asuhan keperawatan pada pasien pre

Asuhan Keperawatan pada Pasien Pre-Intra-Post Amputasi

a. Analisis Data

No.

Data Diagnosa

1 DS : -DO : pasientidakmampubergerak

HambatanMobilitasFisikb.dkerusakanintegritasstrukturtulangd.dketerbatasanrentangpergerakansendi

2 DS : pasienmengatakannyerihebatpada kaki kanannyasejak 8 bulan yang laluDO : -

NyeriKronisb.dketunadayaanfisikkronisd.dkeluhannyeri

3 DS : -DO : pasienterusbertanya- tanyapadadoktertentangpenyakitnya

DefisiensiPengetahuanb.dtidakfamilierdengansumberinformasid.dperilakutidaktepat (agitasi)

4 DS : -DO : pasientampakbegitucemasdangelisah

Ansietasb.dancamanpada status kesehatandankonsepdirid.dgelisah

5 DS : -DO : suhuruanganoperasirendah

ResikoKetidakseimbanganSuhuTubuhb.dpemajanansuhulingkungan yang ekstrem

6 DS : -DO : pemotonganpadabagiantubuhpasiensehinggabanyakdarah yang dikeluarkan

ResikoPerdarahanb.defeksampingterkaitterapi (pembedahan)

7 DS:-DO:

Resiko Infeksi

8 DS:DO:

Pola Napas tidak efektif

9 DS: pasienmengatakannyerihebatpada kaki kanannyasejak 8 bulan yang lalu

DS:

Nyeri akut

10 DS:DO: pasien tampak kesulitan melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti mandi

Defisit perawatan diri : mandi

11 DS:DO:pasien tampak kesulitan melakukan akticitasnya sehari-hari seperti toileting

Defisit perawatan diri : eliminasi

12 DS:pasien mengatakan masih merasa malu untuk bertemu teman-teman kuliahnya dan masih tampak sedihDO:

Gangguan citra tubuh

b. Rencana asuhana Keperawatan1. Rencana Asuhan Pre Amputasi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Nyeri kronis berhubungan

dengan agenciderafisik

ditandai dengan klien klien

mengeluh nyeri.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan … x 24 jam

diharapkantingkat

nyeriklienberkurang, nyeri

terkontrol dengankriteriahasil:

a. NOC label: pain control

Dengan kriteria hasil:

- Mengatakan adanya nyeri

(4)

- Mampu mendeskripsikan

faktor penyebab nyeri (4)

- Penggunaan analgesik yang

direkomendasikan (4)

- Melaporkan perubahan

gejala nyeri kepada pelayan

kesehatan(4)

- Melaporkan nyeri yang

dapat dikontrol(4)

1. NIC label : Pain

Management

1. Kaji nyeri secara

komprehensif (meliputi

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi)

2. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

4. Kontrol faktor lingkungan

yang mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan

5. Ajarkan teknik non

1. Mengetahui secara pasti

tentang nyeri yang dialami

pasien

2. Mengetahui bagaimana

pasien berespon terhadap

nyeri yang dirasakan

3. Membuat pasien percaya

sehingga mau

menceritakan pengalaman

nyerinya

4. Mengetahui lingkungan yang

mampu mempengaruhi nyeri

pada pasien

5. Upaya pengurangan nyeri

b. NOC label: Pain level


- Melaporkan nyeri (4)

- Durasi nyeri berkurang (4)

- Tidak meraba area nyeri(4)

- Tidak merintih dan

menangis(4)

- Ketegangan di wajah klien

berkurang(4)

farmakologis (relaksasi,

distraksi, nafas dalam, guide

imagery, dan lain-lain) untuk

mengatasi nyeri.

6. Kolaborasi untuk pemberian

analgetik

2. NIC label: Analgesic

Administration

1. Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Periksa instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

3. Periksa riwayat alergi

terhadap obat

pada pasien.

6. Pengobatan secara

farmakologis untuk

mengurangi nyeri

1. Untuk menetahui treatment

yang tepat untuk mengatasi

nyeri klien.

2. Untuk memastikan cara,

jenis, dosis, dan rute

pemberian obat yang tepat u

tuk klien.

3. Untuk mengetahui jenis obat

yang tidak boleh diberikan

untuk klien.

4. Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan

beratnya nyeri

5. Tentukan pilihan

analgesik, rute pemberian,

dan dosis optimal

6. Jika memungkinkan pilih

rute IV daripada IM untuk

mengurangi nyeri saat

pemberian obat.

7. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

8. Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

9. Evaluasi efektivitas

4. Menentukan analgesic yang

sesuai untuk mengatasi nyeri

pada klien.


tepat dan efektif untuk

pengobatan klien.

6. Memberikan cara yang

terbaik dan tepat untuk

pasien.

7. Untuk mengetahui kondisi

klien atau mengindentifikasi

masalah dan mengevaluasi

respons klien terhadap

intervensi.

8. Untuk mengoptimalkan

penggunaan analgesik pada

klien

9. Untuk mengetahui efektivitas

analgesik, tanda dan gejala

(efek samping)

analgesik dan efek samping

yang ditimbulkan

2 Hambatan Mobilitas Fisik

berhubungan dengan

gangguan muskuloskeletal

ditandai ketidakstabilan

postur


keperawatan...x24jam diharapkan

pasien dapat mempertahankan

pergerakannya, dengan criteria:

NOC Label:

Body Positioning: Self Initiated

- Bergerak dari berbaring untuk

duduk (skala 3)

- Bergerak dari duduk ke

berbaring (skala 3-4)

- Bergerak dari sisi ke sisi lain

sambil berbaring (skala 3-4)

a. NIC Label:

Bed Rest Care

1. Menjelaskan alasan untuk

membutuhkan istirahat di

tempat tidur

2. Posisi tubuh dalam

keselarasan yang tepat.

3. Menghindari menggunakan

linen yang bertekstur kasar

pada tempat tidur

4. Menjaga sprei bersih, kering,

dan bebas kerut

b. NIC Label:

Energy Management

1. Untuk pasien dapat

memahami pentingnya

istirahat di tempat tidur sesuai

dengan kondisi yang pasien

alami saat ini

2. Untuk mencegah terjadinya

masalah posisi tubuh

3. Untuk menjaga kenyaman

pasien saat beristirahat di

tempat tidur.


pasien saat beristirahat di

tempat tidur

1. Menentukan keterbatasan

fisik pasien

2. Menentukan persepsi /

pentingnya penyebab lain

pasien kelelahan

3. Mendorong secara verbal

tentang perasaan

keterbatasan

c. NIC Label:

Environmental Management

1. Menciptakan lingkungan

yang aman untuk pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan

keamanan pasien,

1. Untuk mengetahui seberapa

mampu pasien dapat

menggerakkan bagian

tubuhnya

2. Untuk mengetahui penyebab

pasien merasa kelelahan

3. Untuk mengetahui apa yang

pasien rasakan mengenai

keterbatasan yang sedang

dialaminya

1. Menjaga kenyamanan pasien,

agar pasien tidak merasa

terganggu

2. Untuk mempermudah

memberikan pelayanan yang

berdasarkan tingkat fungsi

fisik dan kognitif dan sejarah

perilaku

3. Menyediakan tempat tidur

yang bersih dan lingkungan

yang nyaman

sesuai dibutuhkan oleh pasien


pasien dan pasien dapat

beristirahat dengan nyaman

3 Ansietas berhubungan

dengan tindakan

pembedahan : amputasi

ditandai dengan pasien

mengeluh takut, khawatir

dan bingung dengan

tindakan amputasi, kontak

mata pasien buruk, pasien

terlihat gelisah.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama…. x 24 jam,

diharapkan ansietas yang dirasakan

px berkurang dengan kriteria hasil:

NOC label : Anxiety Level

- Kegelisahan berkurang (skala 5)

- Pengungkapan ansietas secara

verbal (skala 5)

- Peningkatan tekanan darah,

nadi, dan pernapasan (skala 5)

NOC label : Anxiety Self Control

- Memonitor intensitas dari

ansietas (skala 5)

- Menggunakan strategi koping

NIC label : Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

2. Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedur

3. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

4. Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

5. Instruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnik

relaksasi

6. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

1. Menciptakan hubungan saling

percaya dengan pasien

2. Mengurangi kecemasan

pasien

3. Mengurangi ketakutan dan

kecemasan pasien

4. Mengurangi kecemasan

pasien

5. Mengurangi kecemasan dan

nyeri pasien

6. Mengetahui tingkat

yang efektif (skala 5

- Menggunakan teknik relaksasi

untuk mengurangi nyeri (skala

5)

ketakutan, persepsi

Kolaborasi pemberian obat anti cemas

katakutan pasien

Mengurangi kecemasan pasien

4 Deficit pengetahuan b.d

kurang pajanan d.d

mwngungkapkan masalah

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x 24 jam

diharapkan klien dapat mengerti

prosedur preoperative yang harus

dijalani, dengan kreteria hasil :

