TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Latar Belakang

Asma merupakan penyakit kronik yang sering dijumpai pada anak di negara maju. Sejak

dua dekade terakhir dilaporkan bahwa prevalensi asma meningkat pada anak maupun dewasa,

yaitu 300 juta jiwa. Asma memberikan dampak negatif bagi kehidupan penderitanya. Telah

terjadi perubahan pola patogenesis asma dulu diyakini bahwa asma adalah akibat dari

bronkospasme sehingga diberikan bronkodilator pada penderitanya, baru ini diketahui bahwa

asma merupakan bentuk dari inflamasi kronik, sehingga diberikan obat antiinflamasi kecuali

pada asma yang ringan2,3.

Asma pada anak-anak dapat dikendalikan namun pada kenyataanya masih banyak kasus

asma mengalami misdiagnosed. Pada anak dan bayi yang mengalami mengi saat infeksi

saluran nafas akut tidak berkembang menjadi asma saat dewasa3.

Algortima penanganan asma yang diberikan oleh Global initiative for asthma (GINA)

yang didirikan oleh Lung, Heart and Blood Intitute of America yang bekerja sama dengan

world health organization (WHO), tidak sepenuhnya dapat diterapkan sehingga pediatric

asthma consensus group dalam pertemuan di bulan mei 1995 mengeluarkan konsesus

internasional III penanggulangan asma pada anak, yang dipublikasi tahun 1998. Selain GINA

dan konsesnsu internasional banyak negara memiliki konsensus tersebdiri dalam menangani

asma, contohnya indonesia memiliki Konsensus Nasional Asma Anak (KNAA) yang disusun

oleh Unit Kerja Nasional Pulmonologi pengurus pusat Ikatan Dokter Indonesia (IDAI)

konsesus nasional asma anak menjadi acuan dalam tatalaksana asma anak di indonesia, maka

istilah konsessus diganti menjadi pedoman3,5.

2. 2. Definisi

Global initiative for asthma (GINA) mendefinisikan sebagai gangguan inflmasi kronis

saluran nafas dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada

orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas rasa

dada tertekan dan batuk khususnya pada malam atau dini hari 2.

Menurut pedoman nasional, asma adalah mengi berulang dan atau batuk persisten dengan

karateristik sebagai berikut4:

Timbul secara episodik/kronis dan musiman

Dengan pencentus, cenderung muncul saat malam hari/dini hari (nokturnal),

musiman atau aktifitas fisik

Reversibel baik secara spontan maupun pengobatan

Terdapat riwayat asma dalam keluarga atau riwayat atopi lain pada psien dan atau

keluarga

Eksaserbasi adalah episode perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang

dimaskud adalah sesak nafas, batuk, mengi dan dada terasa tertekan atau berbagai kombinasi

gejala tersebut. Pada umumnya eksaserbasi disertai distres pernafasan. Serangan asma

ditandai oleh penurunan PEF atau FEV. Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang

ringan, sedang, berat dan serangan yang mengancam jiwa, perburukan dapat terjadi dalam

beberapa menit, jam atau hari. Serangan kuat biasanya muncul akibat pajanan terhadap faktor

pencentus (infeksi virus, dan alergen), sedangkan perburukan berupa perburukan yang

bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan jangka panjang penyakit4.

Gejala asma yang khas biasanya berupa batuk episodik dan wheezing disertai rasa

tertekan di dada dan kesulitan bernafas, terutama pada malam hari. Batuk biasanya kering

namun dapat produktif dengan sputum yang kental dan lengket. Adakalanya batuk

merupakan gejala satu-satunya. Gambaran klinik ini akibat dari penyempitan saluran

pernafasan yang mengakibatkan obstruksi aliran udara. Penyempitan saluran udara terjadi

akibat proses peradangan melalui 3 hal2:

o Kontraksi otot polos bronkus yang eksesif

o Penebalan dinding saluran bronchus

o Sekresi berlebihan di dalam lumen

2. 3. Patogenesis

Inflmasi berperan sentral pada patogenesis asma, inflamsi saluran nafas melibatkan

interaksi banyak sel dan berbagai mediator. Sebelum mengalami proses inflamasi pencetus

serangan asma menginduksi respon inflamasi akut yang terjadi atas reaksi asma dini (early

asthma reaction), dan reaksi asma lambat ( late asthma reaction). Setelah reaksi asma lambat

dan cepat terjadi maka dapat berlanjut dengan keadaan reaksi subakut dan kronis. Pada

keadaan ini terjadi inflamasi di bronkus dan sekitarnya, berupa infiltrasi sel-sel inflamasi

terutama eosinofil dan monosit dalam jumlah besar ke dinding lumen bronkus3.

