book reading picu

Nama: Dr. ZakariaResiden Junior PICU Agustus 2012

BOOK READING PICU

Distres pernafasan dan gagal nafas

Masalah respirasi merupakan salah satu alasan yang paling banyak untuk mendapatkan perawatan di bagian emergensi.

Pengenalan

Terdapat perbedaan anatomis, fisiologis dan perilaku antara jalan nafas dewasa dan anak yang mempengaruhi risiko obstruksi jalan nafas, risiko perkembangan sistem respirasi dan cara penanganannya. Transisi anatomi jalan nafas dari anak ke dewasa secara sempurna yaitu saat usia 8-10 thn.

Perbedaan anatomis

Neonatus (<1 bln) memiliki kepala yang besar dibanding dengan badannya. Oksiput yang relatif besar pada saat fleksi leher ketika berbaring dengan posisi supine dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas. Tisu gulung yang diletakkan di bawah bahu bayi dapat menaikkan tulang belakang sehingga dihasilkan posisi yang netral. Otot dinding dada belum berkembang dengan baik, dan diafragma serta otot abdominal merupakan otot utama respirasi.

Terdapat perbedaan anatomis saluran nafas bagian atas antar bayi dan anak dengan orang dewasa, Anak memiliki ukuran lidah yang lebih besar di intraoral obstruksi jalan nafas terutama pada saat hilangnya tonus ototdan lidah terletak pada posisi posterior, menyebabkan obstruksi saluran nafas atas. Hal ini dapat dicegah dengan memastikan posisi kepala di garis tengah. Jika diperlukan bisa digunakan Oropharingeal airway atau nasopharingeal. Saluran nafas bagian atas yang sempit dapat terjadi obstruksi oleh benda asing atau infeksi yang dapat menyebabkan inflamasi sekresi. Masa yang besar dari jaringan tonsil dan adenoid dapat disebabkan oleh trauma pada saat intubasi atau peletakan nasofaringeal airway.

Perbedaan lainnya:

1. Epiglotis anak lemas, halus, dan berbentuk omega atau bentuk Udibanding epiglotis dewasa

2. Laring lebih tinggi dan lebih ke arag kepala yaitu pada C3-4 pada neonatus, C4-5 pada usia 2 tahun, dan C5-6pada dewasa.

Penggunaan blade laringoskop tipe miller atau wis-hipple membantu karena sudut epiglotik yang akut serta vallecula yang sempit. Tipe blade ini dianjurkan untuk usia 3-5 tahun namun bs digunakan pada anak dan remaja. Meletakkan tisu di bawah bahu pasien sampai usia 2 tahun dan di bawah kepala pada ank yang lebih besar akan membantu meluruskan trakea, faring, dan sudut oral, membantu melihat glotis dengan intubasi.

Laring pada anak berbentuk corong, dengan bagian yang terkecil pada cincin krikoid (di bawah pita suara), sedangkan pada dewasa laring berbentuk silinder dimana glotis merupakan bagian tersempit.


ETT uncuffed lebih seing digunakan pada anak di bawah 8 tahun sampai ukuran no.6 dibutuhkan. Penggunaan ETT dengan cuff dapat menekan cincin cricoid membatasi suplai darah + necrosis pada cartilago. Tube dengan cuffed digunakan pada anak yangb membutuhkan ventilasi dengan tekanan tinggi (ex: asma dan tenggelam).

Trakea yang lebih pendek merupakan predisposisi dari komplikasi intubasi endotrakeal seperti intubasi ke bronkus kanan atau tersangkutnya ETT. Sehingga penting untuk tahu bagaimana memperkirakan kedalaman ETT (3x Ø interior ETT atau dengan menggunakan tipe Broselow), untuk memastikan posisi dengan auskultasiatau capnografi. Dan memeriksa kondisi klinis pasien secara berkala.

Trakea yang sempit jarak antara kedua cincin trakea yang sempit, serta leher yang pendek serta jaringan subcutan yang meningkat pada bayi dan anak sulit dalam menentukan batas cricotirotomi dan meningkatkankecendrungan terjadinya komplikasi yang berat seperti jalur yang salah, infeksi pneumomediastinum atau perdarahan. Needle cricothyrotomi dianjurkan pada bayi dan anak bila pembedahan saluran nafas segera diperlukan.

Saluran nafas bagian bawah dan paru anak berbeda dengan orang dewasa. Saluran nafas besar pada anak lebih kecil dibanding orang dewasa sehingga kemungkinan obstruksi oleh mukus, edema dan benda asing dan menyebabkan resistensi jalan nafas.

Hukum Poiseuille’s R=1/r4

R= resistensi terhadap flow, r: radius lumen

Bila radius lumen hanya setengah maka resistensi akan meningkat 16x. Hal ini terbukti pada anak dengan trakeostomi yang dapat mempersempit pembukaan jalan nafas lumen trakeostomi mudah terblok oleh sekresi harus disuction secara berkala.

Jumlah alveoli anak lebih sedikit dibanding dewasa. Pada bayi jumlahnya hanya 1/3-1/2 alveoli paru orang dewasa sama dengan dewasa pada usia 8 tahun. Anak meningkatkan jumlah RR untuk meningkatkan ventilasi dan oksigenasi, mengeluarkan CO2, menyebabkan takipnea sebagai tanda distres pernafasan perlu intervensi segera yaitu dengan suplementasi oksigen dan bronkodilator serta ventilaasi menggunakan bag-mask untuk mencegah progresifitas ke arag gagal nafas.

Perbedaan fidiologis

Neonatus dan bayi (1 bulan-1 tahun) lebih bnayak bernafas lewat hidung, ini memungkinkan terjadinya obsruksi jalan nafas penting untuk mensuction kedua nares untuk mengatasi obstruksi.

Orang dewas mengkonsumsi 2-3 L O2/kg BB /menit, sedangkan bayi dan anak mnegkonsumsi 4-9L/mnt.

Evaluasi:

Distres pernafasan: Kondisi yang ditandai dengan


1. peningkatan pernafasan RR meningkat, namun pada akhir fase akan menurun dan lebih sedikit dari normal

2. NCH 3. Merintih4. Mengorok5. Mengi6. Retraksi

Tanda non spesifik yaitu lemas, cemas dan iritabel

Gagal nafas: kondisi dimana mekanisme kompensasi tidak mampu menjaga oksigenasi atau ventilasiTanda: 1. Tonus otot menurun2. Aktivitas menurun3. Mata berkaca & tidak fokus4. Tangis melemah5. Mendengkur, retraksi, takipnoebradipnoe6. Warna kulit berubah pucatcyanosis

Henti nafasKondisi yang ditandai dengan hilangnya upaya untuk bernafas (prolong apnoe)

Obstruksi salutran nafas atas Obstruksi aliran udara/oksigen dari oropharing ke laring dan trakea

Obstruksi saluran nafas bawahObstruksi aliran udara/oksigen dari bronkus/bronkiolus ke bagian distal yaitu bronkus ke alveoli

Penyakit paru : inflamasi, infeksi, parut pada alveoli atau interstitium paru.

AssesmentUntuk tahu kesan umum penyakit sehingga cepat dan menetukan kapan memerlukan tindakan segera atau jika meemrlukan evaluasi lebih lanjut dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih terfokus.

6.2. Penilaian awal

6.2.1.Pediatric Assesment Triangle (PAT)Teknik penilaian ini dilakukan tanpa memegang anak. Dengan hanya melihat dan mendengar, pemeriksa sudah bisa mendapatkan kesan akan kegawatan anak. Tiga komponen PAT adalah penampilan anak, upaya napas dan sirkulasi kulit.


Gambar 6.2. Segitiga Penilaian

Penampilan anak

Penampilan anak dapat menggambarkan bahwa dirinya sedang tidak bermasalah dalam hal pernapasannya, oksigenasi otak atau sebaliknya. Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala. Salah satunya adalah metode TICLES yang meliputi penilaian terhadap tonus (T=tone), interaksi (I=interaction), konsolabilitas (C= consolability), cara melihat (L=look/gaze), dan berbicara atau menangis (S=speech /cry)

Tabel Penilaian dengan metode TICLES

Karakteristik Hal yang dinilai

Tone Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksan dengan kuat?Apakah tonus ototnya baik atau lumpuh?

Interactiveness Bagaimana kesadarannya? Apakah suara mempengaruhi? Apakah anak mau bermain dengan mainan atau alat pemeriksaan? Apakah anak tidak bersemangat untuk berinteraksi dengan pengasuh atau pemeriksa?

Consolability Apakah anak dapat ditenangkan oleh pengasuh atau pemeriksa? Apakah anak menangis terus atau terlihat gelisah?

Look/gaze Apakah anak dapat memfokuskan penglihatan pada muka? Apakah pandangannya kosong?

Speech/cry Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat, lemah atau parau?


Upaya napas

Upaya napas merupakan refleksi dari usaha anak untuk mengatasi gangguan oksigenasi dan ventilasi yang terjadi. Karakteristik yang dinilai adalah:

1. Tanda visual: posisi tubuh yang tidak normal, retraksi, dan cuping hidungAnak dengan posisi duduk condong ke depanmencoba membuka jalan nafas dan meningkatkan aliran udara—obsruksi saluran nafas atas (abses retrofaringeal, benda asing, epiglotitis)

2. Suara napas yang tidak normal

Penilaian upaya napas

Karakteristik Hal yang dinilaiSuara napas yang tidak normal

Mengorok, parau, stridor, merintih, dan mengi (tergantung lokasi anatomi dan obstruksi.

Posisi tubuh yang tidak normal

Menolak berbaring, cenderung duduk condong ke depan untuk membuka jalan nafas dan meningkatkan aliran udara.

RetraksiSupraklavikula, interkostal, substernal, head bobbing (menganggukkan kepala)

Head Bobbing

Cuping hidung

Penggunaan otot leher tambahan pada bayi untuk meningkatkan tekanan inspirasi dan meningkatkan pernafasan hipoksia sedang-berat

Napas cuping hidungStatus Sirkulasi

Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital. Karakteristik yang dinilai adalah pucat, mottling, dan sianosis.

Tabel Penilaian sirkulasi kulit

Karakteristik Hal yang dinilaiPucat Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena kurangnya aliran darahMottling Kulit tampak seperti ada bercak kebiruan akibat vasokonstriksiSianosis Kulit dan mukosa tampak biru

Penilaian ke-3 hal di atas, walaupun tanpa menyentuh anak, telah dapat memberikan gambaran kasar tentang kegawatan anak secara sepat.

Gambar 6.3. Metode PAT


Gagal cardiopulmoner: penampilan, upaya napas dan sirkulasi kulit abnormal.

Penilaian ABCDTeknik ini dilaksanakan dengan melakukan pemeriksaan fisik pada anak. Komponen pemeriksaan meliputi : Airway, Breathing, Circulation dan Disability

ABCDEsAirway (jalan napas)Menilai adakah obstruksi jalan nafas namun bukan derajat obstruksi. Menilai jalan napas pada anak dengan kesadaran yang menurun dapat dilakukan dengan teknik look, listen, feel, yaitu membuka jalan napas dengan posisi sniffing atau menghidu, lalu melihat pengembangan dada sambil mendengar suara napas dan merasakan udara yang keluar dari hidung atau mulut. Penilaian jalan napas diekspresikan sebagai:

Jalan napas bebas Jalan napas masih dapat dipertahankan Jalan napas harus dipertahankan dengan intubasi Obstruksi jalan napas


Breathing (Kinerja napas)Kinerja napas dinilai dengan menghitung frekuensi napas, menilai upaya napas dan penampilan anak. Frekuensi napas normal anak-anak berbeda sesuai dengan pertambahan usia dan dapat dipengaruhi oleh keadaan seperti demam, rasa nyeri, takut, dingin dan emosi. Setiap derajat kenaikan suhu akan meningkatkan RR sebanyak 5x/mnit.

Frekuensi pernapasan normal menurut usia

Umur Frekuensi napas (kali/menit)

0–6 bulan 30–556–12 bulan 24–501–3 tahun 16–464–6 tahun 14–367–9 tahun 12–4010-14 tahun14-18 tahun

15–3214-32

Penilaian upaya napas dilakukan dengan melihat, mendengar, menggunakan stetoskop. Hilangnya bunyi napas menunjukkan obstruksi saluran nafas berat, konsolidasi, efusi, atau pneumothorax atau hemothorax.

Interpretasi suara napas abnormal

Suara Penyebab DiagnosisStridor Obstruksi jalan napas atas Croup, benda asing, abses

retrofaringMengi Obstruksi jalan napas bawah Asma, benda asingMerintih (grunting) Oksigenasi tidak adekuat Kontusi paru, IRDS, pneumonia,

tenggelamRonki basah pada inspirasi Cairan, lendir, darah dalam

jalan napasPneumonia, kontusi paru

Suara napas tidak ada dengan upaya napas yang meningkat

Obstruksi jalan napas total atau gangguan transmisi suara

Benda asing, asma berat, pneumotoraks, efusi pleura

Circulation (sirkulasi)Penilaian sirkulasi dilakukan dengan cara melihat kulit saat PAT. Dilanjutkan dengan menghitung denyut nadi perifer, suhu tubuh, capillary refill time dan tekanan darah. Suhu lingkungan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi suhu tubuh, CRT, dan warna kulit pada anak. CRT akan memanjang pada suhu udara yang dingin meskipun dalam status sirkulasi yang normal.


Frekuensi denyut jantung menurut usia

Umur Frekuensi denyut jantung (kali/menit)

Prematur 120–1700–3 bulan 100–1503–6 bulan 90–1206–12 bulan 80–1201–3 tahun 70–1103–6 tahun 65–1106–12 tahun 60–9512 tahun 55–85

Disability (status neurologik)

Evaluasi neurologik meliputi tingkat kesadaran, gerakan motorik dan pupil. Hipoksia, hiperkarbia, dan perfusi yang kurang bersama dengan sistem saraf pusat dapat menyebabkan perubahan kesadaran. Anak dengan penurunan skala AVPU pasti disertai kelainan penampilan pada skala PAT.

Skala AVPU

Kategori Rangsang Tipe respon ReaksiAlert Lingkungan normal Sesuai Interaksi normal untuk

tingkat usiaVerbal Perintah sederhana

atau rangsang suaraSesuaiTidak sesuai

Bereaksi terhadap namaTidak spesifik/bingung

Painful Nyeri SesuaiTidak sesuaiPatologi

Menghindari rangsangMengeluarkan suara tanpa tujuan atau dapat melokalisir nyeriPostur

Unresponsive Tidak ada respon yang dapat dilihat terhadap semua rangsang

ExposureBaju anak harus dibuka untuk mengevaluasi muka, dada dan kulit sehingga dapat mengevaluasi abnormalitas anatomi dan fisiologi.

TambahanPulse oximetriUntuk menilai saturasi oksigen dan memperkirakan oksigenasi yang adekuat. Interpretasinya harus dikombinasikan dengan pengukuran RR, gerakan pernafasan dan auskultasi untuk menilai status gizi. Deteksi CO2


End tidal CO2 digunakan untuk mengkonfirmasi ETT dalam trakea. CapnografiUntuk menilai level CO2Analisa gas darahDiperlukan pada anak dengan gagal nafas untuk menilai syok atau adanya asidosis (respiratorik atau metabolik) Radiografi

Manajemen1. memposisikan kepala pada posisi garis tengah2. membuka jalan nafas dengan head tilt-chin lift pada pasien medical, dan manufer

jaw thrust pada pasien trauma3. Suction jalan nafas pada pasien dengan sekresi atau darah pada mulut atau hidung.4. Menyediakan suplementasi oksigen, dengan menggunakan sistem aliran lambat

seperti nasl canul, sungkup, yang dilengkapi dengan fraksi rendah dari oksigen yang diinspirasi (FrO2), atau sistem yang menyedikan level oksigen inspirasi 95% atau lebih besar. Sistem ini meliputi sungkup parsial nonrebreathing pada bayi dan full nonrebreathing pada anak yang lebih besar.

5. Menggunakan nasofaringeal airway pada pasien setengah sadar dan oropharingeal airway pada pasien tidak sadar.

6. Sungkup dengan bagging untuk mendukung ventilasi dan oksigenasi pada pasien yang membutuhkan ventilasi tambahan dan resusitasi neurologis.

7. Mempertimbangkan teknik jalan nafas ketika teknik managemen sebelumnya tidak meningkatkan kondisi pasien

8. LMA atau cricotirotomi pada pasien yang tidak bisa diventilasi dengan bagging atau ETT.

book reading picu

Documents