NOC label : Knowledge Treatment

Procedure

- Px mengetahui prosedur

pengobatan (Skala 4)

- Px mengetahui tujuan


- Px mengetahui langkah


- Px mengetahui tindakan yang

tepat untuk komplikasi (Skala 4)

- Px mengetahui efek samping


NIC label : Teaching :

preoperative

1. menginformasikan

pasien dan orang terdekat

tentang tanggal yang

dijadwalkan, waktu, dan

lokasi operasi.

2. Menginformasikan

pasien / orang terdekat

berapa lama operasi

diperkirakan

berlangsung.

3. Menilai kecemasan

pasien / orang terdekat

yang berkaitan dengan

operasi

4. Sediakan waktu untuk

pasien untuk mengajukan

1.Agar px dan orang terdekat

mengetahui kapan operasi akan

dilakukan.

2. Member bayangan kepada px

dan keluarga berapa lama

operasi akan dilakukan.

3.Agar dapat menentukan dan

menilai tingkat kecemasan

yang dirasakan px

4.Dengan bertanya dan

mengungkapkan masalah klien

- Px mengetahui kontaindikasi

prosedur (Skala 4).

NOC label : Pre – Procedure

Readiness

- Px mengetahui procedure (Skala

4)

- Px mengetahui rutinitas pre-

procedure (Skala 4)

- Px mengetahui rutinitas setelah

prosedur (Skala 4)

- Px mengetahui resiko potensial

dan komplikasinya (Skala 4)

- Mengidentifikasi perubahan

status kesehatan (Skala 4)

- melaporkan persiapan pribadi

untuk prosedur (Skala 4)

- px mendiskusikan pertanyaan

sebelum prosedur (Skala 4)

pertanyaan dan

mendiskusikan masalah.

5. Jelaskan rutinitas pra

operasi (anastesi, diet,

puasa, tes lab, berkemih,

pemeriksaan kulit, terapi

IV, pakaian, ruang

tunggu keluarga,

trasportasi ke ruang

operasi ) yang sesuai

6. Jelaskan obat pra operasi,

efeknya kepada pasien,

dan alasan untuk

menggunakan obat

tersebut.

7. Perkenalkan staff yang

akan melakukan

pembedahan/ perawat

setelah operasi , yang

dapat mengurangi cemasnya

dan mengetahui prosedur yang

harus dilakukan.

5.Membantu klien mendapatkan

bayangan hal yang harus

dilakukan dan membantu klien

mempersiapkannya.

6.Menginformasikan sejak dini

tentang pengobatan dan

manfaatnya serta efek

sampingnya sehingga px lebih

siap dan mau mengikuti

dengan kooperatif.

7.Agar px merasa lebih akrab

dengan tim yang akan

melakukan operasi dan

sesuai

8. Berikan informasi apa

yang akan didengar,

dicium, dilihat, diuji,

atau dirasakan selama

operasi.

9. diskusikan langkah-

langkah mengontrol rasa

sakit yang mungkin

dirasakan.

10. Diskusikan rutinitas

setelah operasi /

peralatan (obat,

perawatan pernapasan,

tabung, perban bedah,

ambulating, diet,

kunjungan keluarga) dan

menjelaskan tujuannya.

11. Perbaiki ekspektasi yang

tidak realistik tentang

pembedahan, yang sesuai

mengurangi ketegangan px.

8.Agar px memiliki bayangan

hal yang akan dirasakan saat

operasi dan mengurangi

ketakutan px.

9.Mengajarkan px secara

mandiri mengontrol rasa sakit

yang mungkin dirasakan.

10.Membantu px

mempersiapkan diri untuk

beradaptasi dengan rutinitas,

dan pengobatan setelah

operasi.

11.Mengurangi pikiran negatif

px tentang operasi px dan

meningkatkan kesiapan px

untuk menjalankan operasi.