Inflamasi akut

o Reaksi asma tipe cepat

Alergen akan terikat oleh ig-E yang menempel pada sel mast dan terjadi degranulasi

sel mast tersebut. Degranulasi tersebut mengeluarkan perfomed mediator seperti

histamin, protease dan newly generated kontraksi otot polos bronkus, sekresi mukus

dan vasodilatasi3.

o Reaksi asma tipe lambat

Reaksi ini timbul antara 6-9 jam setelah provokasi alergen dan melibatkan pengerahan

serta aktivitas eosinofil sel CD4, neutrofil dan makrofag3.

Inflamasi kronis

o Limfosit

Limfosit yang berperan adalah limfosit T dan CD4 Limfosit T ini berperan sebagai

orkestra inflamasi traktus respiratori dengan mengeluarkan sitokin antara lain, IL-3,

IL-4, IL-5, dn IL-13. Interleukin akan menginduksi sel limfosit B mensisntesis ig-E.

Eosinofil ditemukan pada saluran nafas penderita asma dalam keadaan teraktivasi.

Mediator inflamsi secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan serangan

asma melalui sel efektor sekunder seperti eosinofil, dan limfosit. Hal ini

menyebabkan hiperaktivitas bronkus3.

o Epitel

Sel epitel yang teraktivasi dapat mengekspresikan membrane markers seperti molekul

adhesi, endothelin, nitric oxide synthase, sitokin atau kemokin. Sehingga terjadi

transudasi plasma, eosinofile granule protein, oxygen free-radical, TNF-alfa, mast-cell

proteolytic enzym dan metaloprotease sel epitel3.

o Sel mast

Sel mast mempunyai reseptor ig-E dengan afinitas yang tinggi sehingga menyebabkan

terjadinya degranulasi sel mast dan mengeluarkan perfomed mediator seperti

histamin, protease, prostaglandin, dan leukotrine. Sel mast juga mengeluarkan sitokin

seperti TNF alfa, Il-3, Il-4, Il-53.

Airway remodeling

o Proses inflamasi pada asma akan menimbulkan kerusakan jaringan yang secara

fisiologis akan diikuti oleh proses penyembuhan yang akan menghasilkan perbaikan

dan regenerasi sel. Proses regenerasi pada sel yang mengalami injuri sebagai akibat

dari inflamasi akan menyebabkan fibrosis atau skar. Skar yang muncul akan

menghasilkan perubahan struktur, hal ini yang disebut dengan airway remodeling.

Airway remodeling menghasilkan peningkatan gejala dan tanda asma. Perubahan

struktur yang terjadi1:

Hipertrofi dan hiperplasi otot polos pada traktus respiratorius

Hipertrofi dan hiperplasi pada sel goblet

Penebalan membran retiukuler basal

Pembuluh darah meningkat

Matriks ekstraseluler fungsinya meningkat

Perubahan struktur parenkim

Peningkatan fibrogenic factor menjadikan fibrosis

Dari uraian di atas, sejauh ini airway remodeling merupakan fenomena sekunder dari

inflmasi atau meupakan akibat inflamasi yang terus menerus. Konsekuensinya adalah klinis

airway remodelling adalah peningkatan gejala dan tanda asma seperti hiperaktivitas traktus

respiratori masalah disentebilitas dan obstruksi.

