ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. MA DENGAN DIAGNOSA MEDISTHALASEMIA + DISPNEA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)RS MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. PRIMARY SURVEYA. AirwayTidak terdapat sumbatan pada jalan nafasB. BreathingLook: pergerakan dinding dada tampak simetris., tidak terlihat mengunakan otot bantu nafas, nafas cepat, frekuensi nafas 46x/menitListen: Terdapat suara nafas ronkhiFeel : Napas pasien terasa hangat.C. CirculationNadi pasien 216x/menit, tekanan darah 100/60 mmHg, CRT > 2 detik, warna ujung jari terlihat pucat, akral dingin.D. DisabilityKesadaran pasien compos mentis dengan nilai GCS E4V5M6

II. SECONDARY SURVEYA. Biodata PasienNama: An. MAUmur: 15 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku/Bangsa: BanjarPendidikan: SMPPekerjaan: PelajarStatus Perkawinan: Belum kawinAlamat: Sei Sahurai, Barito Kuala.Tanggal Masuk RS: 12 Januari 2016Tanggal Pekajian: 12 Januari 2016No. RMK: 09.67.28Diagnosa Medis: Thalesemia + Dispnea

B. Biodata Penanggung JawabNama: Tn. ARUmur : 26 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat: Sei. SahuraiHubungan dengan pasien: Saudara Kandung

C. Riwayat Penyakit1. Keluhan UtamaPada pengkajian tanggal 12 Januari 2016 pasien mengatakan sesak dan sulit untuk bernapas, keluarga pasien mengatakan badan pasien panas.2. Riwayat Penyakit SekarangKeluarga pasien mengatakan badan panas teraba panas sejak hari senin malam, sempat kejang satu kali, muntah 4 kali sejak pagi hari, klien sesak dan sulit bernapas sejak pagi hari.3. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit thalasemia sejak kecil. Pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar sebulan yang lalu dengan keluhan yang sama.4. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan UmumKesadaran composmentis dengan nilai GCS : E4V5M6Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 100/60mmHgNadi: 216 x/menitRespirasi: 46 x/menitTemperatur: 38,7CSPO2: 64%

2. Pengkajian B1-B6a. B1 (Breathing)Inspeksi : Bentuk dada pasien simetris, tidak tampak kelainan pada dada, pasien tampak sesak, tampak peningkatan frekuensi napas dimana frekuensi napas pasien 46 x/menit dan perubahan irama pernapasan dimana pernapasan pasien menjadi cepat dan dangkal. Palpasi :Tidak ada benjolan abnormal pada dada, sterm taktil fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : Dada saat diperkusi secara umum terdengar sonor, tidak terdapat adanya suara hipersonor. Auskultasi : Terdengar suara ronkhi saat diauskultasi

b. B2 (Blood)Inspeksi : Tidak tampak adanya peningkatan vena jugularis, konjungtiva tampak anemisPalpasi: Nadi teraba cepat 216 x/menitPerkusi : Pemeriksaan jantung terdengar bunyi redup di midclavikula intercosta II-IV dekstra sampai dengan midclavikula intercosta II-IV sinistra.Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal

c. B3 (Brain)Tingkat kesadaran compos mentis dengan nilai GCS E4V5M6

d. B4 (Blader)BAK 4-5 kali sehari warna urine kuning jernih

e. B5 (Bowel)Tidak ada mual dan muntah saat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun.Inspeksi : abdomen tampak buncit.Auskultasi : Bising usus 8 x/menitPalpasi : Tidak terdapat adanya massa dan nyeri tekanPerkusi : Ketika diperkusi terdengar suara timpani

f. B6 (Bone)Tidak ditemukan edema dan kelainan lainnya pada ekstrimitas atas maupun bawah. Tidak tampak adanya lesi. Skala otot 5555 55555555 5555

3. Kebutuhan Fisik, Psikologi dan Sprituala. Aktivitas dan IstirahatDirumah : Pasien mampu beraktivitas seperti biasanya, tapi agak mengurangi aktivitasnya karena pasien merasakan sesak saat melakukan aktivitas berat dan mudah lelah. Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien kadang mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan kesulitan bernapas.Di rumah sakit : pasien tampak gelisah dan sulit beristirahat karena merasa kesulitan bernapas.b. NutrisiDi rumah : Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4-6 gelas/ hari. Namun saat sakit nafsu makan pasien berkurang, tetapi tidak sampai kehilangan nafsu makan.Di rumah sakit : Tidak terkajic. EliminasiDi rumah : Keluarga pasien mengatakan BAK kurang lebih 6 kali dalam sehari dan BAB 1 kali sehari. Pasien tidak memiliki masalah pencernaan.Di rumah sakit : Pasien terlihat BAK 1 kali dengan menggunakan pispot.d. SeksualPasien seorang laki-laki berusia 15 tahun. Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki masalah dengan organ reproduksi.e. PsikososialPasien kurang tahu kondisi penyakitnya saat ini tetapi akan berusaha menerima segala kondisinya saat ini. pasien tidak merasa malu dan rendah diri dengan kondisinya saat ini dan pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya karena keluarganya selalu berada disamping pasien.f. SpritualPasien tidak menjalankan kegiatan agama selama di rumah sakit.

