asma gpc :)

Definición

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento

México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.

Epidemiologia

Mortalidad Las organizaciones como GINA y la OMS estiman que existen 200 millones de personas en el mundo afectadas por esta enfermedad.

Es uno de los principales motivos de consulta médica en la infancia. En México, al igual que otros países

latinoamericanos, la prevalencia del asma es entre 5 y 18%.

De la Vega P. Pérez Martínez V. Bezos L. Factores De Riesgo De Asma Bronquial En Niños Y Su Relación Con La Severidad De Las Manifestaciones Clínicas. SciELO [En Línea]. Jun 2010 [accesado 13 Febrero 2014] ; 26 (2) [6]: . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252010000200002&lng=es

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252010000200002&lng=es

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252010000200002&lng=es

Mortalidad en México por asma

Según el INEGI en el año 2010:• En menores de un año representa 20° lugar• En Grupo de edad de 1-4 años ocupa

14°lugar• En Grupo de edad 5-14 años ocupa 17° lugar • En mujeres de 15-24 años ocupa 20° lugar • En hombres de 45- 64 años ocupa 17° lugar • En mujeres y hombres de 65 años y más

ocupa el lugar 11.

Ortega M., Huerta Lopez J.G. Utilidad de la radiografía de tórax y la tomografìa computada de alta resolución en asma pediátrica. Medigra. [en línea]2011; Sep-Dic; [accesado 13 feb 2014] 20(3): 93-106 Disponible en:

http://www.medigraphic.com/alergia/




Mortalidad en el Distrito Federal

• En menores de un año representa 20° lugar

• En Grupo de edad de 1-4 años ocupa 18°lugar

• En Grupo de edad 5-14 años ocupa 12º lugar

• En mujeres de 15-24 años ocupa 12° lugar

• En hombres de 45- 64 años ocupa 10° lugar

• En mujeres y hombres de 65 años y más ocupa el lugar 11

Delegación Venustiano Carranza 365 defunciones en el año del 2010

ocupo el lugar 12º

Roa Castro F M, Toral Freyre S, Roa Castro V H, Zavala Babib J A, Deuran de Alba L M, Herrera Amaro B P, Fuentes Páez F. Estimaciones sobre la tendencia del asma en México para el periodo 2008-2012. Rev AMAMCMA. Ene - Mar 2009; 54 (1): 16-22. [Accesado 13 feb 2014]. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc091d.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc091d.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc091d.pdf

Incidencia por Estado de la Republica Mexicana

Tendencia

Cíclica: Se observa un aumento en climas húmedos, sobre todo cerca del mar y en las regiones frías. En agosto

alcanza el punto máximo, en septiembre y octubre (aumenta de 2 a

3 veces más de lo habitual) y comienza a disminuir en noviembre

(Primavera y Otoño). Secular Presenta un aumento constante cada

30 años.

Aguilar C, Cuadra J, Jiménez C, Mérida V. Estrategia global para el manejo y la prevención del asma. Canadá; Global Initiative for Asthma, GINA; 2009

Trascendencia

• Es motivo de ausencias escolares de los niños y laborales de sus padres.

• Produce grandes gastos directos e indirectos.

• Deterioro de la calidad de vida

• Bajo desempeño académico

• Fallas en las relaciones interpersonales

• Limitaciones físicas y funcionales

Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL. Allergy [en línea] Jan 2008 [accesado 11 Feb 2014]; 63 (1): [35 p.]. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/resources/files/2011/8/29/1314609937799prs15.pdf

http://www.elmedicointeractivo.com/resources/files/2011/8/29/1314609937799prs15.pdf

http://www.elmedicointeractivo.com/resources/files/2011/8/29/1314609937799prs15.pdf

Vulnerabilidad

• Como recurso científico se utiliza el IPA que está basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres años de edad.

• Radiografía de tórax y tomografía computarizada de alta Resolución (TCAR).

• La prueba de punción cutánea es sencilla y barata y proporciona los resultados con rapidez.

• Pruebas in vitro para IgE específica de alérgenos

• Estudio de la función pulmonar

México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.

Viabilidad

• La guía de práctica clínica “Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención”,

• El NHLBI (National Heart, Lung and BloodInstitute) publicó las últimas Recomendaciones sobre Diagnóstico y Tratamiento del Asma.

Factibilidad

Esta enfermedad originan fuertes gastos en salud ya que se manifiestan

por crisis, lo que ocasiona una alta frecuencia de ingresos hospitalarios

así como controles frecuentes de médicos generales y de especialidades

En los países desarrollados el asma genera entre el 1% y el 2% del gasto sanitario, y una tercera parte de los

costes directos está ocasionada por las exacerbaciones.

México. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008 .

FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN

FACTORES DE RIESGO

Exposición y sensibilización a ácaros de polvo

casero

Exposición al humo de tabaco en la

infancia

Antecedentes de asma y atopia

familiar

Dermatitis atópica y sensibilidad a

proteínas de huevo

Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

FACTORES DE RIESGO

Contaminación aérea y automotriz

Infecciones respiratorias virales

Exposición a alérgenos y

antibióticos en infancia

Obesidad



FACTORES DE PROTECCIÓN

Lactancia materna• Primeros 4

meses

Evitar exposición a ácaros

Evitar mascotas con pelo dentro

de casa

Evitar exponer a tabaco

Durante el primer año de vida



CUADRO CLÍNICO

Sibilancias espiratorias

Hipoventilación

Tos Disnea

Asociados a infecciones

respiratorias superiores

virales

Principalmente nocturnos o por

agentes desencadenant

es



Sibilancias pueden estar

ausentes

En exacerbacion

es graves

• Dermatitis atópica

• Rinitis alérgica

Puede haber

fenotipo

atópico



Cianosis Somnolencia

Dificultad para

hablar

Taquicardia

Tiraje intercostal

PACIENTES GRAVES



DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de asma en menores de cinco años se basa en la evaluación de

los síntomas y hallazgos físicos

El índice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo a desarrollar asma en edad

escolar

El IPA esta basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres años de edad, más tres episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo

mayor (Dx de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y dos a tres factores de riesgo menores (Dx

de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y

esosinófilos en sangre periférica >4%)

La identificación y tratamiento oportuno de las enfermedades

asociadas al asma es de importancia porque el tratamiento adecuado,

puede mejorar su control

En pacientes sintomáticos hay signos de obstrucción bronquial; en el asma

controlada la exploración física respiratoria habitualmente es normal

Guía de Practica Clínica, Diagnostico y Tratamiento del Asma en mayores de 18 años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

INTERROGATORIO

EXPLORACIÓN FÍSICA

GABIENETE

Una espirometría obstructiva con test broncodilatador

positivo es útil en el Dx del asma

La espirometria tiene baja sensibilidad y alta

especificidad en el Dx del asma

Puede usarse una prueba con corticoides tras espirometría

obstructiva con prueba broncodilatadora negativa

para demostrar reversibilidad de la obstrucción bronquial

La realización de la espirometría con test

broncodilatador ayuda a confirmar el Dx de asma en

pacientes con síntomas sugestivos y aporta

información sobre su gravedad

La normalidad de la espirometría en un paciente

con sospecha clínica no excluye el Dx y obliga a proseguir el estudio del

paciente

En los pacientes con sospechas clínica de asma y espirometria normal, se debe

realizar el estudio de variabilidad del fuerza

espiratoria mínima FEM

La variabilidad del FEM de 20% apoya al Dx de asma4

Una prueba reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el Dx de

asma cuando la espirometría es normal


El óxido nítrico exhalado es un marcador no invasivo de la

inflamación bronquial

Las pruebas cutáneas con alérgenos ayudan a

identificar el estado alérgico en el asma

La gravedad del asma se clasifica como intermitente y persistente (leve, moderada y

grave)

En niños, cualquier respuesta positiva al cuestionario EBS,

tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del 55% en el Dx. Para una prevalencia del 10% el VP

positivo es del 19% mientras que el VP negativo es del

99%

Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con

corticoesteroides sugiere el Dx de asma.


VALORACIÓN CLÍNICA DE LA EXARCEBACIÓN ASMÁTICA


CUESTIONARIO EASY BREATHING SURVEY (EBS)

1. Antecedentes de disnea o “pitos” en el último año

2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año

3. Tos o disnea con el ejercicio que

obliga a suspenderlo en el último

año

4. Persistencia

de la tos superior a 10 días con los

catarros


CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR SU GRAVEDAD

CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR CONTROL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGIC

O

Medicamentos

Control

Esteroides inhalados **

Anti-leucotrienos

Esteroides orales

Ab anti-IgE

Rescate βadrenérgicos

de corta duraciónControlar las

características clínicas del asma Terapia inhalada debido a que se deposita

mayor concentración directamente en VR y menor riesgo de RAM



Utilizar 2 o más

dispositivos βagonistas de acción

corta

Por mes o más de 12

disparos por día

Marcador de asma

mal controlada



Pasos del tratamiento

1

Uso del tratamiento de rescate

Asma leve intermitente o inducida

por el ejercicio

2

Dosis bajas de

esteroides inhalados

Anti-leucotrienos

3

Dosis bajas de GCI + agonistas β de

larga duración

Dosis alta o media de

GCI

Dosis baja de GCI + anti-leucotrieno

Dosis baja de GCI + teofilina de liberación

sostenida

4

Dosis media o alta de GCI + agonistas β de larga duración

Anti-leucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

5

Esteroides orales (dosis

baja)

