askep picu

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA

An. A DENGAN EVENTRASIO DIAFRAGMA cc HIPOPLASIA,

ATELEKTASIS PARU KIRI DI RUANG PERAWATAN PICU

RSHS BANDUNG

OLEH :

Emma Setiyo wulan220120120049

KONSENTRASI KRITIS

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG TAHUN AJARAN2013 ASUHAN KEPERAWATAN PADA

An. A DENGAN EVENTRASIO DIAFRAGMA cc HIPOPLASIA, ATELEKTASIS PARU KIRI DI RUANG PERAWATAN PICU

RSHS BANDUNG

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama

: An. AUsia

: 2 bulanAgama

: IslamDiagnosa Medis: Eventrasio diagfragma cc hipoplasia, atelektasis paru kiriNo. RM

: 13035061Tgl Masuk

: 23 Oktober 2013Tgl Pengkajian: 05 November 2013Alamat

: Jl. Pasir Malang Rt 01/01 Parakanmulya Kab KarawangIdentitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. WUsia: 21 tahunAgama: IslamHubungan dgn klien: IbuAlamat: Jl. Pasir Malang Rt 01/01 Parakanmulya Kab Karawang2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan UtamaSesak nafasb. Alasan Masuk Rumah SakitPasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Karawang dengan Eventrasio diagfragma cc hipoplasia, atelektasis paru kiri c. Riwayat Kesehatan SekarangSejak lahir ( 1bulan 29 hari yang lalu) pasien tampak sesak nafas dan semakin lama semakin terlihat sesak. Pasien tampak tidak aktif dan sulit menetek, berat badan semakin menurun. Bentuk dada yang membusung tidak diperhatikan oleh orang tua. Karena berat badan yang terus menurun pasien dibawa ke bidan, pasien kemudian di rujuk ke RSUD Karawang dirawat selama 10 hari, dari hasil fototerapi dan pemeriksaan darah dikatakan paru-paru kiri pasien tidak dapat mengembang. Kemudian pasien dirujuk ke RS Hasan Sadikin Bandung kemudian dibawa ke ruang PICU pada tanggal 23 Oktober 2013d. Riwayat Kesehatan TerdahuluPasien lahir dari ibu dengan P1G0A0 yang hamil cukup bulan, letak kepala, spontan, ditolong bidan, menangis lemah, BBL 3800gr, panjang badan tidak diketahui. Selama hamil ibu dalam keadaan sehat, kontrol ke bidan 8 kali, ibu tidak pernah minum jamu atau obat-obatan yang tidak diresepkan oleh bidan. Ibu tidak pernah kontak dengan binatang peliharaan seperti unggas atau kucing. Saat hamil ibu bekerja di pabrik sepatu. Setelah lahir pasien mendapatkan viamin K dan salep mata. e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keluarga di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular, tidak memiliki penyakit keturunan seperti penyakit gula (DM)dan Hipertensif. Riwayat Imunisasi

Pasien belum mendapatkan imunisasi apapun

g. Data Psikologis

Keluarga mengatakan sangat sedih atas apa yang dialami anggota kelurganya. Keluarga sangat berharap pasien segera sembuh dan bisa kumpul bersama keluarga.

3. Pemeriksaan Fisika. Pengkajian Head toe-toe

1) Kepala

Inspeksi :

Kepala pasien tampak dicukur habis, tidak terdapat lesi

Palpasi :

Palpasi kepala klien tidak terdapat deformitas2) Wajah

Inspeksi

Wajah tampak pucat, pasien tampak meringis kesakitan, wajah simetris, tidak ada bekas luka, pasien tampak gelisah, dan sering menangis

3) Mata

Conjunctiva anemic, sclera tidak ikterik, refelk mata terbuka dengan baik, tidak strabismus4) Hidung

Terdapat selang NGT, terdapat cupping hidung, kadang-kadang terdapat sekret5) Telinga

Tidak terdapat ottorae, serumen tidak ada.

6) Mulut

Mukosa bibir tampak kering, mulut pasien tampak terdapat sekret, terpasang selang ventilator7) Leher

Tidak terlihat deformitas, tidak ada pembengkakan, JVP tidak meningkat, reflek menelan ada8) Dada

Inspeksi : pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, terdapat penggunaan otot bantu nafas.

Auskultasi:

Paru-paru

Terdengar ronchi (+) di semua kuadran paru, terutama di paru-paru kanan. Wheezing (-), Rales (-)

Jantung

Bunyi jantung S1/S2 regular, tidak terdengar bunyi suara jantung tambahan gallop dan mumur

Perkusi : pada paru terdapat suara redup pada paru kiri, pada jantung tidak ada pembesaran pada batas yang di kaji.

