askep neonatus picu

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Lili suryaniTempat Praktek : Ruang PICU/ NICU RSUD Moewardi Surakarta.Tanggal Praktek : 22 September – 27 September

I. Identitas Data Tanggal Pengkajian : 22 – 9- 2003.Nama : By.A. Tanggal masuk : 12 – 9- 2003TTL : Solo, 12- 9- 2003. Agama : Islam.Usia : 10 hari. Suku/Bangsa : Jawa/IndonesiaNama Ayah : Tn. J. Pendidikan Ayah : SMA.Nama Ibu : A. Pendidikan Ibu : SMP.Alamat : Semanggi 2 /12 Solo.

II. Keluhan Utama :Klien masuk (tgl.12/9/2003) dengan demam disertai kejang dan muntah.

III. Riwayat Kehamilan dan kelahiran.Prenatal : Frekwensi Trimester I : 3x

Trimester II : 3x Trimester III : 2x

Intranatal : Riwayat kelahiran di RS ditolong dokter ketuban pecah tgl. 12-9-2003 lahir jam 17.45. presentasi bokong persalinan dengan tindakan Manual aid indikasi Presbo, lama persalinan 7 jam 50 menit. BB= 2.900 kg, PB= 48 cm, LK/LD=36/33 cm. LLA = 11 cm.

IV. Post natal : Kontrol seminggu sekali di poli klinik, ASI lancar, bayi belum menyusui karena masih dalam perawatan PICU/NICU.

V. Riwayat Masa lampau1. Penyakit waktu Kecil : tidak ada.2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah3. Obat-obat yang digunakan : Obat penurun panas, batuk, pilek.4. Tindakan (Opeasi ) : tidak pwernah.5. Alergi : -6. Kecelakaan : -7. Imunisasi : belum pernah

VI. Riwayat keluarga (disertai genogram)

1

VII. Riwayat Sosial1. Yang mengasuh : ibu sendiri.2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik ditunggu oleh kedua orang tua

dan keluarga.3. Hubungan dengan teman sebaya : -4. Pembawaan secara umum : Gerakan kurang aktif5. Lingkungan rumah : Klien tinggal bersama orang tua.

VIII. Kebutuhan dasar1. Diagnosa medis : Sepsis Neonatorum + Hiperbilirubinemia.2. Tindakan operasi : Tidak ada.3. Status nutrisi : BB lahir 2.900 kg. Sekarang 2.600 kg. (Status Gizi

kurang menurut NCHS 2,6/3,3 x 100% =78 % termasuk gizi biruk). 4. Status cairan : Infus D 10% 23 tpm micro.5. Obat-obatan : - Bacterisym 2 x 180 mg.

Alinamin F 2 x 1 cc Mikasin 2 x 22 mg. Luminal 2x 500 mg p.o NP primer 1/3 btl per hari.

6. Aktifitas : KU lemah, pergerakan kaki tangan lemah. 7. Tindakan keperawatan : monitor KU, VS, pernafasan, intake output,

muntah.8. Jasil Lab.

Tgl. 14/9/2003 Tgl.13/9/2003

2

-Hb :17,8 gr% - AL = 17,8 K/UL.-Hematokrit = 48,4 % - Netrofil = 11,9 lymp = 3,68

- monosit = 1,91 Tgl. 15/9/2003 - Eo = 130

Hb =13 gr% - Baso = 187.Ht = 33,9 %Total Protein = 6,0 G/dlAlbumin = 3,6 G/dlBilirubin total = 10,40 H Mg/dlBilirubin direc.= 0,5 H MG/ dl

Tgl. 17/9/2003.Natrium : 137,7 mmol/LIon Kalsium : 3,83 mmol/L

Tgl 18/9/2003Bilirubin total = 14 mg/DLBilirubin Direk = 1,22 H mg/DL

Tgl. 20/9/2003.Bilirubin total = 11,0 H Mg/dlBilirubin direc. = 0,89 H Mg/dl

Tgl.23/9/2003.Bilirubin total = 5,56 H Mg/dl.Bilirubin direc. = 1.00 Mg/dlUreum = 11 Mg/dl.Creatinin = 0,6 Mg/dl

