asuhan keperawatan pada pasien inc

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC (Intranatal Care) Vacum

Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

1. Definisi

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam

rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam

hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan

keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus

pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan

ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Intranatal Care vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan

ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes

RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah

mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan

obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan

ibu dan ekstraksi pada bayi (Cuningham F 2002).

2. Etiologi

Penyebab dilakukaannya Intranatal Care Vacum yaitu:

Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu

(Prawirohardjo, 2005).

Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa

rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga

persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005).

Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:

Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa

waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan

adanya hipoksia.

Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi.

Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

3. Indikasi

Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi

porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung

(eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan

posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat

dilakukan secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi

vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina

ibu. Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan

intracranial (Mansjoer Arif, 1999).

4. Proses Berlangsungnya Persalinan Vacum

Persalinan dibagi menjadi 4 kala :

a. Kala I

disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang

meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi

semua yang terlibat.

Kala I ini dibagi 2 fase :

• Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm

• Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:

a. Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm.

b. Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm.

c. Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

b. Kala II

disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari

dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan

dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :

1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir

2.Adanya muntah

3.Aliran darah ( show ) meningkat

4.Ekstremitas bergetar

5.Semakin gelisah

6.Usaha ingin mengedan

1. Teknik Intranatal Care Vacum

Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan

terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum

lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan,

apabila pada presentasi belakang ¬kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum

sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum,

mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya

kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok

dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2002).

Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi

dengan cunam berhubung dengan meningkatnya bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 1999).

Pada presentasi belakang-kepala dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan

persentase muka setelah kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada

multipara dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4 jari atau

seluruh tangan ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala sudah masuk dalam rongga

panggul dengan ukuran terbesar, dan apakah tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk

melahirkan kepala. Dalam hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran

terbesar, putaran paksi dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak adanya

kesempitan pada bidang bawah panggul, persalinan diselesaikan dengan ekstraksi cunam

(Mansjoer Arif, 1999).

2. Mekanisme Persalinan Intranatal Care Vacum

Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila

waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal

nerve block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun

hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor

vakum terpasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks (Mansjoer Arif,

1999).

Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk

dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala,

menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak

denominator. Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2

dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7 sampai-0,8 kg/cm2. Hal ini

membutuhkan waktu kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).

Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput

suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam

ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his,

ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul (Rustam

Mochtar, 1999). Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan

kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang

tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri

menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu

mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan

terus selama ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput

berada di bawah simfisis (Rustam Mochtar, 1999). Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan.

Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan

dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi

dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala

sebagaimana lazimnya.

c. Kala III

Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan

kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus

yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan

lepas dari perlekatannya.

A. Tanda-tanda plasenta sudah lepas :

1. Fundus yang berkontraksi kuat

2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta

bergerak kebagian segmen bawah

3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

B. Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :

a. Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri

mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar

b. Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan

diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas

c. Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti

plasenta sudah lepas

C. Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :

Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral

Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal

Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta

lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah

plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam

kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

d. Kala IV

Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan

kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum :

1. Kontraksi uterus harus baik.

2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya

3. Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4. Kandung kemih harus kosong

5. Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6. Bayi dalam keadaan baik

7. Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

5. Komplikasi

Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan

infeksi. Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma,

subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai

fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit

kepala (scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia (Mansjoer Arif, 1999).

6. Adaptasi Terhadap Persalinan

1. Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Diluar Kandungan

Suhu tubuh

Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada

bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur

setiap jam sampai temperatur stabil.

Suplai oksigen yang adekuat

Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran

berlangsung.

Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat :

1.Jalan nafas bersih

2.Usaha bernafas

3.Sisten cardiopulmoner berfungsi

4.Dukungan panas

Mempertahankan bersihan jalan nafas

Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan

untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila

ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt

penghisap.

Nutrisi ( pemberian ASI )

Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan

pastikan refleks hisap dan menelan baik

2. Adaptasi ibu

Tekanan darah: Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (10-

20) mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level

sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

Metabolisme: Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur

disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya

peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

Suhu Tubuh: Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat

selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan

melebihi 0.5ºC sampai dengan 1ºC.

Denyut jantung.: Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis

naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum

persalinan.

Pernafasan: Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju

pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa

menyebabkan alkolisis.

