LAPORAN JAGA

Esti PrihastikaIsmailPratiwi Rukmana

Kasus25 Juli 2013 Pukul 10.00 WIB Bayi laki-laki umur 2 bulan, datang ke IGD RSUD AA dengan keluhan sesak napas sejak satu minggu. Sesak dirasakan memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak napas disertai batuk pilek, susah minum air susu dan rewel.

Identitas PasienNama: An. MRJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 2 bulanBerat Badan: 4,2 kg

Pediatric Assessment Triangle (PAT)Appearance (Penampilan)T (tone) : tonus otot baikI (interactiveness) : kesadaran menurunC (consolabillity) : bayi merintihL (look/gaze) : Pandangan kosong.S (speech/cry) : merintih.

Kesan : penampilan terganggu

Work of breathing (Upaya Napas)Suara napas yang tidak normal = ronkhiTerlihat penggunaan otot napas tambahan (retraksi substernal, intercosta, supraclavicula)Terdapat napas cuping hidung

Kesan : upaya napas meningkat

Circulation to skin (Perfusi Kulit)Anak terlihat pucat, tidak terdapat sianosis dan tidak ada mottling

Kesan : Sirkulasi terganggu

PAT

Dari penilaian dengan menggunakan PAT didapatkan gambaran bayi mengalami kegawatan gagal napas dan sirkulasiPenampilan Sirkulasi Upaya napas

Primary Survey

A : AirwayMemposisikan pasien pada In Line PositionLook: terlihat pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.Listen : terdengar suara napas abnormal seperti gruntingFeel : terasa aliran udara keluar dari saluran pernapasan

Kesan : tidak terdapat sumbatan jalan napas, namun karena pasien mengalami penurunan kesadaran dilakukan manuver untuk menjaga patensi jalan napas HEAD TILT meletakkan bantalan dibawah bahu

B : BreathingRR : 63 x / menitInspeksi : gerakan dinding dada simetris, terlihat napas cuping hidung, retraksi substernal, supraklavikula dan interkosta.Palpasi : vokal fremitus sulit dinilaiPerkusi : sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi : terdengar ronkhi pada lapangan paru dan murmur jantung.Pulse oxymetri tidak terpasang.Kesan : pernapasan tergangguTindakan : pemberian O2 via NRM 5 L/menitReevaluasi : RR 56x / menit O2 tetap diberikan

C : Circulation

D : DisabilityRespon terhadap rangsangan nyeri (menghindar rangsangan)Pupil isokor (2 mm/2mm), reflek cahaya positif pada kedua mata

E : ExposureSuhu : 39,5 CTindakan : Dumin 125 mg suppositoriaReevaluasi : 39 CTindakan : dilakukan pengkompresan pada lipat ketiak dan dahi dengan kain basah.

Secondary SurveyAnamnesis (Alloanamnesis)KU : sesak sejak satu minggu yang lalu dan memberat sejak dua hari yang laluRPS : sesak disertai batuk pilek, susah minum air susu dan rewel. pasien telah pergi ke puskesmas satu minggu yang lalu dan diberikan obat batuk dan demam, namun tidak juga sembuh.RPD : sebelumnya tidak ada keluhan seperti ini. Bayi juga tidak pernah membiru sebelumnya.

Riwayat Kehamilan Ibu- tidak ada keluhan pada masa kehamilan- melakukan ANC tiap bulan- kebiasaan makan baik - tidak ada kebiasaan buruk seperti merokok dan alkohol.Riwayat Kelahiran- sectio caesarea pada saat usia kehamilan 11 bulan- Keadaan setelah lahir BB = 3,7 kg- pada saat lahir bayi tidak biru, tidak ada keluhan sesak

Riwayat makanan- sesak napas ketika minum ASI, sehingga kesulitan untuk mengisap susu sejak satu minggu yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga tidak adaRiwayat imunisasi tidak adaRiwayat Sosial Ekonomi- Anggota keluarga yang tinggal dirumah sebanyak 7 orang.- Suami memiliki kebiasaan merokok.

Status nutrisiUmur = 2 bulanBB = 4,2 kg

Head to toe examinationIntegumen: kulit dan kuku pucatKelenjar limfe: tidak ada pembesaran.Kepala: inspeksi keadaan normal.Mata: refleks pupil positif dan isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.Telinga: inspeksi keadaan normal.Hidung: napas cuping hidung sudah sedikit berkurang.

Mulut dan tenggorokan; inspeksi bibir tampak pucat, selaput lendir-gusi dan lidah dalam keadaan normal.Leher; dalam batas normalDada dan paru; Inpeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananpalpasi : dalam batas normal, vocal fremitus sulit dinilaiAuskultasi : terdengar ronkiRR : 26Jantung Inspeksi dan palpasi normalauskultasi ditemukan murmur.

Abdomen; tidak ada kelainan, bentuk normal permukaan datar lembut dan tidak ada pembesaran organ.Genitalia, anus dan rectum; tidak ditemukan kelainan.Lengan dan tungkai: akral dingin, CRT > 2det..Punggung serta tulang belakang dalam keadaan normal.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan hematologi- total white blood cell = 19,4 . 103/uL- red blood cell = 3, 46 . 106 /ul- Hb = 9,6 - Hematoktrit = 31,0- PLT = 438- GDS = 83 mg/dl

Babygram

Diagnosis kerjaPenyakit jantung bawaan susp. VSD dengan pneumonia.

PenatalaksanaanIVFD NaCl mikrodripDumin spp 125 mgInj. Ceftriaxon 2x250 mgNebulizer ventolin dan fulmicortPindah rawat PICU

TERIMAKASIH