Palpasi :

9) Abdomen

Inspeksi :

Abdomen pasien terlihat agak cembung Auskultasi:

Terdengar bising usus di semua kuadran abdomen terdengar keras terutama di daerah umbilical. Frekuensi 13x/mt.

Perkusi :

Perkusi abdomen terdengar tympani

Palpasi:

Tidak teraba adanya massa, blas tidak teraba penuh.

10) Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Tidak Terpasang infuse di lengan kiri klien atau di daerah vena radialis,tidak teraba bengkak, kemerahan (-).

Ekstremitas Bawah

Kulit pada tumit tidak tampak kemerahan, terdapat infus di kaki kiri.

11) Punggung

Inspeksi : pungguung tampak rata, tidak terdapat luka dekubitus, tidak terdapat lesi.

Palpasi punggung: tulang punggung tidak teraba adanya massa atau pergeseran.

12) Genitalia

Inspeksi:

Tidak terdapat kelainan pada genitalia pasienb. Pemeriksaan Tanda Vital

Tensi (T)

: 67/32 mmHg

Nadi (N)

: 134 x/mt regular

Resprasi (R)

: 37x/mt

Suhu (S)

: 36,8 oC4. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium (Tanggal 05 November 2013)

PemeriksaanNilai

RujukanSatuan05/11/13

Nilai

Kimia Klinik

Natrium (Na)135-145mEq/L132

Kalium (K)3,6-5,5mEq/L4,3

Klorida (Cl)98-108mEq/L94

AGD

PH7,35-7,457,377

PCO227-41mmHg51,1

PO283-108mmHg92,8

HCO319,0-23,9mEq/L29,3

TCO220-28mmol/L57,4

Base Excess(-7)-(-1)mEq/L3,5

Sat O295-98%96,8

Kesan : Asidosis respiratorik kronik dan asidosis metabolik

Laboratorium (tanggal 6 November 2013)

PemeriksaanNilai

RujukanSatuan06/11/13

Nilai

Kimia Klinik

Natrium (Na)135-145mEq/L132

Kalium (K)3,6-5,5mEq/L4,2

Klorida (Cl)98-108mEq/L97

AGD

PH7,35-7,457,364

PCO227-41mmHg42,8

PO283-108mmHg133,0

HCO319,0-23,9mEq/L23,8

TCO220-28mmol/L46,8

Base Excess(-7)-(-1)mEq/L-1,1

Sat O295-98%98,7

Kesan : Hiperoksemiab. Foto ThoraxHasil :

Tanggal 23-10-2013 : Sugestif suatu congenital lobar empisema dd/ CCAM large cyst, hipoplasia paru kiri Klinis : Congenital lobar empisema (perburukan)

Kesan : Mencurigai congenital lobar empisema perburukan, adanya hipoplasia paru kiri masih belum dapat disingkirkan.

Tidak tampak tanda- tanda pneumothorak. (30/10/2013 dibandingkan dengan foto thorak 25/10/2013)

c. Foto BNO

Tanggal 25-10-2013

Hasil : terpasang PICC dengan ujung distal setinggi vertebrae torakal 9.

5. Diagnosa Medis

CCAM (Congenital Cyst Adenomatoid Malformation ) + hipoplasia paru kiri + gagal nafas type II + Fryns Syndroma6. Terapy

Tanggal 05-10-2013

Ampicillin

: 4x175 mg (IV) Cefotaxim

: 3x175 mg (IV) Infuse larutan1 : 4: 4 cc/jam

Midazolam

: 2 mg/kg/menit

ASI/ SF

: 8 x 50 cc/ sonde

Heparin

: 0,5 cc/ jamTanggal 06-10-2013

Ceftazidin

: 3x100 mg (IV)

Cloxacillin

: 4x200 mg (IV)

Infuse larutan1 : 4: 4 cc/jam

Midazolam

: 2 mg/kg/menit

ASI/ SF

: 8 x 65 cc/ sonde

Heparin

: 0,5 cc/ jamII. ANALISA DATA

Nama

: An. A

Ruang: PICU RSHS

No CM

: 13035061NOTGL/

JAMDATA FOKUSETIOLOGIMASALAH

1

2

3

4

05/11/

2013

09.00

05/11/

2013

09.00

05/11

2013

09.00

05/11/

2013

09.00DS :-

DO : Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas,

GCS : E4M6VET TD : 67/32 mmHg

HR : 134 x/mnt

RR : 37 x/mnt

S : 36,8 0C

Pernafasan cepat dan dangkal

Terdengar suara ronkhi

DS :-

DO :

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas


HR : 134 x/mnt

RR : 37 x/mnt

S : 36,8 0C

Hasil AGD : PH 7,377; PCO2 51,1; PO2 92,8; HCO3 29,3; BE 3,5; SPO2 96,8% Terdapat retraksi dinding dada

Paien tampak tidak tenang dan rewelDS :

DO :

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas


HR : 134 x/mnt

RR : 37 x/mnt

S : 36,8 0C Hasil foto thorak pada tanggal (23/10/2013): Sugestif suatu congenital lobar empisema dd/ CCAM large cyst, hipoplasia paru kiri

DS : Ibu pasien menanyakan bagaimana kondisi anak dan bagaimana solusinyaDO :

Ibu An. A tampak bingung, dan takut.