IX. Pemeriksaan Fisik KU lemah, gerak kurang aktif , tangis lemah BB= 2.600 kg. LLA= 11 cm, LK= 36, Lingkar dada = 33 cm, PB=

48cm. Kepala : bentuk mesocephal, sutura belum menutup, UUB cekung,

rambut hitam tidak mudah dicabut. Mata : simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterus +/+, Hidung: simetris, discharge - , sekter – t.a.k. terpasang NGT. Mulut : bibir dan mukosa lembab, sianosis- . Telinga : simetris, discharge – t.a.k. Tengkuk : leher bentuk normokolli, tidak ada kakuk kuduk. Thorax : retraksi +, suprasternal, interkostal, intrastenal. COR : BJ= I-II murni, reguler, bising + Pulmo : SD vesikuler +/+, ST -/- Abdomen : supel, peristaltik +, turgor baik. Ekstremitas: gerakan lemah, oedem ka/ki =-/- kaki kanan

terpasang infus. Vital sight: HR 100 x/mnt. RR= 40x/mnt. S= 37,5oC.

3

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan. Kemandirian dalam bergaul : klien belum dapat tersenyum

spontan, sudah dapat melihat muka pemeriksa. Motorik halus: belum dapat mengikuti ke garis tengah. Kognitif bahasa : tangis lemah, belum mampu bersuara. Motorik kasar : belum mampu mengangkat kepala.

4

Data klien Masalah KeperawatanData obyektif: Neonatus umur 10 hari KU lemah, kesadaran samnolent.gerak

kurang aktif, tangis lemah. S= 36,5oC N= 100x/mnt, HR= 40x/mnt Terpasang infus, NGT, O2

Al = 17,8 x 103 K/ul (13/9)

Resiko infeksi b.d prosedur infasif, penurunan sistim imun.

Data obyektif : KU lemah. Refleks isap lemah, muntah (+) kebutuhan

nutrisi per sonde LLL/ASI 2,5 cc/2 jam residu (+) setiap pemberian ulang.

Turgor jelek BB lahir= 2.900 kg BB sekarang = 2.600 kg. Starus gizi buruk Hb = 13,4 gr% Ht= 33,9% (14/9) Albumin = 3,6 g/dl (15/9)

Protein 6,0 L G/dl.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi.

Data Obyektif. KU lemah Terpasang infus, O2 Tidak mau menetek, muntah, terpasang

NGT, oral ASI/LLM 2,5 cc/jam. Letergi, tonus otot menurun. TTV:

S= 27oC N= 40x/mnt HR= 120x/mnt.

PK : sepsis

Data Obyektif : KU lemah Warna kulit ikterik (Kramer IV) Bil Direk = 0,89 H Mg/DL

Bil. Total = 5,56 H MG/DLUreum = 11 MG/DLCreatinin = 0,6 L MG/DL. (23/9)

PK : Hiperbilirubinemia

5

ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/No.Dx

Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

22/9Dx.1

Resiko infeksi s.d prosedur invasif (infus, NGT,O2, penurunan sistim imun.Data Obyektif: Neonatus umur 10

hari KU lemah,

kesadaran samnolent.gerak kurang aktif, tangis lemah.

S= 36,5oC N= 100x/mnt, HR= 40x/mnt

Terpasang infus, NGT, O2

Al = 17,8 x 103 K/ul (13/9)

Meminimalkan terjadinya infeksi oleh Agent patogen. Dengan kriteria : TTV dbn. Daerah Verband &

IV line bersih, tidak ada tanda-tanda radang.

AL dbn.

