asuhan keperawatan pada pasien strokehani
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN STROKE NON HAEMORAGIK
DI RSUD Dr. MOEWARDI RUANG ANGGREK 2
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal
Bedah
Pembimbing Klinik :Sri Yuliati, S.Kp, Ns.
Disusun Oleh:
Hani Tuasikal
G2B009010
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
DIABETES MELLITUS (DM)
I. PENGAKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28 – 29 Mei 2012
Ruang : Anggrek 2 kamar 1A
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gajahan RT 3/1 CL Madu KRA
No. Registrasi : 01130649
Tanggal Masuk : 27 Mei 2012
Diagnosa Medik : Vertigo Sus. SNH
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.P
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Gajahan RT 3/1 CL Madu KRA
Hubungan dengan klien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan pusing, ingin muntah serta terjadi kelemahan dan
kekakuan serta kesemutan pada anggota gerak sebelah kanan meliputi tangan
kanan dan kaki kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ini merupakan pertama kali kalien mengalami stroke
dan dimasukin ke RS. Klien mengatakan bahwa setelah klien mandi pad
siang hari klien merasakan kaku (tidak dapat digerakan) pada tangan dan
kaki tangan sehingga klien jatoh dan akhirnya di bawah ke RS. Klien juga
mengatakan bahwa pandangan mata kananya terasa kabur.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami stroke sebelumnya. Keluaraga
klien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan pendengaran pada
telinga kanan dan kiri sejak klien masih kecil. Keluarga juga mengatakan
bahwa klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarag tidak ada yang mengidap stroke. Suami klien juga mempunyai
riwayat hipertensi.
D. Genogram
Ny.S 49 Tahun
Keterangan :
: Perempuan : Klien
: Laki-laki : Tinggal satu rumah
: Meninggal
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit : klien merupkan salah satu ibu rumah tangga yang
selalu melakukan pekerjaan rumah. Hubungan dengan tetangga juga
berlangsung dengan baik.
Sesudah sakit : klien merasa lemas dan mati rasa di ekstermitas atas
kanan dan bawah kanan sehingga tidak dapat melakukan aktivitas apapun.
V. RIWAYAT SPRITUAL
Sebelum sakit : klien selalu sholat 5 waktu dan sering djikir pada malam hari.
Sesudah sakit : klien hanya bisa membaca Al-Qur’an, dan belum bisa untuk
sholat karena anggota badan sebelah kanan mati rasa (tidak bisa digerakan)
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum : composmetis, dengan E3V5M6
Kalien terlihat pucat dan lemah.
TB : 165
BB : 78
B. Tanda- vital
TD : 130/100 mmHg
R: 16 kali/menit
N : 80 kali/menit
S : 36,5ºC
C. Sistem pernafasan
1) Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat polip pada
hidung, ada sedikit sekret pada hidung.
2) Leher : Tidak terdapat luka, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
massa pada leher. Leher tampak kaku dan cengeng
3) Dada :
- Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), ST (-/-)
Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
- Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tidak terdengar regi bising
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :Batas jantung terkesan melebar, apeks terletak pada IC
ke-6
D. Sistem pencernaan
1) Sklera tidak ikterik, bibir lembab dan tidak mengalami kesulitan dalam
menelan. Tidak ada pemberasaran tonsil. Gerakan peristaltik dan
kondisi anus tidak terkaji.
2) Abdomen:
I: warna kulit sama dengan bagian sekitarnya, tidak terdapat lesi, kulit
disekitar perut kering dan tidak bersisik
A: bising usus 10 x permenit
P: tidak terdapat nyeri tekan
P: timpani (abdomen normal)
E. Sistem indra
1) Mata
Simetris, mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
2) Hidung
Tidak terdapat luka pada hidung, tidak terdapat polip, klien tidak
pernah mengalami mimisan maupun trauma pada hidung. Tidak terdapat
pernafasan cuping hidung. Terdapat sedikit sekret namun tidak
menghalangi indra penciuman.
3) Telinga
Simetris, Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat luka
maupun nyeri tekan dan massa pada telinga. Pendengaran sebelah kanan
dan kiri kurang berfungsi. Sehingga pada saat berbicara dengan klien
harus berbicara dengan keras. Akan tetapi klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
F. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Status mental :klientidak mengalami disorientasi, klien ingat nama,
alamat, dan usianya. Klien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya
dan mampu mengingat kronologi kejadian penyakit.
2) Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : tidak terkaji
3) Fungsi motorik
Tanggal 28-05-2012
Kekuatan otot Ekstremitas atas 3/5
3/5Ekstremitas bawah
Tonus otot Ekstremitas atas Tidak terkaji
Ekstremitas bawah Tidak terkaji
4) Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : suhu
badan klien normal, suhu badan klien ketika dikaji 36,3oC. Klien
mengatakan kepalanya sering nyeri. Pengakjian nyeri :
P : terdapat emboli CSS pada kepala
Q : klien mengatakan cekot-cekot seperti diremas-remas
R : klien mengatakan nyeri pada seluruh kepala
S : klien mengatakan skala pada skala 7
T : klien merasakan nyeri datang tiba-tiba sehari sekali selama sekitar 20
menit
5) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : klien tidak dapat
berdiri dan berjalan dan klien masih sering merasa lemas.
6) Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : pada ekstremitas
atas reflek baik. Pada ekstremitas bawah reflek juga memiliki reflek
kurang baik.
7) Iritasi meningen (kakukuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
tidak terkaji
G. Sistem muskuloskeletal
1) Kepala: bentuk kepala mesocephal
2) Vertebrae: vertebre pasien sedikit membungkuk
3) Pelvis: tidak terkaji
4) Lutut: Pada lutut kanan dan kiri klien tidak bisa menggerakkan dan
melipat lututnya.
5) Kaki : akral hangat, kekuatan otot 3
6) Bahu: bahu klien sebelah kiri tidak mengalami bengkak ataupun
kekakuan otot, klien dapat menggerakkan bahunya secara maksimal.
7) Tangan: kekuatan otot pada tangan kanan sebesar 3, sedangakan untuk
tangan kiri 5, sehingga klien mampu menggerakkan tangan kirinya.
H. Sistem integumen
1) Rambut : rambut hitam, ikal, distribusi sedikit kurang merata. Rambut
sedikit kotor
2) Kulit: warna kulit coklat muda merata diseluruh rubuh, kelembaban
kulit normal, turgor kulit baik. Turgor kulit kaki kiri dan kanan baik.
3) Kuku : warna kuku merah muda, kuku tidak mudah patah dan bersih.
I. Sistem endokirin
Tidak mengalami ekskresi urin yang berlebihan, klien tidak mengalami
oligura. Suhu tubuh normal.
J. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK lancar sekali 4 kali.
K. Sistem reproduksi
Perempuan (Tidak terkaji)
L. Sistem imun
Klien mengatakan tidak mengalami alergi obat maupun alergi makanan.
VII. PENGAKJIAN KEBUTUHAN DASAR.
A. Kebutuhan Nutrisi – Cairan
- Sebelum sakit :
Pasien biasanya makan sehari 3x saat di rumah dengan porsi yang
sesuai dengn kebutuhan klien. Klien biasanya makan nasi, sayur dan
ikan air tawar. Pasien tidak pernah alergi makanan. Pasien setiap
harinya sering menghabiskan 6-8 gelas air putih.
- Sesudah sakit :
Pasien mengatakan sejak berada di rumah sakit, pasien mengalami
penurunan nafsu makan karena kurang suka dengan makanan yang
disediakanoleh rumah sakit. Klien tetap minum sehari sebanyak 6-8
gelas air putih.
B. Kebutuhan Eliminasi ( BAK dan BAB)
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan bisanyanya dirumah BAK 2x dan BAB sebanyak 1
kali dalam sehari.
- Setelah sakit :
Klien mengatakan, klien sudah 2 hari ini BAB dengan konsentrasi
padat. BAK klien sehari 3x akan tetapi keluar hanya sedikit. Pasien
terpasang kateter.
C. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan bisanyanya tidur malam jam 23.00 - 05.00. klien
juga mengatakan bahwa pada siang hari jarang tidur, karena aktivitas
yang padat.
- Setelah sakit :
Klien mengatakan bisanyanya tidur malam jam 20.00 - 05.00. pada
siang hari klien biasanya tidur sekitar 2-3 jam. Klien mengatakan
mungkin dengan tidru rasa nyeri di kepala klien dapat berkurang.
D. Kebutuhan oksigenasi
Sebelum sakit : klien tidak pernah mengalami sesak nafas
Sesudah sakit : A: tidak terdapat sekret yang menghalangi jalur
pernafasan.
B: sesak nafas yang dirasakan mulai berkurang, dengan
RR 24x/ menit
E. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien terlihat sering mengganti posisinya dari tidur miring, terlentang, dan
duduk. Pasien mengatakan bosan dan tidak nyaman dengan suasana kamar
yang panas. Keluarga mengatasi itu dengan menyalakan kipas angin yang
di bawa dari rumah.