Perubahan pada ginjal.: Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh

peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma

ginjal, proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

Perubahan gastrointestinal: Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi

berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang,

memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat

lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau

muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

Perubahan hematologi: Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan

akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada

perdarahan postpartum.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

A. Kala I Persalinan

1. Pengkajian

a. Riwayat masuk perawatan

b. Riwayat Prenatal

c. Riwayat Pembedahan Dan Penyakit kronis

d. Sakit selam hamil / terakhir sakit / infeksi yang dialami

e. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selam kehamilan

f. Persiapan Kelahiran anak

g. Pengkajian Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan

Perubahan kardiovaskula

Perubahan gastrointestinal

Perubahan sistem urinary

Perubahan system pernapasan

h. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin

Status kontraksi uterus

Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal

Pengeluaran pevaginam

Pemeriksaan abdominal

i. Pemeriksaan psikososial

j. Pemeriksaan diagnostic

Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang

berlebihan

3. Intervensi Dan rasional

1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

Intervensi Rasionalisasi

1.Palpasi di atas simfisis pubis

2.Anjurkan upaya berkemih yang

sering, sedikitnya 1-2 jam

3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan

peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan

membran mukosa.

4.Kolaborasi kateterisasi sesuai

indikasi

1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung

kemih dan derajat kepenuhan

2. Tekanan dari bagian persentasi pada

kandung kemih sering menurunkan sensasi

dan menggangu pengosongan komplet.

Ansietas regional juga dapat menimbulakn

kesulitan berkemih

3. memantau derajat hidrasi

4. Kandung kemih terlalu distensi dapat

menyebabkan atoni, menghalangi turnnya

janin, atau menimbulkan trauma karena

bagian persentasi janin

2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Intervensi Rasionalisasi1.Kaji tingkat ansietas klien melalui

isyarat verbal dan non verbal

2.Anjurkan penggunaan tehnik

pernapasan relaksasi.

3.Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau

TD ibu.

4.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan

1.Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang

perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan

persepsi nyeri dan dapat mempunyai

dampak negatif terhadap hasil persalinan

2.Membantu dalam menurnkan ansietas dan

persepsi terhadap nyeri dalam korteks

serebral, meningkatkan rasa kontrol

3.Ansietas yang lama dapat mengakibatkan

ketidak seimbangan endokrin, dengan

kelebihan perlepasan epinefrin,

meningkatkan TD dan nadi

4.Peningkatan kekuatan atau intensitas

kontraksi uterus dapat meningkatkan

persalinan masalah klien tentang kemampuan pribadi

dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan

epinefrin dapat juga menghambat aktifitas

miometrium.

3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang

berlebihan


1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit

2. Kaji tingkat ansietas klien

3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi

(setiap 2 jam setelah membran ruptur).

Kaji kekringan kulit dan mulut.

4. Catat masukan dan haluran. Perhatian

konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin,

sesuai indikasi

5. Posisikan klien pada miring kiri bila

tepat

6. Kolaborasi berikan dan pantau infus

cairan I.V

1. Peningkatan TD dan nadi dapat

menandakan retensi cairan;penurunan TD

dan peningkatan nadi mungkin merupakan

tanda yamg lambat dari kehilangan volume

cairan atau dehidrasi

2. Ansietas mengubah TD dan nadi,

mempengaruhi temaun pengkajian

3. Dehidrasi dapat berakibat pada

peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan

penurunan produksi saliva

4. Tirah baring mengakibatkan penurunan

aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju

filtrasi glomerulus, dan peningkatan

haluran urin. Bila volume cairan menurun,

aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi

air dan dan natrium dari tubulus ginjal,

menurnkan haluran urin

5. Meningkatkan aliran balik vena dengan

memindahkan tekanan dari uterus gravid

terhadap vena kava inferior dan aorta

desenden

6. Mempertahankan hidrasi dengan

menggambarkan kehilangan cairan.