2. 4. Klasifikasi

Penilaian derajat klinis serangan asma24

Parameter klinis,

fungsi paru,

laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti nafas

Sesak (breathless) Berjalan

Bayi : menangis

keras

Berbicara

Bayi : tangis pendek

dan lemah,

kesulitan

makan/minum susu

Istirahat

Bayi : tidak mau

makan minum

Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang

lengan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin

iritable

Biasanya iritable Biasanya iritable Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Ada

Wheezing Sedang, sering

biasanya pada

saat ekspirasi

Nyaring, sepanjang

ekspirasi-inspirasi

Sangat nyaring Sulit/tidak terdengar

Penggunaan otot Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan

bantu respiratorik paradoksismal/torakoa

bdoiminal

Retraksi Dangkal,

retraksi

interkostal

Retraksi

suprasternal

Nafas cuping

hidung

Dangkal/hilang

Frekuensi nafas Takipneu Takipneu Takipneu Bradipneu

Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Laju nafas

Pedoman nilai laju nafas pada anak sadar

< 2 bulan < 60/menit

2 – 12 bulan < 50/menit

1 – 5 bulan < 40/menit

6- 8 bulan < 30/menit

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai uji baku laju nadi pada anak

2-12 bulan <160/menit

1-2 tahun <120/menit

3-8 tahun <110/menit

SaO2% >95% 91-95% <90%

PER atau FEV (1%

nilai prediksi/%

terbaik)

-pra bronkodilator

-pasca bronkodilatro

>60%

>80%

40-60%

60-80%

<40%

<60%

Respon <2 jam

Sedangkan menurut global initiative for asthma , dapat diklasifikasi menjadi2:

o Intermiten

Gejala kurang dari 1 kali, serangan singkat, gejala nokturnal tidak lebih dari 2 kali

dalam sebulan (FEV1 ≥80% atau PEF ≥80% nilai terbaik individu variabiitas PEV

atau FEVI<20%

o Persisten ringan

Gejala lebih dari 1/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari, serangan dapat mengganggu

aktifitas dan tidur, gejala maksimal >2 kali/tahun (FEVI ≥80%atau PEF ≥80% nilai

terbaik individu, variabilitas PEV atau FEV 120-30%).

o Persisten sedang

Gejala terjadi setiap hari, serangan dapat menggangu aktivitas dan tidur, gejala

maksimal >1 kali/minggu, menggunakan agonis β2 kerja pendek setiap hari (FEVI

60-80% nilai terbaik individu, variabilitas PEV atau FEV>30%)

o Persisten berat

Gejala terjadi setiap hari, serangan sering terjadi, gejala asma nokturnal sering terjadi

(FEV≤50% atau PEF≤60% nilai terbaik individu variabilitas PEV atau FEV>30%)

2. 5. Diagnosa

Algortima Diagnosa Asma2

o Anamnesis

Untuk memperkuat dugaan asma, anamnesa dilakukan dengan cermat agar didapatkan

riwayat penyakit yang tepat mengenai gejala sulit bernafas, mengi atau dada terasa

berat yang bersifat episodik dan berkaitan dengan musim serta adanya riwayat asma

atau penyakit atopi pada anggota keluarga. Pernyataan berikut ini sangat berguna

dalam pertimbangan diagnosis asma (consider diagnosis of asthma)4 :

-apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang?

-apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari?

-apakah anak mengalami mengi atau batuk setelah berolahraga?

-apakah anak mengalami gejala mengi, dan terasa berat, atau batuk setelah terpajan

alergen atau polutan?

-apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan >10 hari untuk sembuh?

-apakah gejala klinis membaik setelah pemberian pengobatan antiasma?

Pola gejala harus dibedakan apakah gejala tersebut timbul pada saat infeksi virus atau

timbul tersendiri di antara batuk pilek biasa. Pencetus yang spesifik dapat

berupaaktivitas (menangis atau tertawa), debu, makanan/minuman, pajanan terhadap

hewan berbulu suhu lingkungan atau cuaca, aroma parfume yang kuat atau aerosol/,

asap rokok, atau asap dari perapian. Derajat berat ringannya gejala harus ditentukan

untuk mengarahkan pengobatan yang akan diberikan.

o Pemeriksaan fisis4

-kesadaran

-suhu tubuh

-sesak nafas, apakah terdapat sesak nafas

-tanda gagal nafas

-tanda infeksi penyerta/komplikasi

-penilaian derajat serangan asma;ringan/sedang/berat/mengancam jiwa

o Pemeriksaan penunjang4

-pemeriksaan fungsi paru : ppok flow meter, spiroumeter

-analisa gas darah : pada asma dapat terjadi asidosis respiratorik dan metabolik

-foto toraks : pada asma umumnya tampak hiperaerasi, bisa dijumpai komplikasi

berupa atelektasis, dan pneumotoraks.

