidak ada kehilangan darah dari anus

2. Tidak ada hematemesis 3. Tidak ada hemoptysis 4. Tidak ada kulit dan

merman mukosa yang pucat

5. Tidak ada kecemasan 6. Tidak ada penurunan

Hb dan Ht

keluarga mengetahui tanda/gejala syok

8. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai langlah-langkah timbulnya syok

b. Manajemen syok 1. Monitor TTV dan output

urin 2. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan 3. Monitor adanya gejala

gagal nafas 4. Monitor EKG 5. Ambil gas darah arteri 6. Berikan profilaksis DVT,

dan profilaksis terkait stress ulcers

7. Berikan dukungan emosi pada pasien dan keluarga

c. Pemberian produk darah 1. Kaji riwayat transfusi 2. Cek kembali produk darah 3. Cek kembali pasien dengan

benar dan kecocokan dengan produk darah

4. Monitor area IV terkait phlebitis dan infeksi

5. Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala terhadap tranfusi

6. Monitor reaksi transfusi 7. Berikan saline setelah

tranfusi 6 Risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ensefalopati

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien terhindar dari risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan kriteria hasil: a. Status neurologi

a. Manajemen edema serebral

1. Monitor adanya kebingungan

2. Monitor status neurologi dengan ketat

3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor status pernafasan


1. Pasien mampu membuka mata

2. Orientasi kognitif pasien tidak terganggu

3. Komunikasi tepat dengan situasi

4. Mematuhi perintah 5. Tidak ada kejang 6. Tidak ada stupor 7. Tidak ada

penurunan kesadaran

b. Status sirkulasi 1. Tekanan darah

systole dan diastole normal

2. Tekanan vena sentral normal

3. Kekuatan nadi adekuat

4. Hasil AGD normal 5. Tidak ada pucat

5. Beri anti kejang sesuai kebutuhan

6. Posisikan kepala sesuai indikasi

7. Monitor intake output

b. Pengaturan hemodinamik

1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap hemodinamik

2. Lakukan pemeriksaan fisik berkala

3. Monitor adanya tanda gejalapada status perfusi

4. Monitor resistensi sistemik pembuluh darah

5. Monitor edema

7 Konfusi akut berhubungan dengan proses penyakit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien terhindar dari risiko syok dengan kriteria hasil : a. Orientasi kognitif

1. Mampu mengidentifikasi diri sendiri

2. Mampu mengidentifikasi orang lain

3. Mampu mengidentifikasi tempat dan lokasi saat ini

b. Tingkat agitasi 1. Tidak ada kesulitan

a. Manajemen halusinasi 1. Pertahankan lingkungan

yang aman 2. Pertahankan rutinitas yang

konsisten 3. Berikan obat antiansietas 4. Berikan keamaan dan

kenyamanan 5. Tingkatkan komunikasi

yang jelas dan terbuka 6. Tentukan caregiver setiap

hari

b. Pemberian pengobatan 1. Cek riwayat alergi obat 2. Tinggalkan narkotik dan

obat-obat yang dibatasi 3. Berikan antibiotic untuk

menetralisir lambung 4. Monitor tanda vital


dalam memproses informasi

2. Tidak ada gelisah 3. Tidak ada frustasi 4. Tidak ada marah dan

mondar-mandir 5. Tidak ada kejang 6. Tidak ada aktivitas

berulang

sebelum dan sesudah pemberian obat

5. Berikan kebutuhan kenyamanan

6. Dokumentasikan respon pasien

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: a. Status nutrisi : asupan

makanan dan cairan 1. Asupan makanan secara

oral adekuat 2. Asupan cairan secara

oral adekuat 3. Asupan cairan IV

adekuat 4. Asupan nutrisi

parenteral adekuat 5. Tidak ada mual dan

muntah

b. Nafsu makan 1. Peningkatan keinginan

untuk makan 2. Peningkatan rangsangan

untuk makan 3. Intake makanan adekuat

a. Manajemen nutrisi 1. Tentukan status gizi pasien 2. Identifikasi alergi dan

intoleransi terhadap makanan

3. Atur diit yang diperlukan 4. Beri obat-obatan sebelum

makan seperti antiemeik 5. Anjurkan diit pasien sesuai

kebutuhan 6. Monitor kalori dan asupan

nutrisi b. Monitor nutrisi 1. Timbang BB pasien 2. Identifikasi adanya

penurunan BB 3. Monitor turgor kulit 4. Monitor adanya mual

muntah 5. Identifikasi perubahan

nafsu makan 6. Monitor pucat pada

konjungtiva 7. Lakukan kemampuan

menelan 8. Tentukan faktor yang

mempengaruhi nutrisi 9 Mual berhubungan

dengan iritasi gastrointestinal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Kontrol mual dan

muntah

a. Manajemen Mual 1. Dorong pasien belajar

strategi mengatasi mual sendiri

2. Dapatkan riwayat diet pasien

3. Evaluasi dampak dari


1. Dapat mengenali onset mual

2. Dapat mengenali stimulus pencetus muntah

3. Dapat menghindari faktor penyebab

4. Dapat menggunakan obat antiemetik

5. Dapat melaporkan gejala yang tidak dapat dikontrol

6. Melaporkan mual, muntah, dan muntah yang dapat dikontrol

b. Kontrol gejala 1. Dapat memantau

timbulnya gejala 2. Dapat memantau

keparahan gejala 3. Dapat melakukan

tindakan pencegahan 4. Dapat melakukan

tindakan mengurangi gejala

5. Dapat melaporkan gejala yang timbul

c. Status

kenyamanan:fisik 1. Dapat mengontrol

gejala 2. Dapat melaporkan

kenyamanan 3. Tidak mual dan muntah 4. Intake makanan dan

cairan adekuat 5. Tidak ada pusing 6. Tidak ada sesak nafas

pengalaman mual 4. Kendalikan faktor

lingkungan yang dapat menyebabkan mual

5. Ajarkan penggunan teknik non farmakologi seperti relaksasi

6. Tingkatkat istirahat dan tidur yang cukup

7. Dorong pola makan yang sedikit

8. Monitor asupan makanan 9. Berikan informasi

mengenai mual b. Manajemen muntah 1. Kaji emesis terkait dengan

warna, konsistensi, adanya darah, dan waktu

2. Ukur atau perkirakan volume emesis

3. Pastikan obat antiemetic untuk pencegahan muntah

4. Kurangi factor pemicu 5. Posisikan untuk mencegah

aspirasi 6. Lakukan pembersihan

mulut dan hidung 7. Pemberian cairan secara

bertahap 8. Monitor efek manajemen

muntah

c. Manajemen pengobatan 1. Tentukan obat yang

diperlukan dan kelola sesuai resep

2. Monitor mengenai efek terapi obat

3. Pantau mengenai regimen pengobatan

4. Kaji ulang pasien dan keluarga mengenai jenis dan jumlah obat yang


dikonsumsi 5. Berikan informasi

mengenai efek samping obat

10 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan jam diharapkan nyeri teratasi kriteria hasil: a. Kontrol nyeri 1. Mengenali kapan nyeri

terjadi 2. Menunjukan faktor

penyebab nyeri 3. Menunjukkan

menggunakan tindakan pengurangan tanpa analgetik

4. Melaporkan perubahan gejala nyeri

b. Tingkat nyeri 1. Melaporkan tidak ada

nyeri 2. Tidak ada mengerang

dan meringis 3. Tidak ada ketegangan

otot 4. Tidak ada ekspresi

wajah nyeri

c. Tingkat kecemasan 1. Tidak ada distress 2. Tidak ada berkeringat



gelisah 5. Tidak ada wajah tegang

a. Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensititas nyeri

2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

3. Gali bersama faktor-faktor yang memperberat nyeri

4. Beri informasi mengenai nyeri seperti penyebab

5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi seperti relaksasi

6. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan nyeri

7. Dukung istirahat/tidur

c. Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang

tenang 2. Berikan informasi terkait

diagnosis dan perawatan 3. Dorong keluarga

menemani pasien 4. Bantu mengidentifikasi

situasi yang memicu kecemasan

5. Kaji tanda verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan

d. Pemberian analgesik 1. Cek perintah pengobatan 2. Cek riwayat alergi obat 3. Pilih dan kombinasikan


analgesik yang sesuai 4. Evaluasi keefektifan

analgesik dengan interval yang teratur

5. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping

11 Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan aktivitas pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : a. Kelelahan : efek yang

menganggu 1. Tidak ada malaise 2. Tidak ada lethargi 3. Tidak ada gangguan

aktifitas fisik 4. Tidak ada gangguan

rutinitas

b. Perawatan Diri : Aktivitas sehari-hari

1. Mampu berpindah dan memposisikan diri

2. Mampu makan dengan mandiri

3. Mampu berpakaian 4. Mampu melakukan

kebersihan badan dan mulut

c. Terapi aktivitas 1. Bantu pasien untuk

memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten

2. Bantu pasien memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

3. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi kelemahan

4. Intruksikan pasien dan keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dsn kognisi

5. Intruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan

6. Bantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien

7. Ciptakan lingkungan yang aman

8. Bantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas.

d. Manajemen energi 1. Kaji status fisiologis pasien

terhadap kelelahan 2. Anjurkan pasien

mengungkapkan kemampuannya

3. Pilih intervensi yang mengurangi kelelahan

4. Tentukan jenis dan banyak


aktifitas yang dilakukan 5. Monitor intake nutrisi

untuk mengetahui sumber energy

6. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai asupan energi yang sesuai kebutuhan

7. Tingkatkan tirah baring dan waktu istirahat pasien

8. Lalukan ROM pasif/aktif 9. Ajarkan pasien untuk

mnghubungi petugas kesehatan apabila kelelahan tidak berkurang

12 Risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan risiko cidera teratasi dengan kriteria hasil : a. Kejadian jatuh 1. Tidak ada jatuh saat

berdiri 2. Tidak ada jatuh saat

berjalan 3. Tidak ada jatuh di

tempat tidur 4. Tidak ada jatuh saat

dipindahkan

b. Kepuasan klien : keamanan

1. Pasien puas dengan penggunaan alat-alat keamanan untuk mencegah cidera

2. Pasien puas dengan bantuan dengan pemindahan

3. Pasien puas dengan bantuan ambulasi

4. Pasien puas dengan bantuan eliminasi

a. Manajemen lingkungan : keselamatan

1. Identifikasi kebutuhan kemanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu

2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan

3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya

4. Gunakan peralatan perlindungan

b. Pencegahan jatuh 1. Identifikasi kekurangan

baik kognitif atau fisik dari pasien

2. Identifikasi karakteristik dari lingkungan

3. Kaji ulang riwayat jatuh 4. Monitor kemampuan

berpindah 5. Sediakan pencahayaan

yang cukup 6. Sediakan pengawasan yang


5. Pasien puas dengan bantuan mandi

ketat 7. Gunakan tempat tidur yang

dapat membatasi gerakan 13 Kelebihan volume

cairan berhubungan dengan retensi cairan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : a. Keseimbangan cairan 1. Tekanan darah dalam

batas normal 2. Nadi dalam batas

normal 3. Turgor kulit baik 4. Keseimbangan untake

output dalam 24 jam 5. Membrane mukosa

lembab 6. Tidak ada asites 7. Tidak ada kehausan 8. Tidak ada mata cekung

b. Keseimbangan

elektrolit 1. Tidak ada penurunan

serum natrium 2. Tidak ada penurunan

serum kalsium 3. Tidak ada penurunan

serum klorida 4. Tidak ada penurunan

serum magnesium

a. Manajemen hipervolemia 1. Monitor pola pernafasan

untuk mengetahui adanya edema serebral

2. Monitor hasil laboratorium 3. Monitor intake dan output 4. Batasi intake secara bebas

pada pasien hyponatremia 5. Tingkatkan integritas kulit 6. Batasi asupan natrium

b. Monitor elektrolit 1. Monitor serum albumin

dan kadar protein total 2. Kenali dan laporkan

adanya ketidakseimbangan elektrolit

3. Monitor ketidakseimbangan asam basa

4. Identifikasi tanda gejala hiperkalemia seperti mual muntah, kelemahan, kram abdomen, dll)

5. Identifikasi tanda gejala hipernatremia seperti kehausan, membrane mukosa kering, bingung dan perubahan mental

6. Berikan diit yang sesuai 7. Konsultasikan dengan

dokter apabila kondisi ketidaksiembangan cairan dan elektrolit memburuk

Tabel 2.1 Perencanaan Keperawatan

Sumber : NANDA Internasional, (2016); Nursing Intervensions Classification (NOC) (2016); Nursing Outcome Classification (NIC) (2016)


BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang

dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu

keadaan secara objektif dengan pendekatan studi kasus yaitu studi yang

mengeksplorasi suatu masalah dengan batasan terperinci, memiliki pengambilan

data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi (Saryono,

2013). Hasil penelitian ini adalah deskripsi asuhan keperawatan pada pasien

dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di Ruang Penyakit Dalam RSUP

Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dimulai dari bulan Januari sampai bulan Juni tahun 2017.

Penelitian studi kasus pada pasien dengan hematemesis melena dilakukan selama

7 hari pada tanggal 18 Mei 2017 hingga 24 Mei 2017 di Ruang Penyakit Dalam

RSUP Dr. M. Djamil Padang.

C. Subjek Penelitian

1. Populasi

Populasi adalah keseluruhan sumber data yang diperlukan dalam suatu

penelitian (Saryono, 2013). Populasi dari penelitian ini adalah pasien-pasien

dengan diagnosa hematemesis melena ec sirosis hepatis di Ruang Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

2. Sampel

Sampel adalah suatu objek yang diteliti yang mewakili suatu populasi.

Pemilihan partisipan mengacu pada teknik purposive sampling yaitu teknik

pengambilan sampel yang bertujuan mengambil sampel tidak berdasarkan

strata, kelompok atau acak tetapi berdasarkan pertimbangan / tujuan tertentu


(Saryono, 2013). Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan

dengan memilih dua orang pasien dengan kriteria inklusi sebagai berikut :

a. Pasien dengan tingkat kesadaran yang baik

b. Pasien dan keluarga bersedia menjadi responden

Sedangkan kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah :

a. Pasien yang pulang atau meninggal sebelum 5 hari rawatan

D. Alat / Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen pengumpulan data yang digunakan berupa format tahapan proses

keperawatan medikal bedah mulai dari pengkajian sampai evaluasi (terlampir).

Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik dengan

menggunakan alat berupa tensimeter, stetoskop, termometer, timbangan,

penlight, observasi langsung, dan studi dokumentasi (Saryono, 2013). Proses

keperawatan menurut Poter dan Perry (2012) meliputi :

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian

dilakukan ketika pasien baru masuk pertama kalinya di fasilitas kesehatan

(rumah sakit). Bentuk umum yang digunakan dalam dormat pengkajian

sebagai berikut:

a. Format anamnesa

Format tanya jawab berupa pertanyaan-pertanyaan yang bersifat umum

terdiri dari identitas pasien seperti nama, tempat tanggal lahir,

pendidikan, pekerjaan, agama, alat identifikasi penanggung jawab,

riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, data psikologis, data ekonomi sosial,

data spiritual, dan data lingkungan tempat tinggal.


b. Pengkajian lanjutan

Pengkajian lanjutan dilakukan secara terus menerus selama proses

keperawatan diberikan, sehingga data ini merupakan data yang up to

date. Data ini dapat dicatat dalam format tertentu yang disebut dengan

flow sheet, contoh dalam pengkajian lanjutan adalah pengkajian tanda-

tanda vital yang diambil dalam periode tertentu. Format flow sheet

memungkinkan perawat melihat perubahan pada kondisi pasien di

periode yang berbeda.

c. Pengkajian ulang

Pengkajian ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan. Pengkajian ini

dapat ditulis pada format catatan keperawatan.


Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,

sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan

keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Diagnosa dapat ditegakkan

jika data-data yang telah ada dianalisa. Kegiatan pendokumentasian diagnosa

keperawatan sebagai berikut:

a. Analisa data

Analisa data mencakup data pasien, masalah, dan penyebabnya. Data

pasien terdiri atas data subjektif yaitu data yang didapat saat interaksi

dengan pasien, dan keluhan pasien, sedangkan data objektif adalah data

yang diperoleh dari hasil pengamatan dan pemeriksaan fisik.

b. Diagnosa keperawatan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosa

keperawatan adalah problem, etiologi dan symptom, Format diagnosa

keperawatan terdiri dari nama pasien, nomor rekam medik, diagnosa

keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah, serta tanggal dan

paraf dipecahkannya masalah.


3. Rencana tindakan keperawatan

Rencana tindakan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan

keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan

diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya

kebutuhan pasien. Rencana asuhan keperawatan terdiri dari beberapa

komponen diantaranya diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, dan

intervensi keperawatan.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana

tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan

dari asuhan keperawatan dilakukan dan disesuaikan, terdiri dari hari dan

tanggal dilakukan implementasi keperawatan, diagnosa keperawatan,

tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan, dan tanda tangan

yang melakukan implementasi keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah membandingkan data subjek dan objek yang

dikumpulkan dari pasien, perawat lain, dan keluarga untuk menentukan

tingkat keberhasilan dalam memenuhi hasil yang diharapkan yang ditetapkan

selama perencanaan. Evaluasi terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik,

hari dan tanggal, diagnosa keperawatan, evaluasi keperawatan, dan paraf

yang mengevaluasi tindakan keperawatan.