2. Rencana Asuhan Intra Amputasi

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama….x 24 jam,

diharapkan factor risiko yang

menyebabkan perdarahan dapat

terkontrol, dengan kriteria hasil:

NOC label:

Blood loss severity

- Tidak terjadi perdarahanp

ascaoperasi (skala 3)

- Tidakterjadipenurunankadardara

hHgb (skala 3)

- Tidakterjadi hematemesis (skala

4)

a. NIC label: Bleeding

Precaution

1. Periksa kulit / membran

mukosa untuk petekie, area

ecchymotic, perhatikan

perdarahan gusi, okultisme

darah dalam tinja dan urin,

mengalir dari jalur invasif

2. Menerapkan langkah-langkah

untuk mencegah cedera

jaringan / perdarahan,

misalnya, lembut menyikat

gigi atau gusi dengan sikat

gigi yang lembut, kapas, atau

1. Agar tidak beresiko

pendarahan spontan/tidak

terkendali

2. Jaringan rapuh dan mekanisme

pembekuan meningkatkan

risiko perdarahan setelah

trauma bahkan kecil

NOC label:

Fluid Balance

- Tekanandarah normal (skala 4)

- Keseimbangan intake dan output

selama 24 jam (skala 4)

- Turgor kulit normal (skala 4)

- Elektrolit serum dalambatas

normal (skala 4)

spons-tipped aplikator,

menggunakan pisau cukur

listrik bukan pisau cukur

yang tajam saat mencukur,

menghindari hidung kuat

bertiup dan needlesticks bila

mungkin; menggunakan

mengalami tekanan (karung

pasir atau dressing tekanan)

pada mengalir tusukan / situs

IV

3. Monitor laboratorium

penelitian, misalnya,

trombosit, Hb / Hct,

pembekuan

3. Bila jumlah trombosit kurang

dari 20.000/mm(karena

proliferasi leukosit dan atau

penekanan sumsum tulang

sekunder untuk obat

antineoplastik), klien

cenderung spontan

perdarahan yang mengancam

jiwa. Penurunan Hb/Hct

merupakan indikasi

perdarahan

4. Mengembalikan atau

4. Administer sel darah merah,

trombosit, faktor pembekuan.

5. Menjaga vaskular akses

perangkat eksternal pusat

(subklavia atau kateter

terowongan atau port

implan).

6. Memberi obat, misalnya:

antasida, yang sesuai

menormalkan jumlah RBC

dan oksigen membawa

kapasitas untuk memperbaiki

anemia.digunakan untuk

mencegah atau mengobati

perdarahan

5. Menghilangkan venipuncture

perifer sebagai sumber

perdarahan

6. Untuk meminimalkan

pendarahan pada saluran

cerna

2 Risiko Ketidakstabilan Suhu

Tubuh berhubungan dengan

pemajanan suhu lingkungan

yang ekstrem


keperawatan selama….x 24 jam,

diharapkan factor risiko yang

menyebabkan ketidakstabilan suhu

tubuh dapat terkontrol, dengan

kriteria hasil:

a. NIC label: Vital Sign

Monitoring

1. Memonitor tekanan darah,

suhu tubuh, dan status

respirasi

2.Memonitor tekanan darah

pasien saat pasien berbaring,

1. Untuk mengetahui keadaan

umum klien

2. Untuk mengetahui tanda-

tanda vital kx sebelum dan

NOC label: Thermoregulation

- Laju nadi normal

- Laju respirasi normal

- Peningkatan suhu tubuh normal

- Penurunan suhu tubuh normal

- Tidak terjad ihipertermi

- Tidak terjadi hipotermi

NOClabel: Risk Control:

Hypothermia

- Tanda dan gejala hipotermi dapat

di identifikasi

- Faktor risiko pasien mengalami

hipotermi dapat diketahui

Lingkungan dapat dimodifikasi

- Intake cairan dapat dimodifikasi

duduk, dan berdiri sebelum

dan sesudah penggantian

posisi

3. Monitor tekanan darah setelah

pasien minum obat atau

setalah mendapat medikasi

4. Monitor nadi pasien

5. Monitor warna dan

temperatur kulit

NIC label: Temperature

Regulation: Intaraoperative

1. Mengatur suhu ruangan

operasi dengan suhu yang

memberi efek terapeutik

2. Menggunakan tutup kepala

3. Memonitor suhu ruangan

4. Memonitor dan

mempertahankan

kehangatan/kesejukan

sesudah melakukan

pergerakan/aktivitas

3. Untuk mengathui reaksi

pemberian medikasi pada klien

4. Agar tahu kondisi klien

5. Untuk menghindari terjadinya

sianosis pada klien

1. Agar klien tidak mengalami

hipotermi/hipertermi dan

suhu tubuh klien stabil

2. Agar suhu tubuh tetap normal

3. Untuk menghindari

hipotermia/hipertermia pada

klien

4. Agar suhu tubuh tetap

normal/terkontrol

5. Menutup pasien dengan

blandset hangat untuk

perawatan post anetesi

5. Agar tidak terjdi hipotermi

dan untuk perawatan post

anestesi

3. Rencana Asuhan Post Amputasi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Inervensi Rasional1 Nyeri kronis

berhubungan dengan agenciderafisik ditandai dengan klien klien mengeluh nyeri


keperawatan … x 24 jam

diharapkantingkat

nyeriklienberkurang, nyeri

terkontrol dengankriteriahasil:

a. NOC label: pain control


- Mengatakan adanya nyeri

(4)

- Mampu mendeskripsikan

faktor penyebab nyeri (4)

- Penggunaan analgesik

yang direkomendasikan

a. NIC label : Pain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif

(meliputi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi)

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien sebelumnya.

4. Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu

10. Mengetahui secara

pasti tentang nyeri yang

dialami pasien

11. Mengetahui

bagaimana pasien berespon

terhadap nyeri yang dirasakan

12. Membuat pasien

percaya sehingga mau

menceritakan pengalaman

(4)

- Melaporkan perubahan

gejala nyeri kepada

pelayan kesehatan(4)

- Melaporkan nyeri yang

dapat dikontrol(4)

b. NOC label: Pain level


- Melaporkan nyeri (4)

- Durasi nyeri berkurang (4)

- Tidak meraba area nyeri(4)

- Tidak merintih dan

menangis(4)

- Ketegangan di wajah klien

berkurang(4)

ruangan, pencahayaan, kebisingan

5. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi, nafas dalam,

guide imagery, dan lain-lain) untuk

mengatasi nyeri.

b. NIC label: Analgesic

Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Periksa instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan frekuensi

3. Periksa riwayat alergi terhadap obat

4. Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri

5. Tentukan pilihan analgesik, rute

pemberian, dan dosis optimal

6. Jika memungkinkan pilih rute IV

daripada IM untuk mengurangi

nyerinya

13. Mengetahui

lingkungan yang mampu

mempengaruhi nyeri pada

pasien

14. Upaya

pengurangan nyeri pada

pasien.

1. Untuk menetahui treatment

yang tepat untuk mengatasi

nyeri klien.

2. Untuk memastikan cara, jenis,

dosis, dan rute pemberian obat

nyeri saat pemberian obat.

7. Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik

pertama kali

8. Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

9. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda

dan gejala (efek samping)

yang tepat u tuk klien.

3. Untuk mengetahui jenis obat

yang tidak boleh diberikan

untuk klien.


sesuai untuk mengatasi nyeri

pada klien.


tepat dan efektif untuk

pengobatan klien.

6. Memberikan cara yang terbaik

dan tepat untuk pasien.


klien atau mengindentifikasi

masalah dan mengevaluasi

respons klien terhadap

intervensi.

8. Untuk mengoptimalkan

penggunaan analgesik pada

klien

9. Untuk mengetahui efektivitas

analgesik dan efek samping

yang ditimbulkan

2 Pola napas tidak efektif Setelah … x 24 jam, pasien dapat

mendapatkan asupan oksigen

yang baik melalui ventilasi yang

optimal dengan criteria hasil :

NOC label

a. Respiratory Status : Airway

Patency

Dengan criteria hasil :

- Kecepatan pernapasan (4)

- Ritme pernapasan (4)

- Kedalaman inspirasi (3)

- Kegelisahan (3)

- Takut(4)

- Dipnea saat tidur (4)

b. Respiratory status :

Ventilation

- Perkusi suara (4)

a. NIC label : Airway Management

1. Membukasaluran

udaramenggunakan liftdaguatau

teknikrahangdorongsesuai dengam

kebutuhan

2. Posisipasien

untukmemaksimalkanpotensialventil

asi.

3. Melakukan terapifisikdada

4. Menghilangkansekretdengan

mendorongbatukataupenyedotan

5. Posisiuntuk mengurangidyspnea

6.

b. NIC label : Mechanical Ventilation

1. Memantaukelelahan ototpernapasan

1. Untuk memudahkan klien

berbafas

2. Untuk memasaksimalkan

masukan udara

3. Untuk mensimetriskan dada

klien.

