ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tanjung Enim

Suku/Bangsa : Palembang/Indonesia

Tanggal masuk RS : 12 November 2013 Pukul : 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 13 November 2013 Pukul : 15.00 WIB

No. Register :

Nama Suami : Tn. Y

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Tanjng Enim

Suku / Bangsa : Palembang/Indonesia

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat Masuk RS : Ingin Melahirkan

Saat Pengkajian : nyeri pada luka post op, skala nyeri : 6

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. HPHT : 2013

2. Taksiran Partus : 2013

3. ANC

Frekuensi : 5 kali

Tempat : klinik Bidan

Keluhan : tidak ada

4. Imunisasi : Ada (TT 1 dan TT 2)

Riwayat P ersalinan

1. Ibu

Tanggal Persalinan : 13 November 2013 pukul : 10.25 WIB

Tempat persalinan : RSUD dr. H. Mohammad Rabain

Penolong : dokter spesialis obsgyn

Jenis persalinan : Sectio Caesar

Perdarahan :

Plasenta : Ada (telah terjadi pengapuran)

Ketuban : dipecahkan

Laporan Persalinan

2. Bayi

Jenis Kelamin : Laki-laki

BB lahir : 3800 gram PB : 50 cm

APGAR SCORE : 8/9

Anus : Ada

Masa gestasi : 10 Bulan

Cacat Bawaan : tidak ada

D. Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi

Pola Makan : 3 kali/hari

Komposisi Makanan : Nasi dan Lauk Pauk

Perubahan Makan : tidak ada

Yang dialami

2. Eliminasi

Pola eliminasi BAB : 1 kali/ hari

Karakteristik : Lunak

Pola Eliminasi BAK : pasien menggunakan kateter

Karakteristik : cair

3. Aktivitas sehari-hari

Personal Hygiene : Mandi ( 2 kali/ hari )

Pekerjaan : pasien bedrest,

4. Pola istirahat/tidur : 8 jam / hari

5. Seksualitas : belum kembali aktif

6. Kontrasepsi

Rencana kontrasepsi : Ada

E. Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut Nadi : 80 x/m

Pernafasan : 20 x/m

Suhu : 36 0c

Lila : 28 cm

TB : 156 cm

BB hamil : 78 kg

BB sekarang : 68 kg

Wajah

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Ekspresi : Meringis

Mata

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Conjungtiva : Merah

Sclera : normal ( putih )

Hidung

Bentuk : normal

Perdarahan : tidak ada

Polip : tidak ada

Sinusitis : tidak ada

Mulut

Bentuk : simetris

Warna : merah muda

Kelembaban : lembab

Hipersaliva : tidak ada

Gigi;caries : normal;tidak ada

Leher

Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

Peningkatan JVP : tidak ada

Dada

Payudara

Bentuk payudara : simetris

Puting susu : menonjol

Hiperpigmentasi : ya

Kebersihan : bersih

Kolostrum : Ada

Kelainan : tidak ada

Paru-paru

Inspeksi (inspirasi/ekspirasi) : normal

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Auskultasi : normal (vesikuler)

Jantung

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2

Abdomen

Luka operasi : ada dan masih tertutup perban

Striae : ada

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : ada

Bising usus : 18 x/menit reguler

Hepar

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Limpha

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Genitalia

Vulva dan vagina

Varises : tidak ada

Luka : tidak ada

Kemerahan : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Kebersihan : cukup bersih

Perineum

Luka parut : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Lochea

Jenis Lochea : rubra

Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut

Warna : merah terang

Bau : tidak

Sifat pengeluaran : lancar

Ekstremitas

Aksila

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Ekstremitas atas

Oedema tangan/ jari : tidak ada

Kekuatan otot : baik

Ekstremitas bawah

Oedema kaki : tidak ada

Varises : tidak ada

Kekuatan otot : baik

Tromboplebitis : tidak ada

F. Pengkajian Psikososial

Konsep diri : baik

Kognitif : cukup

Behavior : baik

Mekanisme Koping : positif

Peran : Ibu dan Istri

Support Sistem : keluarga, suami

G. Pemeriksaan Diagnostik

Hb : -

Darah Rutin : -

Kimia darah : -

Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1 Ds:

Klien mengatakan nyeri pada

luka jahitan

Do:

- KU lemah

- TTV

TD: 100/70 mmHg

T: 35,7 oC

RR: 18 x/m

N: 74 x/m

- P: nyeri dirasakan klien saat

bergerak

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri di abdomen

S: skala nyeri 7

T: nyeri dirasakan hilang dan

timbul

Terputusnya kontinuitas

jaringan

Nyeri

2 Ds:

-

Do:

- Terdapat luka jahitan di perut

- Luka dibalut dengan kassa

Adanya luka jahitan Resiko tinggi infeksi

3 Ds:

- Klien mengatakan sulit

bergerak karena terdapat luka

jahitan

- Klien mengatakan takut

jahitan terlepas jika bergerak

Do:

Kelemahan Immobilitas fisik

- KU lemah

- ADL dibantu oleh perawat

dan keluarga

- Klien bedrest

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Resiko tinggi infeksi b/d luka jahitan.

3. Immobilitas fisik b/d kelemahan.