E. Cara Pengumpulan Data

Dalam penelitian kualitatif terdapat banyak cara yang dipakai untuk

mengumpulkan data. Teknik pengumpulan data menggunakan multi sumber

bukti. Peneliti akan menggunakan observasi partisipatif, wawancara mendalam,


dan dokumentasi untuk sumber data yang sama secara serempak (Sugiyono,

2012).

1. Observasi Partisipatif

Observasi partisipatif adalah metode pengumpulan data yang digunakan

untuk menghimpun data penelitian melalui pengamatan dan penginderaan

dimana observer atau penelitian benar-benar terlibat dalam keseharian

responden.

2. Wawancara

Wawancara merupakan alat atau pembuktian terhadap informasi atau

keterangan yang diperoleh sebelumnya. Teknik wawancara yang digunakan

dalam penelitian kualitatif adalah wawancara mendalam. Wawancara

mendalam (in-depth interview) merupakan proses memperoleh keterangan

untuk tujuan penelitian dengan cara tanya jawab dengan saling bertatap muka

antara pewawancara dengan informan atau orang yang diwawancara, dengan

atau tanpa menggunakan pedoman (guide) wawancara, dimana pewawancara

dan informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif lama.

3. Pemeriksaan

Penelitian di bidang kesehatan menggunakan banyak jenis pemeriksaan yang

dapat dilakukan seperti pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan kedokteran khusus (EKG, EGD, EEG, CT-Scan, foto rontgen,

USG, dan lain-lain). Pemeriksaan ini memegang peranan yang penting dalam

pengumpulan data. Kelainan klinis dapat dikumpulkan dari hasil pemeriksaan

fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

4. Dokumentasi

Dokumen merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu. Dokumen bisa

berbentuk tulisan, gambar, atau karya-karya monumental dari seseorang.

Dalam penelitian ini menggunakan dokumen dari RS untuk menunjang

penelitian yang akan dilakukan.


Adapun langkah-langkah pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti

adalah:

a) Peneliti meminta izin penelitian dari institusi asal peneliti yaitu Poltekkes

Kemenkes Padang.

b) Meminta izin ke pihak RS

c) Mendatangi responden dan menjelaskan tentang tujuan penelitian

d) Informed Consent diberikan kepada responden

e) Responden menandatangani Informed Consent, peneliti meminta waktu

responden untuk melakukan asuhan keperawatan.

F. Jenis-Jenis Data

1. Data Primer

Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung dari pasien seperti

pengkajian kepada pasien, meliputi identitas pasien, riwayat kesehatan

pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap

pasien.

2. Data Sekunder

Data sekunder merupakan sumber data penelitian yang diperoleh langsung

dari keluarga pasien, rekam medis dan Ruangan Interne Pria RSUP Dr. M.

Djamil Padang.

G. Rencana Analisis

Analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua temuan

pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori

keperawatan pada kedua pasien dengan hematemesis melena. Data yang telah

didapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian,

penegakkan diagnosa, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai

mengevaluasi hasil tindakan akan dinarasikan dan melihat perbedaan antara

partisipan 1 dengan partisipan 2, kemudian dibandingkan dengan teori asuhan

keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena. Analisa yang dilakukan


adalah untuk menentukan apakah ada kesesuaian antara teori yang ada dengan

kondisi pasien.


BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan pada tanggal 18 mei 2017 hingga 24 mei 2017 di RSUP Dr.

M. Djamil Padang tepatnya di IRNA Non Bedah penyakit dalam yang terdiri dari

ruang HCU, ruang penyakit dalam pria, dan penyakit dalam wanita. Pengkajian

dan observasi dilakukan pada dua orang pasien yaitu Tn.A dan Tn.N. Penelitian

pada Tn. A (partisipan 1) dilakukan di penyakit dalam pria yang terdiri dari wing

A dan wing B. Kapasitas penampungan tempat tidur pasien adalah sebanyak 44

tempat tidur di wing A dan 46 tempat tidur di wing B. Ruang penyakit dalam

dipimpin oleh seorang karu yang dibantu oleh 4 katim di masing-masing wing.

Di bawah katim ada 12 perawat pelaksana yang dibagi menjadi 3 shift, pagi,

siang dan malam. Perawat yang berpendidikan S1 ada 2 orang, yaitu karu dan

salah satu katim. Sementara itu perawat yang berpendidikan D3 sebanyak 19

orang.

Penelitian pada Tn.N (partisipan 2) dilakukan di ruang HCU yang terdiri dari 10

tempat tidur di wing A dan 10 tempat tidur di wing B. Ruang HCU dipimpin oleh

seorang karu yang dibantu juga oleh 4 katim.

B. Hasil Penelitian

Penelitian yang dilakukan di IRNA Non Bedah penyakit dalam melibatkan 2

partisipan yang berjenis kelamin laki-laki dan memiliki diagnosa medis yang

sama yaitu hematmesis melena ec sirosis hepatis post nekrotik stadium

dekompensata + ensefalopaty hepatikum grade 2 + bronkopneumonia.

Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara langsung dengan partisipan

dan keluarga, observasi kondisi partisipan dan melalui studi dokumentasi pada

status pasien.


1. Pengkajian

Tn.A (Partisipan 1) merupakan seorang laki-laki berumur 50 tahun, masuk

dengan diagnosa medis Hematemesis Melena ec pecah varises esofagus ec

sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum

grade II + bronkopneumonia. Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang

melalui IGD rujukan dari RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei 2017 pukul 20.00

WIB dengan keluhan muntah darah dan BAB berwarna seperti aspal dan

lengket, perut membesar, batuk dan sesak nafas. Pasien sempat mengalami

penurunan kesadaran, meracau dan tidak komunikatif. Saat dilakukan

pengkajian pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada perutnya,

tubuhnya terasa lemah, mengalami penurunan nafsu makan, BAB masih

hitam dan sulit untuk beraktivitas. Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan

diagnosa sirosis hepatis, pasien merupakan perokok berat. Pasien tidak

memiliki anggota keluarga yang pernah menderita penyakit hepatitis atau

penyakit keturunan lainnya.

Tn.N (Partisipan 2) seorang laki-laki berumur 66 tahun, masuk dengan

diagnosa medis Hematemesis Melena ec pecah varises esofagus ec sirosis

hepatis post nekrotik stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum grade

II + bronkopneumonia. Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui

IGD rujukan dari Semen Padang Hospital tanggal 11 Mei 2017 pukul 08.00

WIB dengan keluhan muntah darah berwarna kehitaman, batuk berdahak,

sesak nafas, penurunan nafsu makan dan pasien mengalami penurunan

kesadaran semenjak 1 hari sebelum masuk RS. Saat dilakukan pengkajian

pasien sudah sadar, pasien mengeluh nafasnya sesak, tubuhnya terasa lemah,

kesulitan BAB dan warnanya masih hitam, dan sulit untuk beraktivitas.

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hepatitis. pasien bukan

seorang perokok berat dan peminum alkohol. Pasien memiliki anggota

keluarga yang pernah menderita penyakit hepatitis yaitu adik kandungnya.

Pengkajian lebih lanjut pada tabel 4.1.


Tabel 4.1

Pengkajian Keperawatan

Asuhan Keperawatan Partisipan 1 Partisipan 2 Keluhan Utama Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil

Padang melalui IGD rujukan dari RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei 2017 pukul 20.00 WIB dengan keluhan muntah darah dengan frekuensi 2 kali dalam sehari ± segelas dan BAB berwarna seperti aspal dan lengket dengan frekuensi 3x dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, perut membesar semenjak 2 hari sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas semenjak 2 hari sebelum masuk RS, dan pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 10, meracau dan tidak komunikatif.

Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD rujukan dari Semen Padang Hospital tanggal 11 Mei 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan muntah darah berwarna kehitaman dengan frekuensi 3 kali dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, batuk berdahak, sesak nafas dan penurunan nafsu makan semenjak 1 minggu sebelum masuk RS dan pasien mengalami penurunan kesadaran, dengan GCS 8.

Keluhan saat dikaji Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2017 pukul 10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada bagian perutnya yang membesar, nyeri terasa hilang timbul dan bertambah apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan tidak menyebar ke bagian lain. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun dan terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas dan susah tidur karena nyeri pada perutnya. Pasien mengeluh BABnya masih berwarna hitam dan lengket.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2017 pukul 10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh badannya lemah dan sulit untuk beraktivitas. Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak. Pasien jugan mengatakan kesulitan BAB sejak masuk rumah sakit, BAB warna hitam, dan perutnya terasa kembung.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD Sijunjung dengan diagnosa sirosis hepatis. Pasien merupakan seorang perokok berat, pasien sudah memiliki kebiasaan merokok semenjak usia 17 tahun. Biasanya pasien bisa

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya sekarang, atau mengalami penyakit hepatitis. Pasien tidak merokok dan tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat


menghabiskan sebungkus hingga dua bungkus rokok setiap harinya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hepatitis. Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.

pengobatan sebelumnya.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang atau penyakit hepatitis. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma, hipertensi.

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang. Namun pasien mengatakan adik kandungnya menderita penyakit hepatitis. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma, dan hipertensi.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Ketika sakit pasien makan dan minum melalui NGT, pasien mendapat diit mc DH 1 frekuensi 3 x dalam sehari sebanyak 300 cc, pasien minum 1-2 gelas dalam sehari sekitar 200 cc. Pasien mengatakan BAB 2 x sehari berwarna hitam sebanyak ± 300 cc , sekitar lengket, konsistensi lunak dan BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan volume sekitar 1000 cc dalam sehari. pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri pada bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien tidur sekitar 4-5 jam dalam sehari. Pasien sulit untuk beraktifitas dan hanya berada di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi.

Ketika sakit pasien makan dan minum melalui NGT dan sebelumnya pasien juga dipuasakan, pasien mendapat diit mc DH 1 frekuensi 3 x dalam sehari sebanyak 300cc, pasien minum 1-2 gelas dalam sehari sekitar 200 cc. Pasien mengatakan BAB agak sulit, berwarna hitam, lengket, konsistensi lunak, ± 200 cc. BAK melalui kateter berwarna kuning pekat seperti teh dengan volume sekitar 1000 cc dalam sehari. Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur Aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum pasien lemah dengan TTV yaitu TD 90/60 mmHg, HR 110 x/i, RR 24 x/i, suhu 37oC, GCS 15. Wajah : simetris kiri dan kanan, tampak pucat, tidak ada lesi dan

Keadaan umum pasien lemah dengan TTV yaitu TD 120/70 mmHg, HR 90 x/i, RR 30 x/i, suhu 36,5oC, GCS 15. Wajah : simetris kiri dan kanan, tampak pucat, tidak ada lesi dan


tidak ada udem. Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokhor diameter 2mm/2mm dan tidak teraba udem palpebra. Abdomen : distensi abdomen, umbilikus tidak menonjol, adanya spider nevi, perut teraba tegang, hepar teraba kenyal dan mengalami hepatomegali, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, bunyi dullness dan bising usus normal. Integumen : turgor kulit kurang, warna kulit pucat. Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 amp pada tangan kanan, CRT > 3 detik, akral teraba dingin, tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri derajat 2, tonus otot menurun.

tidak ada udem. Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokhor diameter 2mm/2mm dan tidak teraba udem palpebra. Thorax : irama nafas vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-. Abdomen : tampak asites, shifting dullness (+), umbilikus menonjol, tidak ada spider nevi, perut kembung, hepar teraba kenyal, nyeri tekan tidak ada, bunyi timpani bagian atas dan dullness di bagian lateral, bising usus sulit terdengar. Integumen : turgor kulit kurang, warna kulit pucat. Pemeriksaan anggota gerak / ekstremitas terpasang IVFD triofusin dan dextrose 5% drip ozid 2 amp pada tangan kiri, CRT > 3 detik, akral teraba dingin, tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri derajat 2, tonus otot menurun.

Data Psikologis Pasien mampu untuk mengontrol emosinya, pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar. Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik namun agak kurang dipahami. Pasien seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan bertanggung jawab dalam keluarganya. Namun pasien agak merasa kasihan kepada keluarganya karena harus merawatnya.

Pasien tampak sabar dan mampu untuk mengontrol emosinya. Pasien terlihat tidak cemas namun masih dalam batas wajar. Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik. Pasien merupakan seorang suami yang dikenal baik dan bertanggung jawab dalam keluarganya.

Data Sosial Ekonomi Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan pasien lain dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat. Pasien merupakan pensiunan PNS dengan penghasilan sekitar Rp


Pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan sekitar Rp. 750.000,00/bulan. Pasien ditanggung dengan BPJS kelas 3.

2500.000,00/bulan. Pasien ditanggung dengan BPJS kelas 1.

Data Spiritual Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan memberikan kesembuhan kepadanya.

Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan memberikan kesembuhan kepadanya. Pasien tetap melaksanakan sholat dan berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya.

Data Penunjang Hasil pemeriksaan labor hematologi tanggal 17 mei 2017 yaitu Hb 8,7 g/dl, Ht 25 %, trombosit 128.000/mm3, leukosit 11.270/mm3,

PT 16,2 detik, APTT 44,5 detik. Hasil pemeriksaan labor hematologi tanggal 19 mei 2017 Hb 8,8 g/dl, Ht 26 %, Trombosit 119.000/mm3, Leukosit 11.180/mm3. Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 14 mei 2017 Glukosa sewaktu 96 mg/dl, Ureum darah 89 mg/dl, Kreatinin darah 1,2 mg/dl, Total protein 6,2 g/dl, Albumin 2,6 g/dl, Globulin 3,6 g/dl . Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017 yaitu HBsAg (elisa) 18,52 (positif). Anti HCV 0,26. Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017 yaitu warna kuning, kekeruhan positif, BJ 1.015, pH 6,0. Lekosit 13–15 /LPB, eritrosit 1–2, silinder negatif, kristal negatif, epitel positif.

Hasil pemeriksaan labor hematologi tanggal 19 mei 2017 yaitu Hb 8,3 g/dl, Ht 28 %, trombosit 80.000/mm3, leukosit 15.620/mm3, PT 16,4 detik, APTT 37,5 detik. Hasil pemeriksaan labor hematologi tanggal 22 mei 2017 Hb 8,9 g/dl, Ht 28 %, Trombosit 155.000/mm3, Leukosit 15.180/mm3. Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 22 mei 2017 Glukosa sewaktu 152 mg/dl, Ureum darah 97 mg/dl, Kreatinin darah 1,0 mg/dl, Total protein 5,8 g/dl, Albumin 2,1 g/dl, Globulin 3,7 g/dl. SGOT 163 u/l, SGPT 170 u/l . natrium 131 mmol/L, kalium 4,8 mmol/L, klorida serum 107 mmol/L. Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017 yaitu HBsAg (elisa) 0,01 (negatif). Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017 yaitu warna kuning, kekeruhan negatif, BJ 1.015, pH 5,5. Lekosit 0–1 /LPB, eritrosit 2–3, sili nder negatif, kristal negatif,


epitel positif. Program Pengobatan Tanggal 13 – 18 Mei 2017

Madopar 3 x 1 Lactulac syrup 3 x 2 Spinorolacton 3 x 150 mg Propanolol 2 x 10 mg Ceftriaxone 1 x 2 gr M. acetyl 3 x 200 mg Ciprofloxacim 1 x 200 mg Pct 3 x 500 mg Vit. K 3 x 1 amp Sandostatin 2 amp Tranfusi PRC 2 unit Transfusi albumin 20 % IVFD Comafusin hepar : triofusin (1 : 2) 8 jam/kolf IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf. Tanggal 19 - 22 Mei 2017 Lactulac syrup 3 x 2 Ceftriaxone 1 x 2 gr Vit. K 3 x 1 amp Ciprofloxacim 1 x 200 mg Tranfusi PRC 2 unit IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf.

Tanggal 11 – 19 Mei 2017 Madopar 3 x 1 Lactulac syrup 3 x 2 Ceftriaxone 1 x 2 gr Spinorolacton 3 x 150 mg M. acetyl 3 x 200 mg Ciprofloxacim 1 x 200 mg Transamin 3 x 1 amp Vit. K 3 x 1 amp Sandostatin 2 amp Flumucyl 3 x 1 Tranfusi PRC 2 unit Transfusi albumin 20 % IVFD Aminofusin 10 jam/kolf IVFD Comafusin hepar : triofusin (1 : 2) 8 jam/kolf IVFD drip ozid 2 amp dalam dextrose 5% 10 jam/ kolf Tanggal 19 – 24 Mei 2017 Vit. K 3 x 1 amp Flumucyl 3 x 1 Tranfusi PRC 1 unit Transfusi albumin 20 % IVFD Aminofusin 10 jam/kolf IVFD Comafusin hepar : triofusin (1 : 2) 8 jam/kolf IVFD drip ozid 2 amp dalam dextrose 5% 10 jam/ kolf

Analisa Data (Tanggal 18 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan BAB nya

masih berwarna hitam dan lengket Do: - BAB berwarna hitam, lengket, ±

300 cc - PT : 16,2 detik - APTT : 44,5 detik - Trombosit : 128.000/mm3 - Hb : 8,7 g/dl Diagnosa keperawatan yaitu risiko perdarahan yang diakibatkan

(Tanggal 19 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan nafasnya

terasa sesak Do: - RR : 30 x/menit - Retraksi dinding dada (+) - Terpasang O2 binasal 5 l/i - Suara nafas ronchi +/+ Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.


gangguan gastrointestinal. (Tanggal 18 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan nyeri pada

bagian perutnya - Pasien mengatakan nyeri skala 5-6

dirasakan hilang timbul sekitar 2 menit dan tidak menyebar

- Pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dideritanya

Do: - Pasien tampak gelisah dan

meringis - Pasien tampak melindungi daerah

nyeri - Nyeri tekan (+) pada abdomen

kuadran kanan atas - Pasien berkeringat dingin - Pasien mengalami penurunan

nafsu makan - TD : 90/60 mmHg - N : 110 x/menit - S : 37,5 C - P : 22 x/menit Diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. (Tanggal 18 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan badannya

terasa lemah - Pasien mengatakan telapak

tangannya sering kesemutan Do: - Hb : 8,7 g/dl - Ht : 25 % - Konjungtiva anemis - CRT > 3 detik - Edema pada tungkai

(Tanggal 19 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan tidak ada

muntah darah - Pasien mengatakan kesulitan

BAB, dan warna BAB hitam dan lengket

Do: - PT : 16,4 detik - APTT : 37,5 detik - Trombosit : 80.000/mm3 - Hb : 8,3 g/dl - NGT alir (+) sekresi masih

berwarna merah - BAB berwarna hitam, lengket, ±

200 cc Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal. (Tanggal 19 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan badannya

terasa lemah - Pasien mengatakan telapak

tangannya sering kesemutan Do: - Hb : 8,3 g/dl - Konjungtiva anemis - CRT > 3 detik - Warna kulit pucat - Akral teraba dingin - Edema pada kedua tungkai Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat.