4. Untuk membersihkan jalan

nafas dan mempermudah

klien benafas

5. Untuk mengatasi dispnea

klien

- Vital kapasitas (3)

- Penggunaan otot bantu (4)

- Dada retraksi(3)

2. Memantaukegagalanpernafasan.

3. Memantaupengaturanventilator

secara rutin

4. Melakukanfisioterapidadasesuai

c. NIC label :

Oxygen Therapy

1. Bersihkanoral,hidung, dantrakheal

sesuia kebutuhan

2. Mempertahankan patensijalan napas

3. Menyiapkanperalatan oksigen

4. Memonitoraliranoksigen

5. Memantaukecemasanpasien yang

berhubungan

dengankebutuhanterapi oksigen

1. Untuk mengetahui

penggunaan otot bantu

pernafasan

2. Untuk mengetahui adanya

kegagalan pernafasan

3. Untuk mengetahui pola

pernafasan klien

4. Untuk mensimetriskan dada

1. Untuk memudahkan

pernafasan klien

2. Untuk memaksimalkan

pernafasan klie

3. Untuk kebutuhan oksigenasi

klien

4. Agar klien dapat

mendapatkan oksigen yang

tepat

5. Agar klien merasa nyaman

dengan pemasangan

oksigenasi

3 Risiko Infeksi ditandai

dengan trauma jaringan


keperawatan selama …x 24 jam

diharapkan tidak terjadi tanda-

tanda infeksi dengan criteria

hasil:

a. NOC Label

Risk Control: Infectious Process

- Mampu mengetahui risiko

infeksi (4)

- Klien mengetahui

konsekuensi personal yang

berhubungan dengan

infeksi(3)

a. NIC Label

Infection Control

1. Ajarkan klien untuk meningkatkan

kebersihan tangan untuk menjaga

kesehatan diri

2. Anjurkan intake nutrisi yang tepat

b. NIC Label :Infection protection

1. Inspeksi kulit dan mukosa

membrane terhadap kemerahan,

kehangatan ekstrem, atau drainase

2. Tingkatkan asupan cairan, dengan

tepat

3. Ajarkan kepada klien dan keluarga

mengenai tanda dan gejala infeksi

1. Kebersihan tangan untuk

menghindari infeksi

mikroorganisme

2. Untuk meningkatkan sistem

kekebalan tubuh klien


tanda dan gejala infeksi

- Klien dapat mengidentifikasi

risiko infeksi dalam

kehidupan sehari-hari (3)

- Klien mampu

mengidentifikasi tanda-tanda

dan gejala yang

mengindikasikan potensi

risiko (3)

- Klien mampu

mengidentifikasi untuk

melindungi dari penyebab

infeksi (4)

- Mampu memonitor kebiasaan

diri yang berhubungan

dengan faktor risiko infeksi

(3)

- Menjaga lingkungan tetap

bersih(4)

- Mampu memonitor waktu

inkubasi penyakit infeksi (3)

- Tidak ada kemerahan (4)

dan melaporkan kepada penyedia

pelayan kesehatan pabila ada tanda

dan gejala infeksi

4. Jauhkakan bunga segar dan tanaman

dari area klien

c. NIC label : Wound Care

1. Monitor karakteristikluka,

sepertiwarna, ukuran,

ada/tidaknyadrainase

2. Sediakan tempat perawatan luka

insisi

3. Gunakan prinsip steril ketika

melakukan perawatan luka

4. Instruksikan pasien atau keluarga

untuk melihat tanda dan gejala

terjadinya infeksi

5. Ganti dressing bila ada eksudat

2. Untuk menjaga homeostasis

tubuh

3. Terkait pengetahuan klien

dan keluarga untuk

mengetahui tanda dan

gejalan sehingga bisa

dilaporkan kepada petugas

kesehatan apabila

menemukan tanda dan gejala

infeksi.

4. Mencegah adanya

mikroorganisme dalam

tanaman yang memicu

terjadinya infeksi.


luka, ada/tidaknya infeksi

2. Untuk melakukan perawatan

- Suhu tubuh normal ( 37 ±

0,5 )

- Tidak terjadi pembengkakan

pada daerah kulit (4)

Klien tidak mengeluh nyeri

ataupun drainase

6. Catat dan bandingkan secara rutin

perubahan yang terjadi pada luka.