Ab anti-IgE



Asma inducida por el ejercicio

β adrenérgicos de acción corta

15 minutos antes de empezar actividad

Entrenamiento y calentamiento

suficientes antes del ejercicio

Reduce la incidencia y gravedad de

broncocinstricción inducida por ejercicio



PASO 1



PASO 2. Inicio de esteroides inhalado

Exacerbaciones de asma en los últimos 2 años

Uso de βagonistas de acción corta más de 3

veces al día durante una semana o más

Síntomas diurnos más de 3 veces en 1 semana

o despertar nocturno una vez a la semana

Asma leve a moderada ó asma persistente leve

Esteroides inhalados

BudesonidaB

400 μg

Beclometasona C200 μg

Fluticasona

CA dosis altas

mayores efectos adversos200 μg

RAM. Candidiasis oral y disfonía



Antes de incrementar el GCI a mas de 800 mcg/día debe ensayarse con otros medicamentos

Medicación controlada alternativa

Anti-leucotrienos NO SE MONOTERAPIA

Indicación:* Pacientes con incapacidad de inhalar los GC con efectos laterales o Rinitis alérgica



PASO 3. Combinar esteroides inhalados + BALD separados o juntos en un mismo

inhalador

Incremento sólo si no se alcanza el control con 3 o 4 meses en este régimen

Inhalador de rescate: formoterol/budesonida debido a su acción rápida

Incrementar a dosis media de esteroides inhalados o combinar dosis baja de GC + anti-leucotrieno



PASO 4. Combinar dosis media o alta de esteroides inhalados + BALD



Dosis altas se recomiendan

Periodos de 3 a 6 meses

Cuando no se alcanzó el control con dosis medias de GCI + BALD

Y un tercer controlador

teofilina de acción

prolongada

PASO 5. Adición de glucocorticoides orales a otros controladores



Sólo ser considerada en asma persistente grave

Con limitación diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes

Omalizumab (Ab monoclonal anti-IgE) indicado en asma alérgica de difícil control

Antes de disminuir

o aumentar un escalón

Debe corroborarse

el cumplimiento

en el paciente

La técnica de administració

n Mantenerse el control durante 3

meses



La terapia controladora debe

ser evaluada periódicamente

cada 3 a 6 meses

Alcance del control



Se puede dar el tx una sola vez al día

Con dosis bajas de

esteroide Se puede reducir la dosis al 50% en intervalos de 3 meses

Con dosis media de GCI solos

Se debe disminuir primero el esteroide al 50% antes que el BALD

BALD + esteroide inhalado

El controlador se puede suspender si el paciente se mantiene con dosis bajas y libre de síntomas durante 1 año

TRATAMIENTO DE LAS

EXACERBACIONES

EXACERVACIÓN

Episodios de aumento progresivo de la tos, sibilancias, disnea o aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión torácica

Se caracterizan por: Disminución en el flujo aéreo espiratorio

Metas del tx son: Aliviar la obstrucción al flujo aéreo Hipoxemia Prevenir recaídas



Glucocorti-coides

sistémicos

Falla de la terapia con β2- agonistas de acción rápida

Si se desarrolla la exacervación

a pesar de tomar

glucocorticoides orales Si la

exacerbación previa requirió

glucocorticoides orales 60-80 mg de

metilprednisona dosis única. En

menores de 18 años es de 1 mg/kg al día por 3

a 5 días * 300 a 400 mg de hidrocortisona en

dosis dividida



Exacerbación no grave salbutamol de 4 a 6 veces cada 10-20 minutos

GCI + Salbutamol = mayor efecto broncodilatador que el salbutamol solo

Dosis alta de GCI (2.4 mg de budesonida dividida en 4 dosis) es similar a 40 mg de prednisona por día para evitar la recaída

Sulfato de magnesio cuando se administra en el nebulizado + salbutamol disminuye la frecuencia de hospitalizaciones

REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL



Historia de exacerbación severa

Signos y síntomas atípicos o si existe duda

en el diagnóstico

Asma complicada con otras patologías: ERGE

y rinosinusitis

Requerimiento de educación adicional:

evitar alérgenos, falta de adherencia al tx, entrenamiento para

dispositivos de inhalación

Asma no controlado aún con el tx

escalonado sugerido Paciente en riesgo de

asma fatal Exacerbación que

requiere hospitalización Quienes han recibido más de dos cursos de

esteroide oral en 1 año

PRONÓSTICO

García F. Guías para diagnóstico y manejo del asma. Rev. Chil. Enferm. Resp. Jul 2004. 20 (3): 168-172

Produce intervalos de dificultad respiratoria y asfixia

Puede ser desalentador o incluso discapacitante para el paciente y no mortal

Con el tratamiento adecuado el paciente puede mantener una vida productiva

Formas más severa, la

hiperinflación pulmonar

Puede progresar en el tiempo hasta causar enfisema

Las infecciones bacterianas

superimpuestas al asma

Pueden llevar a bronquitis crónica,

bronquiectasis o neumonía.

Es menos frecuente que produzca cor

pulmonale e insuficiencia

cardíaca. (Adultos)


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.



asma gpc :)

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