- Akral teraba dingin - Warna kulit pucat Diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat. (Tanggal 18 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan nafsu

makannya menurun - Pasien mengatakan terkadang

merasa mual - Pasien mengatakan BB nya

menurun Do: - Pasien terpasang NGT - Mukosa bibir kering daan pucat - Pasien terlihat kurus - Tonus otot pasien menurun - Kulit kering dan tidak elastis - Pasien mendapat terapi diit DH1

dengan jenis makanan cair - BB turun dari 55 kg menjadi 52

kg - Total protein: 6,2 g/dl, Albumin

: 2,6 g/dl Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu ketidakseimbangan berhubungan dengan kurang asupan nutrisi. (Tanggal 18 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan sulit untuk

bergerak karena nyeri pada perutnya

Do: - Pasien bedrest - Aktivitas pasien dibantu oleh

(Tanggal 20 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan badannya

terasa lemah - Pasien mengatakan berat

badannya menurun Do: - Pasien terpasang NGT alir - Mukosa bibir kering daan pucat - Pasien terlihat kurus - Tonus otot pasien menurun - Kulit kering dan tidak elastis - Total protein: 5,8 g/dl - Albumin : 2,1 g/dl Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kurang asupan nutrisi. (Tanggal 19 Mei 2017) Ds: - Pasien mengatakan hanya berada

di tempat tidur - Pasien mengatakan tidak mampu

untuk beraktivitas seperti biasanya

Do: - Pasien bedrest - Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat - Pasien terpasang infuse 2 line

pada tangan kiri dan kateter - Pasien tampak lemah Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.


keluarga dan perawat - Pasien terpasang infuse pada

tangan kiri dan kateter - Pasien tampak lemah Diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.


Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan berupa

data subjektif dan data objektif. Berikut ini 2 diagnosa keperawatan yang

ditegakkan perawat ruangan dan 5 diagnosa keperawatan berdasarkan hasil

pengkajian dan observasi dari peneliti.

Tabel 4.2

Diagnosa Keperawatan

Partisipan 1 Partisipan 2

1. Diagnosa pada studi dokumentasi keperawatan

a. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

1. Diagnosa pada studi dokumentasi keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

b. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

2. Diagnosa berdasarkan hasil observasi peneliti


b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

2. Diagnosa berdasarkan hasil observasi peneliti


b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang


dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

pengetahuan tentang faktor pemberat

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu pada

NIC NOC seperti yang tertera pada table yang di bawah ini :

Tabel 4.3

Rencana tindakan Keperawatan

Partisipan 1 Partisipan 2 a. Intervensi diagnosa keperawatan

risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal antara lain pencegahan perdarahan, dan pengurangan perdarahan gastrointestinal.

b. Intervensi diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis adalah manajemen nyeri, monitor ttv, pengaturan posisi, terapi relaksasi, peningkatan tidur.

c. Intervensi diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat antara lain manajemen cairan, perawatan sirkulasi, manajemen sensasi perifer, terapi oksigen, pengaturan hemodinamik.

a. Intervensi diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru antara lain monitor pernafasan dan terapi oksigen.

b. Intervensi diagnosa keperawatan risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal antara lain pencegahan perdarahan, pengurangan perdarahan gastrointestinal.

c. Intervensi diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat antara lain manajemen cairan, perawatan sirkulasi, manajemen sensasi perifer, pengaturan hemodinamik, terapi oksigen dan


d. Intervensi diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi antara lain manajemen nutrisi, terapi nutrisi (TPN), monitor nutrisi.

e. Intervensi diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain terapi aktivitas, manajemen energi.

manajemen asam basa. d. Intervensi diagnosa keperawatan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi antara lain manajemen nutrisi, terapi nutrisi (TPN), monitor nutrisi.

e. Intervensi diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain terapi aktivitas, manajemen energi.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan berdasarkan hasil studi dokumentasi, wawancara

serta observasi partisipan 1 dan partisipan 2 adalah sebagai berikut:

Tabel 4.4

Implementasi Keperawatan


Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal antara lain : a. mencatat nilai Hb dan Ht sebelum

dan sesudah pasien kehilangan darah

b. memonitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap yaitu muntah darah dan BAB berdarah

c. monitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)

d. memonitor tanda-tanda vital e. mempertahankan tirah baring f. memberikan produk penggantian

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 6 hari dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru antara lain : a. memonitor kecepatan, kedalaman,

irama, dan kesulitan bernafas b. menyatat penggunaan otot bantu

nafas, dan retraksi pada otot dada c. mengauskultasi suara nafas dan

menyatat adanya suara nafas tambahan

d. memonitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak nafas

e. memberikan bantuan terapi nebu


darah yaitu transfusi PRC 2 unit tanggal 19 dan 21 Mei

g. mendokumentasikan warna, karakteristik feses

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis adalah : a. mengkaji nyeri secara komprehensif

yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensititas nyeri

b. penggunaan komunikasi terapeutik c. menggali faktor-faktor yang

memperberat nyeri d. mengajarkan penggunaan teknik

non farmakologi seperti relaksasi dengan nafas dalam

e. evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan nyeri

f. mendukung istirahat / tidur g. memberikan informasi terkait

diagnosis dan perawatan h. mendorong keluarga menemani

pasien i. mengkaji tanda verbal dan non

verbal dari ketidaknyamanan j. memberikan dan mempertahankan

posisi yang tepat agar tidak nyeri dengan cara berbaring

k. melindungi bagian tubuh yang terganggu

Tindakan keperawatan yang dilakukan

flumucyl 3 kali dalam sehari f. menyiapkan peralatan oksigen

dan humidifier g. memberikan O2 5 l/i h. mengamati tanda-tanda

hipoventilasi yaitu peningkatan nadi, peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 6 hari dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal antara lain : a. mencatat nilai Hb dan Ht sebelum

dan sesudah pasien kehilangan darah

b. memonitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap yaitu muntah darah dan BAB berdarah

c. monitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)

d. memonitor tanda-tanda vital e. mempertahankan tirah baring f. memberikan produk penggantian

darah yaitu transfusi PRC 1 unit tanggal 20 Mei

g. mendokumentasikan warna, karakteristik feses

h. pemasangan selang NGT dan melakukan bilas lambung.

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 6 hari dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017


selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat antara lain : a. mempertahankan kepatenan akses

selang IV b. menilai sirkulasi perifer (nadi,

edema, CRT, warna dan suhu ekstermitas)

c. memberikan tranfusi darah yang sesuai, yaitu tranfusi PRC 2 unit

d. memonitor nilai elektrolit dan kreatinin.

e. memonitor status hemodinamik dan menilai status hemodinamik seperti nadi, tekanan darah, MAP, status mental, produksi urin.

f. menentukan status perfusi g. memonitor adanya tanda dan gejala

masalah pada status perfusi h. memonitor tanda-tanda vital Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi antara lain: a. menentukan status gizi pasien dan

pengaturan diit yaitu DH I makanan cair

b. mengidentifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan

c. memonitor asupan nutrisi d. mengidentifikasi adanya penurunan

BB e. memonitor turgor kulit

untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat antara lain : a. mempertahankan kepatenan akses

selang IV b. memonitor gas darah arteri c. memberikan terapi oksigen 5 l/i d. menilai sirkulasi perifer (nadi,

edema, CRT, warna dan suhu ekstermitas)

e. memberikan tranfusi darah yaitu PRC 1 unit

f. memonitor nilai elektrolit, dan kreatinin.

g. memonitor status hemodinamik dan menilai status hemodinamik seperti nadi, tekanan darah, MAP, status mental, produksi urin.

h. menentukan status perfusi i. memonitor adanya tanda dan

gejala masalah pada status perfusi j. memonitor tanda-tanda vital Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 6 hari dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi antara lain: a. menentukan status gizi pasien dan

pengaturan diit DH I makanan cair

b. mengidentifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan

c. memonitor asupan nutrisi d. memonitor turgor kulit e. memonitor adanya mual muntah f. memonitor pucat pada


f. memonitor adanya mual muntah g. mengidentifikasi perubahan nafsu

makan h. memonitor pucat pada konjungtiva i. mempertahankan kepatenan jalur

infuse sentral j. mengecek cairan nutrisi total

parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai kebutuhan pasien.

k. Memberikan cairan nutrisi parenteral yaitu comafusin hepar, dan triofusin.

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain : a. membantu pasien memperoleh

sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

b. mengidentifikasi kelemahan c. mempertahankan fungsi dan

kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi

d. membantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien seperti mandi, makan, bertukar posisi.

e. menciptakan lingkungan yang aman dengan memasang bedside rail dan menganjurkan keluarga selalu menemani pasien

f. mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas

g. memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energy

h. menganjurkan peningkatan tirah baring dan waktu istirahat pasien.

konjungtiva l. mempertahankan kepatenan jalur

infuse sentral m. mengecek cairan nutrisi total

parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai kebutuhan pasien.

n. Memberikan cairan nutrisi parenteral yaitu dextrose 5 %, aminofusin, comafusin hepar, triofusin, albumin 20%.

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 6 hari dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain : a. membantu pasien memperoleh

sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

b. mengidentifikasi kelemahan c. mempertahankan fungsi dan

kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi

d. mengintruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan

e. membantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien

f. menciptakan lingkungan yang aman memasang bedside rail dan menganjurkan keluarga selalu menemani pasien

g. mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas

h. memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energy

i. menganjurkan peningkatan tirah


baring dan waktu istirahat pasien.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan pada partisipan 1 dan partisipan 2 mengacu pada NOC

sebagai berikut:

Tabel 4.5

Evaluasi Keperawatan


a. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal berdasarkan NOC yaitu kontrol risiko teratasi, fungsi gastointstinal baik, koagulasi darah baik, dengan data evaluasi hari pertama Tn. A tidak mengalami mual dan muntah darah, warna BAB masih kehitaman dan lengket. Pada hari keempat warna BAB mulai berubah menjadi cokelat, muntah darah tidak ada, nilai hasil laboratorium terakhir mengalami peningkatan yaitu PT : 10, 5 detik, APTT : 35,4 detik, trombosit : 224.000/mm3. Pada hari ke 5 implementasi risiko perdarahan teratasi, dan pasien boleh pulang.

b. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan

a. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk diagnosa ketidakfektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru berdasarkan NOC yaitu status pernafasan baik, ventilasi adekuat dengan data evaluasi hari pertama dan hari kedua pasien mengeluh nafasnya sesak, dengan RR 28 x/i dengan O2 5l/i. Pada hari ketiga dan keempat sesak mulai berkurang, retraksi dinding dada tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada, dan terpasang O2 3l/i. Pada hari kelima pasien sudah tidak tergantung lagi dengan O2, dan implementasi dihentikan pada hari kelima.

b. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk


kepada Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis berdasarkan NOC yaitu status kenyamanan baik, tidak ada respon psikologis tambahan, nafsu makan baik, tidur efektif, dengan data evaluasi hari pertama Tn. A masih mengeluh nyeri, terutama saat bergerak dan duduk. Namun pada hari kempat dan kelima Tn. A menyatakan nyerinya berkurang dan tidak terlalu mengganggunya, pola tidur dan nafsu makan membaik. Tn. A sudah mampu untuk berubah posisi. Tanda-tanda vital pasien normal TD 100/70 mmHg, RR 19 x/i, HR 89 x/i, S 36,50C. Pada hari kelima nyeri akut teratasi dan pasien boleh pulang.

c. Evaluasi dari hasil tindakan

keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berdasarkan NOC yaitu status sirkulasi baik, perfusi jaringan efektif dengan data evaluasi hari pertama hingga ketiga implementasi konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan transfusi PRC 2 unit tanggal 19 dan 20 mei, pada hari kempat dan kelima konjungtiva pasien subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 12 g/dl. Pada hari kelima

diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal berdasarkan NOC yaitu kontrol risiko teratasi, fungsi gastointstinal baik, koagulasi darah baik, evaluasi hari pertama Tn. N mengatakan muntah darah sudah tidak ada, warna BAB hitam. Pada hari ke lima,Tn. N tidak mengalami muntah, warna BAB sudah berubah lebih terang. Nilai hasil laboratorium terakhir mengalami peningkatan yaitu PT : 11,3 detik, APTT : 36,2 detik, trombosit : 168.000/mm3. Pada hari ke 6 implementasi risiko perdarahan dihentikan, dan pasien pindah ruangan untuk perbaikan.

c. Evaluasi dari hasil tindakan

keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk ketidakefektifan perfusi jaringan perifer antara lain, evaluasi hari pertama dan kedua implementasi konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan transfusi PRC 1 unit tanggal 21 mei 2017, pada hari kempat dan kelima konjungtiva pasien subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 11,8 g/dl. Pada hari keenam masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien pindah ruangan untuk perbaikan.

d. Evaluasi dari hasil tindakan


masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien boleh pulang.

d. Evaluasi dari hasil tindakan

keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 untuk ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi berdasarkan NOC yaitu status nutrisi baik, nafsu makan meningkat, dengan data evaluasi hari pertama dan kedua pasien masih terpasang NGT, dan mendapat diit DH1 makanan cair tetapi pada hari ketiga hingga kelima pasien makan peroral dan mendapat diit DH2 makanan lunak, nafsu makan pasien mulai meningkat dan bisa menghabiskan ½ porsi, turgor kulit membaik, warna kulit tidak pucat lagi. Pada hari kelima masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi dan dilanjutkan dengan memberikan rencana tindak lanjut.

e. Evaluasi dari hasil tindakan

keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 21 mei 2017 untuk intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan berdasarkan NOC yaitu istirahat efektif, perawatan diri : ADL terpenuhi dengan data, evaluasi hari pertama dan kedua pasien masih mengeluh

keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi berdasarkan NOC yaitu status nutrisi baik, nafsu makan meningkat, dengan data evaluasi hari pertama hingga hari ketiga implementasi pasien masih terpasang NGT alir, dan mendapat diit DH1 makanan cair tetapi pada hari kempat NGT tidak dialirkan lagi. Pada hari kelima pasien mendapat diit DH2 makanan cair yaitu susu. Pada hari keenam masalah ketidakseimbangan nutrisi dilanjutkan dengan memberikan rencana tindak lanjut.

e. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017 untuk intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan berhubungan dengan kelemahan berdasarkan NOC yaitu istirahat efektif, perawatan diri : ADL terpenuhi dengan data, evaluasi hari pertama hingga ketiga pasien mengeluh badannya lemah dan sulit untuk bergerak dan beraktivitas, pada hari keempat dan kelima pasien mengatakan aktivitasnya masih perlu dibantu. Pada hari keenam pasien pindah ruangan untuk perbaikan.


sulit untuk bergerak dan beraktivitas, hal itu berkaitan dengan nyeri yang dialami pasien, hari ketiga pasien sudah mulai duduk, pada hari kelima pasien sudah mulai melakukan aktivitas makan sendiri namun untuk berjalan masih perlu bantuan. Pada hari kelima infus dan kateter pasien dilepas, masalah intoleransi aktivitas teratasi dan pasien boleh pulang.


C. Pembahasan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien

Responden 1 (Tn. A) dan responden 2 (Tn. N) berjenis kelamin laki-laki

yang masing-masing berumur 50 tahun dan 66 tahun. Berdasarkan teori

yang dikemukakan oleh Hadi (2013), laki-laki cenderung mempunyai

berbagai faktor yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena seperti

faktor gaya hidup yang dipenuhi oleh kesibukan dan stres, pola makan

yang tidak sehat, konsumsi rokok, serta alkohol. Hal ini juga didukung

dari banyaknya jumlah pasien laki-laki yang dirawat dengan hematemesis

melena di ruang penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Berdasarkan umur, kedua responden berumur lebih dari 45 tahun.

Menurut The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)

tahun 2012, angka kematian pada pasien hematemesis melena usia 21-31

tahun sebanyak 3,3%, pada pasien berusia 41-50 tahun 10,1%, dan

meningkat pada pasien berusia 71-80 tahun yaitu 14,4%. Kedua pasien

juga menderita sirosis hepatis, secara umum penderita sirosis hepatis lebih

banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar

1,6 : 1 dengan usia rata-rata terbanyak antara golongan usia 30 – 59 tahun

dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun (Sutadi SM., 2003).