Kecepatan daapt diselaraskan untuk

memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi

pemberian terlalu cepat dapat

menimbulkan kelebihan beban cairan

khususnya pada klien lemah

B. Kala II Persalinan

1.Pengkajian

a. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan vagina

Kontraksi

Diaphoresis

Laserasi setelah dilakukan Vacum

Pemeriksaan fisik bayi secara umum setelah dilakukan vacum

b.Psikososial

c. Prosedur diagnostic: Persalinan Yang dibantu melalui vacum

2. Diagnosa Keperawatan

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

3.Intervensi Dan rasional

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin


Anjurkan klien untuk mengosongkan

kandung kemih

Jika kandung kemih penuh dpat menekan

bayi

Kandung kemih terlalu distensi dapat

Lakukan kateterisasi jika kandung

kemih penuh dan klien tidak mampu

berkemih

Monitor intake dan output klien

menyebabkan atoni, menghalangi turnnya

janin, atau menimbulkan trauma karena

bagian persentasi janin

Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan

keluar

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin


Anjurkan klien untuk berbaring

dengan posisi dorsal recumben

Monitor secara ketat Tanda-tanda

vital setelah pemberian analgesic atau

anastesi

Hindari valsava manuver yang lama

pada saat mengeran

Berikan oksigen jika ada indikasi

Pertahankan intake cairan yang

adekuat

C. Kala III Persalinan

a. Pemerikaan Fisik

1. Tanda-tanda lepasnya plasenta

Terjadi perdarahan

Tali pusat memanjang saat vagina membuka

Fundus uteri naik ke abdomen

Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen

bawah uterus

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

3. Intervensi Dan rasional

1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir


Lakukan kontak dini antara bayi dan ibu

sesegera mungkin: letakkan bayi diatas

perut ibu setelah kelahiran jika tidak ada

kontraindikasi

Anjurkan untuk mernyentuh dan memeluk

bayi

Jelaskan beberapa prosedur untuk

menstimulasi atau meresusitasi bayi untuk

mengurangi kecemasan

Yakinkan ibu tentang status kesehatan

bayinya

Memberikan stimulus awal pada bayi

setelah dilahirkan

Memberikan rasa hangat pada bayi

2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah


Pastikan bahwa plasenta dilahirkan dalam

waktu 30 menit setelah kala dua

Monitor perdarahan pervaginam saat

mengeluarkan plasenta

Monitor kontraksi uterus

Berikan oksitosin sesuai indikasi

D. Kala IV persalinan

1. Pengkajian

a. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

Pemeriksaan vagina: setiap 15 menit

Inspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menit

Inspeksi perineal

b.Psikososial

Gembira: perasaan damai dan senang

Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus

Proses kasih sayang dimulai:

2. Diagniosa Keperawatan

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal

periode post partum

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

3.Intervensi Dan Rasional

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir


anjurkan klien menggendong dan jam-jam pertama setelah kelahiran

menyentuh bayi (Bounding & attachment)

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan

mengendong bayi dan membantu dalam

perawatan bayi sesuai kondisi

Terima keluarga dan sibling dengan

senang hati selama periode pemulihan

memberikan kesempatan unik untuk

terjadinya ikatan keluarga

Membantu memfasilir\tasi ikatan antara

ayah dan bayi

Meningkatkan unit keluarga dan membantu

sibling untuk memulai proses adaptasi

positif.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal

periode post partum


Monitor Tanda-tanda vital

Berikan cairan intravena dan peroral sesuai

dengan indikasi

Monitor pengeluaran pervaginam untuk

mengetahui perdarahan yang berlebihan

Monitor tinggi fundus uteri dan konsistensi

uterus

Peningkatan TD dan nadi dapat

menandakan retensi cairan

Memenuhi kebutuhan cairan dlam tubuh

ibu

Pendarahan yang berlebihan dapat

mengakibatka ibu kekuranagn volume

cairan,dengan memonitor dapat

mengetahiu tindakan yang sesuia

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan


Gunakan tehnik aseptic

Inspeksi kerusakan area perineal

Ajarkan tehnik cuci tangan yang benar

kepada klien

Monitor adanya penyimpangan suhu dan

Mencegah masukknya organism kedalam

tubuh yang mungkin dapat menyebabkan

infeksi

Menccegah terjadinya infeksi

Untuk menghilangkan semua caran tubuh

dari kulit / instrument

Penambahan suhu dan nadi lebih dari 100

nadi dari normal dpm menandakan infeksi.