7. Kolaborasi pemberian antibiotik,

jika diperlukan

luka pada pasien

3. Untuk mengurangi agen

infeksi yang dapat timbul

4. Untuk memantau keadaan

luka pasien secara reguler

5. Untuk menjaga kebersihan

dan kenyamanan pasien

6. Untuk memantau dan

mengidentifikasi

perkembangan keadaan luka

pasien.

7. Untukmencegahadanyainfeksi

4. Hambatan Mobilitas

fisik b.d gangguan

muskuloskeletal fraktur

femur yang ditandai

dengan

ketidakmampuan

pasien untuk berjalan

NOC Label:

Body Mechanics Performance

Mobility

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

kinerja mekanik tubuh dan

mobilitas pasien meningkat

dengan kriteria hasil:

- Menggunakan posisi

NIC Label:

Exercise Therapy: ambulation

1. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Bantu klien menggunakan tongkat


umum klien

2. Untuk mengetahui apakah

klien sudah diperbolehkan

untuk ambulasi

3. Untuk mengurangi adanya

duduk yang benar (4)

- Menggunakan posisi

berdiri yang benar (3)

- Mempertahankan

kekuatan otot(3)

- Mempertahankan

fleksibilitas sendi (4)

- Gerakan yang

terkoordinir (3)

- Gerakan otot (4)

saat berjalan dan cegah terhadap

cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik

ambulansi

5. Kaji kemampuan untuk pasien

dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

7. Damping dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs pasien

8. Berikan alat bantu jika klien

memerlukan

9. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

cedera

4. Untuk membantu klien dalam

ambulansi

5. Untuk mengetahui kekuatan

dan kempuan klien dalam

ambulasi

6. Untuk membantu klien dalam

pemebuhan kebutuhan sehari-

hari

7. Untuk memenuhi kebutahan

diri klien

8. Untuk mencegah terjadinya

cidera

9. Untuk melatih kempuan otot

klien

Exercise Promotion

1. Ajarkan teknik Ambulasi &

perpindahan yang aman kepada

klien dan keluarga.

2. Sediakan alat bantu untuk klien

seperti kruk, kursi roda, dan

walker.

3. Beri penguatan positif untuk

berlatih mandiri dalam batasan

yang aman.

4. Eksplorasi pengalaman latihan

sebelumnya

5. Kaji hambatan untuk

berolahraga

6. Melakukan kegiatan olahraga

dengan klien

1. Membantu kebutuhan

mobilisasi klien dengan

bantuan dari keluarga

2. Memfasilitasi klien untuk

melakukan mobilisasi

3. Membangun kepercayaan

diri klien untuk

membantu proses

penyembuhan

4. Sebagai acuan untuk

memberikan latihan gerak

5. Mencegah terjadinya

komplikasi yang lebih

besar akibat olahraga

yang diberikan

6. Melatih otot-otot agar

tidak kaku karena

imobilisasi.

5 Defisit perawatan diri : mandi


keperawatan selama…x 24 jam,

NIC Label:

diharapkan keadaan klien

membaik dengan criteria hasil :

NOC Label :

self –care :bathing

- Dapat menjangkau peralatan

mandi (skala: 3)

- Menghidupkan keran

(skala :3)

- Mencuci muka (skala:3)

- Membersihkan badan bagian

atas (skala : 3)

- Membersihkan daerah

pireneal (skala:3)

- Mengeringkan badan

(skala:3)

self-care : hygiene

- Petahankan kebersihan

oral (skala:4)

- Perawatan kuku kaki

(skala : 3)

- Pertahankan kebersihan

Bathing

1. Bantu klien dengan mandi di

tempat tidur

2. Cuci rambut bila diperlukan dan

diinginkan

3. Bantu dengan membersihkan area

perineal

4. Gunakan obat salep pelumas dan

krim pada area kulit yang kering

5. Tawarkan mencuci tangan setelah

BAB dan BAK dan sebelum

makan

6. Monitor kondisi kulit saat mandi

7. Monitor kesanggupan klien ketika

mandi

Oral health maintenance

1. Monitor warna, kecerahan dan

adanya debris pada gigi

2. Ajarkan dan bantu klien untuk

1. Untuk memfasilitasi klien

dan meminimalisasi

pergerakan pada daerah

fraktur

2. Menjaga kebersihan

rambut klien

3. Menjaga hygiene daerah

perineal klien

4. Mencegah kulit kering

serta komplikasinya

5. Mencegah penyebaran

bakteri melalui tangan

6. Memantau adanya resiko

kerusakan integritas kulit

7. Untuk mengetahui sejauh

mana kemampuan klien.


kelainan pada gigi.


tubuh (skala : 3) melakukan perawatan mulut

setelah makan dan sesering yang

dibutuhkan

3. Fasilitasi sikat gigi dan flossing

secara teratur

Nail care

10. Monitor dan bantu pembersihan

kuku sesuai dengan kemampuan

perawatan diri individu

11. Bersihkan bagian bawah kuku

dengan stik orange dan angkat

kutikula dengan stik kutikula

mulut dan gigi klien

3. Untuk mempermudah klien

melakukan perawatan mulut


kelainan pada kuku


area kuku klien

6 Defisit perawatan diri : toileting


keperawatan selama…x 24 jam,

diharapkan keadaan klien

membaik dengan criteria hasil :

Self care : toileting

- Merespon ketika kandung

kemih terasa penuh (skala

: 4)

- Merespon ketika usus

Self-care Assistance: Toileting

1. Bantu klien untuk

toilet/bedpan/ fracture pan

2. Fasilitasi kebersihan area

perineal setelah menyelesaikan

BAK/BAB

3. Mengganti pakaian klien setelah

BAB/BAK

1. Untuk memenuhi

kebutuhan eliminasi klien

2. Untuk membantu

pemenuhan fasilitas

dalam menjaga

kebersihan perineal

3. Menjaga kebersihan

setelah BAB/BAK

besar terasa penuh

(skala : 4)

Posisikan diri pada toilet atau

commode (skala : 3)

7 Gangguan citra tubuh

berhubungan dengan

pembedahan

(amputasi) ditandai

dengan perasaan

negatif mengenai

bagian tubuh, secara

verbal menyatakan

perubahan gaya hidup,

perubahan struktur dan

fungsi aktual tubuh,

kehilangan bagian

tubuh


keperawatan selama … x24 jam

diharapkan gangguan citra tubuh

klien teratasi dengan kriteria

hasil :

a. NOC label: Adaptation to

Physical Disability

- Mampu beradaptasi dengan

keterbatasan fungsional (skala

4 dari 1 – 5)

b. NOC label : Body Image

- Puas dengan penampilan

tubuh (skala 4 dari 1 – 5)

- Mampu menyesuaikan

dengan perubahan fungsi

tubuh (skala 4 dari 1 – 5)

a. NIC label : Amputation Care

1. Ajarkan klien bagaimana bentuk

ROM (range of motion) yang benar

dan alasan dilakukanya setelah

pembedahan.

2. Bantu klien dengan ROM (range of

motion) sesuai kebutuhan

b. NIC label : Body Image

Enhancement

1. Monitor frekuensi kalimat yang

mengkritik diri sendiri

2. Bantu klien untuk mengenali

tindakan yang akan meningkatkan

penampilannya

3. Fasilitasi hubungan klien dengan

individu yang mengalami perubahan

1. Agar klien mengetahui

cara melakukan ROM

dengan benar.

2. Untuk mencegah

kekakuan sendi dan atrofi

otot

1. Untuk mengetahui seberapa

besar kx mampu menerima

keadaan dirinya

2. Untuk meningkatkan percaya

c. NOC Label : Self Esteem

- Menerima keterbatasan diri

(skala 4 dari 1 – 5)

- Merasa dirinya berharga

(skala 4 dari 1 – 5)

citra tubuh yang serupa

4. Identifikasi dukungan kelompok

yang tersedia untuk klien

c. NIC label : Self Esteem

Enhancement

1. Anjurkan klien untuk menilai

kekuatan pribadinya

2. Anjurkan kontak mata dalam

berkomunikasi dengan orang lain

3. Bantu klien menerima

ketergantungan terhadap orang lain

dengan tepat

4. Bantu klien menerima perubahan

baru tersebut

5. Fasilitasi lingkungan dan aktifitas

yang akan meningkatkan harga diri

klien

6. Monitor tingkat harga diri klien dari

waktu ke waktu dengan tepat

diri kx

3. Untuk meningkatkan percaya

diri dan semangat kx

4. Untuk mengetahui kekuatan

pribadi kx

1. Agar klien tahu seberapa

kekuatan pribaidnya

2. Agar klien lebih percaya diri

3. Agar klien terbantu dalam

beraktifitas

4. Agar klien percaya diri

5. Agar klien bisa melakukan

aktivitas

6. Memantau kondisi klien

asuhan keperawatan pada pasien pre

Documents