Diagnosa medis kedua pasien ketika masuk sama, yaitu hematemesis

melena ec pecahnya varises esophagus ec sirosis hepatis post nekrotik

stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum grade 2 +

Bronkopneumonia. Penyebab hematemesis melena dari kedua pasien

adalah pecahnya varises esofagus akibat sirosis hepatis, tingginya angka

penderita varises esofagus dikarenakan adanya hubungan antara varises

esofagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia. Indonesia

merupakan negara dengan endemisitas tinggi Hepatitis B terbesar kedua di


negara South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar. Berdasarkan

hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, di antara 100 orang

Indonesia, 10 di antaranya telah terinfeksi Hepatitis B dan C.

b. Keluhan utama

Ketika masuk kedua pasien mengeluh muntah darah, BAB berwarna gelap

atau hitam dan lengket. Muntah darah dan BAB berdarah dengan warna

yang gelap merupakan manifestasi dari perdarahan gastrointestinal.

Menurut Smeltzer dan Bare (2013), penyakit sirosis hepatis menyebabkan

jaringan parut yang menghalangi aliran darah dari usus yang kembali ke

jantung dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal),

semakin tinggi tekanan portal, maka varises semakin besar dan pasien

berkemungkinan mengalami perdarahan dari varises-varises yang ada di

kerongkongan (esofagus) atau lambung. Varises dapat pecah dan

mengakibatkan perdarahan gastrointestinal yang masif.

Perubahan warna pada BAB disebabkan oleh HCL lambung, pepsin dan

diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang muncul

dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8

jam untuk merubah warna feses menjadi hitam (Smeltzer dan Bare, 2013).

Sebelumnya kedua pasien mengalami penurunan kesadaran dan sempat

meracau. Menurut Lyndon (2014) komplikasi yang bisa terjadi pada

pasien hematemesis melena salah satunya adalah koma hepatikum atau

ensefalopati hepatikum. Terjadi akibat adanya darah yang terlalu lama

berinteraksi dengan bakteri sehingga membentuk ammonia, karena hati

yang berfungsi mengubah ammonia menjadi urea tidak dapat berfungsi

dengan baik akibatnya banyak yang beredar bebas dalam darah. Darah

yang tidak terdetoksifikasi langsung ke otak sehingga menyebabkan

gangguan neural.


c. Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat pengkajian, Tn. A mengeluh nyeri pada bagian perutnya. Saat

dilakukan pemeriksaan fisik abdomen mengalami distensi dan teraba

tegang. Salah satu manifestasi dari sirosis hepatis adalah hepatomegali

yang tampak pada distensi abdomen pasien. Namun, berbeda dengan Tn.

N yang tidak mengeluh nyeri pada abdomennya. Saat dipalpasi nyeri tidak

ada, dan abdomen mengalami asites.

Nyeri abdomen yang dialami pada Tn. A terjadi akibat adanya

hepatomegali, menurut Smeltzer dan Bare (2013) pada awal perjalanan

sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati

tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui

melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari

pembesaran hati yang cepat sehingga mengakibatkan regangan pada

selubung fibrosa hati (kaosukalisoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih

lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut sehingga

menyebabkan pengerutan jaringan hati.

Berbeda halnya dengan Tn. N yang tidak mengalami nyeri abdomen,

namun Tn. N mengalami asites yang ditunjukan melalu pemeriksaan

shifting dulness. Menurut Hadi (2013) manifestasi lanjut sebagian

disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh

obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif akan

berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Cairan yang kaya

protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal

ini ditujukan melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau

gelombang cairan.

Pemeriksaan labor menunjukkan bahwa Tn. N mengalami hipoalbumin,

yaitu 2,1 g/dl. Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada


albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh

hati. Apabila hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga

terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotik juga

berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat

merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites (Hadi, 2013).

Tn. N mengalami sesak nafas, hal ini akibat hormon-hormon tertentu yang

dilepas pada sirosis telah berlanjut dan menyebabkan paru-paru berfungsi

secara abnormal. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar

alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam

alveoli. Akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan

pengerahan tenaga.

Kemudian kedua pasien juga mengeluh badannya terasa lemah.

Bersamaan dengan teori yang disampaikan Sudoyo (2009) bahwa

penderita juga akan mengeluh mual dan mengalami penurunan nafsu

makan akibat peningkatan asam lambung, selain itu penderita juga akan

dipuasakan minimal hingga perdarahan berhenti. Akibatnya, intake nutrisi

yang masuk ke dalam tubuh akan berkurang dan nutrisi yang dibutuhkan

tubuh menjadi tidak seimbang.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Tn. A sebagai responden pertama memiliki riwayat merokok semenjak

berusia 17 tahun. Pasien biasanya menghabiskan sebungkus hingga 2

bungkus rokok perharinya, hal ini sesuai dengan faktor risiko dari

penyakit sirosis yang mana terjadi akibat gaya hidup yang tidak baik

seperti merokok dan alkoholisme (Smeltzer dan Bare, 2013). Kemudian 3

bulan yang lalu responden pernah dirawat dengan diagnosa sirosis hepatis

di RSUD Sijunjung. Berdasarkan hasil laboratorium, pada pemeriksaan

HbsAg menunjukkan hasil positif yang berarti Tn. A positif menderita


hepatitis B. Menurut asumsi peneliti Tn. A memiliki faktor risiko yang

menyebabkan terjadinya sirosis hepatis yaitu kebiasaan merokok dan telah

terpapar virus hepatitis B.

Berbeda dengan Tn. N yang tidak memiliki riwayat merokok, alkohol atau

pun mengonsumsi obat-obatan. Tn. N juga tidak memiliki riwayat

hepatitis sebelumnya. Namun keluarga Tn. N yaitu adik kandungnya

menderita penyakit hepatitis. Menurut asumsi peneliti, risiko terjadinya

sirosis hepatis pada Tn. N adalah penularan dari penderita yang

mengalami hepatitis itu sendiri.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Tn. A menyatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita

penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, asma, diabetes melitus, dan

terutama hepatitis. Namun responden kedua Tn. N menyatakan bahwa

adik kandungnya menderita penyakit hepatitis dan sudah meninggal 1

tahun yang lalu. Berdasarkan teori menurut Sudoyo (2009) biasanya

pasien memiliki riwayat keluarga yang mengalami kelainan pada sistem

pencernaan, seperti kanker lambung, gastritis, atau penyakit penyerta yang

dapat memperburuk kondisi seperti penyakit darah dan penyakit pada hati

seperti hepatitis dan sirosis.

f. Pola aktivitas sehari-hari

Secara umum, pola aktivitas sehari-hari kedua pasien sama hanya saja

terjadi perubahan pada pola makan, eliminasi BAB, dan aktivitas fisik.

Menurut Lyndon (2014) perubahan yang terjadi pada pola aktivitas pasien

yaitu perubahan pola makan karena ketika perdarahan terjadi pasien harus

dipuasakan dan dilalukan bilas lambung. Kemudian dilakukan

pemasangan NGT untuk memberikan terapi diit makanan cair. Pasien juga

mengalami kelemahan karena asupan nutrisi yang tidak adekuat serta


gangguan fungsi hati yang menyebabkan sintesis protein dan albumin

terganggu. Pada pola BAB, kedua pasien mengeluh BABnya berwarna

hitam dan lengket.

Aktivitas pasien juga dibantu oleh keluarga serta perawat ruangan.

Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama

asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati akan

menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia

dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan

kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas

rutin sehari-hari (Lyndon, 2014).

g. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang menonjol ditemukan pada kedua pasien yaitu

konjungtiva anemis, sklera ikterik, warna kulit pucat, akral teraba dingin,

CRT > 3 detik. Secara umum, hal tersebut merupakan manifestasi dari

perfusi jaringan perifer yang tidak adekuat akibat dari anemia karena

perdarahan yang terjadi. Kemudian hasil pemeriksaan pada Tn.A

ditemukan adanya distensi abdomen, nyeri saat dipalpasi pada kuadran

kanan atas, terdapat spider nevi dan umbilikus menonjol.

Pemeriksaan pada Tn. N ditemukan bahwa abdomen mengalami asites.

Berbeda dengan Tn. A yang tidak mengalami asites, hasil labor kedua

partisipan menunjukkan penurunan albumin. Pada Tn. A kadar albumin

tanggal 14 mei 2,6 g/dl dan pada Tn. N hasil tanggal 22 mei 2,1 g/dl. Saat

dilakukan penelitian, albumin Tn. A sudah meningkat karena sudah

dilakukan transfusi albumin 20%. Sesuai teori yang disampaikan Sudoyo

(2009) bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esofagus, maka

kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotik

menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma

protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun


hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan

volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini

meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat.

Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama

natrium, sehingga peningkatan aldosteron menyebabkan terjadinya retensi

natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

Kedua pasien juga mengalami edema pada kedua tungkainya. Gejala

lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis.

Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi

untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan

menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium (Bararah dan

Jauhar, 2013).

h. Data Psikososial

Pada saat penelitian kedua pasien tampak tidak terlalu cemas terhadap

kondisinya. Berbeda dengan pernyataan Lyndon (2014) bahwa dampak

psikososial yang dialami pasien adalah perasaan tak mampu

mengendalikan fungsi tubuh, perasaan takut karena perubahan fungsi dan

struktur tubuh dan penurunan kepercayaan diri.

i. Data penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kedua pasien antara lain

pemeriksaan laboratorium hematologi, pemeriksaan laboratorium kimia

klinis, pemeriksaan laboratorium imunologi serologi, dan pemeriksaan

laboratorium urinalisa. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, yang paling

menonjol ditemukan pada kedua pasien yaitu penurunan nilai hemoglobin,

penurunan nilai hematokrit, penurunan nilai trombosit, peningkatan PT

APTT yang berhubungan dengan risiko perdarahan pada pasien.

Kemudian ditemukan penurunan nilai total protein, dan albumin serta


peningkatan enzim SGOT SGPT yang berhubungan dengan gangguan

pada fungsi hati (Sudoyo, 2009). Hasil pemeriksaan imunologi serologi

pada Tn. A ditemukan bahwa HbsAg positif, namun pada Tn. N negatif.

Hal ini menandakan Tn.A positif terpapar virus hepatitis b.

Tindakan yang tidak dilakukan pada kedua partisipan adalah USG

abdomen dan EGD. Alasan tindakan tersebut tidak dilakukan adalah

karena kondisi kedua partisipan belum cukup baik dan nilai laboratorium

Hb belum stabil.

Seharusnya pada kedua partisipan juga dilakukan USG abdomen untuk

menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta,

dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis. Kemudian perlu

dilakukan EGD dan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan

(Mubarak, 2008).


Menurut NANDA International 2016, berdasarkan teori masalah keperawatan

yang muncul pada pasien dengan hematemesis melena ada 13 masalah

keperawatan. Namun berdasarkan hasil pengamatan, perawat ruangan

menegakkan 2 diagnosa keperawatan pada Tn.A yaitu risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan gastrointestinal dan ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor

pemberat. Kemudian pada Tn.N berdasarkan hasil pengamatan, perawat

ruangan menegakkan 2 diagnosa keperawatan yaitu risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan gastrointestinal dan ketidakfektifan pola nafas

berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

Sedangkan menurut hasil pengkajian dan pemeriksaan oleh peneliti, diagnosa

keperawatan yang dapat diangkat pada kedua pasien antara lain risiko


perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal, ketidakfektifan

pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera biologis, ketidakfektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai faktor pemberat,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya asupan nutrisi dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan.

Menurut asumsi peneliti, perawat ruangan hanya menegakkan 2 diagnosa

keperawatan pada partisipan 1 dan partisipan 2 karena perawat hanya

mengkaji keluhan yang dirasakan pasien pada awal masuk saja. Namun untuk

catatan perkembangan harian, perawat hanya melanjutkan diagnosa dan

intervensi dari hari sebelumnya tanpa mengkaji lebih dalam lagi pada pasien.

Padahal, diagnosa keperawatan yang tidak diangkat oleh perawat merupakan

diagnosa mengenai kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan nutrisi.

Sehingga apabila tidak diangkat dan dilakukan intervensi akan memperburuk

kondisi dari pasien. Kemudian diagnosa keperawatan lain yang tidak diangkat

yaitu nyeri akut pada partisipan 1, padahal partisipan 1 selalu mengeluh nyeri

pada bagian abdomennya dan tampak meringis.


Diagnosa ini ditemukan pada kedua pasien. Masalah keperawatan risiko

perdarahan didefenisikan rentan mengalami penurunan volume darah,

yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2016). Faktor risiko

diagnosa ini diantaranya, aneurisme, ganggu fungsi hati, gangguan

gastrointestinal, koagulopati inheren, kurang pengetahuan tentang

kewaspadaan perdarahan, program pengobatan, riwayat jatuh, serta trauma

(NANDA, 2016).


Data dari hasil pengkajian pasien pada Tn. A BAB nya masih berwarna

hitam dan lengket. Hasil labor menunjukkan nilai PT : 16,2 detik, APTT :

44,5 detik, Trombosit : 128.000/mm3. Hasil pengkajian pada Tn. N

mengatakan BAB nya masih berwarna hitam dan lengket, pasien

terpasang NGT alir (+), Hasil labor menunjukkan nilai PT : 16,4 detik,

APTT : 37,5 detik, Trombosit : 80.000/mm3.

b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru.

Diagnosa ini hanya ditemukan pada Tn. N. Masalah keperawatan

ketidakefektifan pola napas didefinisikan inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2016). Batasan

karakteristiknya yaitu bradipnea, dispnea, fase ekspirasi memanjang,

penggnaan oto bantu pernapasan, penurunnan teknan ekspirasi, penurunan

tekanan insspirasi, penurunan ventilasi semenit, pernapasan bibir,

perubahan ekskursi dada, pola napas abnormal (irama, frekuensi,

kedalaman), takipnea (NANDA, 2016).

Hal ini berhubungan dengan asites yang dialami oleh pasien. Apabila

terjadi asites maka terjadi penekanan pada diafragma sehingga terjadinya

pennyempitan ekspansi paru dan menimbulkan sesak.

Data dari hasil pengkajian dan observasi pada Tn. N menyatakan bahwa

pasien mengeluh nafasnya sesak, adanya retraksi dinding dada dan

penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas vesikuler, wheezing (-),

ronkhi (+), pernafasan 30 x/menit, terpasang O2 binasal 5 l/i.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Diagnosa ini hanya ditemukan pada responden pertama yaitu Tn. A yang

mengalami hepatomegali dan distensi abdomen. Masalah keperawatan

nyeri akut didefenisikan pengalaman sensori dan emosional tidak


menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau

potensial yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau

lambat dari intensitasringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi. Batasan karakterisitik dilatasi pupil, ekspresi

wajah nyeri fokus menyempit, keluhan tentang intensitas menggunakan

standar skala nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri, laporan tentang

perilaku nyeri, mengekspresikan perilaku gelisah dan merengek,

perubahan selera makan, sikap melindungi nyeri (NANDA, 2016).

Hasil pengkajian dan pemeriksaan didapatkan bahwa pasien mengatakan

nyeri pada bagian perutnya, pasien mengatakan nyeri skala 5-6 dirasakan

hilang timbul sekitar 2 menit dan tidak menyebar, pasien tampak meringis,

pasien tampak melindungi area nyeri. Pasien mengalami penurunan nafsu

makan dan gangguan pola tidur. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital,

tekanan darah 90/60 mmH, nadi 90 x/menit, suhu 37,50C, pernafasan 22

x/menit. Sedangkan saat dilakukan pemeriksaan fisik Tn. N tidak

mengeluh nyeri pada bagian abdomennya

d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang faktor pemberat.

Diagnosa keperawatan ini ditemukan pada kedua pasien. Masalah

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer didefenisikan

beresiko penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu

kesehatan (NANDA, 2016). Batasan karaktaristik diagnosa ini

diantaranya, bruit femoral, edema, kelambatan penyembuhan luka perifer,

nyeri ekstremitas, parestesia, pemendekan jarak nyeri yang ditempuh

dalam uji berjalan 6 menit, pemendekan jarak total yang ditempuh dalam

uji yang berjalan 6 menit (400-700 m pada orang dewasa), penurunan nadi

perifer, perubahan fungsi motorik, perubahan karakteristik kulit (misal,

warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu), perubahan


tekanan darah di ekstremitas, tidak ada nadi perifer, waktu pengisisian

kapiler >3 detik, warna kulit pucat saat elevasi, warna tidak kembali ke

tungkai satu menit setelah tungkai diturunkan (NANDA, 2016).

Dari hasil pengkajian dan pemeriksaan pada Tn. A didapatkan data bahwa

pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sulit braktivitas, akral

teraba dingin, warna kulit pucat, konjungtiva anemis, nilai Hb 8,7 g/dl, Ht

: 25 % dan CRT > 3 detik. Sementara itu hasil pengkajian dan

pemeriksaan pada Tn. N didapatkan bahwa pasien mengatakan badannya

terasa lemah, akral teraba dingin, warna kulit pucat, konjungtiva anemis,

nilai Hb 8,3 g/dl, Ht : 28 % dan CRT > 3 detik.

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kurang asupan nutrisi.


ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan didefinisikan asupan

nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (NANDA,

2016). Batasan karakteristiknya yaitu berat badan 20% atau lebih dibawah

rentang badan ideal, bising usus hiperaktif, cepat kenyang setelah makan,

diare, gangguan sensasi rasa, kehilangan rambut berlebihan, kelemahan

otot mengunyah, kelemahan otot untuk menelan, kerapuhan kapiler,

ketidakmampuan memakan makanan, kram abdomen, kurang minat pada

makan, membran mukosa pucat, nyeri abdomen, penurunan berat badan

dengan asupan makanan adekut, sariawan rongga mulut, tonus otot

menurun (NANDA, 2016).

