laporan jaga 040415
DESCRIPTION
laporan jagaTRANSCRIPT
Laporan Jaga
Tanggal : 4 April 2015
Identitas Pasien
• Nama : Tn.GM• Umur : 18 tahun• Alamat : Payaran Tabing Padang Gelugur,
Pasaman• No.MR : 406376
Keluhan Utama
• Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu
Anamnesis
• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu
• Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati lalu berpindah dan menetap di perut bawah kanan, nyeri dirasakan terus menerus,tidak dipengaruhi aktivitas
• Mual (+), muntah(+)• Penurunan nafsu makan(+)
• Demam (+)• BAK tidak ada keluhan• BAB terakhir 3 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik
• KU : Sedang• Kesadaran : CMC• Nadi : 90 x/menit• Nafas : 20 x / menit• Suhu : 37.8
Status Generalis
• Kepala NormocephalMata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera
ikterik -/-• Leher : dalam batas normal• Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal• Pelvis : tidak ditemukan kelainan• Genitalia : tidak ditemukan kelainan• Extremitas : akral hangat, perfusi baik
Status Lokalis
Regio Abdomen• I : distensi (-)• A : Bising usus (+)• Pa : NT (+), NL(+), Muscle rigidity (+) perut
kanan bawah• Pe : timpani
• Diagnosis kerja :Peritonitis ec susp appendicitis akut
• Pemeriksaan penunjang : – Rontgen abd 2 posisi (AP & LLD)– Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Darah
• Hb : 16.5 g/dL• Leukosit : 15 790 /mm³• Hematokrit : 47,2 %• Trombosit : 217 000 /mm³
Urin• Makroskopis : Warna : Cokelat Kekeruhan : negatif • Mikroskopis : Ertirosit : negatif Leukosit : +2• Kimia Urin : Protein : +3 Glukosa : negatif Bilirubin : negatif Urobilinogen : positif Benda Keton : negatif
Terapi awal
• IVFD RL 28 tts/menit• NGT• Kateter• Inj. Lefotaxime 2x1 gr iv• Inj. Ranitidin 2x1 amp iv• Inj. Metronidazol 3x1
Planning
• Rawat pre-op• Informed conscent• Rencana : appendictomy
Laporan operasi
• Posisi supine dalam spinal anestesi• Disinfeksi lapangan operasi• Insisi kulit subkutis, fascia buka peritoneum,
keluar pus ± 50 cc• Idenfikasi appendic, tampak appendic letak retro
dengan perforasi di medial• Appendictomy• Cuci rongga abdomen• Tutup luka operasi dengan drain
Follow up
05/04/2015S : demam (-),nyeri pada luka operasi,BAK
terpasang kateter,BAB (+)O : KU sedang, KES CMC, TD 120/80, Nadi 88x/’,
Nafas 20x/’, Suhu : 37,4Luka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec
appendicitis perforasi H-1P : Mobilisasi, Th lanjut
06/04/2015S : demam(-),BAB(+),BAK terpasang kateterO : KU sdg, KES CMC, TD 130/80, Nadi 90x/’, Nafas
21x/’, Suhu 37.5Drain : ±40ccLuka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec
appendicitis perforasi H-2P : Diet tes minum, Mobilisasi, Aff NGT & Kateter,
Th lanjut
07/04/2015S : demam(-),BAB(+),BAK (+)O : KU sdg, KES CMC, TD 120/80, Nadi 89x/’, Nafas
20x/’, Suhu 37.3Drain : ±20ccLuka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec
appendicitis perforasi H-3P : Mobilisasi, Th lanjut