ASKEP INC

PERSALINAN FISIOLOGIS

I. Definisi

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup

di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar rustam, 1998).

II. Jenis-jenis persalinan

Partus biasa (normal) adalah proses lahirnya bayi cukup bulan dengan letak belakang

kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang

umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partograf

normal dan lahir secara spontan

Partus luar biasa (abnormal) adalah persalian pervaginam dengan bantuan alat-alat atau

melalui dinding perut dengan operasi caesaria.

III. Factor-faktor yang mempengaruhi persalinan

1. Teori penurunan hormone : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone

estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan

akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone

turun

2. Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar progesterone dan estrogen yang

mneyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini kan menimbulkan kontraksi rahim

3. Teori distensi rahim : rahim yang membesar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot

rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

4. teori iritasi–mekanik : dibelakang serviks terdapat ganglion servikale (fleksus frankenhauser.

Bila ganglion ini digeser dan ditekan , misalnya oleh kepala janin, akan timbul ontraksi uterus.

5. induksi partus : Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan

merangsang pleksus frankenhauser.

b. Amniotomi : pemecahan ketuban

c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

IV. Tanda-tanda inpartu

1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.

2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada

serviks.

3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4. pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

V. Factor- factor yang berperan dalam persalinan

1. Kekuatan mendorong janin keluar (power) :

- His (kontraksi uterus)

- Kontraksi otot-otot dinding perut

- Kontraksi diafragma

- Dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum

2. Factor janin (passenger)

3. factor jalan lahir (passase)

Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar

panggul.

VI. Tanda-tanda persalinan

a. Kala I

Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah karena serviks mulai membuka,

dilatasi dan mendatar

Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena

pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka.

Kala pembukaan dibagi dalam 2 fase yaitu :

1. Fase laten

Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8

jam

Perubahan fisiologis :

His interval 10-15 menit yang lamanya 20-40 detik

Pembukaan serviks 0-3 cm, PP 8-10 jam, MP 3-5 jam

Perubahan psikologis :

Respon positif karena kehamilan akan berakhir

Adanya perasaan khawatir dan ambivalen

Masih dapat menerima arahan atau bimbingan, merasa nyeri di pinggang perut bagian bawah

tembus ke belakang

2. Fase aktif

Berlangsung selam 6 jam, dibagi atas 3 sub fase :

a. Periode akselerasi

Berlangsung 2 jam, pembuikaan menjadi 4 cm.


His interval 35 menit, frekuensi 40-60 detik

Pembukaan serviks 3-4 cm, PP 2 jam, MP ½-1 jam

Perubahan psikologis

Nyeri meningkat, butuh perhatian, mulai tehnik bernapas dan relaksasi, dukungan moral, cemas

meningkat

b. Periode dilatasi maksimal (steady)

Selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm

Perubahan fisiologi :

His semakin kuat dan teratur, interval maksimal 3 menit

Serviks terbuka 4-9 cm, PP 1-1½ jam, MP ½ - 1 jam

Perubahan psikologis :

Cemas meningkat, gelisah, his kuat, ingin dukungan dan pengobatan, respon menurun, nyeri

meningkat.

c. Periode deselerasi

Berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.


His semakin kencang, tekanan 50-100 mmHg, lamanya 60-90 detik, interval 2-3 menit bahkan

seakan-akan tidak ada interval

Pembukaan 9-10 cm, PP 1½ jam, MP 1 jam

Perubahan psikologi :

Mudah tersinggung, putus asa, kadang minta pulang, berkeringat, menggigil, ingin mengedan

Tanda dan gejala persalinan kala I aktif :

- His sudah adekuat

- Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm.

- Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.

- Sering BAK

- Akhir kala I primigravida keluar darah menetes.

His dianggap adekuat bila :

- Bersifat teratur minimal 2 kali tiap 10 menit dan berlangsung selam sedikitnya 40 detik.

- Uterus mengeras waktu kontraksi sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan

penekana dengan ujung jari

- Serviks membuka

Fase-fase yang dikemukakan diatas dijumpai pada primigravida. Bedakan dengan multigravida

ialah :

Primi- Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi

- Berlangsung 13-14 jam

Multi

- Mendatar dan membuka bersamaan

- Berlangsung 6-7 jam

d. Kala II

Kala II adalah kala pengeluaran janin yang ditandai dengan pembukaanserviks secara lengkap

(10 cm) hingga lahirnya janin secara keseluruhan.

