PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia ArdiniNama Pasien: Tn. D

Tgl Pengkajian: 01-06-2015Umur Pasien:60thn

Jam : 09.00Jenis Kelamin:laki-laki

Tanggal MRS: No.Rekam Medik:

Ruangan: ICU Diagnosa Medis:pneumonia, efusi pleura, DM

Riwayat KeperawatanKeluhan UtamaSesak Nafas

Riwayat KejadianPasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari dan disertai dengan batuk berdahak, lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS PHC Surabaya dan sempat untuk rawat inap di ruang Mutiara hingga akhirnya kondisi pasien turun hingga diharuskan masuk ke ruang ICU RS PHC Surabaya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus

Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara dan suhu.

Keadaan Umum Baik Sedang LemahBB:........KgTB:.....cm

Kesadaran Compos mentis Delirium Sopor Somnolent Koma

Alert Verbal Pain UnresponGCS: E 4V XM 6

Vital SignNadi: 81 x/menitSuhu: 36 CRR:17 x/menitTensi: 130/70.mmHg

AIRWAY Paten ObstruksiJelaskan terpasang ETT dan ventilator ASV

BREATHINGPergerakan Dada : Simetris asimetrisJelaskan

Pengggunaan Otot bantu napas : Ada Tidak ada

Suara Napas Tambahan : Tidak ada Ronchi Rales

Stridor Wheezing

Batuk Tidak ada ada, Produktif Tidak produktif

Keluhan sesak napas : Tidak ada Ada

Irama Pernapasan : Reguler IregulerJelaskan....................................

Alat Bantu Napas : Ada Tidak adaJenis : ventilator ASV 100%Aliran:...... lpm

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

SIRKULASIAkral : Hangat Kering Merah Dingin Basah

CRT : < 2 detik >2 detik

Edema : Tidak ada AdaLokasi : (Gambarkan)Pada kedua tangan kiri dan kanan

Irama Jantung : Reguler Irreguler

Perdarahan : Tidak ada ada, jenis :

Terpasang CVP : Tidak YaNilai CVP Normal

Meningkat Menurun

Masalah Keperawatan :Tidak terdapat masalah keperawatan.

NEUROLOGIPupil Isokor AnisokorReflek Cahaya : 2+/ 2+

Ukuran Pupil : Normal Midriasis Pin point Meiosis

Lain-Lain, Jelaskan........................................................................................................................................................................................

Nyeri : Tidak ada ada, Jelaskan

(PQRST) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Reflek Patologi :Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-.

Gangguan Neurologi Lain :Tidak ada gangguan neurologi.

Masalah Keperawatan :Tidak terdapat masalah keperawatan.

INTEGUMENLuka Bakar Tidak ada AdaPresentasi Luka bakar

Turgor Kulit Baik Sedang Jelek

Warna Mukosa Kulit

Luka Dekubitus Tidak ada AdaGrade

Masalah Keperawatan :Tidak terdapat masalah keperawatan.

ABDOMENFrekuensi Peristaltik Usus Tidak ada Normal Meningkat

Menurun

Mual Tidak ada Ada

Emesis Tidak ada Ada

Gangguan Eliminasi Tidak ada ada, Jelaskan :...........................................................

Masalah Perkemihan Tidak Ada Ada, Jelaskan :...........................................................

Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah kepetawatan.

Tindak Lanjut KRS MRS DOA Operasi PindahLain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANGJAMJENIS PEMERIKSAANLAB / FOTO / ECG / LAIN-LAINHASIL

Tgl 26-05-2015 jam 09.20

Tgl 31-05-2015Jam 07.53

Tgl 01-06-2015Jam 09.00

Tgl 31-05-15Jam 07.53

Tgl 03-06-15Jam 07.041. Foto thoraks

2. Lab darah lengkap

3. Pemeriksaan mikrobiologi

4. Pemeriksaan serologi

5. Pemeriksaan BGA Kesan pneumonia paru kanan Efusi pleura kiri.

HB: 13.9 g/dl Jml leukosit: 8,22 Jml eritrosit: 4,32 Jml trombosit: 125 Hematokrit: 44,3% Na: 142,2 K: 3,08 Cl: 102,2

Hasil kultur sputum : streptopcoccus Alfa haemolyticus

Darah: tidak ada pertumbuahn kuman

Urine: tidak ada pertumbuhan kuman

HBSAg, HIV dan HCV screening : non reaktif

Suhu : 37,2 C PH: 7,402 PcO2: 71,6 PO2: 504 BEecf: 44,6 SO2: 100%

PEMBERIAN TERAPIJAMTINDAKAN / MEDIKASIKETERANGAN

06.00

06.00

06.20

08.00

08.15

10.00

11.00

14.00

15.00Pasang ventilator kembali

Pemeriksaan GDA : 2 2 2

Inpepsa 4x15cc, infuse RDS 1000x/menit

ISDN 2x5 mg, novorapid 3x16 unit/SC, lasik 2x1 amp, tim saring 1x200cc

Suction ETT dan suction oral.