Pengkajian pada Tn. A didapatkan bahwa pasien mengatakan nafsu

makannya menurun, pasien mengatakan terkadang merasa mual, pasien

mengatakan BB nya menurun. Pasien terpasang NGT dan mendapat terapi

diit DH1 dengan jenis makanan cair. Hasil labor menunjukkan total


protein 6,2 g/dl dan albumin 2,6 g/dl. Sementara itu pada Tn. N

didapatkan bahwa pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien

terpasang NGT alir dan mendapat terapi diit DH1 dengan jenis makanan

cair. Hasil labor menunjukkan total protein 5,8 g/dl dan albumin 2,1 g/dl.

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan


intoleransi aktivitas didefenisikan ketidakcukupan energi psikologis atau

fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan

sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan (NANDA, 2016).

Batasan karakterisitk diagnosa ini diantaranya, dyspnea setelah

beraktivitas, keletihan, ketidak-nyamanan setelah beraktivitas, perubahan

elektrokardium (EKG), respon frekuensi jantung abnormal terhadap

aktivitas, respon tekanan darah abnormal setelah aktivitas (NANDA,

2016).

Pengkajian dan pemeriksaan pada Tn. A ditemukan data bahwa pasien

mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri pada perutnya, pasien

bedrest, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien

terpasang infus pada tangan kanan dan kateter, pasien tampak lemah.

Sedangkan pada Tn. N ditemukan data bahwa pasien mengatakan sulit

untuk bergerak dan beraktivitas, pasien bedrest, aktivitas pasien dibantu

oleh keluarga dan perawat. Pasien terpasang infus pada tangan kirinya dan

kateter, pasien tampak lemah.

Setelah dilakukan pengkajian dan observasi ada beberapa diagnosa

keperawatan yang tidak ditemukan pada kedua pasien antara lain

kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,

risiko syok berhubungan dengan hipovolemi, risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ensefalopati, konfusi akut


berhubungan dengan proses penyakit, mual berhubungan dengan iritasi

gastrointestinal, risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis.

Sementara itu perbedaan diagnosa keperawatan pada kedua pasien terletak

pada responden pertama yang mengalami nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera biologis, dan responden kedua yang mengalami

ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru.

3. Rencana tindakan keperawatan

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang

ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing

Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications

(NOC).

Menurut asumsi peneliti, akibat dari pengkajian yang tidak maksimal dan

diagnosa keperawatan yang tidak ditegakkan, maka beberapa tindakan

keperawatan tidak dapat terencana dengan baik sehingga proses asuhan

keperawatan menjadi kurang efektif dan tidak maksimal. Perawat seharusnya

dapat merencanakan tindakan keperawatan sebaik mungkin dengan menilai

masalah keperawatan yang ada kedua partisipan.

Perencanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan risiko

perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal untuk kedua

pasien antara lain pencegahan perdarahan dengan indikator monitor dengan

ketat risiko terjadinya perdarahan, catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

pasien kehilangan darah, monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap,

monitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit), monitor tanda-

tanda vital, pertahankan tetap tirah baring, pemberian produk penggantian

darah (FFP), intruksikan pasien meningkatkan makanan yang mengandung

vit.k, memantau tanda-tanda perdarahan. Kemudian pengurangan perdarahan


gastrointestinal dengan indikator pertahankan jalan nafas bila diperlukan,

monitor status cairan, tes semua sekresi terhadap adanya perdarahan,

dokumentasikan warna, karakteristik feses, masukan selang NGT dan

melakukan bilas lambung, bangun hubungan yang mendukung antar pasien

dengan keluarga, koordinasikan tentang konseling mengenai perubahan gaya

hidup bila diperlukan.

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera biologis pada Tn. A adalah manajemen nyeri dengan indikator

pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,

kualitas, intensititas nyeri, penggunaan komunikasi terapeutik, gali bersama

faktor-faktor yang memperberat nyeri, ajarkan penggunaan teknik non

farmakologi seperti relaksasi, evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan

nyeri, dukung istirahat / tidur. Pengurangan kecemasan dengan indikator

berikan informasi terkait diagnosis dan perawatan dorong keluarga menemani

pasien, mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan, kaji tanda verbal

dan non verbal dari ketidaknyamanan, dan pemberian analgesik.

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan penurunan ekspansi paru pada Tn.N antara lain monitor

pernafasan dengan indikator monitor kecepatan, kedalaman, irama, dan

kesulitan bernafas, catat pergerakan dada, penggunaan otot bantu nafas, dan

retraksi pada otot, auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan,

monitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak

nafas, memberikan bantuan terapi nebu bila perlu. Terapi oksigen dengan

indikator bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi, menyiapkan peralatan

oksigen dan siapkan humidifier, monitor aliran oksigen, memastikan

penggantian masker atau kanul sesuai kebutuha, sediakan oksigen ketika

pasien dibawa atau dipindahkan, amati tanda-tanda hipoventilasi.


Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

untuk kedua pasien antara lain manajemen asam basa dengan indikator

pertahankan kepatenan akses selang IV, monitor gas darah arteri, monitor

status hemodinamik, monitor kehilangan asam misalnya muntah, pengeluaran

NGT, berikan terapi oksigen dengan tepat. Perawatan sirkulasi dengan

indikator lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan

suhu ekstermitas), berikan tranfusi darah yang sesuai, monitor nilai elektrolit,

BUN, dan kreatinin. Manajemen sensasi perifer dengan indikator monitor

sensasi panas dan dingin, memeriksa adanya kerusakan kulit, monitor

tromboemboli dan tromboplebitis pada vena.

Rencana asuhan keperawatan pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi

untuk kedua pasien antara lain manajemen nutrisi dengan indikator tentukan

status gizi pasien, identifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan,

pngaturtan diit, monitor kalori dan asupan nutrisi. monitor nutrisi dengan

indikator identifikasi adanya penurunan BB, monitor turgor kulit, monitor

adanya mual muntah, identifikasi perubahan nafsu makan, monitor pucat pada

konjungtiva, pemberian nutrisi parenteral.

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan untuk kedua pasien antara lain terapi

aktivitas dengan indikator bantu pasien untuk memilih aktivitas dan

pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten, bantu pasien memperoleh

sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan,

mengidentifikasi kelemahan, intruksikan pasien dan keluarga

mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi,

intruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan, bantu

memenuhi aktifitas sehari-hari pasien, menciptakan lingkungan yang aman,


bantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam

beraktifitas. Manajemen energi dengan indikator kaji status fisiologis pasien

terhadap kelelahan, anjurkan pasien mengungkapkan kemampuannya, monitor

intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi, tingkatkan tirah baring dan

waktu istirahat pasien, lalukan ROM pasif/aktif.

4. Implementasi keperawatan

Dalam pelaksanan tindakan keperawatan tidak semua tindakan dilaksanankan

oleh peneliti, karena peneliti tidak merawat klien 24 jam penuh. Namun

peneliti melakukan studi dokumentasi terhadap tindakan yang telah dilakukan

perawat ruangan dan mahasiswa praktik yang sedang dinas di ruangan

tersebut melalui dokumentasi pada status pasien serta buku laporan. Tindakan

keperawatan yang diberikan kepada pasien oleh perawat umumnya sesuai

dengan intervensi yang ada pada NIC.

Berdasarkan hasil observasi peneliti, ada beberapa tindakan keperawatan yang

tidak dilakukan oleh perawat dan akan mengakibatkan dampak yang buruk

apabila tidak dilakukan. Tindakan yang tidak dilakukan pada partisipan 1

yaitu pemberian huknah, karena apabila darah terlalu lama di dalam usus

maka akan bereaksi dengan bakteri usus dan membentuk senyawa ammonia

yang bersifat toksik sehingga apabila masuk ke dalam sirkulasi sistemik akan

menyebabkan gangguan neurologi yang disebut ensefalopati hepatikum.

Tindakan keperawatan yang dilakukan dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22

mei 2017 untuk diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan

gastrointestinal antara lain mencatat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

pasien kehilangan darah memonitor tanda dan gejala perdarahan yang

menetap yaitu muntah darah dan BAB berdarah, memonitor komponen

koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit), memonitor tanda-tanda vital,

mempertahankan tirah baring, memberikan produk penggantian darah yaitu


transfusi PRC 1 240 cc, melakukan huknah, mendokumentasikan warna,

karakteristik feses, pemasangan selang NGT. Perbedaan tindakan keperawatan

antara kedua partisipan terletak pada tindakan melakukan bilas lambung

dengan NGT alir serta tindakan huknah yang hanya dilakukan pada Tn.N.

Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera biologis pada Tn. A adalah mengkaji nyeri

secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,

intensititas nyeri, penggunaan komunikasi terapeutik, menggali faktor-faktor

yang memperberat nyeri, mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi

seperti relaksasi dengan nafas dalam, evaluasi keefektifan dari tindakan

pengontrolan nyeri, mendukung istirahat / tidur, memberikan informasi terkait

diagnosis dan perawatan, mendorong keluarga menemani pasien, mengkaji

tanda verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, memberikan dan

mempertahankan posisi yang tepat agar tidak nyeri dengan cara berbaring, dan

melindungi bagian tubuh yang terganggu.

Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru pada Tn. N antara

lain memonitor kecepatan, kedalaman, irama, dan kesulitan bernafas,

menyatat penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot dada,

mengauskultasi suara nafas dan menyatat adanya suara nafas tambahan,

memonitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak

nafas, memberikan bantuan terapi nebu flumucyl 3 kali dalam sehari,

menyiapkan peralatan oksigen dan humidifier, memberikan O2 5 l/I,

mengamati tanda-tanda hipoventilasi yaitu peningkatan nadi, peningkatan

frekuensi dan kedalaman pernafasan.

Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

faktor pemberat antara lain mempertahankan kepatenan akses selang IV,


memonitor gas darah arteri, memberikan terapi oksigen 5 l/I, menilai sirkulasi

perifer (nadi, edema, CRT, warna dan suhu ekstermitas), memberikan tranfusi

darah yaitu PRC 1 unit, memonitor nilai elektrolit, dan kreatinin, memonitor

status hemodinamik dan menilai status hemodinamik seperti nadi, tekanan

darah, MAP, status mental, produksi urin, menentukan status perfusi,

memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi, memonitor

tanda-tanda vital. Perbedaan antara kedua partisipan terletak pada jumlah

kantung darah yang ditranfusikan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan

nutrisi antara lain menentukan status gizi pasien dan pengaturan diit DH I

makanan cair, penggantian diit menjadi DH 2, mengidentifikasi alergi dan

intoleransi terhadap makanan, memonitor asupan nutrisi, memonitor turgor

kulit, memonitor adanya mual muntah, memonitor pucat pada konjungtiva,

mempertahankan kepatenan jalur infuse sentral, mengecek cairan nutrisi total

parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai

kebutuhan pasien, memberikan cairan nutrisi parenteral yaitu aminofusin,

comafusin hepar, triofusin, albumin 20%.

Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain membantu pasien

memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

mengidentifikasi kelemahan, mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait

sosial, spiritual, dan kognisi, mengintruksikan pasien dan keluarga beradaptasi

dengan lingkungan, membantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien,

menciptakan lingkungan yang aman memasang bedside rail dan

menganjurkan keluarga selalu menemani pasien, mengevaluasi kemampuan

pasien dalam beraktifitas, memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber

energy, menganjurkan peningkatan tirah baring dan waktu istirahat pasien.


5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan secara teori merujuk pada Nursing Outcome

Classification (NOC). Berdasarkan hasil observasi dari peneliti, perawat

ruangan tidak menilai secara komprehensif kriteria hasil sesuai NOC dan

perawat tidak langsung melakukan evaluasi pada pasien. Catatan

perkembangan pada pasien umumnya hanya dinilai berdasarkan evaluasi

diagnosa sebelumnya, dan terkadang perawat mendelegasikan

pendokumentasian terhadap mahasiswa yang sedang berdinas.

Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk diagnosa risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan gastrointestinal yang telah diberikan kepada

Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 berdasarkan NOC yaitu

kontrol risiko teratasi, fungsi gastointestinal baik, koagulasi darah baik, dnagn

data hari pertama Tn. A tidak mengalami mual dan muntah darah, warna BAB

masih kehitaman dan lengket. Pada hari keempat warna BAB mulai berubah

menjadi cokelat, muntah darah tidak ada, nilai hasil laboratorium terakhir

mengalami peningkatan yaitu PT : 10, 5 detik, APTT : 35,4 detik, trombosit :

224.000/mm3. Pada hari ke 5 implementasi risiko perdarahan teratasi, dan

pasien boleh pulang.

Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama, muntah darah sudah tidak

ada, warna BAB hitam. Pada hari ke lima,Tn. N tidak mengalami muntah,

warna BAB sudah berubah lebih terang. Nilai hasil laboratorium terakhir

mengalami peningkatan yaitu PT : 11,3 detik, APTT : 36,2 detik, trombosit :

168.000/mm3. Pada hari ke 6 implementasi risiko perdarahan dihentikan, dan

pasien pindah ruangan untuk perbaikan.

Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai faktor

pemberat berdasarkan NOC yaitu status sirkulasi baik, perfusi jaringan perifer


teratasi dengan data evaluasi hari pertama pada Tn. A hingga hari ketiga

implementasi konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan

transfusi PRC 2 unit tanggal 19 dan 20 mei, pada hari kempat dan kelima

konjungtiva pasien subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 12 g/dl.

Pada hari kelima masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien

boleh pulang.

Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama dan kedua implementasi

konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan transfusi PRC

1 unit tanggal 21 mei 2017, pada hari kempat dan kelima konjungtiva pasien

subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 11,8 g/dl. Pada hari keenam

masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien pindah ruangan

untuk perbaikan.

Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi yang

telah diberikan kepada Tn. A berdasarkan NOC yaitu nafsu makan meningkat,

status nutrisi baik, dengan data evaluasi hari pertama dan kedua pasien masih

terpasang NGT, dan mendapat diit DH1 makanan cair tetapi pada hari ketiga

hingga kelima pasien makan peroral dan mendapat diit DH2 makanan lunak,

nafsu makan pasien mulai meningkat dan bisa menghabiskan ½ porsi, turgor

kulit membaik, warna kulit tidak pucat lagi. Pada hari kelima masalah

ketidakseimbangan nutrisi teratasi dan dilanjutkan dengan memberikan

rencana tindak lanjut.

Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama hingga hari ketiga

implementasi pasien masih terpasang NGT alir, dan mendapat diit DH1

makanan cair tetapi pada hari kempat NGT tidak dialirkan lagi. Pada hari

kelima pasien mendapat diit DH2 makanan cair yaitu susu. Pada hari keenam


masalah ketidakseimbangan nutrisi dilanjutkan dengan memberikan rencana

tindak lanjut.

Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan berdasarkan NOC yaitu istirahat efektif,

perawatan diri : ADL terpenuhi dengan data, evaluasi pada Tn. A hari pertama

dan kedua pasien masih mengeluh sulit untuk bergerak dan beraktivitas, hal

itu berkaitan dengan nyeri yang dialami pasien, hari ketiga pasien sudah mulai

duduk, pada hari kelima pasien sudah mulai melakukan aktivitas makan

sendiri namun untuk berjalan masih perlu bantuan. Pada hari kelima infus dan

kateter pasien dilepas, masalah intoleransi aktivitas teratasi dan pasien boleh

pulang.

Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama hingga ketiga pasien

mengeluh badannya lemah dan sulit untuk bergerak dan beraktivitas, pada hari

keempat dan kelima pasien mengatakan aktivitasnya masih perlu dibantu.

Pada hari keenam pasien pindah ruangan untuk perbaikan.


BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada Tn.A dan Tn.N dengan

hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Penyakit Dalam

RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan

sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian pada pasien dengan hematemesis melena didapatkan data

pasien mengeluh BABnya berwarna hitam dan lengket, nyeri pada bagian

perut yang mengalami distensi abdomen, sesak nafas, penurunan nafsu

makan dan terkadang mual, mengalami kelemahan fisik dan susah untuk

beraktifitas. Pasien memiliki faktor risiko untuk terkena hematemesis melena

akibat kebiasaan merokok dan juga anggota keluarga yang menderita

hepatitis. Pasien mengalami anemia yang ditunjukkan dari konjungtiva

anemis, warna kulit pucat, dan akral teraba dingin. Selain itu pasien juga

mengalami ikterik, distensi abdomen, asites, dan edema pada tungkai. Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan

nilai Hb, Ht, trombosit, total protein dan albumin, dan peningkatan PT APTT.

2. Diagnosa keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena yaitu risiko

perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal, ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri akut

berhubungan dengan agn cidera biologis, ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnya asupan nutrisi dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan.

3. Rencana keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena yaitu

pencegahan perdarahan, pengurangan perdarahan gastrointestinal,


manajemen asam basa, perawatan sirkulasi, pengaturan hemodinamik,

manajemen cairan, pernafasan, terapi oksigen, manajemen nyeri, pengaturan

posisi, teknik relaksasi, manajemen nutrisi, monitor nutrisi, terapi nutrisi

parenteral, monitor adanya mual muntah, terapi aktivitas, dan manajemen

energi.