III. DATA FOKUSA. Data Subjektif1. Pasien mengatakan sesak napas dan sulit untuk bernapas2. Pasien mengatakan sulit untuk berbicara3. Pasien mengatakan badannya terasa lemas4. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat beraktivitas5. Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh orangtuanyaB. Data ObjektifInspeksi :1. Pasien tampak sesak nafas dan kesulitan mengambil nafas2. Pasien tampak kesulitan berbicara 3. Nafas pasien tampak cepat4. Tampak perubahan irama pernapasan5. Keadaan umum pasien tampak lemah6. Aktivitas pasien tampak dibantu oleh keluarganya7. Skala aktivitas pasien 3Palpasi:1. Tidak ada benjolan abnormal pada dada2. Sterm taktil fremetus kanan dan kiri sama3. Tidak terdapat nyeri tekan pada dadaPerkusi:1. Dada saat diperkusi secara umum terdengan sonor2. Tidak terdapat adanya suara hipersonorAuskultasi1. Terdengar suara ronkhi saat diauskultasi

IV. DATA PENUNJANGHasil laboratorium tanggal 12 Januari 2016No.ParameterHasilNilai Normal

1.Hemoglobin (HGB)12,7 g/dlLk : 13-17 g/dl Pr : 12-15 g/dl

2.Leukosit (WBC)22.900 /mm25.000 10.000

3.Erytrosit (RBC)5,03 juta/mmLk : 4,5 - 6Pr : 4 5,5

4.Thrombosit (PLT)298.000 /mm2150.000 400.000

5.Hematokrit (HTC)38,8 %Lk : 40-50Pr : 35-45

6.Plateletkrit (PCT)0,214 %0,100 0,500 %

V. TERAPI FARMAKOLOGI Infus RL 250 cc/jam Inj. Dopamin 1amp 5meq (1,95 cc/jam) Inj. Dobutamin 10 meq (3,12 cc/jam) Inj. Antrain 275mg Inj. Ceftriaxone 1gr Inj. Dexamethasone 5mg Nebu ventolin + NaCl 2cc

VI. ANALISA DATA

NoDataProblemEtiologi

1Data Subjektif:- pasien mengatakan sesak dan sulit untuk bernapas

Data Objektif Pasien tampak sesak dan sulit bernapas. Napas pasien cepat, frekuensi nafas 46x/menit

Ketidakefektifan pola nafasPenurunan ekspansi paru

2Data Subjektif keluarga pasien mengatakan badan pasien teraba panas dan dirumah pasien sempat kejang.

Data Obyektif badan pasien teraba panas Tem : 38,7oCHipertermipenyakit (resiko infeksi)

3Data Subjektif.Data Obyektif CRT > 2 detik Warna ujung jari terlihat pucat Akral dinginKetidakefektifan Perfusi Jaringan PeriferKurang pengetahuan tentang faktor pemberat

4Faktor resiko :-penyakit kronis (thalasemia)-ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemoglobinHemoglobin 12,7 g/dl

Resiko Infeksi-

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (resiko infeksi)4. Resiko infeksi

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN NoDiagnosaTujuanIntervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency Vital sign statusKriteria hasil : Suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernapasaan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi pernapasan)

Airway management Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Monitor respirasi status oksigen

Oxygen status Pertahankan jalan nafas yang paten Monitor aliran oksigen Observasi adanya tanda-tanda adanya hipoventilasi

Vital sign monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor, suhu, warna, dan kelembapan kulit

2.Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

Tissue perfusion: peripheralKriteria hasil: Circulation status Vital signsVital sign monitoring Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi Monitor dari kuaklitas nadi monitor frekuensi dan irama pernafasaan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit Monitor sianosis perifer

3.Hipertermi berhubungan dengan penyakit (resiko infeksi)ThermoregulationKriteria hasil : Suhun tubuh dalam rentang normal Nadi dan respirasi dalam rentang normal Tidak ada perubahan waarna kulit dan tidak ada pusingFever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi peyebab demam