Diabetasol 5x 200cc, inpepsa 4x15cc

Novorapid 3x16 unit/SC, Lantus1x30unit/SC, diabetasol 5x200cc, GG 3x100 IV, Raivas 100nano

Diabetasol 200cc, inpepsa 4x15cc, inf RDS 1000/24jam, ISDN 2x5 mg.

Levofloxamin 1x500mg, novorapid 3x16 unit/SC, lasix 2x1 amp, nebul fulmocord 0-0-1

PERAWATAN INTENSIFJamTensi(mmHg)RR(x/menit)HR(x/menit)Suhu oCCVPSPO2(%)Input (cc)Output(cc)Medikasi Obat

06.00109/60207836,2100%350600

07.00118/602276100%350350

08.00128/602270100%300300

09.00110/502470100%300150

10.00100/502580100%325150

11.00130/552579100%320550

12.00110/522386100%125100

13.00110/501787100%125150

14.00120/602489100%100100

14.00110/80258036,599%350220

15.00120/70259197%300550

16.00108/57258698%350100

17.00150/74259597%300100

18.00110/50259596%350150

19.00110/60249399%325400

20.00128/70249299%200150

21.00110/602410798%150100

14.0097/56119437,5100%300300

15.0084/601990100%350500

16.00100/602090100%325150

17.00140/7021100100%32550

18.00110/601180100%300100

19.00120/601778100%135150

20.00130/711289100%120100

21.00120/601270100%120100

ANALISA DATARuangan/kamar: ICU RS.PHCNama Pasien: Tn. D Umur: 60 thnNo. Data (symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (problem)

1.

2.DS: - DO: Pasien tampak hipersalivasi Pasien menggunakan alat bantu nafas ventilator dengan pola/mode: ASVVe:25 VT: 278 FiO2: 40 Peep: 7 PIP: 25 I:E: 50 Terdengar ronkhi RR: 24x/mnt Terdapat secret/sputum pd mulut

DS: -DO: hasil BGA dengan suhu pasien 36,7 C PH: 7,408 PCO2: 58,1 PO2: 96 mmHg SO2: 98% BEe: -2 HCO3: 20,1 RR: 24x/mnt CRT : > 2dtk

Peningkatan jumlah secret/sputum pada jalan nafas, hipersaliva.

Penurunan difusi O2, hipoventilasiBersihan jalan nafas tidak efektif.

Gangguan pertukaran gas.

RENCANA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi Rasional

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan jumlah secret/sputum pada jalan nafas.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas efektif dengan KH: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih. Mengeluarkan secret tanpa kesulitan TTV dalam batas normal1. Observasi pergerakan dada2. Observasi dan kaji bersihan jalan nafas : ada sputum, ronchi.3. Pemenuhan oksigen hingga 100% sebelum pemberian suction4. Berikan posisi semi fowler kepada px dan berikan posisi yang nyaman kepada pasien.5. Dilakukan nebulizer dan penghisapan lender secara berkala. 6. Kolaborasi pemberian terapi oral maupun intravena maupun bronkodilator.1. Pergerakan dada yg tdk sama sehubungan dgn akumulasi cairan secret dlm lobus.2. Pemantauan kepatenan jalan nafas penting utk menentukan tindakan yg perlu diambil3. Pemberian suction jg bukan hanya menghisap lender tetapi jg menghisap oksigen dlm tubuh.4. Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas px dipengaruhi.5. Eliminasi lender dan suction sebaiknya dilakukan kurang dari 15 detik dengn pengawasan efek samping suction.6. Untuk menurunkan viskositas secret.