F. Kebutuhan Berpakaian
Pasien secara mandiri mengganti pakaian 2 kali sehari, sehari-hari pasien
lebih suka menggunaan baju kaos dan celan kain agar lebih mudah di lepas
dan tidak panas.
G. Kebutuhan Mempertahankan Suhu dan Sirkulasi
Saat dikaji suhu tubuh klien 36,8⁰C. Pasien membaik, akan tetapi masih
lemas.
H. Kebutuhan Personal Hygiene
Dalam memenuhi kebutuhan personal hygiennya pasien dapat mandi
(diusap menggunakan air hangat) yang dibantu oleh suaminya sehari 2 kali.
Keadaan umum pasien tampak bersih dan terawat.
I. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding
dibantu Dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu
Keterangan
INDEK KATZ / angka ketergantungan G
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium: hasil leb darah pada tanggal 28Mei 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hematologi rutin :
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
Kimia klinik :
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Serologi
Hepatitis
HBsAg
13,2
38
12,4
382
4,57
o
203
17
18
0,9
20
140
4,4
106
-
Non reaktif
gr/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
mg/dl
µ/L
µ/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmo/L
-
Non
reaktif
13,5 – 17,5
33 – 45
4,5 – 14,5
150-400
450 – 590
60-140
0-35
0-45
0,6-1,1
<50
136-145
3,3-5,1
98-106
-
Non reaktif
B. CT scan
Hasil dari pemeriksaan CT scan adalah : Hidrosefalus obstruktif
C. TERAPI
1. Infus NaCL 0,9% 20 tpm
2. Injeksi vit B1 1 ampul/12 jam
3. Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
4. Injeksi metoclopramid 1 ampul/12 jam
5. Injeksi metorolac 1 amp
6. Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam
7. Asetazolamid tablet ½-0-0
8. Aspelit 1x80 in
9. Mecobalamin 3x1
10. Anytripilin 2x12,5 kg
11. Captypmal 1x25 amp
IX. ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi Diagnosa
1. DS:
- Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakan kaki kanannya
- Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakan tangankanannya
- Pasien mengatakan melakukan
aktivitas masih dibantu keluaraga
DO:
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat pucat
- Nilai motorik kekuatan bagian
ekstermitas kiri +2.
- Respon fisiologik anggota gerak
+2
- Indeks kats angka
ketergantungan G
Hambatan
mobilitas fisik
Penurunan kekutan otot Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekutan otot
2 Ds :
Klien mengatakan nyeri pada kepala
P : terdapat emboli CSS pada kepala
Q : klien mengatakan cekot-cekot
seperti diremas-remas
R : klien mengatakan nyeri pada
seluruh kepala
S : klien mengatakan skala pada
skala 7
T : klien merasakan nyeri datang
tiba-tiba sehari sekali selama sekitar
20 menit
Do :
Ekspresi wajah klien menahan sakit
Nyeri akut Peningkatan TIK Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan TIK
3 DS:
- Klien mengatakan pusing dan
ingin muntah
- Klien mengatakan bahwa
tubuhnya masih lemah untuk
Resiko cidera Vertigo Resiko cidera berhubungan dengan
vertigo
bergerak
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Kesadaran CM
- GCS (E3V5 M6)
- Vital sign
TD : 120/80 mmHg
R : 16 kali/menit
N : 80 kali/menit
S : 36,5ºC
X. PRIORITAS MASALAH
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekutan otot
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
3. Resiko cidera berhubungan dengan vertigo
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Kode
1. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan penurunan
kekutan otot
Tujuan: Pasien dapat
mempertahankan posisi optimal dan
dibuktikan oleh tak ada kontraktur.
Setelah dilakukan intervensi selama
3x 24 jam, pasien akan:
a. Meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi
b. Mendemonstrasikann perilaku
yang memungkinkan melakukan
aktivitas.
c. Mempertahankan integritas kulit
Autogenic training
a. Atur ruangan menjadi tempat yang
tenang dan nyaman.
b. Awasi bagian kulit diatas tonjolan
tulang
Bed Rest Care
c. Hindari penggunaan linen yang
kasar.
d. Mulai latihan aktif/pasif rentang
gerak sendi pada semua ekstremitas
e. Monitor terjadinya konstipasi
f. Monitor status pulomonary
5840
0740
2 Nyeri akut
berhubungan dengan
peningkatan TIK
Tujuan: Nyeri klien dapat teratasi
atau berkurang
Setelah dilakukan intervensi selama
3x 24 jam, pasien akan:
a. Menunjukan penurunan skala
Pain Management
a. Kaji karakteristik nyeri
b. Monitor vital sign dan skala nyeri
c. Jelaskan penyebab nyeri
1400
nyeri menjadi 5
b. Ekspresi wajah rileks
d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Jelaskan pada keluarga peran yang dapat
dilakukan untuk mengurangi nyeri.