4. Implementasi keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena

dilakukan selama 7 hari tanggal 18 Mei – 24 Mei 2017 yaitu memonitor

tanda dan gejala perdarahan yang menetap yaitu muntah darah dan BAB

berdarah, memantau risiko terjadinya perdarahan dari hasil laboratorium,

memantau status hemodinamik, memeriksa tanda-tanda vital, melatih teknin

non farmakologis untuk mengurangi nyeri, mengatur posisi yang nyaman,

memberikan tranfusi darah, memberikan terapi cairan dan nutrisi parenteral

sesuai order, memberikan terapi oksigen 5l/I, dan membantu aktifitas sehari-

hari pasien.

5. Hasil evaluasi selama 7 hari pada tanggal 18 Mei – 24 Mei dalam bentuk

SOAP. Hasil yang tercapai berdasarkan NOC yaitu nyeri terkontrol, tingkat

nyeri berkurang, tingkat kecemasan berkurang, status pernafasan baik, fungsi

gastrointestinal baik, kontrol risiko, status sirkulasi baik, perfusi jaringan:

perifer efektif, integritas kulit dan membran mukosa baik, pengetahuan :

proses penyakit, status nutrisi : asupan makanan dan cairan adekuat, nafsu

makan meningkat, perawatan diri : aktivitas sehari-hari terpenuhi.

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas, peneliti memberikan saran sebagai berikut:

1. Bagi RSUP Dr. M. Djamil Padang

Melalui direktur agar diadakannya pelatihan tentang metode asuhan

keperawatan pada pasien hematemesis melena kepada pegawai khususnya

perawat untuk update ilmu agar proses asuhan keperawatan lebih maksimal.


2. Bagi Ruang Penyakit Dalam

Studi kasus yang peneliti lakukan pada pasien hematemesis melena dapat

menjadi acuan bagi perawat di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil

Padang dalam melakukan asuhan keperawatan dan diharapkan perawat

ruangan dapat melanjutkan rencana tindakan selanjutnya pada pasien.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan peneliti dapat menggunakan hasil penelitian ini sebagai data dasar

dalam melakukan penelitian selanjutnya.


DAFTAR PUSTAKA

Adi, P. 2009. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Alema ON, Martin DO, Okello TR. 2012. Endoscopic findings in upper gastrointestinal

bleeding patients at Lacor Hospital. Northern Uganda. African Health Sciences. Maret 06, 2017.http://www.bioline.org.br/ pdf?hs12088.

Azmi, dkk. 2016. Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien Hematemesis dan atau

Melena di RSUP M Djamil Padang. Januari 20, 2017.http://jurnal.fk.unand.ac.id. Bararah, T., Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan; panduan Lengkap

menjadi Perawat Profesional. Jilid 2. Jakarta : Prestasi Pustaka. Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Singapore : Elsevier Global Rights. Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation,

Hahnemann University. Januari 15, 2017.http://emedicine.medscape.com/ article/187857-clinical#a021.

Dicky, dkk. 2014. Hubungan Konsumsi Alkohol dengan Gangguan Fungsi Hati pada Subjek Pria Dewasa Muda di Kelurahan Tateli dan Teling Atas Manado. Maret 06, 2017. http://download.portalgaruda.org/article.php?article= 172333&val=1001&title=HUBUNGANKONSUMSIALKOHOLDENGANGANGGUANFUNGSIHATIPADASUBJEKPRIADEWASAMUDADIKELURAHANTATELIDANTELINGATASMANADO .

Grace, P. A., & Neil, R. B. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, edisi3.Jakarta: Erlangga. Hadi, Sujono. 2013. Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni.

Hearnshaw. 2010. Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in UK: results of a nationwide audit. (hal.1136). Januari 20, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20357318.

Holster IL, Kuipers EJ. 2012. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol. (hal.1202–1207). Januari 15, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/.

http://www.bioline.org.br/%20pdf?hs12088

http://jurnal.fk.unand.ac.id/

http://emedicine.medscape.com/%20article/187857-clinical#a021



http://download.portalgaruda.org/article.php?article=%20%20172333&val=1001&title=HUBUNGANKONSUMSIALKOHOLDENGANGANGGUANFUNGSIHATIPADASUBJEKPRIADEWASAMUDADIKELURAHANTATELIDANTELINGATASMANADO





https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20357318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/


Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Januari, 16 2017. http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-hepatitis.pdf.

Mukherjee, Sandep. 2012. Hepatitis C. Maret, 06. 2017. http://emedicine.medscape.com/article/177792-overview#aw2aab6b2b5aa.

Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore : Elsevier Global Rights.

NANDA Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta : EGC.

Nurdjannah, Siti. 2009. Sirosishati :Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 5. Jakarta :Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Potter, P. A., & Perry, A.G. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, edisi 7, volume 2. Jakarta: EGC.

Saputra, Dr. Lyndon. 2014. Buku Ajar Keperawatan Pasien dengan Gangguan Fungsi Gastrointestinal. Tangerang Selatan :Binarupa Aksara.

Saryono, & Anggraini. M. D. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam Bidang Kesehatan. Yogyakarta :Nuha Medika.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2013.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Jakarta : EGC.

Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Syam, A.F., dkk. 2005. The Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in The National Referral Hospital: Evaluation on Upper Gastrointestinal Tract Endoscopic Result in Five Years Period Vol 6 No.3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Januari 20, 2017. http://www.inajghe.com/?page= journal.downloadabstractprocess&id=183.

http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-hepatitis.pdf

http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-hepatitis.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/177792-overview#aw2aab6b2b5aa

http://www.inajghe.com/?page=%20journal.downloadabstractprocess&id=183




Lampiran 1


Lampiran 2


Lampiran 3


Lampiran 4


Lampiran 5


Lampiran 6


Lampiran 7


Lampiran 8 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi Klien :

1) Nama : Tn. A

2) Tempat/ Tanggal Lahir : Sijunjung, 01 Juli 1967

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Status Kawin : Kawin

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : Tidak Sekolah

7) Pekerjaan : Petani

8) Alamat : Tanjung Lolo, Sijunjung

9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises

esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +

ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia

10) No. MR : 978521

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Dimas

2) Pekerjaan : Wiraswasta

3) Alamat : Tanjung Lolo, Sijunjung

4) Hubungan : Anak Kandung

c. Riwayat Kesehatan


a) Keluhan Utama :


Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD rujukan dari

RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei 2017 pukul 20.00 WIB dengan

keluhan muntah darah dengan frekuensi 2 kali dalam sehari ± segelas

dan BAB berwarna seperti aspal dan lengket dengan frekuensi 3x

dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, perut membesar

semenjak 2 hari sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas semenjak

2 hari sebelum masuk RS, dan pasien mengalami penurunan

kesadaran, GCS 10, meracau dan tidak komunikatif.

b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2017 pukul

10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada bagian

perutnya yang membesar, nyeri terasa hilang timbul dan bertambah

apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien mengatakan nyeri dengan

skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan tidak menyebar ke bagian

lain. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun dan

terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas dan

susah tidur karena nyeri pada perutnya. Pasien mengeluh BABnya

masih berwarna hitam dan lengket.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD

Sijunjung dengan diagnosa sirosis hepatis. Pasien merupakan seorang

perokok berat, pasien sudah memiliki kebiasaan merokok semenjak usia

17 tahun. Biasanya pasien bisa menghabiskan sebungkus hingga dua

bungkus rokok setiap harinya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak

pernah menderita penyakit hepatitis. Pasien tidak pernah mengonsumsi

alkohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah

menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang atau penyakit

hepatitis. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang


menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma,

hipertensi.

d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi

Makan

- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk

dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.

- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x

dalam sehari sebanyak 300 cc.

Minum

- Sehat : pasien mengatakan minum 6-8 gelas dalam sehari sekitar

2000 cc.

- Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari

sekitar 200 cc.

2) Pola Eliminasi

BAB

- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,

tidak lengket, konsistensi agak padat

- Sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna hitam, lengket,

konsistensi lunak.

BAK

- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari

berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.

- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan

volume sekitar 1000 cc dalam sehari.

3) Pola Tidur dan Istirahat


- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan

jarang tidur pada siang hari.

- Sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri

pada bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien

tidur sekitar 4-5 jam dalam sehari.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa dibantu.

- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada

di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan

keluarga yang mendampingi.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan kepala

I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata

P: tidak teraba udem

2) Pemeriksaan wajah

I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi

P: tidak ada udem

3) Pemeriksaan mata

I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokohor diameter 2mm/2mm

P: tidak teraba udem palpebra

4) Pemeriksaan telinga

I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang

keluar dari lubang telinga

5) Pemeriksaan hidung

I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping

hidung, terpasang NGT

P: tidak ada nyeri tekan sinus

6) Pemeriksaan mulut dan faring


I: bibir simetris, mukosa bibir kering

7) Pemeriksaan leher

I: tidak ada pembesaran vena jugularis

P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

8) Pemeriksaan thorak

I: simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada

P: fremitus kiri dan kanan sama

P: sonor

A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-

9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba

P: pekak di batas-batas jantung

A: irama jantung reguler

10) Pemeriksaan abdomen

I: distensi abdomen, umbilicus tidak menonjol, adanya spider nevi

P: perut teraba tegang, hepar agak kenyal dan mengalami hepatomegali,

nyeri tekan (+)

P: dullness

A: bising usus normal

11) Pemeriksaan genetalia

I: genitalia bersih, dan terpasang kateter

12) Pemeriksaan integument

I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat

13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas

I: terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 amp pada tangan kanan, CRT >

3 detik, akral teraba dingin

P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri

f. Data Psikologis


1) Status Emosional

Pasien mampu untuk mengontrol emosinya

2) Kecemasan

Pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar

3) Pola Koping

Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan

4) Gaya Komunikasi

Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik

namun agak kurang dipahami

5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)

Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan

bertanggung jawab dalam keluarganya. Namun pasien agak merasa

kasihan kepada keluarganya karena harus merawatnya.

g. Data Sosial

Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain.

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan

pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

h. Data Spiritual

Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan

memberikan kesembuhan kepadanya.

i. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 17 mei 2017

Hemoglobin : 8,7 g/dl (14-18 g/dl)

Hematokrit : 25 % (40-48 %)

Trombosit : 128.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Leukosit : 11.270/mm3 (5.000-10.000/mm3)

PT : 16,2 detik (10,0 – 13,60 detik)


APTT : 44,5 detik (29,20 – 39,40 detik)



Hematokrit : 26 % (40-48 %)

Trombosit : 119.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Leukosit : 11.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 14 mei 2017

Glukosa sewaktu : 96 mg/dl (<200 mg/dl)

Ureum darah : 89 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)

Kreatinin darah : 1,2 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

Total protein : 6,2 g/dl (6,6-8,7 g/dl)

Albumin : 2,6 g/dl (3,8-5,0 g/dl)

Globulin : 3,6 g/dl (1,3-2,7 g/dl)

Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017

HBsAg (elisa) : 18,52 (0,13)

Anti HCV : 0,26 (<1)

Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017

Makroskopis

Warna : kuning

Kekeruhan : positif

BJ : 1.015 (1.003-1.030)

Ph : 6,0 (4,6-8,0)

Mikroskopis

Lekosit : 13 – 15 /LPB

Eritrosit : 1 - 2


Silinder : negatif (negatif)

Kristal : negatif (negatif)

Epitel : positif (positif)

j. Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3 x 1

Lactulac syrup 3 x 2

Spinorolacton 3 x 150 mg

Propanolol 2 x 10 mg

Ceftriaxone 1 x 2 gr

M. acetyl 3 x 200 mg

Ciprofloxacim 1 x 200 mg

Pct 3 x 500 mg

Vit. K 3 x 1 amp

Sandostatin 2 amp

Tranfusi PRC 4 unit

IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf

IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf

2. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 Ds:

- Pasien mengatakan BAB nya

masih berwarna hitam dan

lengket

Do:

- PT : 16,2 detik

- APTT : 44,5 detik

Risiko perdarahan Gangguan

gastrointestinal


- Trombosit : 128.000/mm3

2 Ds:

- Pasien mengatakan nyeri

pada bagian perutnya

- Pasien mengatakan nyeri

skala 5-6 dirasakan hilang

timbul sekitar 2 menit dan

tidak menyebar

Do:

- Pasien tampak meringis

- TD : 90/60 mmHg

- N : 90 x/menit

- S : 37,5 C

- P : 22 x/menit

Nyeri akut Agen cidera biologis

3 Ds:

- Pasien mengatakan

badannya terasa lemah

Do:

- Hb : 8,7 g/dl

- Ht : 25 %

- Konjungtiva anemis

- CRT > 3 detik

- Akral teraba dingin

- Warna kulit pucat

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

Kurang pengetahuan

tentang faktor

pemberat


4 Ds:

- Pasien mengatakan nafsu

makannya menurun

- Pasien mengatakan

terkadang merasa mual

- Pasien mengatakan berat

badannya menurun

Do:

- Pasien terpasang NGT

- Pasien mendapat terapi diit

DH1 dengan jenis makanan

cair

- Total protein: 6,2 g/dl

- Albumin : 2,6 g/dl

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Kurang asupan

makan

5 Ds:

- Pasien mengatakan sulit

untuk bergerak karena nyeri

pada perutnya

Do:

- Pasien bedrest

- Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat

- Pasien terpasang infuse pada

tangan kiri dan kateter

- Pasien tampak lemah

Intoleransi aktivitas Kelemahan


B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1 Risiko perdarahan bd

gangguan

gastrointestinal

18 mei

2017

22 mei

2017

2 Nyeri akut bd agen

cidera biologis

18 mei

2017

22 mei

2017

3 Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

bd kurang pengetahuan

tentang faktor pemberat

18 mei

2017

22 mei

2017

4 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan kurang

asupan makanan

18 mei

2017

22 mei

2017

5 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

18 mei

2017

22 mei

2017

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN




1 Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien

c. Pencegahan perdarahan 12. Monitor dengan ketat

risiko terjadinya


gastrointestinal

terhindar dari risiko perdarahan dengan kriteria hasil: c. Fungsi gastrointestinal 8. Frekuensi BAB normal 9. Warna, konsistensi, dan

jumlah feses normal 10. Warna cairan

lambung bersih 11. Tidak ada nyeri

perut dan distensi 12. Tidak ada darah

pada feses 13. Tidak ada mual 14. Tidak ada

hematemesis

d. Kontrol risiko 7. Mencari informasi

tentang faktor risiko 8. Dapat mengidentifikasi

faktor risiko 9. Memonitor faktor risiko

yang ada di individu 10. Memodifikasi gaya

hidup untuk mengurangi faktor risiko


12. Dapat mengenali perubahan kesehatan

perdarahan 13. Catat nilai Hb dan Ht

sebelum dan sesudah pasien kehilanhan darah


15. Monitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)

16. Monitor tanda-tanda vital

17. Pertahankan tetap tirah baring

18. Berikan produk penggantian darah (FFP)

19. Hindarkan pasien konsumsi obat-obatan seperti aspirin dan antikoagulan



d. Pengurangan perdarahan

gastrointestinal 13. Pertahankan jalan

nafas bila diperlukan 14. Monitor status cairan 15. Berikan cairan iv jika

diperlukan 16. Tes semua sekresi

terhadap adanya perdarahan

17. Dokumentasikan warna,karakteristik feses

18. Berikan pengobatan misal vasopressin jika diperlukan

19. Masukan selang NGT


untuk melihat sekresi 20. Lakukan bilas

lambung 21. Hindari stress 22. Bangun hubungan yang



2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan jam diharapkan nyeri teratasi kriteria hasil: e. Kontrol nyeri 5. Mengenali kapan nyeri

terjadi 6. Menunjukan faktor

penyebab nyeri 7. Menunjukkan

menggunakan tindakan pengurangan tanpa analgetik

8. Melaporkan perubahan gejala nyeri

f. Tingkat nyeri 5. Melaporkan tidak ada

nyeri 6. Tidak ada mengerang

dan meringis 7. Tidak ada ketegangan

otot 8. Tidak ada ekspresi

wajah nyeri

g. Tingkat kecemasan 6. Tidak ada distress 7. Tidak ada berkeringat


tidur

b. Manajemen nyeri 8. Lakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensititas nyeri

9. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

10. Gali bersama faktor-faktor yang memperberat nyeri

11. Beri informasi mengenai nyeri seperti penyebab

12. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi seperti relaksasi

13. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan nyeri

14. Dukung istirahat/tidur

c. Pemberian analgesik 6. Cek perintah pengobatan 7. Cek riwayat alergi obat 8. Pilih dan kombinasikan

analgesik yang sesuai 9. Evaluasi keefektifan

analgesik dengan interval yang teratur


9. Tidak ada perasaan gelisah

10. Tidak ada wajah tegang

10. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping

d. Pengaturan posisi 1. Berikan posisi terapeutik 2. Lindungi bagian tubuh

yang terganggu 3. Pertahankan posisi yang

tepat 4. Topang tulang blakang

selama perubahan posisi 5. Ajarkan pasien cara untuk

mengurangi tekanan dan keutuhan kulit

e. Terapi relaksasi 1. Gambarkan manfaat dari

relaksasi 2. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan tanpa distraksi 3. Dapatkan perilaku yang

dapat melihat adanya relaksasi

4. Tunjukkan dan praktikan teknik relaksasi

5. Evaluasi laporan individu terkait relaksasi

6. Evaluasi dan dokumentasikan respon.

f. Peningkatan tidur 1. Tentukan pola aktivitas

pasien 2. Jelaskan pentingnya tidur 3. Monitor pola tidur pasien 4. Dorong pasien menetapkan

rutinitas tidur 5. Ajarkan pasien

menghindari makanan sebelum tidur


6. Anjurkan untuk tidur siang 7. Fasilitasi untuk

mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien yang biasa

8. Anjurkan untuk menghindari stress

9. Ajarkan teknik relaksasi 3 Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap faktor pemberat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer efektif dengan kriteria hasil: d. Status sirkulasi 9. Tekanan darah systole

dan diastole dalam batas normal



12. Saturasi oksigen normal

13. CRT <3 detik 14. Tidak ada hipotensi

ortostatik 15. Tidak ada

kelelahan 16. Tidak ada pucat

e. Perfusi jaringan:

perifer 8. Pengisian kapiler

normal 9. Akral di ekstermitas

normal 10. Kekuatan denyut

nadi karotis normal 11. Tidak ada nyeri

diujung ekstermitas 12. Tidak ada mati rasa 13. Tidak ada kram

dan kelemahan otot 14. Tidak ada

a. Perawatan sirkulasi 5. Lakukan penilaian




8. Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin

b. Manajemen sensasi perifer



7. Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa adanya kerusakan kulit

8. Monitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena

c. Pengaturan

hemodinamik 1. Lakukan penilaian

komprehensif terhadap status hemodinamik

2. Identifikasi adanya tanda dan gejala peringatan dini system hemodinamik yang dikompromikan

3. Pertimbangkan status volume

4. Tentukan status perfusi


kerusakan kulit

f. Pengetahuan : proses penyakit

4. Mengetahui factor penyebab dan yang berkontribusi



5. Monitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi

6. Monitor tanda-tanda vital 7. Tinggikan kepada dari

tempat tidur 8. Menjaga keseimbangan

cairan d. Manajemen cairan 1. Monitor status hidrasi 2. Monitor makanan dan

cairan yang dikonsumsi 3. Berikan terapi IV yang

ditentukan 4. Tawari makanan ringan

(jus buah) 5. Dukung pasien dan

keluarga dalam pemberian makanan yang baik

6. Berikan produk darah yang sesuai

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: c. Status nutrisi : asupan

makanan dan cairan 6. Asupan makanan secara

oral adekuat 7. Asupan cairan secara

oral adekuat 8. Asupan cairan IV


parenteral adekuat 10. Tidak ada mual

dan muntah

d. Nafsu makan 4. Peningkatan keinginan

c. Manajemen nutrisi 7. Tentukan status gizi pasien 8. Identifikasi alergi dan


9. Atur diit yang diperlukan 10. Beri obat-obatan

sebelum makan seperti antiemeik

11. Anjurkan diit pasien sesuai kebutuhan

12. Monitor kalori dan asupan nutrisi

d. Monitor nutrisi 9. Timbang BB pasien 10. Identifikasi adanya









mempengaruhi nutrisi

e. Pemberian nutrisi total parenteral

1. Pastikan insersi intravena cukup paten untuk pemberian nutrisi intravena

2. Pertahankan kepatenan jalur infuse sentral

3. Cek cairan nutrisi total parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai kebutuhan pasien

4. Pertahankan tekni steril dalam pemberian dan pemasangan cairan nutrisi parenteral

5. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan

6. Monitor intake dan output cairan

7. Monitor kadar albumin, protein total, elektrolit, glukosa darah dan kimia darah.

8. Dorong pemberian nutrisi bertahap, parenteral ke enteral

9. Laporkan tanda dan gejala yang abnormal ketika nutrisi parenteral diberikan.


Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan aktivitas pasien terpenuhi dengan

a. Terapi aktivitas 9. Bantu pasien untuk

memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui


kriteria hasil : e. Kelelahan : efek yang

menganggu 5. Tidak ada malaise 6. Tidak ada lethargi 7. Tidak ada gangguan

aktifitas fisik 8. Tidak ada gangguan

rutinitas

f. Perawatan Diri : Aktivitas sehari-hari





aktivitas yang konsisten 10. Bantu pasien

memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan


12. Intruksikan pasien dan keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi




16. Bantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas.

b. Manajemen energi 10. Kaji status fisiologis

pasien terhadap kelelahan 11. Anjurkan pasien



13. Tentukan jenis dan banyak aktifitas yang dilakukan

14. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energy




17. Lalukan ROM pasif/aktif

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal / Hari Diagnosa

Keperawatan

Tindakan

Keperawatan

Paraf

18 mei 2017 Risiko perdarahan bd gangguan gastrointestinal

1. Memonitor risiko terjadinya perdarahan

2. Mencatat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah pasien kehilangan darah

3. Memonitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap

4. Memonitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)

18 mei 2017 Nyeri akut bd agen cidera biologis

1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensititas nyeri

2. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

3. Menggali bersama faktor-faktor yang memperberat nyeri

4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi seperti relaksasi

5. Memonitor tanda-tanda vital

18 mei 2017 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

1. Mempertahankan kepatenan akses selang IV

2. Memonitor adanya kegagalan pernafasan

3. Memonitor status hemodinamik 4. Memonitor kehilangan asam

misalnya muntah, pengeluaran


NGT 5. Melakukan penilaian sirkulasi

perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan suhu ekstermitas)

18 mei 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd kurang asupan nutrisi

1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan

2. Mengatur diit yang diperlukan 3. Menganjurkan diit pasien sesuai

kebutuhan 4. Memonitor kalori dan asupan

nutrisi

18 mei 2017 Intoleransi aktivitas bd kelemahan

1. Membantu pasien untuk memilih aktivitas yang dilakukan

2. Membantu pasien memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

3. Membantu pasien dan keluarga mengidentifikasi kelemahan



2. Memonitor tanda-tanda vital 3. Mempertahankan tetap tirah

baring 4. Memberikan produk

penggantian darah (FFP)


1. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi seperti relaksasi

2. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan nyeri

3. Mendukung istirahat/tidur


1. Memberikan tranfusi darah yang sesuai


3. Monitor adanya parasthesia 4. Intruksikan pasien dan keluarga

memeriksa adanya kerusakan kulit

19 mei 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd

1. Mengidentifikasi adanya penurunan BB

2. Memonitor turgor kulit


kurang asupan nutrisi 3. Memonitor adanya mual muntah 4. Mengidentifikasi perubahan

nafsu makan 5. Pemberian terapi nutrisi IVFD

comafusin hepar 8 jam/kolf 19 mei 2017 Intoleransi aktivitas

bd kelemahan 1. Mengintruksikan pasien dan

keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dsn kognisi

2. Mengintruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan

3. Membantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien


1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Mengintruksikan pasien

meningkatkan makanan yang mengandung vit.k

3. Mengintruksikan keluarga memantau tanda-tanda perdarahan dan melapor sesegera mungkin


1. Menggunakan pendekatan yang tenang

2. Memberikan informasi terkait diagnosis dan perawatan

3. Mendorong keluarga menemani pasien


1. Memonitor gas darah arteri 2. Melakukan penilaian sirkulasi


3. Memonitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena

4. Memberikan produk darah yang sesuai


1. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan

2. Memonitor pucat pada konjungtiva

3. Melakukan kemampuan menelan



1. Menciptakan lingkungan yang aman

2. Membantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas


1. Memonitor status cairan 2. Memberikan cairan iv jika

diperlukan 3. Mendokumentasikan warna,

karakteristik feses


1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan

2. Mengecek perintah pengobatan 3. Mengecek riwayat alergi obat


1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan suhu ekstermitas)

2. Memonitor status hemodinamik


1. Menganjurkan diit pasien sesuai kebutuhan

2. Memonitor kalori dan asupan nutrisi

3. Memonitor turgor kulit 4. Mengidentifikasi perubahan

nafsu makan 5. Memonitor pucat pada

konjungtiva


1. Mengidentifikasi kelemahan 2. Mengintruksikan pasien dan

keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi



1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Mendokumentasikan warna,

karakteristik feses 3. Membangun hubungan yang


4. Mengkoordinasikan tentang konseling mengenai perubahan gaya hidup bila diperlukan.




2. Memonitor sensasi panas dan dingin








1. Membantu memenuhi aktifitas pasien dan mengkaji kelemahan

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Hari



Paraf

19 mei 2017

Risiko perdarahan bd gangguan gastrointestinal

S: - Pasien mengatakan tidak

ada muntah - Pasien mengatakan BAB

nya berwarna hitam dan lengket

O: - Konjungtiva anemis - PT: 16,2 detik

APTT: 44,5 detik Trombosit: 119.000/mm3

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan


19 mei 2017

Nyeri akut bd agen cidera biologis

S: - Pasien mengatakan masih

nyeri pada bagian perutnya dan hilang timbul

- Pasien mengatakan sulit bergerak karena nyeri

- O: - Pasien tampak meringis - Skala nyeri 4-5 - TD: 90/70

HR: 100 x/i RR: 24 x/i S: 36,7 C

- Pasien mampu mempraktikan teknik nafas dalam


19 mei 2017

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

S: - Pasien mengatakan

badannya terasa lemas - O:

- Konjungtiva anemis - Warna kulit pucat - Akral teraba dingin - CRT >3detik - Hb: 8,7 g/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

19 mei 2017

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd kurang asupan nutrisi


ada riwayat alergi - Pasien mengatakan nafsu

makannya menurun - O:

- Pasien terpasang NGT - Turgor kulit buruk - Pasien terapi diit DH1

makanan cair


- Albumin: 2,6 g/dl - Total protein: 6,2 g/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

19 mei 2017

Intoleransi aktivitas bd kelemahan

S: - Pasien mengatakan hanya

berada di tempat tidur - O:

- Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

- Pasien tampak lemah - Distensi abdomen - Terpasang kateter dan

IVFD Nacl drip ozid di tangan kanan


20 mei 2017


S: - Pasien mengatakan mual

dan muntah tidak ada - Pasien mengatakan BAB

nya masih sedikit hitam O: - Konjungtiva anemis

Trombosit: 119.000/mm3

PT: 16,2 detik APTT: 44,5 detik

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017



nyeri pada bagian perutnya tetapi sudah mulai berkurang

- Pasien mengatakan masih sulit istirahat

- O: - Pasien tampak meringis - Skala nyeri 4-5


- TD: 100/70 HR: 90 x/i RR: 22 x/i S: 36,5 C

- Pasien mampu mempraktikan teknik nafas dalam


20 mei 2017




- Konjungtiva anemis - Warna kulit pucat - Akral teraba hangat - CRT <3detik - Post taransfusi PRC 1 unit

240 cc A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017



ada mual dan muntah - Pasien mengatakan mulai

makan melalui mulut - O:

- Pasien tidak terpasang NGT - Turgor kulit agak buruk - Terapi diit pasien diganti

menjadi DH2 susu dan makanan lunak

- Albumin 3 g/dl A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017


S: - Pasien mengatakan sudah

mulai latihan bergerak - O:


- Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat

- Pasien tampak masih lemah - Distensi abdomen (+) A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

21 mei 2017


S: - Pasien mengatakan BAB

nya berubah warna dan tidak pekat

O: - Konjungtiva anemis - TD : 100/60 mmHg - HR : 89 x/i - RR : 22 x/i - S : 36,5 C A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

21 mei 2017


S: - Pasien mengatakan nyeri

pada bagian perutnya mulai berkurang

O: - Skala nyeri 3-4 - Keluarga tampak menemani

pasien - Pasien mampu

mempraktikan teknik nafas dalam


21 mei 2017




- Post transfusi PRC 1 unit - Konjungtiva subanemis - Akral teraba hangat


- CRT <3detik - pH : 7,40 - pO2 : 99 mmHg - pCO2 : 36 mmHg A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

21 mei 2017


S: - Pasien mengatakan nafsu

makannya mulai meningkat - Pasien mengatakan mulai


- Pasien tidak terpasang NGT - Konjungtiva subanemis - Terapi diit pasien diganti



21 mei 2017



mulai melakukan aktivitas sendiri seperti makan

- O: - Aktivitas pasien masih

dibantu oleh keluarga dan perawat

- Pasien sudah mulai makan sendiri


22 mei 2017




O: - BAK berwarna kuning tidak

pekat - Outoput urin 1000 cc/hari



22 mei 2017


S: - Pasien mengatakan nyeri

pada bagian perutnya mulai berkurang dan timbul apabila banyak bergerak

O: - Pasien tidak tampak

meringis - Skala nyeri 2-3 - Nyeri tekan abdomen (-) A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

22 mei 2017




- Konjungtiva subanemis - Warna kulit normal - Akral teraba hangat - CRT <3detik A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017



makannya mulai meningkat - O:

- Pasien tidak terpasang NGT - Makan pasien habis ½ porsi - Terapi diit pasien diganti




22 mei 2017



aktivitasnya masih dibantu - O:



A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan


Lampiran 8 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi Klien :

1) Nama : Tn. N

2) Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 24 desember 1951

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Status Kawin : Kawin

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Pensiunan PNS

8) Alamat : Jalan Parak Laweh RT 04 RW 06 no.6

kelurahan parak laweh pulau aia nan duo puluh kecamatan lubuk

begalung.

9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises

esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +

ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia

10) No. MR : 520931

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Nurmaini

2) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

3) Alamat : Jalan Parak Laweh RT 04 RW 06 no.6

kelurahan parak laweh pulau aia nan duo puluh kecamatan lubuk

begalung.

4) Hubungan : Isteri


2. Riwayat Kesehatan


a) Keluhan Utama :

Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD rujukan dari

Semen Padang Hospital tanggal 11 Mei 2017 pukul 08.00 WIB

dengan keluhan muntah darah berwarna kehitaman dengan frekuensi

3 kali dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, batuk

berdahak, sesak nafas dan penurunan nafsu makan semenjak 1

minggu sebelum masuk RS dan pasien mengalami penurunan

kesadaran, dengan GCS 8.

b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2017 pukul

10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh badannya lemah dan

sulit untuk beraktivitas. Pasien juga mengeluh nafasnya sesak. Pasien

mengatakan kesulitan BAB sejak masuk rumah sakit, BAB warna

hitam, dan perutnya terasa kembung.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti

yang dideritanya sekarang, atau mengalami penyakit hepatitis. Pasien

tidak merokok dan tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien tidak

memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah

menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang. Namun pasien

mengatakan adik kandungnya menderita penyakit hepatitis. Pasien

mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat

penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma, dan

hipertensi.


3. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi

Makan

- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk

dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.

- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x

dalam sehari sebanyak 300 cc.

Minum

- Sehat : pasien mengatakan minum 5-8 gelas dalam sehari sekitar

2000 cc.

- Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari

sekitar 200 cc.

2) Pola Eliminasi

BAB

- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,

tidak lengket, konsistensi agak padat

- Sakit : pasien mengatakan kesulitan BAB, warna gelap, lengket,

sekitar 200 cc

BAK

- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari

berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.

- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat seperti teh

dengan volume sekitar 1000 cc dalam sehari.

3) Pola Tidur dan Istirahat

- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan

jarang tidur pada siang hari.

- Sakit : pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu

4) Pola Aktivitas dan Latihan

- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa dibantu.


- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada

di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan

keluarga yang mendampingi.

5) Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan kepala

I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata

P: tidak teraba udem

2) Pemeriksaan wajah

I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi

P: tidak ada udem

3) Pemeriksaan mata

I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokhor diameter 2mm/2mm

P: tidak teraba udem palpebra

4) Pemeriksaan telinga

I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang

keluar dari lubang telinga

5) Pemeriksaan hidung

I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping

hidung, terpasang NGT

P: tidak ada nyeri tekan sinus

6) Pemeriksaan mulut dan faring

I: bibir simetris, mukosa bibir kering

7) Pemeriksaan leher

I: tidak ada pembesaran vena jugularis

P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

8) Pemeriksaan thorak

I: simetris kiri dan kanan, ada retraksi dinding dada

P: fremitus kiri dan kanan sama

P: sonor


A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-

9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba

P: pekak di batas-batas jantung

A: irama jantung reguler

10) Pemeriksaan abdomen

I: perut asites, umbilicus menonjol, spider nevi tidak ada

P: shifting dullness (+) perut teraba kembung, hepar agak kenyal, nyeri

tekan tidak ada

P: timpani di bagian atas dan dullness di bagian lateral

A: bising usus normal

11) Pemeriksaan genetalia

I: genitalia bersih, dan terpasang kateter

12) Pemeriksaan integument

I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat

13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas

I: terpasang IVFD triofusin dan dekstrose 5% drip ozid 2 amp pada

tangan kiri, CRT > 3 detik, akral teraba dingin

P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri

4. Data Psikologis

1) Status Emosional

Pasien tampak sabar dan mampu untuk mengontrol emosinya

2) Kecemasan

Pasien terlihat tidak cemas namun masih dalam batas wajar

3) Pola Koping

Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan

4) Gaya Komunikasi

Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik


5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)

Pasien merupakan seorang suami yang dikenal baik dan bertanggung

jawab dalam keluarganya.

6) Data Sosial

Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan pasien lain dan tenaga

kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

7) Data Spiritual

Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan

memberikan kesembuhan kepadanya. Pasien tetap melaksanakan sholat dan

berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya.