Terlihat sering menangis setiap menjenguk anaknya

Kontak mata kurang.

Hipoplasia paru kiri

Proses peradangan oleh bakteri pada mucus

Akumulasi secret atau sputum pada bronchus

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Penurunan compliance paru

Supply O2 menurun

Hiperventilasi

Dispneu

Peningkatan kerja pernafasan dan penggunaan otot bantu nafas

Kelelahan

Inefektif pola nafas

Adanya CCAM pada paru kiri

Penurunan luas paru yang efektif untuk pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

Adanya CCAM pada paru kiri

Pengalaman ibu G0P1A0

Perubahanstatus kesehatan pada anak dan kurangnya informasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Cemas (keluarga)

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: An. A

Ruang: PICU RSHS

No CM

: 13035061NoDiagnosa KeperawatanPerencanaan

TujuanIntervensi

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sputum dan menurunnya fungsi fisiologis pernafasan.Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 2x7 jam, diharapkan jalan nafas pasien efektif dengan kriteria :Mandiri :

Monitor tanda-tanda sesak nafas dan batuk.

Observasi pengembangan dinding dada dikedua sisi.

Auskultasi bunyi paru dikedua sisi paru

Pasien dapat menangis keras dan nyaring Suction kalau ada sekret yang berlebih.

Sekret menjadi encer dan mudah di suction Ubah posisi klien secara berkala.

Jamin kebutuhan cairan terpenuhi sesuai kebutuhan klien.

Berikan cairan peroral secara berkala sesuai indikasi.

Pantau jumlah dan kelembaban oksigen

Kolaburatif :

Lakukan physiotherapy dada sesuai indikasi : perkusi, fibrilasi.

Berikan bronchodilator sesuai program medis.

Tanda vital dalam batas pebaikan

Bunyi nafas bronchovesikuler

2.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam, pasien dapat mempertahankan pola nafas efektif dengan kriteria :

Klien tidak tampak kelelahan dan sesak nafas.

Tanda vital dalam batas perbaikan.Mandiri :

Monitor ulang penyebab kegagalan pola pernafasan.

Observasi pola nafas pasien secara berkala.

Observasi tanda-tanda vital setiap satu jam atau secara incidental sesuai kebutuhan

Siapkan alat-alat resusitasi dekat dengan tempat tidur untuk proses ventilasi.

Tidak ada peningkatan penggunaan otot bantu nafas. Auskultasi dada secara periodik, catat adanya kualitas bunyi nafas, wheezing, ekspirasi memanjang, dan simentrisasi gerakan dada.

Kolaburatif :

Observasi konsentrasi oksigen yang diberikan.

Klien tampak tenang dan

3.Gangguan pertukar-an gas berhubungan dengan penurunan luas paru yang efektif untuk pertukaran gas.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam, pertukaran gas adekuat dengan kriteria :

Adanya perbaikan nilai AGD.

Klien tidak tampak kelelahan dan sesak nafas.

Tanda vital dalam batas perbaikan.

Kulit tidak ada tanda-tanda cyanosis dan CRT < 2 detik.Mandiri :

Monitor status pernafasan secara periodik.

Observasi tanda-tanda hypoxia dan cyanosis.

Periksa AGD setiap 24 jam atau sesuai kebutuhan.

Auskultasi bunyi dan irama pernafasan.

Observasi penurunan kesa-daran, apatis, dan gelisah.

Monitor dan catat saturasi oksigen secara berkala.

Posisikan tidur klien head up 30 40 derajat atau posisi yang nyaman.

Kolaburatif :

Awasi dan batasi pemberian cairan secara oral maupun parenteral.

Lakukan pemeriksaan AGD, dan elektrolit secara berkala.

Lakukan pemeriksaan EKG dan radiologi.

Berikan pengobatan steroid dan antibiotic sesuai program

4Kecemasan (keluarga) berhubungan dengan perubahan status kesehatan (anak).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam, kecemasan (keluarga) teratasi dengan criteria:

Keluarga (ibu) mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik mengontrol cemas.

Postur tubuh, ekspresi tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Gunakan pendekatan yang menenangkan.

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien.

Jelaskan tentang semua prosedur.

Temani ibu memberikan keamanan dan untuk mengurangi rasa takut

Berikan informasi actual mengenai diagnosis, dan tindakan tindakan prognosis.

Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (berdoa).

Dengarkan dengan penuh perhatian.

Identifikasi tingkat kecemasan dan bantu keluarga mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.

Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.

IV. IMPLEMENTASI

Nama

: An. A

Ruang: PICU RSHS

No CM

: 13035061Tanggal/

jamNo DxImplementasiEvaluasiParaf

05/11/

2013

10.00

10.3011.15

12.0012.1513.0013.20

14.00

1,2,3

4

1

1,2.3

2,3

1,2,3 Mengobservasi tanda- tanda vital

Memonitor tanda-tanda sesak nafas dan batuk.

Memberikan keamanan pada ibu dan mengurangi rasa takut pada ibu dengan menjelaskan prosedur yang dilakukan dengan pendekatan yang menenangkan.

Melakukan suction pada An. A

Mengobservasi tanda vital melalui ventilator

Memberikan teraphy

Ampicillin 175 mg (IV)

Cefotaxim 175 mg (IV)

Mengecek retensi 5 cc SF

Memberikan diet oral PASI 50 cc/sonde

Mengganti pempers (BAB 1x lembek)

Mengganti posisi pasien ( miring ke kiri)

Mengobservasi tanda-tanda vital

DS :-

DO :

TD : 125/114 mmHg

HR : 135 x/ mnt

RR : 52 x/mnt

S : 36,40 C

Masih terlihat adanya retraksi intercostae dan pengeluaran skret masih tampak.

DS : Ibu mengatakan sedih takut melihat kondisi anaknya

DO : Wajah NY. W terlihat tegang dan menangis

DS :-DO : Sekret pasien berkurang

DS: -

DO : menggunakan ventilator mode PC, PIP/PEEP = 12/3 cmH2O, FiO2 : 45%.

DS :-

DO: Obat masuk melelui IV tidak ada alergi

DS :-

DO : SF masuk 50 cc

DS :-

DO : Pasien tertidur karena merasa nyaman setelah diganti pampers

DS :-

DO :

TD : 131/85 mmHg

HR : 148 x/ mnt

RR : 52 x/mnt

S : 36,40 C

06/11/

2013

08.00

09.00

10.00

10.30

12.00

13.00

13.301,2,3

1

1,2,3

2,3

4 Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengambil darah untuk pemeriksaan AGD

Melakukan suction

Melakukan baging

Mengecek retensi 7 cc SF Memberikan PASI 65 cc/sonde

Mengganti pempers

( BAK : 60 cc)

Memberikan injeksi Miloz (syring pump)

Mengobservasi TTV

Memberikan therapy Cefotaxim 175 mg/IV dan Ampicillin 175 mg/IV

Mengecek retensi 3 cc SF

Memberikan PASI 65 cc/sonde

Mengganti pempers

( BAK dan BAB)

Memberikan keamanan pada ibu dan mengurangi rasa takut pada ibu dengan menjelaskan prosedur yang dilakukan dengan pendekatan yang menenangkan.

DS :-

DO:

TD : 77/40 mmHg

HR : 120 x/ mnt

RR : 36 x/mnt

S : 360 C

Pasien terlihat menangis saat ambil darahnya

DS :-

DO: Pasien menangis

DS :-

DO : pasien tidak rewel

DS :-

DO : pasien tidak rewel

DS :-

DO : obat masuk dan tidak ada alergi

DS: -

DO: pasien tidur

DS : Ibu mengatakan masih sedih dengan kondisi yang dialami oleh anaknya

DO : Wajah ibu terlihat tegang, menangis sambil mencium anaknya

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama

: An. A

Ruang: PICU RSHS

No Reg

: 13035061TGL/JAMNO DXEVALUASITTD

06/11/2013

14.301

2

34

S:

O:

Keadaan umum pasien lemah, sesak nafas,


HR : 152 x/mnt

RR : 47 x/mnt

S : 360C

SPO2 : 100%

Masih terdapat pernafasan cepat dan dangkal

Masih terdengar suara ronkhi

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan nutrisinyaS:

O:



HR : 152 x/mnt

RR : 47 x/mnt

S : 360C

SPO2 : 100%


A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan nutrisinya

S:

O:



HR : 152 x/mnt

RR : 47 x/mnt

S : 360C

SPO2 : 100%


A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk tetap memantau hemodinamik pasien dan nutrisinya

S: Ibu mengatakan pasrah dengan kondisi anaknya dan ingin yang terbaik buat anaknyaO:

Ekspresi wajah pasien sudah tidak menunjukkan kekhawatiran

Ketakutan sedikit berkurang

Pasien terlihat agak

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan menggunakan teknik relaksasi (berdoa) dan tetap mendorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsinya.

Emma

askep picu

Documents