Temperture regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitor suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi dan respirasi Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Vital sign monitoring Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi Monitor dari kuaklitas nadi monitor frekuensi dan irama pernafasaan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit Monitor sianosis perifer

4.Resiko infeksi

Immune status Knowledge : infection control Risk controlKriteria hasil : Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehatInfection control (konrol tinfeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Batasi pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meniggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari ninfeksi

VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASINoHari/TglWaktuDxImplementasiEvaluasi

1Selasa/ 12 Januari 201616.00 WitaIAirway management Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memberikan bronkodilator bila perlu Memonitor respirasi status oksigen

Oxygen status Mempertahankan jalan nafas yang paten Memonitor aliran oksigen Mengobservasi adanya tanda-tanda adanya hipoventilasi

Vital sign Memonitoring Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR Memonitor kualitas dari nadi Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Memonitor suara paru Memonitor pola pernapasan abnormalMemonitor, suhu, warna,dan kelembapan kulitS: Pasien mengatakan masih merasa sesak.

O: - Pasien tampak sesak dan sulit bernapas. Napas pasien cepat, Frekuensi nafas 48x/menit Suara ronkhi masih terdengar

TTV TD : -N : 237 x/mR : 48 x/mT : 38,1 CSpO2 : 95%Kesadaran : Kompos MentisGCS : E4 V5 M6

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memonitor respirasi status oksigen Mempertahankan jalan nafas yang paten Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

217.10 WitaIIVital signs monitoring Memonitor TD, nadi, suhu dan respirasi Memonitor dari kuaklitas nadi Memonitor frekuensi dan irama pernafasaan Memonitor suara paru Memonitor pola pernapasan abnormal Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit Memonitor sianosis periferS:O:TTV TD : -N : 240 x/mR : 45 x/mT : 38 CSpO2 : 94%Kesadaran : Kompos MentisGCS : E4 V5 M6A: masalah belum teraktasiP: intervensi dilanjutkan vital sign monitoring

3Fever treatment Memonitor suhu sesering mungkin Memonitor IWL Memonitor warna dan suhu kulit Memonitor tekanan darah, nadi dan respirasi Memonitor penurunan tingkat kesadaran Memonitor WBC, Hb, Hct Memonitor intake dan output Memberikan anti piretik Memberikan pengobatan untuk mengatasi peyebab demam

Temperture regulation Memonitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan Memonitor suhu secara kontinyu Memonitor TD, nadi dan respirasi Memonitor warna dan suhu kulit Memonitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Vital sign Memonitoring Memonitor TD, nadi, suhu dan respirasi Memonitor dari kuaklitas nadi Memonitor frekuensi dan irama pernafasaan Memonitor suara paru Memonitor pola pernapasan abnormal Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit Memonitor sianosis periferS: Keluarga pasien mengatakan badan pasien masih terasa panas namun tidak ada kejang.

O: Badan pasien teraba panas Akral masih terasa hangat Pasien tidak mengalami kejangTTV TD : -N : 237 x/mR : 48 x/mT : 38,1 CSpO2 : 95% Kesadaran : Kompos MentisGCS : E4 V5 M6

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensiFever treatment Memonitor suhu sesering mungkin Memonitor IWL Memonitor warna dan suhu kulit Memonitor tekanan darah, nadi dan respirasi Memonitor penurunan tingkat kesadaran Memonitor WBC, Hb, Hct Memonitor intake dan output Memberikan anti piretik Memberikan pengobatan untuk mengatasi peyebab demam

Temperture regulation Memonitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan Memonitor suhu secara kontinyu Memonitor TD, nadi dan respirasi Memonitor warna dan suhu kulit Memonitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Vital sign Memonitoring Memonitor TD, nadi, suhu dan respirasi Memonitor dari kuaklitas nadi Memonitor frekuensi dan irama pernafasaan Memonitor suara paru Memonitor pola pernapasan abnormal Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulitMemonitor sianosis perifer

419.00 witaIVInfection control (konrol tinfeksi) Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Membatasi pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meniggalkan pasien Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Mengajarkan cara menghindari infeksiS : -

O :- tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada pasien- TTV TD : -N : 237 x/mR : 48 x/mT : 38,1 CSpO2 : 95%- hasil laboratoriumHemoglobin : 12,7 g/dlLeukosit : 22.900 /mm2

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensiInfection control (konrol tinfeksi) Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Membatasi pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meniggalkan pasien Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Mengajarkan cara menghindari infeksi