Tanda dan gejala :

a. His lebih kuat dan cepat

b. Ibu ingin mengedan

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan anus membuka

e. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

f. Kepala telah turun di dasar panggul

Fisiologi kala II

Bila kepala janin sampai di dasar panggul, vulva mulai mebuka, rambut kepala kelihatan.

Tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meregang, penolong harus menahan

perineum dengan tangan kanan beralaskan kain kasa atau kain duk steril, supaya tidak terjadi

robekan.

e. Kala III

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta

dengan lengkap.

Pada orang normal, menurut Galdeyro-Barcla, plasenta akan lahir spontan dalam 6 menit.

Ada juga yang mengatakan bahwa plasenta akan lahir spontan dalam 10-15 menit. Dapat

ditunggu sampai 1 jam. Tetapi bila terjadi perdarahan maka plasenta harus segera dilahirkan.

Mekanisme pelepasan uri

Kontraksi rahim akan mengurangi area plasenta, karena rahim bertambah kecil dan

dindingnya bertambah berat beberapa cm. Kontraksi-kontraksi tadi menyebabkan bagian-bagian

yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim. Bagian ini akan terlepas, mula-mula

sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam cavum uteri. Kadang-kadang ada

sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim.

Proses pelepasan uri inibiasanya setahap demi setahapdan pengumpulan darah dibelakang

uri akan membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim

mendorong uri yang sudah lepas di SBR, lalu ke vagina dan dilahirkan.

Selaput ketubanpun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu

keluarnya uri.

Kala III terdiri dari 2 fase yaitu :

a. Fase pelepasan uri

Cara lepasnya uri ada beberapa macam :

1. Schultze

Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering ada sekitar 80% yang lepas

duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula

bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum

uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

2. Duncan

Lepasnya uri mulai dari pinggir (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban

Serempak dari tengah dan pinggir plasenta

b. Fase pengeluaran uri

Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke bawah, yang oleh rahim sekarang

dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan,

maka uri akan dilahirkan, 20% secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan.

Tanda dan gejala :

Bentuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum mimetrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga

uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus. Setelah uterus

berkontraksi dan plasenta di dorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi

diatas pusat (seringkali mengarah kesisi kanan)

Tali pusat memanjang

Semburan darah yang tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina

menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus

Semburan darah tiba-tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama

bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung retroplasenta

telah robek ketika plasenta memisah.

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri :

1. Kustner

Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada, diatas simpisis, tali pusat ditegangkan, bila tali

pusat masuk berarti belum lepas, bila diam atau maju maka, sudah lepas

2. Klein

Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali berarti belum lepas, bila tali

pusat diam/turun berarti sudah lepas

3. Strassman

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, bila tali

pusat tidak bergetar berarti sudah lepas.

Tanda-tanda lain tali pusat sudah lepas yaitu :

Rahim menonjol diatas simfisis

Tali pusat bertambah panjang

Rahim bundar dank eras

Keluar darah secara tiba-tiba

f. Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa kritis ibu dan anak, bukan hanya proses secar fisik setelah

melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala

IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi,

misalnya karena atonia, uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan

normal 100-300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak

boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum mninggalkan ibu yang baru melahirkan :

1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage

dan barikan uterus tonika : methergin, ermetrin dan pitocin

2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa

3. Kandung kemih : harus kosong ,kalau ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

4. Luka-luka : jahitannya baik atau tidak,ada perubahan atau tidak

5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap

6. KU ibu : TD, nadi, pernapasan, rasa sakit

7. Bayi dalam keadaan baik

VII. Konsep dasar keperawatan

Kala I : fase laten

Pengkajian

Integritas ego : dapat senang atau cemas

Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi reguler,peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan;

kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit, berakhir 10-30 detik

Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi

janin)

Seksualitas : membran mungkin/tidak pecah; serviks dilatasi dari 0-4 cm, rabas vagina sedikit,

mungkin lender merah muda (show), kecoklatan atau terdiri plak lendir.

