laporan jaga beneran
DESCRIPTION
laporan jaga, bedah, surgeryTRANSCRIPT
LAPORAN JAGASelasa, 3 Maret 2015
Resident Jaga :Dr. Ika Megatia
Koass Jaga :1. Kartika2. Astria3. Triyoga
Laki-laki37 tahun
Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari yang
lalu
RPS
• 3 bulan SMRS, pasien merasa nyeri pada perut kanan bawah yang dirasa hilang timbul.
• Nyeri dirasakan melilit, tidak dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi makan.
• 1 bulan SMRS pasien kembali merasakan nyeri pada perut kanan bawah.
• Pada pasien dilakukan appendicogram pada tanggal 18 Februari 2015 (17 hari SMRS) kemudian direncanakan appendictomy elektif pada tanggal 23 Maret 2015.
• Kesan Appendicogram : Non filling appendiks
• 3 hari SMRS, pasien merasa nyeri perut kanan bawah semakin memburuk.
• Nyeri disertai mual namun tidak muntah.• Pasien mengeluh demam.• BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• RPD : R. Alergi : disangkalR. DM : disangkalR. Hipertensi : disangkalR. Penyakit ginjal : disangkalR. Penyakit jantung : disangkal
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Skala nyeri 4.
• Kesadaran : compos mentis • TTV : TD 110/80 mmHg, N 88 x/menit, RR 20
x/menit, T 37,5⁰C• K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pembesaran KGB (-)
• Dada : ParuI : Pergerakan dinding dada simetrisP : SonorP : frenikus taktil simetris kanan kiriA : Suara napas vesikuler sama kanan-kiri
Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan pada paru
JantungI : ictus kordis tidak terlihatP : ictus cordis kuat angkatP : Batas jantung normalA : BJ I>BJ II, bising (-)
Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan pada jantung
STATUS LOKALISRegio Abdomen Kanan Bawah
I : DatarA : Bising usus (+) normalP : Timpani, nyeri ketok (+)P : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+)
• Digital Rectal Examination
Tonus sphingter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (+) pada arah pukul 11.
Handschoen : Feses (+), Lendir (-), Darah (-)
• Ekstremitas : akral hangat, capillary reffil < 2 detik
PEMERIKSAAN LABJenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 15,3 13 – 18 g/dL
Ht 42% 40 – 52%
Eritrosit 5,0 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 7.000 4,800 – 10,800 / uL
Trombosit 383.000 150,000 – 400,000/uL
PT 10,3 10.2 – 12.2 detik
APTT 35,9 29.0 – 40.2 detik
SGOT 24 < 35 U/L
SGPT 47 < 40 U/L
Ureum 23 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,8 0.5 – 1.5 mg/dL
GDS 96 < 140 mg/dL
Na 140 137 – 147 mmol/L
K 3,3 3.5 – 5.0 mmol/L
Cl 103 95 – 105 mmol/L
Urinalisa
• Warna : Kuning• Kejernihan : Jernih• pH : 7,0• Berat jenis : 1,010• Protein : Negatif• Glukosa : Negatif• Bilirubin : Negatif• Nitrit : Negatif
• Keton : Negatif• Urobilinogen : Negatif• Eritrosit : 0 – 0 – 0 • Leukosit : 2 – 3 – 2 • Silinder : Negatif• Kristal : Negatif • Epitel : Positif (+1)• Lain-lain : Negatif
Diagnosis
Akut appendisitis eksaserbasi
Treatment
• Pro appendictomy cito
• IVFD RL 500 mL• Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1 gram• Analgetik : Ketorolac 3 x 30 mg
Laporan Operasi1. Pasien supine dalam anestesi spinal2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya3. Insisi pada McBurney, 1/3 antara umbilikus dan sias
menembus kutis, subkutis, fascia. Otot dipisahkan secara tumpul.
4. Peritoneum dibuka, tidak keluar apa-apa5. Identifikasi appendiks retrocaecal, hiperemis, ukuran 6 x 1 x
1 cm, fecalith (-), pus (-)6. Dilakukan appendiktomi antegrad dan dibenamkan dalam
jahitan kantung tembakau dan rongga abdomen dilap dengan kassa lembab (NaCl 0,9%)
7. Luka operasi ditutup lapis demi lapis8. Operasi selesai
• Komplikasi : Tidak ada• Perdarahan = 20 cc