Klasifikasi derajat penyakit asma anak berdasarkan episode serangan2

Parameter klinisAsma episodik

jarang

Asma episodik seringAsma persisten

frekuensi serangan <1x/bulan >1x/bulan Sering

lama serangan <1 minggu >1 minggu Hampir sepanjang

tahun, tidak ada remisi

intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat

diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan

malam

tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Terganggu

Pemeriksaan fisik di luar

serangan

Normal (tidak

ditemukan

kelaian)

Mungkin terganggu

(ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

Obat pengendali (anti

inflamasi)

Tidak perlu Perlu steroid Perlu steroid

Uji faal paru (di luar

serangan)

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60%

Variabilitas faal paru >15% >30% >50%

2. 6. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan asma2:

o Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma/mencapai asma terkontrol

o Mencegah eksaserbasi akut

o Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

o Mengupayakan aktivitis normal termasuk exercise

o Menghindari efek samping obat

o Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel

o Mencegah kematian karena asma

Asma dikatakan terkontrol bila:2

o Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam

o Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise

o Kebutuhan bronkodilator (β2agonis kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan)

o Variasi harian APE kurang dari 20%

o Nilai APE normal atau mendekati normal

o Efek samping obat minimal (tidak ada)

o Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat

Prinsip pengobatan asma dibagi 2, yaitu pelega (reliever) dan pengontrol (controller)

o Pengontrol (Controllers)2

          Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan

setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma

persisten.  Pengontrol sering disebut pencegah,   yang termasuk obat pengontrol :

Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Sodium kromoglikat

      Nedokromil sodium

       Metilsantin

       Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi

       Agonis beta-2 kerja lama, oral

       Leukotrien modifiers

       Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)

       Lain-lain

o Pelega (Reliever)2

Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan

atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa

berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki  inflamasi jalan napas atau menurunkan

hiperesponsif jalan napas.

Termasuk pelega adalah :

      Agonis beta2 kerja singkat

      Kortikosteroid sistemik.

      Antikolinergik

      Aminofillin

       Adrenalin

o Oksigen

Oksigenasi digunakan untuk membantu mengkoreksi ventilasi dan perfusi . Bisa

diberikan menggunakan nasal kanul atau face mask. Jika terjadi hipoksemia yang

signifikan, nonbreathing mask bisa digunakan untuk memberikan sebanyak-banyaknya

98% oksigen. Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mencapai saturasi oksigen di

atas 90%.

Tatalaksana awal ini sekaligus sebagai penapis yaitu untuk penetnuan derajat serangan.

o Serangan asma ringan4

Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik/ respon

komplit, berarti derajat ringan.

Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan pasien dapat

dipulangkan. Pasien dibekali obat β2agonis (hirup atau oral) yang harus diberikan

tiap 4-6 jam.

Jika pencentus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral

jangka pendek (3-5 hari).

Pasien kemudian disuruh untuk kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 24-48

jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut

diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di rawat jalan. Namun jika

setelah observasi 2 jam gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai

serangan asma sedang.

o Serangan asma sedang4

Jika setelah pemberian nebulisasi pasien hanya menunjukkan respon pasrial,

kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu derajat serangan harus

dinilai ulang sesuai pedoman.

Jika serangannya termasuk serangan sedang, pasien perlu diobservasi dan

ditangani di ruang rawat sehari. Pada serangan asma sedang pasien diberikan

kostrikostreoid oral dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-5 hari

Walaupun belum tentu diperlukan untuk persiapan keadaan darurat pasian

yang akan diobservasi di ruang rawat dipasang jalur parentral sejak di unit

gawat darurat

o Serangan asma berat4

Bila dengan 3 kali berturut-turut nebulisasi pasien tidak menunjukkan respon

yaitu gejala dan tanda serangan masih ada pasien harus dirawat di ruang rawat

inap.

Nilai derajat serangan

Tatalaksana awalNebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit(2)Nebulisasi ketiga + antikolinergik.Jika serangan berat, nebulisasi -agonis (+antikolinergik)

Oksigen 2-4 liter/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi.

