61BAB IIITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASANTinjauan kasusPengkajianIdentitas klienNy N, berusia 32 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, suku sunda, pendidikan terakhir SD, bahasa yang digunakan bahasa sunda, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, alamat manggabesar II Rt 08/ Rw 04 kecamatan Klari Kabupaten Karawang, diagnosa medis post sectio trans peritonial profunda hari 1 + pree eklamsi berat, tanggal masuk 7 April 2015Identitas penanggung jawabNama Tn B, 40 tahun, pendidikan SD, pekerjaan wiraswasta, alamat manggabesar II Rt 08/ Rw 04 kecamatan Klari Kabupaten Karawang.Status kesehatanKeluhan utamaKlien mengatakan pusing dan mual, klien mengatakan sesak, sesak bertambah saat ibu merasakan kontraksi pada janin dan mulai berkurang saat ibu tarik nafas dalam, klien mengatakan tidak nafsu makan.Riwayat kesehatan sekarangKlien mengeluh sesak nafas pusing dan lemas kemudian klien di bawa ke klinik hasil pemeriksaan dengan Tekanan darah sistolik 170 dan diastolic 100 denan adanya udem dan sesak nafas klien kemudian dirujuk ke RSUD karawang pada tanggal 6 April 2015 kemudian dari IGD pasien di kirim ke ruang rawat inap Cilamaya Baru RSUD Karawang. klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelemumnya.Riwayat kesehatan dahuluKlien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, klien mengatakan tidak mengalami hipertensi pada kehamilan sebelumnya dan melahirkan dengan normal, klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular, penyakit atsma dan paru-paru, klien saat hamil dan sebelum hamil tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak mempunyai riwayat alergi.Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, klien mengatakan di keluarganya belum ada yang melahirkan dengan cara operasi secsio.Tabel 3.1.1 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Pre Sectio Caesare Trans PeritonialProfunda + Mow Dengan Indikasi PreeklamsiaBerat Rumah Sakit Umum Daerah KarawangGenogram Ny NKeterangan :Laki-lakiPerempuanMeninggalTinggal satu rumahNy NRiwayat Obstetric dan ginekologiRiwayat GinekologiRiwayat menstruasiKlien mengatakan pertama kali mens pada saat kelas 2 SMP sekitar umur14 tahun, klien mengatakan mens teratur dengan siklus 1 bulan sekali.Riwayat kehamilanKlien mengatakan 2 kali memeriksakan kehamilan selama 9 bulan, Dan tidak ada masalah kesehatan, pada saat kehamilan 40 minggu klien mulai merasakan pusing dan sesak nafas kemudian diikuti denga bengkak ( udem) di bagian kaki bawah, Riwayat keluarga berencanaKlien mengatakan menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 6 bulan kemudian berganti ke KB pil, Klien mengatakan tidak mau mempunyai anak lagi.Riwayat ObstetricTabel 3.1.2Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Post Sectio Caesare Trans Peritonial Profunda + Mow/Tubektomi Dengan Indikasi Preeklamsia Berat Rumah Sakit Umum Daerah KarawangNoTahunTipe PersalinanPenolongJenis KelaminBB lahirKeadaan bayiMasalah Kehamilan12001NormalParajiL2,9 KgHidupTidak ada22004NormalBidanL3,2 KgHidupTidak ada32007NormalBidanP3,5 KgHidupTidak ada42015SCDokterP4,1 KgHidupPEBRiwayat Kehamilan SekarangKlien mengatakan hanya 2 kali memeriksa kehamilannya, pertama untuk mengetahui hamil atau tidak dan yang kedua saat usia kandungan 5 bulan klien memeriksakan kehamilanya ke bidan terdekat, trimester per tama dan ke dua tidak terjadi ganguuan kehamilan yang bermakna, kemudian pada usia kandungan menganjak 9 bulan klien merasakan pusing, mual dan sesak nafas kemudian bengkan ( udem) saat dikaji TD 170/100 dengan keluhan sesak lemas dan pusing disertai dengan udem kemudian bidan merujuk klien ke RSUD Karawang.Pemeriksaan fisikKeadaan umum Klien tampak lemah , dengan kesadaran compos mentis, BB 75 Kg TB 165 cmTanda tanda vitalTD= 160/100 mmhgNadi = 86x/ menitSuhu= 37,60 CRR= 28x/ menitKepala Inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam tidak beruban, tidak ada ketombe tidak ada lesi. Rambut panjang.Palpasi : tidak ada nyeri tekanMataInspeksi : bentuk mata kanan dan kiri simetris, alis mata kelopak mata normal, konjunctiva an anemid (-/-), pupil isokor, sclera putih, reflek cahaya positif, pergerkan bola mata baik dapat di gerakan sesuai instruksi, tajam pengelihatan menurun ( klien dapat membaca nama perawat dengan jarak 50 cm).Palpasi : tidak ada nyeri tekanHidung Inspeksi : posisi septum ditengah, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman klien baik terbukti dengan bisa mencium bau minyak kayu putih.Palpasi : Tidak ada nyeri tekanMulut Inspeksi : mukosa bibi klien lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak terdapat peradangan dan pembesaran pada tomsil, lidahnya tampak kotorTelinga Inspeksi : Tidak ada serumen, tidak ada benjolan, tidak ada masa, fungsi pendengaran baik terbukti dengan pemeriksaan garputalaLeherInspeksi : bentuk simetris klien dapat menggerakan ke kanan dan ke kiri atas dan bawah,Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tida ada distensi vena jugularis, tidak ada lesi dan trachea letak sentral. Tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah beningDada dan punggungJantung dan paruBunyi jantung S1 dan S2 reguler, irama nafas teratur, RR 24x/ menit, suara nafas vesikuler, klien tidak menggunakan otot bantu nafasPayudara Puting susu expertet, tidak ada benjolan dan massa, dan asi belum keluar pada hari pertama dan ke duaAbdomenLeopold I : fundus uteri teraba bokong janinLeopold II : bagian bagian kecil di sebelah kiri + terasa gerakan janin, dan bagian rata memanjang di sebelah kananLeopold III : bagian kepala telah masuk PAPLeopold IV : Jari-jari pemeriksa tidak bertemu divergen dengan nilai 3/5Genetalia Tidak ada keluhan, tidakada edema tidak ada varises, pengeluaran lochea 200 cc, jenis lochea rubra, warna merah terang, konsistensi cair, terciumbau amis, klien terpasang kateter.Anus Tidak ada keluhan, tidak terdapat hemoroidEkstermitas Atas Inspeksi : bentuk kedua tangan sama panjang, kuku tangan bersi tidak terdapat hiperpigmentasi warna sawo matang.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan kekuatan otot 4/4, akral hangat.BawahInspeksi : bentuk kedua kaki sama panjang, terdapat udem dengan kedalaman 2 cm.Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, kekuatan otot 4/4.Perkusi : reflek patella (+), reflek Babinski (+).Kekuatan otot44 4Pola aktivitas sehari-hariPola nutrisi:Sebelum hamil : klien makan 3x/hari dengan komposisi nasi, lauk, sayuran, tempe, tahu, semua jenis makanan suka, tidak ada alergi dan tidak ada makanan pantangan, nafsu makan baik, habis 1 porsi dan klien minum 1200 1500 cc/ hari air putihSelama hamil : trimester 1 makan 3x/ hari, komposisi nasi, lauk, sayuran, tempe, tahu, buah-buahan Trimester 2 makan 3x/ hari, komposisi makan nasi, lauk, tempe buah-buahan dan susuTrimester ke 3 makan 3x/hari komposisi makan nasi, lauk, sayuran, buah-buahan, dan nafsu makan mulai menurun. Klien minum 1400- 1600 cc air putihSekarang : klien makan 3x/hari, dengan komposisi nasi, lauk, sayuran dan buah-buahan klien makan habis 1/3 porsi, karena klien tidak nafsu makan dan klien minum 1200- 1500 cc/hariPola eliminasi:BAK : klien mengatakan tidak ada masalah selama hamil, sekarang klien terpasang kateter, 250 cc/6 jam dan urin berwarna kuningBAB : sebelum hamil klien mengatakan tidak ada masalah, BAB lancar frekuensi 1x/ hari konsistensi padat dan sekarang klien mengatakan belum BAB selama 2 hariPola istirahat tidurSebelum hamil klien tidur 8 jam sehari dari jam 21.00-05.00 wib, tidak ada kebiasaan yang di lakukan sebelum tidur.Sekarang klien tidur 8-10 jam, tidur siang 2 jam, klien tidak ada masalah untuktidurPola aktivitas dan latihanSebelum hamil klien sebagai IRT aktivitas sehari-harinya mengurus keluarga seperti mencuci baju dan memasakSekarang klien masih tampak lemah, klien belum bisa miring kanan dan kiri karena pasien masih ngerasa nyeriPersonal hygieneSebelum hamil klien mandi 3x/hari, memakai sabun, sikan gigi dan sampo mengganti pakaian 2x/ hariSekarang klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit belum mandi klien hanya di lap sama keluarga nyaAspek spikososial dan spritualPsikologisKlien mengatakan cemas dengan sering bertanya kapan dilakukan operasinya, klien mengatakan sudah tidak betah karena sudah satu minggu di rawat di Rumah sakit.Sosial Hubungan pasien dan keluarga baik, saat dilakukan pengakajian pasien kooperatif, klien mengatakan hubungan dengan tetangganya baik tidak ada masalahSpritualPasien beragama islam dan menjalankan ibadah shalat lima waktu. Selama di rumah sakit klien hanya berdoa untuk kesembuhannya dan anak nya Hasil pemeriksaan penunjangTabel 3.1.3Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Pre operatif Sectio Caesare Trans Peritonial Profunda + Mow Dengan Indikasi Preeklamsia Berat Rumah Sakit Umum Daerah KarawangTanggalParameterHasilSatuanNilai RujukanMetode09/04/2015Hemoglobin 11,9g/dL12,0-16,0Flow cytonetryEritrosit 3,83x10^6/uL3,60-5,80Flow cytonetryLeukosit 10,20x10^3/uL3,80-10,60Flow cytonetryTrombosit 319x10^3/uL150-440Flow cytonetryHematocrit34,5%35-47Flow cytonetryMasa pendarahan BT2Menit 1-3Masa Pembekuan CT9Menit5-11HBs Ag RapidNon reaktifNon reaktifImmunocromatografGDS72mg/dL