Diagnosa keperawatan

1. Ansietas, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak

terpenuhi

2. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan , ketersediaan pilihan b/d kurang

pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi

3. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap b/d penurunan masukan, peningkatan

kehilangan (mis, pernapasan mulut, perpindahan hormonal)

4. Koping individu, tidak efektif, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi,

ketidakadekuatan sistem pendukung dan/atau metode koping

5. Infeksi, risiko tinggi terhadap, maternal

6. cedera, risiko tinggi terhadap, janin

Kala I : fase aktif

Pengkajian

Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan

Integritas ego : dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan; ketakutan

tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi

Nyeri /ketidaknyamanan : kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik.

Keamanan : irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex; djj bervariasi

dan perubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal

dan gerakan janin

Seksualitas : dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam

nulipara; perdarahan dalam jumlah sedang; janin turun +1-+2 cm dibawah tulang iskial

Diagnosa keperawatan :

1. Nyeri (akut) b/d dilatasi jaringan/hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf

parasimpatis dan simpatis

2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal,

kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesi regional

3. Risti terhadap ansietas b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain

4. Koping, individual/pasangan, tidak efektif, risti terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi,

ketidak adekuatan system pendukung

5. Risti terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan

fisiologis

6. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d perubahan suplai oksigen/aliran darah

Kala I : fase transisi/deselerasi

Pengkajian

Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas normal klien

Integritas ego : perilaku peka; dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan

pengingat tentang pernapasan; mungkin amnesik; dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi“ atau

dapat menginginkan pulang dulu dan nanti kembali lagi.

Eliminasi : dorongan unuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior)

Makan/cairan : mual muntah dapat terjadi

Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik;

ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdominal/ sakral; dapat menjadi sangat gelisah,

menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan; dapat melaporkan menjadi “terlalu panas”,

sensasi kesmutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah; tremor kaki dapat terjadi.

Keamanan : diaforetik; irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis; djj dapat

menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi

kepala)

Seksualitas : dilatasi serviksdari 8-10 cm; penurunan janin dari +2-+4 cm; tampilan darah dalam

jumlah berlebihan


1. Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan dan hipoksia

jaringan; stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis;tegangan emosional

2. Risti terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena; hipovolemia;

perubahan tahanan vaskular sistemik

3. Risti terhadap (fluktuasi) kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan,

penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat

4. Keletihan b/d ketidaknyaman/nyeri, kebutuhan psikologis /emosional besar, peningkatan

kebutuhan energi, perubahan produksi energi

5. Risti koping individual/pasangan tidak efektif b/d rasa kelebihan beban kerja, kerentanan

pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung

Kala II (pengeluaran )

Pengkajian :

Aktivitas/istirahat : laporan kelelahan; melaporkan ketidak mampuan melakukan dorongan

sendiri/teknik relaksasi; letargi; lingkaran hitam dibawah mata

Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi

Integritas ego : respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/ irritation/ relief/ joy;

dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara

aktif

Eliminasi : keinginan utuk defekasi/ mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan

intraabdomen dan tekanan uterus; dapat mengalami rabas fekal saat mengejan; distensi kandung

kemih mungkin ada, dengan urin dikeluarkan selama upaya mendorong

Nyeri/ketidaknyaman : dapat merintih/meringis selama kontraksi; amnesia antara kontraksi

mungkin terlihat; melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum; kaki dapat gemetar selama

upaya mendorong; kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90

detik; dapat melawankontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak

Pernapasan : peningkatan frekuensi pernapasan

Keamanan : diaforesis sering terjadi; bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada masa

pemantauan elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)

Seksualitas : serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%; peningakatan penampakan

perdarahan vagina; penonjolan rektal/ perineal dengan turunnya janin; membran mungkin ruptur

pada saat ini bila masih utuh; peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi;

crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex


1. Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan; kompresi saraf, pola

kontraksi semakin intensif

2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena, perubahan pada tahanan

vaskuler sistemik.

3. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d kompresi mekanis kepala/ tali pusat,

penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal

4. Risti terhadap kerusakan integritas jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,

remaja, janin besar, pemakaian forsep

5. Risti kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan

asuhan keperawatan pada pasien inc

Documents