1. Proteksi infeksi.

2. Kontrol infeksi & pencegahan infeksi dengan memberi perawatan fisik sehari-hari dengan menggunakan kewaspadaan universal.

3. IV line side care.

4. Tes laboratorium (Kultur darah, jumlah trombosit, Hb,Ht).

5. Monitor Vital sign.

6. Self Care

7. Management tindakan invasif

7. Meminimalkan terpaparnya organisme kontaminasi & trasmisi infeksi.

8. Kewaspadaan unuversal secara rutin diperlukan saat kontak dengan cairan tubuh/ produk darah untuk menlindungi perawatan kesehatan dari potensial infeksi

9. Mencegah dan meminimalkan kolonisasi bakteri.

10. Mengidentifikasi penyebab yang berhubungan dengan sepsis.

11. Peningkatan TTV adalah salah satu gejala terjadinya infeksi

12. Mencegah media untuk berkembang biak.

13. Mempertahankan prinsif septik& aseptik.dapat mencegah masuknya kuman patogen dan apatogen.

6

22/9Dx.2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi.Data obyektif : KU lemah. Refleks isap lemah,

muntah (+) kebutuhan nutrisi per sonde LLL/ASI 2,5 cc/2 jam residu (+) setiap pemberian ulang.

Turgor jelek BB lahir= 2.900 kg BB sekarang 2600kg Starus gizi buruk Hb = 13,4 gr% Ht=

33,9% (14/9) Albumin = 3,6 g/dl

(15/9)Protein 6,0 L G/dl.

Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria ;1. BB normal sesuai

umur (penurunan BB tidak kurang dari 10% BB lahir).

2. Secara adekuat terhidrasi dengan haluaran urine normal

turgor kulit membaik.

1. Timbang BB sesuai indikasi

2. Pantau kekuatan & koordinasi mengisap sertarefleks menelan

3. Kaji kongesti nasal atau bersin pada bayi sebelum pemberian makan.

4. Observasi keadaan sonde

5. Lakukan aspirasi pada sonde sebelum memberikan makanan

6. Posisikan bayi miring kanan, jgn mengganggu setelah pemberian makanan

7. Pantau masukan & haluaran bayi termasuk frekwensi konsistensi defekasi.

8. Tentukan jumlah tipe & frekwensi masukan

1. Kelebihan atau penurunan BB menetap dapat menetapkan bahwa masukan kalori tidak adekuat dengan jumlah yang diberikan.

2. Hiperaktifitas SSP dapat memengaruhi perilaku makan nutrient oral secara negatif.

3. Membersihkan parese pernafasandari mukus yang berlebihan , mungkin bayi baru lahir bernafas lebih mudah saat makan yang memperbaiki masukan oral.

4. Untuk mempertahankan posisi dalam keadaan

5. Untuk mengetahui adanya residu setiap pemberian makanan.

6. Memudahkan pengosongan lambung dan meningkatkan absorbsi

7. Mengidentifikasi ketidak seimbangan memungkinkan intervensi dini. Kepekaan GI dihubungkan dengan sering defekasi atau faeces cair muntah atau regugitasi dengan akibat dehidrasi & malnutrisi.

8. Bayi memerlukan kira2 115 kkal/kg

7

parenteral dalam 24 jam

9. Kaji hidrasi, perhatikan keadaan fontanel, prod.mukus,turgor & jumlah popok yang basah/hari.

selama 6 bulan pertama kehidupan atau 54 kkal/lb. Kebutuhan cairan kira2 530 ml/hr. 1/3 dari energi digunakan untuk pertumbuhan ketidakadekuatan masukan kalori& cairan yang akan mengakibatkan ketidakadekuatan nutrisi dan pertumbuhan BB buruk. (Protein yang adekuat secara kritis penting untuk memberikan pert.otak selama fase hiperplasi & hipertropi pada 6 bulan pertama kehidupan). Ketidak adekuatan mencerna protein selama fase ini akan mengakibatkan perlambatan perkembangan).

9. Masukan cairan yang tidak adekuat mengakibatkan dehidrasi yang dimanifestasikan dengan depresi fontanel, penurunan haluaran urine, turgor kulit buruk & kekeringan mukosa.

22/9Dx.3

PK: Sepsis

Data obyektif. KU lemah Terpasang infus, O2 Tidak mau menetek,

muntah, terpasang NGT, oral ASI/LLM 2,5 cc/jam.

Letergi, tonus otot menurun.

TTV:S= 27oC N= 40x/mnt HR= 120x/mnt.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan sepsis tidak terjadi, dengan kriteria :1. Tidak terdapat

tanda-tanda septikemia.

2. TTV dbn.3. AL dbn.

1. Kaji tanda2

septikimia

2. Monitor TTV

3. Beri obat-obatan sesuai indikasi seperti antibiotik

1. Sebagai deteksi terjadinya septikemia.

2. TTV akan mengalami perubahab pada klien yang mengalami sepsis.

3. Antibiotik untuk bakteri gram positif.

22/9Dx.4

PK : HiperbilirubinemiaData obyektif KU lemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Observasi bayi, perhatikan slera dan mukosa oral,

1. Mendeteksi bukti/ derajat ikterik Penampilan klinis

8

Warna kulit ikterik (Kramer IV)

Bil Direk = 0,89 H Mg/DLBil. Total = 5,56 H MG/DLUreum = 11 MG/DLCreatinin = 0,6 L MG/DL. (23/9)

diharapkan tidak terjadi hiperbilirubinemia.Kriteria hasil :1. Slera tidak

ikterik2. Bilirubin total

dan bilirubin direk dbn.

kulit menguning dan bagian tertentu.

2. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : bilirubun direk dan indirek. Hb/Ht, protein serum total.

3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Alinamin F 2x1 cc

Bacterisym 2x180 mg

Mikasin 2x 22 mg

NP Primer 1/3 btl/hr.

4. Lakukan light terapi sesuai indikasi.

dari ikterik jelas pada kadar bilirubin lebih dari 7-8 mg/dl pada bayi cukup bulan.

2. Kadar bilirubin untuk memprediksi potensial terjadinya kern ikterus. Peningkatan kadar Hb/Ht menendakan polisitemia. Kadar Hb rendah mungkin dihubunhkan dengan hidrocephalis atau dengan inkompatibilitis RH yang terjadi dalam uterus serta menyebabkan hemolisis, edema dan pucat kadar rendah protein serum menandakan penurunan kapasitas ikatan terhadap bilirubin.

3. Alinamin & NP primer untuk mencukupi kebutuhan protein.

4. Terapi sinar dapat menyebebkan terjadinya isomerisasi bilirubin.

9

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx.

Tgl IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 22 Sept.2003J: 10.00 WIB

J: 11.00 WIB

J: 13 00

23 Sept.2003J : 09.00. WIB

J : 11.00 WIB

24 Sept 2003J : 08.00 WIB

1. Proteksi infeksi ( mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi)

2. Monitor TTV 3. Observasi cairan infus, tanda-tanda

infeksi & flebitis.4. Mempertahankan daerah pemasangan

jalur infasif agar tetap dalam posisi yang baik (infus mobilisasi spalk).

5. NGT (+) terpasang baik.

1. Proteksi infeksi : observasi pemasangan jalur infasif.

2. Membersihkan daerah sekeliling bayi mengganti alas dengan kain lembut dan bersih .

3. Membersihkan daerah perineum dengan kapas basah dan lembut serta menggati popok.

4. Obervasi input autput, warna dan jumlah, menampung urine dengan

5. kantong plastik.

1. Proteksi infeksi ( cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien)

2. Observasi tanda-tanda vital.3. Observasi jalur invasif (infus, NGT)4. Mengganti popok setiap kali basah5. Membersihkan badan bayi dengan

kapas lembut

22 sept.2003S:-O: Ku lemah Infus (+) 23 tpm mikro tidak

ada tanda2 infeksi S= 37,2 o C N=120x/mnt

HR = 40x/ mnt. Oral ASI/LLM 2,5 cc/2

jam residu +

23 September 2003.A: Masalah teratasi belum tyeratasiP: Lanjutkan intervensi. S: -O: Ku lemah, tangis by

lemah Infus D 10 % 23 tts/mnt

mikro lancar tidak ada tanda-tanda infeksi

Oral + ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam

residu 3 cc Intake : 552 Out put : 150 Balance : + 402 cc BB= 2600 kg.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dengan mempertahankan kondisi lingkungan yang aseptik.

24 September 2003.S: -O: KU lemah TTV : S=36.5oC

N=120x/mnt HR= 40x/mnt. Iritasi (-), infus terpasang

baik , tidak ada tanda-tanda infeksi.

Popok diganti setiap basah daerah perineum tidak lecet.

A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi.

Dx.2 22 Sept.200311.00 WIB. 6. Mengobservasi keadaan sonde

7. Memantau kondisi kekuatan dan refleks mengisap serta menelan

22 September 2003S: -O: KU lemah,

10

J: 12.45 WIB

J: 13.00 WIB

23 Sept.2003J: 10.00. WIB

J : 11.30

24 Sept 2003

J: 15.00 WIB

8. Mengkaji kongesti nasal bersin sebelum pemberian makanan.

9. Melakukan aspirasi sebelum memberikan makan lewat sonde.

10. Mengatur posisi bayi miring kanan

11. Memantau masukan dan haluaran termasuk frekwensi dan konsistensi defekasi.

12. Memberikan nutrisi parenteral sesuai indikasi, infus D10% 23 tpm mikro dan NP primer 1/ 3 btl/ hari.

1. Timbang BB2. Mengobservasi keadaan sonde3. Memantau kondisi kekuatan dan

refleks mengisap serta menelan4. Mengkaji kongesti nasal bersin sebelum pemberian makanan.5. Melakukan aspirasi sebelum

memberikan makan lewat sonde. 6. Mengatur posisi bayi miring kanan 7. Memantau masukan dan haluaran

termasuk frekwensi dan konsistensi defekasi.


9. Mengajari ibu menyusui (bayi tidak mau menyusui muntah (+) 3 X

1. Mengobservasi keadaan sonde2. Memantau kondisi kekuatan dan

refleks mengisap serta menelan3. Mengkaji kongesti nasal bersin sebelum pemberian makanan.4. Melakukan aspirasi sebelum

memberikan makan lewat sonde. 5. Mengatur posisi bayi miring kanan 6. Memantau masukan dan haluaran

termasuk frekwensi dan konsistensi defekasi.


Turgor kulit jelek Malas menyusui, kebutuhan

nutrisi peroral sonde (+) ASI/LLm 2.5 cc/2 jam.

Residu (+) 3 cc Intake 552 Out put 135 BB= 2.600 kg Muntah (+)

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi.

23 September 2003.S:O: BB 2750 kg. ASI/LLM 2,5 cc/ 2 jam

Residu (+) 3 cc , muntah (+) Infus D 10 % 23 tpm . NP Primer 1/3 botol perhari Alinamin F 2x1 cc inj. Turgor jelek, dicoba untuk

menetek (-).


P : Lanjutkan intervensi.

24 September 2003

S: -O: KU lemah. BB 2.800 kg Residu (+) 3 cc Muntah (+)


P: Lanjutkan intervensi.

11

Dx.3 22 Sept.2003

J: 08.00 WIB

J: 11.00 WIB.

J: 11.30. WIB

23 Sept.2003

J: 11.00 WIB

24 Sept.2003

J: 17.00 WIB

1. Mengkaji adanya septikemi.2. Memberi obat-obatan sesuai

dengan indikasi : Alinamin F 2x 1 cc inj. Bacterisym 2 x 180 mg. NP primer 1/3 botol perhari.

3. Monitor TTV

4. Kaji hasil lab.

1. Monitor TTV.2. Memberi obat-obatan sesuai


3. Memberikan nurtrisi parenteral

1. Mengkaji adanya septikemi.2. Memberi obat-obatan sesuai


3. Monitor TTV

22 September 2003.

S:-O:- KU lemah. Malas menyusui NGT (+) ASI/ LLM 2,5

cc/2 jam Residu (+) Muntah (+) S = 37oC N= 120x/mnt

HR= 40x/mnt. Turgor jelek Lab. Protein 6,0 L G/dl

AL = 13,8 k/ul (13/9)A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi.

23 September 2003

S: -O: KU lemah. Malas menyusui NGT (+) ASI/ LLM 2,5

cc/2 jam Residu (+) Muntah (+) S = 36,5oC N= 100x/mnt



24 September 2003

S: -O:- KU lemah. Malas menyusui NGT (+) ASI/ LLM 2,5

cc/2 jam Residu (+) Muntah (+) S = 37oC N= 120x/mnt



DX.4 22 Sept.2003

J : 08.00 WIB1. Observasi KU

22 September 2003

12

J: 10.00 WIB.

J: 11.00 WIB

23 Sept. 2003J : 08.00 WIB

24 Sept.2003.

J : 17.00 WIB

2. Mengobservasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit.

3. Memantau pemeriksaan lab. Sesuai indikasi bilirubin direk dan indirek. Hb, Ht Protein serum total

4. Memberikan obat sesuai dengan indikasi : Alinamin F 2x 1 cc inj. Bacterisym 2 x 180 mg.inj NP primer 1/3 botol perhari.

5. Memberikan nutrisi yang adekuat.

1. Observasi KU2. Mengobservasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit.3. Memantau pemeriksaan lab.

Sesuai indikasi bilirubin direk dan indirek. Hb, Ht Protein serum total

4. Memberikan obat sesuai dengan indikasi :

Alinamin F 2x 1 cc inj. Bacterisym 2 x 180 mg.inj NP primer 1/3 botol perhari.

5. Memberikan nutrisi yang adekuat.

1. Observasi KU

2. Mengobservasi bayi, perhatikan sklera dan mukosa oral, kulit.

3. Memberikan obat sesuai dengan indikasi :

Alinamin F 2x 1 cc inj. Bacterisym 2 x 180 mg.inj NP primer 1/3 botol perhari.4. Obervasi haluaran

S:-

O: KU : lemah TTV : S= 37,2o C, N=

40 x/mnt. HR= 100x/mnt.

Lab:Bil.tota = 11,0 H MG/dlBil.Direk= 0,89 H MG/dl(25/9)Hb= 17,4 g%Ht= 48,4 gr ( 15/9)

Ikterus Kramer IV Nutrisi personde ASI/LLM

2,5 cc/ 2 jam, residu (+) , muntah (+)

23 September 2003. S: -O:1. KU lemah2. S= 36,6oC N= 100x/mnt,

HR= 40 x/mnt.3. Hasil lab :

Bil.tota = 11,0 H MG/dlBil.Direk= 0,89 H MG/dl(25/9)Hb= 17,4 g%Ht= 48,4 gr ( 15/9)

Ikterus Kramer IV Nutrisi personde ASI/LLM


Alinamin F 2x 1 cc inj. Bacterisym 2 x 180

mg.inj NP primer 1/3 botol

perhari.

24 Sept 2003

S:-O: KU lemah Ikterik kramwe IV Nutrisi personde ASI/LLM


BAB (+) cair warna kunig BAK (+) warna kuning

13

askep neonatus picu

Documents