Dipasang jalur parentral bdan dilakukan poto toraks.

Bila pasien menunjukkan gejala dan tanda henti nafas, pasien harus langsung

dirawat di ruang rawat intensif. Pada pasien dengan serangan asma berat atau

ancaman henti nafas makan poto toraks harus segera dibuat untuk mengetahui

komplikasi pneumotoraks atau penumomediastinum.

Jika ada dehidrasi dan asidosis diatasi dengan cara pemberian cairan intravena

dan koreksi asidosis.

Steroid intravena dapat diberikan bolus setiap 6-8 jam

Dosis steroid intravena 0,5-1 mg/kgbb/hari

Nebulisasi β2agonis dan antokolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2

jam, jika dengan 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis jarak

pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam.

Aminofilin diberikan secara intravena, dengan ketentuan sebagai berikut :

-jika pasien belum mendapatkan aminofilin sebelumnya diberikan aminofilin

dosis awal sebesar 6-8 mg/kgbb dilarutkan dalam dexrosa 5% atau garam

fisiologis sebanyak 20 ml diberikan dalam 20-30 menit

-jika psien telah mendapatkan aminofilin sebelumnya (<4 jam yang lalu),

dosis yang diberikan adalah setengah dosis inisial.

-sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan dipertahankan sebesar

10-20 mcg/ml

-selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar sebesar 05-1

mg/kgbb/jam

-jika telah terjadi perbaikan klinis maka nebulisasi dapat dilakukan setiap 6

jam, sampai dengan 24 jam

Steroid dan aminofilin diberikan dalam bentuk oral

Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil pasien dapat dipulangkan dengan

dibekali obat β2agonis diberikan tiap 4-6 jam selama 24 -48 jam. Selain itu

steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-

48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana

Ancaman henti nafas hipoksemia tetap terjadi walupun sudah diberikan

oksigen (kadar PaO2 <60mmHg dan atau PaCO2 >45 mmHg). Pada serangan

henti napas diperlukan ventilasi mekanik

Algortima Penatalksaan Asma Eksaserbasi

Pada anak dengan kriteria klinis sesuai diagnosa asma yang tidak terkontrol dan pada

anak yang dicurigai menderita asma, maka pemberian inhalasi/oral β2agonis dapat

dipertimbangkan sebagai kontroler. Pemberian antihistamin sebagai kontroler dapat diberikan

pada anak dengan resiko asma yang kuat misalnya memiliki riwayat atopi pada keluarga dan

alergi lain selain asma pada individu tersebut. Pemberian kostikosteroid oral pada anak pasca

eksaserbasi akut dan dapat diberhentikan secara spontan tanpa tappering up. Pada anak yang

mengalami eksaserbasi akut diberikan β2agonis kerja singkat setiap 4-6 jam selama setelah

beberapa hari bebas gejala dan harus dilakukan follow up/kontrol ulang dalam waktu 1

minggu sejak terjadinya eksaserbasi akut guna menentukan penatalakasnaan selanjutnya2.

2. 7. Prognosis

Prognosis bergantung pada penatalaksaan baik farmakologi maupun secara konservatif.

Manajemen penatalaksaan yang tepat serta minimalnya pajanan faktor pencetus dapat

memenuhi sasaran dari target tatalaksana yaitu asma terkontrol2.

Mortalitas akibat asma jumlahnya kecil.Gambaran yang paling akhir menunjukkan

kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang jumlahnya kira-kira 10

juta penduduk. Angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas

kesehatan terbatas. 2

Informasi mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan

pada 50–80% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa

kanak-kanak. Jumlah anak yang masih menderita asma 7–10 tahun setelah diagnosis pertama

bervariasi dari 26–78% dengan nilai rata-rata 46%, akan tetapi persentase anak yang

menderitaringan dan timbul pada masa kanak-kanak. Jumlah anak yang menderita asma

penyakit yang berat relatif berat (6 –19%). Secara keseluruhan dapat dikatakan 70–80% asma

anak bila diikuti sampai dengan umur 21 tahun asmanya sudah menghilang.2

Prognosis pada pasien dengan status asmatikus pada umumnya baik apabila dilakukan

penanganan yang tepat dan cepat.2