Laporan Jaga 3 Mei 2015

Arsy Prestica Rosadi

Doni Trinanda

Konsulen : dr. Sri Hastuti, Sp JP

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn SHM

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl Gelatik BKL

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

No RM : 541550

MRS : 3 Mei 2015, pukul 11.15 WIB

Anamnesis

• KU : Sesak sejak 30 menit SMRS• RPS : Sejak 30 menit SMRS pasien mengalami sesak

tiba-tiba saat sedang duduk, sesak semakin memberat, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, udara dingin ataupun debu, tidak disertai dengan nyeri dada, keluhan disertai dengan keringat dingin dan terlihat sangat lemas. Demam (-), Muntah (-), kedua tungkai bengkak sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidur dengan 3 bantal, dan sering terbangun pd mlm hari karena sesak, BAB tidak ada keluhan , BAK sedikit dan warna kuning pekat .

• 3 bulan yang lalu, pasien baru keluar dari rumah sakit, setelah dirawat selama 7 hari. Dari catatan di kartu identitas rawat inap, diketahui pasien dirawat dengan CHF, Gout Atritis, dan CKD grd V.

• Riwayat Pengobatan: Amlodipin 10 mg, ISDN, Aspilet, Candasartan, CaCo3, Asam folat, dan furosemid

• RPD : – Riwayat kencing manis (-)– Riwayat sakit jantung (+)– Riwayat hipertensi (+) – Riwayat asam urat (+)– Riwayat asma (-)– Riwayat sakit ginjal (+)

• RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama disangkal.

Pemeriksaan fisis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tanda vital :

Tekanan darah :190/140 mmHg

Nadi : 110 x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 37,2 C (aksila)• BB : 65 kg• TB : 165 cm• Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%

65/ (165-100) X100% = 100%

Normal

Kepala Normocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

Tonsil T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 mmHg

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (+)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V, 2 jari ke arah lateral midclavicularis sinistra,

P Batas kiri :SIC V, 2 jari ke arah lateral midclavicularis sinistraBatas atas :SIC II linea midclaviculasinistraBatas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler, frekuensi jantung 110x / menit,

Abdomen I Datar, massa tidak ada

P Supel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrik (+)

P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral dingin +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral dingin +/+, pitting edema +/+, CRT < 2’

Hasil Laboratorium

• Hb : 5,8• HT : 16%• Leukosit : 7.000• Trombosit : 249.000• GDS : 110• Ureum : 69• Kreatinin : 4,1• Troponin T 0,07• Uric Acid 15,3

• CCT: (140-umur) x BB

: (140-52) x 65

: 19,4

72 x creatinin

72 x 4,1

Hasil EKG

Hasil EKG

Interpretasi EKG

• Irama sinus, HR 115 x/m• Interval PR normal 160 mdtk• Interval QRS 80 mdtk• Sumbu jantung : normal

RontgenThoraks

Diagnosa :

1. Congestive Hearth Failure dengan NYHA III-IV

2. Anemia gravis

3. Hiperuricemia

4. CKD grd IV

Terapi Farmakologis• IVFD NaCl 500 cc + Nitrogliserin 100 mikro drip • Injeksi Rantidin 2x1 amp IV• Aspilet tablet LOADING 2 TAB 80mg• CPG tablet LOADING 4 TABLET 75mg• Amlodipin 110 mg• Furosemid 1x2 amp

• CaCO3 3x1 tab

• Asam folat 3x1 tab• Alopurinol 1x100 mg

Nonfarmakologis• Tirah baring• edukasi

Rencana

• Transfusi PRC @ 4 kolf

TERIMAKASIH