8) Data Penunjang



Hematokrit : 28 % (40-48 %)

Trombosit : 80.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Leukosit : 15.620/mm3 (5.000-10.000/mm3)

PT : 16,4 detik (10,0 – 13,60 detik)

APTT : 37,5 detik (29,20 – 39,40 detik)



Hematokrit : 28 % (40-48 %)

Trombosit : 155.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Leukosit : 15.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 22 mei 2017

Glukosa sewaktu : 152 mg/dl (<200 mg/dl)


Ureum darah : 97 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)

Kreatinin darah : 1,0 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

Natrium : 131 mmol/l (136-145 mmol/l)

Kalium : 4,8 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)

Klorida serum : 107 mmol/l (97-111 mmol/l)

Total protein : 5,8 g/dl (6,6-8,7 g/dl)

Albumin : 2,1 g/dl (3,8-5,0 g/dl)

Globulin : 3,7 g/dl (1,3-2,7 g/dl)

SGOT : 163 u/l (<38 u/l)

SGPT : 170 u/l (<41 u/l)

Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017

HbsAg (elisa) : 0,01 (0,13)

Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017

a. Makroskopis

Warna : kuning

Kekeruhan : negatif

BJ : 1.015 (1.003-1.030)

Ph : 5,5 (4,6-8,0)

b. Mikroskopis

Lekosit : 0 – 1 /LPB (< 5)

Eritrosit : 2 – 3 /LPB (<1)

Silinder : negatif (negatif)

Kristal : negatif (negatif)

Epitel : positif (positiff)

9) Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3 x 1


Lactulac syrup 3 x 2

Ceftriaxone 1 x 2 gr

M. acetyl 3 x 200 mg

Ciprofloxacim 1 x 200 mg

Transamin 3 x 1 amp

Vit. K 3 x 1 amp

Sandostatin 2 amp

Flumucyl 3 x 1

Tranfusi PRC 3 unit

IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf

IVFD drip ozid 2 amp dalam dextrose 5% 10 jam/ kolf

3. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 Ds:

- Pasien mengatakan nafasnya

terasa sesak

Do:

- RR : 30 x/menit

- Retraksi dinding dada (+)

- Terpasang O2 binasal 5 l/i

Ketidakefektifan

pola nafas

Penurunan ekspansi

paru

2 Ds:

- Pasien mengatakan tidak ada

muntah darah

- Pasien mengatakan kesulitan

BAB, dan warna BAB hitam

dan lengket

Do:

- PT : 16,4 detik

Risiko perdarahan Gangguan

gastrointestinal


- APTT : 37,5 detik

- Trombosit : 80.000/mm3

- Hb : 8,3 g/dl

- NGT alir (+) sekresi masih

berwarna merah

3 Ds:

- Pasien mengatakan


Do:

- Hb : 8,3 g/dl

- Konjungtiva anemis

- CRT > 3 detik

- Warna kulit pucat

- Akral teraba dingin

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

Kurang pengetahuan

tentang faktor

pemberat

4 Ds:

- Pasien mengatakan


- Pasien mengatakan berat

badannya menurun

Do:

- Pasien terpasang NGT alir

- Pasien mendapat terapi diit

DH1 dengan jenis makanan

cair

- Total protein: 5,8 g/dl

- Albumin : 2,1 g/dl

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Kurang asupan

makan

5 Ds:

- Pasien mengatakan hanya

berada di tempat tidur

Intoleransi aktivitas Kelemahan


- Pasien mengatakan tidak

mampu untuk beraktivitas

seperti biasanya

Do:

- Pasien bedrest

- Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat

- Pasien terpasang infuse 2

line pada tangan kiri dan

kateter

- Pasien tampak lemah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

1 Ketidakefektifan pola

nafas bd penurunan

ekspansi paru

19 mei

2017

23 mei

2017

2 Risiko perdarahan bd

gangguan

gastrointestinal

19 mei

2017

24 mei

2017

3 Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

bd kurang pengetahuan

tentang faktor pemberat

19 mei

2017

23 mei

2017

4 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

18 mei

2017

24 mei

2017


berhubungan kurang

asupan makanan

5 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

18 mei

2017

24 mei

2017

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN




1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: d. Status pernafasan 11. Frekuensi nafas

normal 12. Irama nafas normal 13. Menunjukan jalan

nafas yang paten 14. Saturasi oksigen

normal 15. Tidak ada retraksi

dinding dada 16. Tidak ada

penggunaan otot bantu pernafasan

17. Tidak ada dispnea 18. Tidak ada suara

nafas tambahan 19. Tidak ada pernafasan

cuping hidung

e. Tingkat kecemasan 6. Tidak ada distress 7. Tidak ada berkeringat


c. Monitor pernafasan 7. Monitor kecepatan,

kedalaman, irama, dan kesulitan bernafas

8. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunanaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot

9. Monitor pola nafas 10. Auskultasi suara

nafas, catat adanya suara nafas tambahan

11. Monitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak nafas

12. Berikan bantuan terapi nebu bila perlu

d. Terapi oksigen 7. Bersihkan mulut, hidung,

dan sisa sekresi 8. Siapkan peralatan oksigen

dan siapkan humadifier 9. Monitor aliran oksigen 10. Pastikan penggantian

masker atau kanul sesuai kebutuhan

11. Sediakan oksigen



gelisah 10. Tidak ada wajah

tegang

ketika pasien dibawa atau dipindahkan

12. Amati tanda-tanda hipoventilasi

2 Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien terhindar dari risiko perdarahan dengan kriteria hasil: e. Fungsi gastrointestinal 15. Frekuensi BAB

normal 16. Warna, konsistensi,

dan jumlah feses normal 17. Warna cairan

lambung bersih 18. Tidak ada nyeri

perut dan distensi 19. Tidak ada darah

pada feses 20. Tidak ada mual 21. Tidak ada

hematemesis

f. Kontrol risiko 13. Mencari informasi

tentang faktor risiko 14. Dapat

mengidentifikasi faktor risiko

15. Memonitor faktor risiko yang ada di individu

16. Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor risiko


18. Dapat mengenali

e. Pencegahan perdarahan 22. Monitor dengan ketat

risiko terjadinya perdarahan

23. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah pasien kehilanhan darah


25. Monitor komponen k oagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)


27. Pertahankan tetap tirah baring

28. Berikan produk penggantian darah (FFP)

29. Hindarkan pasien konsumsi obat-obatan seperti aspirin dan antikoagulan



f. Pengurangan perdarahan

gastrointestinal 24. Pertahankan jalan

nafas bila diperlukan 25. Monitor status cairan 26. Berikan cairan iv jika

diperlukan


perubahan kesehatan 27. Tes semua sekresi terhadap adanya perdarahan

28. Dokumentasikan warna,karakteristik feses

29. Berikan pengobatan misal vasopressin jika diperlukan

30. Masukan selang NGT untuk melihat sekresi

31. Lakukan bilas lambung

32. Hindari stress 33. Bangun hubungan yang



3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap faktor pemberat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer efektif dengan kriteria hasil: g. Status sirkulasi 17. Tekanan darah

systole dan diastole dalam batas normal



20. Saturasi oksigen normal

21. CRT <3 detik 22. Tidak ada hipotensi

ortostatik 23. Tidak ada

kelelahan 24. Tidak ada pucat

d. Perawatan sirkulasi 9. Lakukan penilaian




12. Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin

e. Manajemen sensasi perifer



11. Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa


h. Perfusi jaringan: perifer

15. Pengisian kapiler normal

16. Akral di ekstermitas normal

17. Kekuatan denyut nadi karotis normal

18. Tidak ada nyeri diujung ekstermitas

19. Tidak ada mati rasa 20. Tidak ada kram

dan kelemahan otot 21. Tidak ada

kerusakan kulit

i. Pengetahuan : proses penyakit

7. Mengetahui factor penyebab dan yang berkontribusi



adanya kerusakan kulit 12. Monitor

tromboemboli dan tromboplebitis pada vena

f. Pengaturan

hemodinamik 9. Lakukan penilaian

komprehensif terhadap status hemodinamik

10. Identifikasi adanya tanda dan gejala peringatan dini system hemodinamik yang dikompromikan

11. Pertimbangkan status volume

12. Tentukan status perfusi

13. Monitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi


15. Tinggikan kepada dari tempat tidur

16. Menjaga keseimbangan cairan

g. Manajemen cairan 7. Monitor status hidrasi 8. Monitor makanan dan

cairan yang dikonsumsi 9. Berikan terapi IV yang

ditentukan 10. Tawari makanan

ringan (jus buah) 11. Dukung pasien dan

keluarga dalam pemberian makanan yang baik

Berikan produk darah yang sesuai

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

f. Manajemen nutrisi 13. Tentukan status gizi


kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan

diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: e. Status nutrisi : asupan

makanan dan cairan 11. Asupan makanan

secara oral adekuat 12. Asupan cairan

secara oral adekuat 13. Asupan cairan IV


parenteral adekuat 15. Tidak ada mual

dan muntah

f. Nafsu makan 7. Peningkatan keinginan



pasien 14. Identifikasi alergi dan


15. Atur diit yang diperlukan

16. Beri obat-obatan sebelum makan seperti antiemeik

17. Anjurkan diit pasien sesuai kebutuhan

18. Monitor kalori dan asupan nutrisi

g. Monitor nutrisi 17. Timbang BB pasien 18. Identifikasi adanya






mempengaruhi nutrisi

h. Pemberian nutrisi total parenteral

10. Pastikan insersi intravena cukup paten untuk pemberian nutrisi intravena

11. Pertahankan kepatenan jalur infuse sentral

12. Cek cairan nutrisi total parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai kebutuhan pasien

13. Pertahankan tekni steril


dalam pemberian dan pemasangan cairan nutrisi parenteral

14. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan

15. Monitor intake dan output cairan

16. Monitor kadar albumin, protein total, elektrolit, glukosa darah dan kimia darah.

17. Dorong pemberian nutrisi bertahap, parenteral ke enteral

25. Laporkan tanda dan gejala yang abnormal ketika nutrisi parenteral diberikan.


Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan aktivitas pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : g. Kelelahan : efek yang

menganggu 9. Tidak ada malaise 10. Tidak ada lethargi 11. Tidak ada

gangguan aktifitas fisik 12. Tidak ada

gangguan rutinitas

h. Perawatan Diri : Aktivitas sehari-hari





c. Terapi aktivitas 17. Bantu pasien untuk

memilih aktivitas dan pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten

18. Bantu pasien memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan


20. Intruksikan pasien dan keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi




24. Bantu pasien dan


keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas.

d. Manajemen energi 18. Kaji status fisiologis

pasien terhadap kelelahan 19. Anjurkan pasien



21. Tentukan jenis dan banyak aktifitas yang dilakukan

22. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energy



25. Lalukan ROM pasif/aktif

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal / Hari Diagnosa

Keperawatan

Tindakan

Keperawatan

Paraf

19 mei 2017 Ketidakefektifan pola nafas bd penurunan ekspansi paru

1. Memonitor kecepatan, kedalaman, irama, dan kesulitan bernafas.

2. Mencatat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunanaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot

3. Memonitor pola nafas 4. Menyiapakaan peralatan

oksigen dan siapkan humidifier


5. Memberikan terapi oksigen 5 l/i


6. Memonitor risiko terjadinya perdarahan

7. Mencatat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah pasien kehilangan darah

8. Memonitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap



6. Mempertahankan kepatenan akses selang IV

7. Memonitor adanya kegagalan pernafasan

8. Memonitor status hemodinamik 9. Memonitor kehilangan asam

misalnya muntah, pengeluaran NGT



5. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan

6. Mengatur diit yang diperlukan yaitu DH 1


8. Pemberian terapi nutrisi dextrose 5 %


4. Membantu pasien untuk memilih aktivitas yang dilakukan

5. Membantu pasien memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan

6. Membantu pasien dan keluarga mengidentifikasi kelemahan



5. Memonitor tanda-tanda vital 6. Mempertahankan tetap tirah

baring 7. Melakukan huknah 8. Memberikan produk

penggantian darah PRC 1 unit 240 cc


1. Mengauskultasi suara nafas dan menyatat adanya suara nafas tambahan

2. Memonitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak nafas


5. Memberikan tranfusi darah yang sesuai yaitu PRC 1 unit 240 cc


7. Memonitor adanya parasthesia 8. Mengintruksikan pasien dan

keluarga memeriksa adanya kerusakan kulit


6. Pemberian terapi nutrisi comafusin hepar 8 jam/kolf

7. Memonitor turgor kulit 8. Memonitor adanya mual muntah 9. Mengidentifikasi perubahan

nafsu makan


4. Mengintruksikan pasien dan keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dsn kognisi

5. Mengintruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan



4. Memonitor tanda-tanda vital 5. Mengintruksikan pasien

meningkatkan makanan yang mengandung vit.k

6. Mengintruksikan keluarga memantau tanda-tanda perdarahan dan melapor sesegera mungkin






5. Memonitor gas darah arteri 6. Melakukan penilaian sirkulasi


7. Memonitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena

8. Memberikan produk darah yang sesuai


4. Memberikan terapi nutrisi triofusin 16 jam/kolf



7. Melakukan kemampuan menelan


3. Menciptakan lingkungan yang aman

4. Membantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam beraktifitas


4. Memonitor status cairan 5. Memberikan cairan iv jika

diperlukan 6. Mendokumentasikan warna,

karakteristik feses









6. Memberikan tranfusi albumin 20 % 16 tetes/menit



9. Memonitor turgor kulit 10. Mengidentifikasi perubahan

nafsu makan 11. Memonitor pucat pada

konjungtiva


4. Mengidentifikasi kelemahan 5. Mengintruksikan pasien dan

keluarga mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi




karakteristik feses 7. Membangun hubungan yang


8. Mengkoordinasikan tentang konseling mengenai perubahan gaya hidup bila diperlukan.












Membantu memenuhi aktifitas pasien dan mengkaji kelemahan



karakteristik feses 3. Mengkoordinasikan tentang

konseling mengenai perubahan gaya hidup bila diperlukan.


Mengidentifikasi perubahan nafsu makan


Membantu pasien memenuhi aktivitas sehari-hari

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Hari



Paraf

20 mei 2017



nya berwarna hitam dan lengket

O: - NGT alir (+) - Konjungtiva anemis - PT: 16,4 detik

APTT: 37,5 detik Trombosit: 80.000/mm3


20 mei 2017

Ketidakefektifan pola nafas bd penurunan ekspansi paru


sesak nafas - O:

- Pasien tampak sesak


- Retraksi dinding dada (+) - Ronchi (+) - RR: 30 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017




- Konjungtiva anemis - Warna kulit pucat - Akral teraba dingin - CRT >3detik - Hb: 8,7 g/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017



ada riwayat alergi - Pasien mengatakan nafsu

makannya menurun - O:

- Pasien terpasang NGT dan masih dilakukan bilas lambung

- Turgor kulit buruk - Pasien terapi diit DH1

makanan cair A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

20 mei 2017


S: - Pasien mengatakan hanya

berada di tempat tidur O: - Aktivitas pasien dibantu

oleh keluarga dan perawat - Pasien tampak lemah - Pasien mengalami asites - Terpasang kateter dan


IVFD comafusin hepar pada tangan


21 mei 2017


S: - Pasien mengatakan mual

dan muntah tidak ada - Pasien mengatakan BAB

nya masih sedikit hitam O: - BAB masih hitam - NGT tidak alir - Konjungtiva anemis A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

21 mei 2017



sesak nafas - O:

- Pasien tampak sesak - Retraksi dinding dada (+) - Ronchi (-) - RR: 28 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

21 mei 2017




- Konjungtiva anemis - Warna kulit pucat - Akral teraba hangat - CRT <3 detik - Post transfusi PRC 1 unit

240 cc A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan


21 mei 2017



ada mual dan muntah - Pasien mengatakan mulai


- Pasien terpasang NGT - Turgor kulit agak buruk - Terapi diit pasien diganti



21 mei 2017



mulai latihan bergerak - O:


- Pasien tampak masih lemah - Distensi abdomen (+) A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017




O: - Konjungtiva anemis - TD : 100/60 mmHg - HR : 89 x/i - RR : 22 x/i - S : 36,5 C A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017

Ketidakefktifan pola nafas bd penurunan ekspansi paru


sesak nafas


- O: - Pasien tampak sesak - Retraksi dinding dada (+) - Ronchi (+) - RR: 30 x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017




- Post transfusi PRC 1 unit - Konjungtiva subanemis - Akral teraba hangat - CRT <3detik - pH : 7,40 - pO2 : 99 mmHg - pCO2 : 36 mmHg A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017



makannya mulai meningkat - Pasien mengatakan mulai


- Pasien tidak terpasang NGT - Konjungtiva subanemis - Terapi diit pasien DH 1 C A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

22 mei 2017


S: - Pasien mengatakan sulit

beraktivitas - O:


A: masalah teratasi sebagian


P: intervensi dilanjutkan

23 mei 2017




O: - BAK berwarna kuning tidak

pekat - Outoput urin 1000 cc/hari A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

23 mei 2017



sesak nafas - O:

- Sesak pasien tampak berkurang

- Retraksi dinding dada (-) - RR: 25 x/i A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

23 mei 2017




- Konjungtiva subanemis - Warna kulit normal - Akral teraba hangat - CRT <3detik A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

23 mei 2017


S: - Pasien mengatakan mulai

makan mulai mulut - O:

- Pasien masih terpasang NGT


- Terapi diit pasien diganti menjadi DH2 susu


24 mei 2017



aktivitasnya masih dibantu - O:



A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

24 mei 2017



nafasnya sudah tidak sesak - O:

- Pasien tidak tampak sesak - Retraksi dinding dada (-) - Ronchi (-) - RR: 22 x/i A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

24 mei 2017


S: - Pasien mengatakan mulai

makan melalui oral - O:

- Pasien masih terpasang NGT

- Terapi diit pasien diganti menjadi DH2 susu

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan dengan pemberian rencana tindak lanjut


24 Mei 2017



badannya tidak lemah lagi - O:

- Konjungtiva subanemis - Warna kulit normal - Akral teraba hangat - Hb 11,8 g/dl A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan


Lampiran 9


Lampiran 10

asuhan keperawatan pada pasien dengan …

Documents