2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan difusi O2, hipoventilasi.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien bebas gejala distress pernafasan dgn KH: Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi yg adekuat. TTV dalam batas normal. SPO2 100% Hasil BGA dlm batas normalPH: 7,35-7,45Pco2: 35-45Hc03: 22-26Bee: -2 - +21. Observasi dan kaji status pernafasan dgn sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernafasan perubahan pola nafas.2. Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan misalnya: ronchi, wheezing3. Kaji adanya sianosis4. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Observasi TTV dan hasil BGA sesuai advis BGA.1. Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan jalan nafas.2. Bunyi nafas dpt menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. 3. Penurunan oksigenasi bermaknaterjadi sebelum sianosis. 4. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran5. Untuk mengevaluasi pemberian 02 pd pasien tingkat tinggi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.Waktu/tgl/jamTindakanTTWaktu/tgl/jamCatatan perkembangan (SOAP)TT

1,2

1,2

1,2

1

1

2

2

1

1

1,2Tgl 01-06-1507.00

08.00

08.20

08.30

09.00

09.40

10.10

11.00

11.15

12.00Melakukan bina hubungan saling percaya dengan pasien.Obs penurunan ekspansi dada dan catat peningkatan frekuensi/upaya perubahan pola nafas.Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan seperti ronkhi.Memberikan posisi semi fowler kepada pasien.Lakukan penghisapan lender berkala.Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.Pemeriksaan GDA: 141g/dl dan pemeriksaan BGA.Obs TTV dan lakukan suction berkala.Berikan diabetasol 200cc.Kolaborasi pemberian bronkodilator dan pemberian oksigen, obat-obatan, inpepsa 4x15cc, GG 3x100, raivas 100 nn, novorapid 3x16 unit.A

A

A

A

A

A

A

A01-06-1514.00DX 1: S: -O: px tampak hipersaliva dan batuk, pasien terpasang ventilator, terdengar suara ronkhi, di mulut pasien sesekali meskipun setelah di suction masih tampak ada secret keluar.A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi.P: intervensi dilanjutkan no: 1.2.3.4.5 dan 6.

DX II: S: - O: pasien terpasang ventilatorHasil BGA dgn suhu 36,7 C adalah PH: 7,4 PCo2: 58,1 Po2: 96 So2: 98% menandakan pasien hipoksia.A: masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4 dan 5A

A

1,2

1

1

1,21,2

1,21,21,2

2

1,21

Tgl 02-06-1514.20

14.30

14.45

15.0015.25

16.0016.1016.30

17.00

18.2019.00

Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan catat peningkatanfrekuensi / upaya perubahan pola nafas.Memberikan posisi semi fowler kepada pasien.Lakukan penghisapan lender secara berkala.Observasi TTV Berikan diabetasol 5x200ccObservasi TTV Berikan Raivas 100nnKaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan.Observasi adanya sianosisObservasi TTV Berikan posisi semi fowler dan lakukan penghisapan lender secara berkala.

A

A

A

A

A

A

A

A

A

Tgl 02-06-1520.00DX 1: S: -O: - masih terdengar suara ronkhi. Pasien tampak hipersaliva Batuk mulai berkurang. Pasien terpasang ventilatorA: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian. P: Intervensi di lanjutkan no 1,2,3,4,5 dan 6

DX II: S: -O: Pasien terpasang ventilator.Pasien diberikan nebul pulmicord 2x1 dan combivent 3x1. A: masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P: Imtervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

A

A

1,2

1

1,2

2

21,2

1,21,21,2

1

1TGL 03-06-1514.30

15.10

15.30

16.00

16.2016.40

17.0017.3018.00

18.20

19.00Obs TTV TD: 110/71 S: 36,3 N: 93 RR: 18Lakukan penghisapan lender secara berkala.Berikan diabetasol 5x200ccKaji ada tidaknya bunyi napas tambahan misalnya ronchi.Kaji adanya sianosis.Berikan nebul pulmicort 2x1 dan combivent 3x1 Observasi TTVBerika raivas 100 nanoMenghitung balance cairan tiap 3 jam.Lakukan penghisapan lender secara berkala.Berikan novorapid 3x 16 unit/SC, GG 3X100, Inf RDS 1000/24 jam.AA

A

A

A

A

ATGL 03-06-1520.00DX 1: S: -O: - pasien tampak hipersaliva. Sesekali pasien batuk. Pasien terpasang ventilator Dilakukan penghisapan lender secara berkala. A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4 dan 5, 6

DX II :S: - O: Pasien terpasang ventilator dan hasil BGA tgl 02-06-15 adalah PH: 7,40 PCo2: 35 HCo3: 22 SO2: 99% Bee: +1 A: masalah gangguan pertukaran gas teratasi.P: intervensi dihentikan

A

A