3 Resiko cidera
berhubungan dengan
vertigo
Cidera tidak terjadi setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3x24
jam dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada pusing
b. Tidak ada vertigo
c. GCS normal
Manajemen lingkungan
a. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
b. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahlan
perabotan)
c. Memasang side rail tempat tidur
d. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
e. Membatasi pengunjung
f. Menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani klien
6480
XII. IMPELEMNTASI
N
o.
Tanggal/ Jam No.
Diagnosa
Implementasi Respon pasien TTD
1. 29Mei 2012
10.00 WIB
1
1
1
a. Memonitor bagian kulit di
atas tonjolan tulang
b. Mengatur ruangan menjadi
tempat yang tenang dan
nyaman.
c. Melatih gerak sendi (ROM)
S:-
O:
- Tidak terdapat lesi maupun perubahan
warna kemerahan pada bagian kulit di
atas tonjolan tulang.
S:-
O:
- Pasien terlihat dapat tertidur dengan
nyenyak dan nyaman.
S:
- Pasien mengatakan sudah mulai
mampu menggerakan jari tangan kiri.
O:
- Pasien kooperatif selama pelatihan
ROM
Hani
2. 30 Mei 2012 2 a. Kaji karakteristik nyeri S : Hani
Jam 09.00 WIB
b. Monitor vital sign dan skala
nyeri
c. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
P : terdapat emboli CSS pada kepala
Q : klien mengatakan cekot-cekot seperti
diremas-remas
R : klien mengatakan nyeri pada seluruh
kepala
S : klien mengatakan skala pada skala 7
T : klien merasakan nyeri datang tiba-tiba
sehari sekali selama sekitar 30 menit
O : klien terlihat sedikit tidak rileks
S :
TD : 130/100 mmHg
RR : 16x/menit
Nadi :80x/menit
Suhu :36,50 C
O : klien sedikit rileks
S : klien mengatakan sensasi nyeri
berkurang dari skala 7 menjadi skala 5
d. Jelaskan pada keluarga peran
yang dapat dilakukan untuk
mengurangi nyeri
O : klien sedikit rileks
S : keluarga mengatakan akan sering
mengajak ngobrol
O : klien terlihat sering mengobrol dengan
anggota keluarga
3 31 Mei 2012
Jam 10.05 WIB
3 a. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
b. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahlan perabotan)
c. Memasang side rail tempat
tidur
S:-
O:
- Pasien terlihat nyaman
S: -
O:
- Terlihat tidak ada benda-benda
berbahaya didekat klien
S:
- pasien mengatakan lebih nyaman
kalau terpasang side rail di tempat
tidur biar tidak jatuh.
Hani
d. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
e. Membatasi pengunjung
f. Menganjurkan keluarga
untuk selalu menemani
klien
O:
- Terlihat Side rail sudah terpasang
ditempat tidur
S:
- Kien mengatakan tidurnya sudah lebih
baik dari kemarin
O:
- pasien terlihat tidur dengan nyenyak
S:-
O: terlihat pengunjung pasien hanya 1-3
orang
S: -
O: terlihat keluarga yakni suami dan
anaknya selalu mendampingi pasien.
XIII. EVALUASI
Tanggal/ Jam No. Diagnosa Evaluasi TTD
28Mei 2012
10.45 WIB
1 S: S: Tn. S mengaku sudah mampu menggerakkan kaki dan tangan kirinya secara
perlahan- lahan.
O: Tidak terdapat lesi pada kulit di atas tonjolan tulang.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
a. Melatih gerak sendi
b. Memantau kulit di atas tonjolan tulang.
Hani
29 Mei 2012
09.00 WIB
2 S : klien mengatakan skala nyeri berkurang dari skala 7 menjadi skala 5
O : klien tampak sedikit rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor vital sign dan skala nyeri
b. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
c. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan untuk mengurangi
nyeri.
Hani
29 Mei 2012
11.00 WIB
3 S: pasien mengatakan lebih nyaman apabila terpasang side rail biar tidak jatoh
dari tempat tidur dan tidur pasien sudah lebih baik dari kemarin.
Hani
O: pasien terlihat nyaman A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi