askep igd baru (sak)

logo baru

ASUHAN PASIEN GAWAT DARURAT Petunjuk pengisian:

**) Arsirlah sesuai dengan lokasi yang dipilih

***) Coretlah yang tidak perlu

No. Bed : Dokter Jaga

Diagnosa Medik :

PENGKAJIAN MEDIK (Diisi Oleh Dokter)ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)

Informasi bersumber dari (nama jelas) : ____________________________________________

Hubungan dengan pasien*) : Pasien Suami

Orang Tua Istri

1.

Keluhan :

2. Riwayat penyakit/ tindakan medis yang lalu ( dirawat, operasi )*) :

2.1 Riwayat penyakit : Tidak ada Ada,

2.2 Riwayat operasi : Tidak ada Ada, Operasi

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran*) : Compos mentis Apatis

2. GCS : E : ______________ M : ______________

3. Tanda-tanda vital : TD : mmHg

Suhu : °C

4. Kepala*) : Normal Lainnya ,

5. Mata*) : Normal Konjungtiva anemis

Lainnya ,

Pupil : Isokor

Reflek Cahaya : Positif

Menggunakan alat bantu penglihatan : Tidak

6. Telinga*) : Normal Lainnya

Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak

7. Hidung*) : Simetris Asimetris

Pernafasan cuping hidung : Negatif Positif

*) Beri tanda centang þ sesuai dengan pilihan

Riwayat penyakit sekarang ( alasan masuk Rumah Sakit ) :

Stempel alergi (Jika pasien alergi)

Stempel asma (Jika pasien

asma )

Stempel infeksi (Jika pasien infeksi)

8. Mulut*) : Normal Mukosa kering

9. Tenggorokan*) : Normal Hiperemis

10. Leher*) : Normal Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Lainnya

11. Paru-paru*) : Inspeksi : Simetris

Auskultasi : Vesikuler

Ronchi***) : Kanan / Kiri

12. Jantung*) : Bunyi jantung murni Murmur

13. Abdomen*) : Supel Defanse muskuler

Nyeri tekan : Tidak Ya, lokasi

Bising usus : Normal Lemah

Hepatomegaly : Tidak Ya, ukuran

Splenomegaly : Tidak Ya, ukuran

14. Genital*) : Normal Lainnya______________________________________

15. Ekstremitas*) : Akral : Hangat

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

16. Kulit*) : Normal Pucat Ikterik

17. Status Lokalis**) :

Keterangan :

Bayi (0 - ≤ 1 tahun) Anak ( >1 - 12 tahun)

DIAGNOSA

1. Diagnosa Kerja :

2. Diagnosa Banding / Sekunder :

PERENCANAAN PELAYANAN MEDIK

1. Perencanaan pelayanan medik :

a. Tindakan Medis/ Operasi :

b. Pemeriksaan penunjang*) :

Laboratorium :

Kekuatan motorik (lingkari)

Radiologi :

Lainnya :

c. Obat - obatan / Terapi :

CATATAN

Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan Pemeriksaan Nama Tanggal dan Jam

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)DATA UMUM (diisi oleh Perawat)

1. Tiba di IGD : Tanggal : _________________ Jam

2. Cara masuk*) : Jalan Jalan, dengan bantuan

Menggunakan kursi roda Menggunakan tempat tidur

3. Asal masuk*) : Datang sendiri Poliklinik umum/ Spesialis***)

4. Berat Badan*) : Kg Tinggi Badan

5. Kasus trauma : Tidak Ya ; KDRT Kecelakaan lalu lintas

6. Riwayat Alergi*) : a. Obat : Tidak Ya, sebutkan :

b. Makanan : Tidak Ya, sebutkan :

c. Pantangan : ______________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Respirasi *) :

a. Pola nafas : Normal Hiperventilasi

b. Suara napas : Normal Wheezing

c. Gerakan dada : Simetris Asimetris

d. Jenis pernafasan : Pernafasan dada

Menggunakan Otot Bantu Nafas, Sebutkan ________________________________________

e. Irama nafas*) : Teratur Tidak Teratur

f. Kesulitan bernafas*) : Tidak Dyspnea

g. Batuk *) : Tidak Produktif

h. Sekresi*) : Tidak keluar sekret Purulen

Kuning2. Kardiovaskuler*) :

a. Warna kulit : Normal Kemerahanb. Denyut nadi : Teraturc. Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin

Waktu pengisian kapiler: <3 det d. Pulsasi : Kuat Lemah

3. Gastrointestinal*) :a. Intoksikasi : Makanan Gigitan binatangb. BAB : Normal

Konstipasi Diare, Frekuensi BAB : _________x / haric. BAK : Frekuensi BAK :________ x/ hari

Normal Inkontinensia uri Urin menetes Hematuri

4 Integumen*)a. Warna Kulit : Normal Pucatb. Turgor : Elastis Tidak Elastisc. Kebersihan Kulit : Bersih Kotor, lokasi __________________________________d. Integritas Kulit : Normal Rash / Kemerahan

Kering Memare. Luka : Tidak ada

Ada : Luka bakar Luka robekf. Perdarahan : Tidak ada Ada : Jumlah : ______________ cc

5. Neurologi*) :a. Sensorik : Tidak ada kelainan Nyeri Rasa kebas

Lainnya : ________________________________________________

SKRINING NYERIPasien DewasaNumeric rating scale VAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nyeri Sedang Nyeri Berat

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut Skala nyeri ________ Lokasi _______________________ Durasi ____________ Frekuensi _____________________ Karakteristik ____________________________________________

PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN

SKALA NYERI NIPSSKOR

SKALA NYERI FLACCpk :

Ekspresi wajah 0 : Relaks 1 : Meringis 0 : Ekspresi wajah normalMenangis

2 : Sering meringis, menggertakan gigi menahan sakit

Pernapasan Kaki :0 : Normal 1 : Tidak Normal 0 : Posisi kaki normal atau rileks

Pergelangan Tangan 1 : Kaki kaku, gelisah0 : Relaks 1 : Kaku / fleksi 2 : Kaki menendang - nendangKaki Aktivitas :0 : Relaks 1 : Kaku / fleksi 0 : Berbaring tenang,posisi normal,gerakan normal

Kesadaran 1 : Gelisah,berguling - guling0 : Tenang 1 : Gelisah

TOTAL SKOR Menangis :

0 : Tidak menangis (tenang)

Tolong sesuaikan gambar ini 1 : Mengerang atau merengek,kadang-kadang mengeluh

2 : Menangis terus menerus,menjerit,sering kali mengeluhBicara atau Bersuara : 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Tenang setelah dipegang,dipeluk,digendong atau diajak2. Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan

TOTAL SKOR

PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN

Tidak Nyeri Nyeri Ringan

Wajah :

1 : Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit

0 : Tidak Menangis 1 : Merintih 2 : Keras dan Terus menerus

2 : Kaku gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak

Tidak Sakit Sedikit Sakit

Keterangan :Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anakNilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit sajaNilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anakNilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyakNilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhanNilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis

b. Motorik : Tidak ada kelainan Tetraparese Tremor Hemiparese

c. Kejang : Tidak Ada Ada, Subtle/ Tonik klonikSTATUS FUNGSIONAL (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)

a. Muskuloskeletal*) :

Tidak ada kelainan Fraktur ekstremitas

Fraktur Cervical / vetebra***) Halotraksi / Skintraksi***)

Deformitas : Terpasang spalk

Riwayat patah tulang :b. Menggunakan restrain*) : Tidak Ya, alasan :

(Jika Ya, lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Aplikasi Restrain/ Fiksasi Pasien )c. Risiko jatuh*) : Tidak Ya (Semua pasien anak dan pasien lansia dikategorikan sebagai pasien risiko jatuh)

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA) a. Status psikologis*) : Tenang Cemas

Hiperaktif Marahb. Status mental*) : Orientasi Tidak ada respon

Kooperatif Letargi Disorientasi : Orang

c. Keyakinan berhubungan dengan sakitnya : Tidak ada Tindakan Transfusi Darah Penyebab penyakit adalah ___________________________________ Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________

1. Kriteria rencana pemulangan : Tidak Ya, Perlu pengobatan lanjut(Jika Ya, Lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Perencanaan Pulang)

2. Pasien dan keluarganya diberikan informasi tentang perencanaan pulang :

Diisi Oleh Perawat Yang Melakukan Pemeriksaan Nama Tanggal dan Jam

PERENCANAAN PULANG ( Discharge Planning)*)

Nama : ........................................Tanggal Lahir : ........................................No. RM : ........................................Jenis Kelamin : L / P(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASUHAN PASIEN GAWAT DARURAT

Dokter Jaga :

PENGKAJIAN MEDIK (Diisi Oleh Dokter)ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)

Kakak Anak

Adik Lainnya ______

:

PEMERIKSAAN FISIK

Somnolen Sopor Koma

M : ______________ V : ______________

Nadi : x / menit

Pernafasan : x / menit

Sklera ikterik

Anisokor Diameter

Negatif

Ya, sebutkan

Ya, sebutkan

Lainnya

Lainnya

Tonsil

Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Asimetris

Wheezing***) : Kanan / Kiri

Ronchi***) : Kanan / Kiri Lainnya ___________________________

Murmur Gallop Lainnya___________________

Lainnya ______________________________________

Meningkat

Lainnya______________________________________

Dingin Sianosis

Hiperemis Lainnya _______________________

Dewasa (> 12 tahun)

DIAGNOSA

PERENCANAAN PELAYANAN MEDIK

CATATAN

Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan PemeriksaanTanggal dan Jam Tanda Tangan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)DATA UMUM (diisi oleh Perawat)

: ___________ WIB

Jalan, dengan bantuan

Menggunakan tempat tidur

Poliklinik umum/ Spesialis***) Rujukan :

Tinggi Badan : Cm

Kecelakaan lalu lintas Kekerasan anak Kriminalitas

Ya, sebutkan :

Ya, sebutkan :

: ______________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

`

Hipoventilasi Kussmaul Biot Cheyne stokes

Ronchi Rales

Pernafasan perut

Menggunakan Otot Bantu Nafas, Sebutkan ________________________________________

Orthopnea Lainnya _______

Non Produktif

Mukopurulen Mukoid

Hemoptoe Kemerahan

Sianosis Pucat Lainnya, ______ Tidak teratur Tidak ada

Rasa kebas Edema, lokasi ________________ > 3det

Zat kimia/ Gas Obat Lainnya _____ Melena

Diare, Frekuensi BAB : _________x / hari Inkontinensia alvi

Retens Nokturia Lainnya ____________ Pyuria Disuria

Sianosis Ikterik Lainnya, ___________

Kotor, lokasi __________________________________ Petechie Lesi Bullae

Pustulla Lainnya, _____________

Luka robek Luka decubitus Lainnya, ________________ Ada : Jumlah : ______________ cc Warna : __________ Lokasi : ___________

Rasa kebas

Lainnya : ________________________________________________

SKRINING NYERILokasi Nyeri : Beri tanda arsiran pada lokasi nyeri

Nyeri hilang bila : Minum obat Mendengarkan musik Istirahat Berubah posisi/ tidur Lainnya : ____________________________________________

PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN

SKALA NYERI FLACCSKORpk :

2 : Sering meringis, menggertakan gigi menahan sakit

0 : Berbaring tenang,posisi normal,gerakan normal

1 : Gelisah,berguling - guling

1 : Mengerang atau merengek,kadang-kadang mengeluh

2 : Menangis terus menerus,menjerit,sering kali mengeluh

0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Tenang setelah dipegang,dipeluk,digendong atau diajak2. Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan

TOTAL SKOR

PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN

1 : Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit

2 : Kaku gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan

Agak Menganggu Menganggu Aktivitas

Sangat MengangguTak Tertahankan

Hemiplegi Tetraplegi Lainnya ________________________________

STATUS FUNGSIONAL (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)

: Dislokasi :

Terpasang gibs

: Dislokasi :

Kontraktur, area :Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain

Ya (Semua pasien anak dan pasien lansia dikategorikan sebagai pasien risiko jatuh)

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA) Sedih Mengganggu sekitar Depresi Lainnya, ____________________

Agitasi Menyerang

Tempat Waktu

Penyebab penyakit adalah ___________________________________ Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________

Keterbatasan mobilisasi Ketergantungan aktivitas

Tidak Ya

Diisi Oleh Perawat Yang Melakukan PemeriksaanTanggal dan Jam Tanda Tangan

PERENCANAAN PULANG ( Discharge Planning)*)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

Aktual / Risiko Ketidakefektifan Kebersihan jalan nafas efektif yang Manajemen jalan napasbersihan jalan nafas b.d ditandai dengan kriteria hasil Penghisapan jalan napas

Tidak ada gangguan ventilasi Kewaspadaan aspirasi Menghisap asap RR 18 - 24 x/mnt Peningkatan batuk Spasme jalan nafas Suara napas vesikuler Pengaturan posisi Sekret dalam jumlah berlebihan Batuk efektif Pemantauan pernapasan Adanya benda asing Pengeluaran sekret secara efektif Bantuan ventilasi Jalan napas alergik / Asma Penyuluhan pasien/keluarga Lainnya __________________ Kolaborasi _________________________

Aktual / Risiko Ketidakefektifan pola nafas kembali efektif yang Manajemen jalan napaspola nafas b.d ditandai dengan Penghisapan jalan napas Ansietas Kriteria Hasil : Pemantauan pernapasan Deformitas tulang dada RR 18 - 24 x/mnt Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik Hiperventilasi Suara napas vesikuler Pemantauan tanda vital Keletihan otot napas Batuk efektif Penyuluhan pasien/keluarga Nyeri Tidak ada napas cuping hidung Kolaborasi Lainnya __________________ Ekspansi dada simetris __________________________ AGD dalam batas normal

Aktual / Risiko gangguan Pertukaran Pertukaran gas kembali efektif Manajemen jalan napasGas yang ditandai dengan Pengaturan Hemodinamik Perubahan membran alveolar Kriteria Hasil : Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik kapiler 1. pertukaran gas tidak terganggu Pemantauan tanda vital Lainnya ___________________ yang ditandai dengan Penyuluhan pasien/keluarga __________________________ PaO2, PaCO2,pH arteri dan Sat Kolaborasi

O2 dalam batas normal Tidak ada dispneu pada saat istirahat, aktivitas berat Tidak ada gelisah Tidak ada sianosis2. Ventilasi tidak terganggu yang ditandai dengan RR 18 - 24 x/mnt


Bunyi napas vesikuler Gerakan dada simetris Tidak ada napas dangkal/Ortopnea

Aktual / Risiko Kekurangan Kekurangan volume cairan teratasi Manajemen cairanvolume cairan b.d yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Kehilangan cairan aktif 1. Keseimbangan elektrolit dan asam Manajemen cairan/ elektrolit

basa adekuat Penyuluhan pasien/keluarga Kegagalan mekanisme Frekuensi nadi dalam batas normal Kolaborasi regulasi Elektrolit serum dan BUN dalam Lainnya __________________ batas normal ___________________________ 2. Asupan makanan dan cairan adekuat

Aktual / Risiko kelebihan Kelebihan volume cairan teratasi Manajemen cairanvolume cairan b.d yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Kelebihan asupan cairan 1. Keseimbangan cairan tidak terganggu Penyuluhan pasien/keluarga Gangguan mekanisme Berat jenis urine dalam batas normal Kolaborasi regulasi Kesimbangan asupan dan haluaran Kelebihan asupan natrium 2. Keseimbangan cairan tidak terganggu Lainnya __________________ Tidak ada suara napas tambahan ___________________________ Tidak ada edema, distensi vena leher

dan AsitesNyeri b.d Nyeri teratasi yang ditandai dengan Manajemen nyeri Agens cedera (biologis, zat kimia 1. Memperlihatkan pengendalian nyeri Penyuluhan pasien/keluarga fisik, psikologis) Mengenali awitan nyeri Kolaborasi Lainnya __________________ Melaporkan nyeri dapat dikendalikan _________________________ 2. Menunjukkan tingkat nyeri

Skala nyeri 0 - 2 Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah Tidak gelisah/ketegangan otot Tidak ada merintih/menangis

Aktual / Risiko penurunan Curah jantung meningkat yang ditandai Pemantauan tanda vitalcurah jantung b.d dengan : Penyuluhan pasien/keluarga


Perubahan kontraktilitas Status sirkulasi : Kolaborasi Perubahan frekuensi jantung TD Sistolik 100-140 mmHg, Perubahan irama jantung Diastolik 60-90 mmHg Lainnya __________________ Tidak mengalami Hipotensi ortostatik _________________________ Tidak ada suara nafas tambahan

Tidak ada distensi vena leher Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Tidak ada keluhan angina

Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi cerebral efektif yang ditandai Peningkatan perfusi cerebralCerebral dengan : Manajemen sensasi perifer Penurunan konsentrasi 1. Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Hemoglobin dalam oksigen Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Gangguan transpor oksigen Tidak ada bruit pembuluh darah besar melalui alveoli dan membran kapiler 2. Menunjukkan kognisi : Hipervolemia Komunikasi jelas dan sesuai dengan Hipovolemia usia Hipoventilasi Menunjukan perhatian,konsentrasi Lainnya ___________________ dan orientasi kognitif __________________________ Mampu mengolah informasi

Mampu membuat keputusan yang tepat Mampu menunjukkan memori jangka panjang dan saat ini

Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi cerebral efektif yang ditandai Pemantauan tanda vitalKardiopulmonal dengan : Pemantauan pernapasan Penurunan konsentrasi Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Hemoglobin dalam oksigen Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Gangguan transpor oksigen Tidak ada bruit pembuluh darah besar melalui alveoli dan membran kapiler


Hipervolemia Hipovolemia Hipoventilasi Lainnya ___________________ __________________________

Aktual / Risiko gangguan perfusi Perfusi renal efektif yang ditandai Manajemen cairanRenal dengan : Penyuluhan pasien/keluarga Penurunan konsentrasi 1. Menunjukkan Status sirkulasi : Kolaborasi Hemoglobin dalam oksigen TD sistolik dan diastolik dalam rentang Gangguan transpor oksigen normal

Haluaran urine dalam batas normal2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit

melalui alveoli dan membran kapiler Hasil Laboratorium Natirum,Kalium, Hipervolemia Clorida, Calsium, Magnesium, BUN Hipovolemia dan bikarbonat dalam batas normal Hipoventilasi 3. Keseimbangan cairan Lainnya ___________________ Tidak ada suara napas tambahan __________________________ Tidak ada distensi vena leher

4. Hidrasi Tidak ada peningkatan Hematokrit Tidak ada respon haus Tidak ada peningkatan BUN

Hipertermi b.d Hipertermi teratasi yang ditandai dengan Pemantauan tanda vital Dehidrasi Menunjukkan termoregulasi : Regulasi suhu Penyakit / trauma Tidak ada peningkatan suhu kulit Penyuluhan pasien/keluarga Lainnya __________________ Kolaborasi ___________________________ Tidak ada dehidrasi

Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam batas normal

Suhu 36 - 37 ⁰ C

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANEVALUASI

Waktu S O A P

Nama & Paraf Perawat

EVALUASI Waktu S O A P


IMPLEMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

INTERVENSIPELAKSANAAN

Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik

Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien

Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi

Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator

Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian

Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha

Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan

Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)

Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit

Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava

Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan

INTERVENSIPELAKSANAAN

Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral

Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program

Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin ) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala

Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik

Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitis

PARAF PERAWAT

NAMA PERAWAT

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

IMPLEMENTASI RENCANA KEPERAWATANPELAKSANAAN

PELAKSANAAN

PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN

SKALA NYERI NIPS SKOR

SKALA NYERI FLACC Jam : ______

Ekspresi Wajah Wajah 0 : Relaks 0 : Ekspresi wajah normal1 : Meringis 1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit

Menangis 2 : Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit0 : Tidak Menangis Kaki 1 : Merintih 0 : Posisi kaki normal atau rileks2 : Keras dan terus menerus 1 : Kaki kaku, gelisah

Pernafasan : 2 : Kaki menendang - nendang0 : Normal Aktivitas 1 : Tidak Normal 0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal

Pergelangan tangan : 1 : Gelisah, berguling - guling

0 : Relaks 2 : Kaku, gerakan abnormal ( posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak )

1 : Kaku / Fleksi Menangis Kaki 0 : Tidak menangis ( tenang )

0 : Relaks 1 : Mengerang atau merengek, kadang - kadang mengeluh1 : Kaku / Fleksi 2 : Menangis terus - menerus, menjerit, sering kali mengeluh

Kesadaran Bicara atau Bersuara 0 : Tenang 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia1 : Gelisah 1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara

2 : Sulit ditenangkan dengan kata - kata atau pelukan

Total skor Total skorTanda tangan Nama

( PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN )

SKOR :

Nama TTD

:


Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Menganggu Menganggu Aktivitas

Sangat Menganggu

Waktu :


PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN

SKALA NYERI FLACC SKOR

Jam : ______

: Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit: Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit

: Posisi kaki normal atau rileks

: Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal: Gelisah, berguling - guling

: Kaku, gerakan abnormal ( posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak )

: Mengerang atau merengek, kadang - kadang mengeluh: Menangis terus - menerus, menjerit, sering kali mengeluh

: Bicara atau bersuara normal, sesuai usia: Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara

: Sulit ditenangkan dengan kata - kata atau pelukan

Total skorNama Tanda tangan

( PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN )

Sangat Menganggu

Tak Tertahankan

***) Diarsir sesuai lokasi nyeri

Anak Usia < 24 Bulan - 12 Bulan

***) Diarsir sesuai lokasi nyeri

WIB

***)Diarsir sesuai lokasi nyeri

NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN

Aktual / Risiko Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

Menghisap asap Spasme jalan nafas Sekret dalam jumlah berlebihan Adanya benda asing

Jalan napas alergik / Asma Lainnya __________________ _________________________

INTERVENSI

Aktivitas Keperawatan Umum Melakukan pengukuran Tekanan darah Monitor status hemodinamik dan MAP Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan Melakukan pengukuran frekuensi nadi Melakukan pengukuran suhu Mengkaji respon nyeri pasien Mengajarkan teknik non farmakologis Kolaborasi pemberian analgetik Kolaborasi pemberian obat antipiretik Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien

Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS )


Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien

Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)

Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal


Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral


Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWATNAMA PERAWAT

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala


TUJUAN RENCANA KEPERAWATANEVALUASI

WaktuKebersihan jalan nafas efektif yang Manajemen jalan napasditandai dengan kriteria hasil Penghisapan jalan napasTidak ada gangguan ventilasi Kewaspadaan aspirasi

Peningkatan batuk RR 18 - 24 x/mnt Pengaturan posisi Suara napas vesikuler Pemantauan pernapasan Batuk efektif Bantuan ventilasi Pengeluaran sekret secara efektif Penyuluhan pasien/keluarga

Kolaborasi

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS )

Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan

Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab





Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust

Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal






Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN


NO. DP DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN

Aktual / Risiko Ketidakefektifan pola nafas kembali efektif yang pola nafas b.d ditandai dengan

Kriteria Hasil :

Ansietas RR 18 - 24 x/mnt Deformitas tulang dada Suara napas vesikuler Hiperventilasi Batuk efektif Keletihan otot napas AGD dalam batas normal Nyeri Tidak ada napas cuping hidung Lainnya __________________ Ekspansi dada simetris _________________________

INTERVENSI


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)

Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil

Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator

Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan

Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan


Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah




Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral


Monitor adanya paretese Monitor adanya tromboplebitisPARAF PERAWAT



NAMA PERAWAT

RENCANA KEPERAWATANEVALUASI

Waktu S O A P Manajemen jalan napas Penghisapan jalan napas Pemantauan pernapasan

Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik Pemantauan tanda vital Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi

INTERVENSIJAM PELAKSANAAN


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)



Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan

Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah


Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral



NAMA PERAWAT


Aktual / Risiko gangguan Pertukaran

Gas

Perubahan membran alveolar kapiler

Lainnya : _______________

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERTUKARAN GAS)


Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator


Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit



Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema


Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral

Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung




Kolaborasi pemberian analgetik




WaktuPertukaran gas kembali efektif Manajemen jalan napas

yang ditandai dengan Pengaturan HemodinamikKriteria Hasil :

Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik

1. pertukaran gas tidak terganggu Pemantauan tanda vitalyang ditandai dengan Penyuluhan pasien/keluarga

Kolaborasi

Tidak ada gelisah Tidak ada sianosis

RR 18 - 24 x/mnt

Bunyi napas vesikuler

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERTUKARAN GAS)

PaO2, PaCO2,pH arteri dan SatO2 dalam batas normal

Tidak ada dispneu pada saat istirahat, aktifitas berat

2. Ventilasi tidak terganggu yang ditandai dengan

Gerakan dada simetris Tidak ada napas dangkal/Ortopnea


Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator


Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilatorManajemen Cairan/elektrolit

Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust


Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema



Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung




Kolaborasi pemberian analgetik



EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Aktual / Risiko Kekurangan

volume cairan b.d

Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme regulasi

Lainnya __________________

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)






Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian




Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral






WaktuKekurangan volume cairan teratasi Manajemen cairan

yang ditandai dengan : Pemantauan cairan Manajemen cairan/ elektrolit

Frekuensi nadi dalam batas normal Penyuluhan pasien/keluarga

Kolaborasi

2. Asupan makanan dan cairan adekuat

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)

1. Keseimbangan elektrolit dan asam - basa adekuat

Elektrolit serum dan BUN dalam batas normal






Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian




Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memasang urin kateter jika diperlukan Mempersiapan untuk tranfusi Mempertahankan catatan intake dan output yang akuratPemantauan Cairan Memberi cairan sesuai keperluan Mencatat monitor warna dan jumlah Mencatat secara akurat intake dan output Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor tanda dan gejala dari edemaPengaturan Hemodinamik Melakukan auskultasi bunyi jantung Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung Memantau edema perifer Memonitor distensi vena jugularis Meninggikan bagian kepala tempat tidur Monitor tekanan darah orthostatik Peningkatan Perfusi Cerebral





EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Aktual / Risiko kelebihan

volume cairan b.d

Kelebihan asupan cairan

Gangguan mekanisme reglasi

Kelebihan asupan natrium

Lainnya __________________

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KELEBIHAN VOLUME CAIRAN)


Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab menutup mulut pasien





Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu





WaktuKelebihan volume cairan teratasi Manajemen cairan

yang ditandai dengan : Pemantauan cairan1. Keseimbangan cairan tidak terganggu

Penyuluhan pasien/keluarga

Berat jenis urine dalam batas normal Kolaborasi

Kesimbangan asupan dan haluaran

2. Keseimbangan cairan tidak terganggu

Tidak ada suara napas tambahan

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO KELEBIHAN VOLUME CAIRAN)

Tidak ada edema, distensi vena leher dan asites


Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab





Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust




EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Nyeri b.d

Lainnya __________________

___________________________

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(NYERI)

Agens cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)



WaktuNyeri teratasi yang ditandai dengan Manajemen nyeri1. Memperlihatkan pengendalian nyeri Penyuluhan pasien/keluarga

Mengenali awitan nyeri Kolaborasi

Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

2. Menunjukkan tingkat nyeri

Skala nyeri 0 - 2

Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah

Tidak gelisah/ketegangan otot

Tidak ada merintih/menangis

INTERVENSI



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(NYERI)


EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Aktual / Risiko penurunan

curah jantung b.d

Perubahan kontraktilitas Perubahan frekuensi jantung Perubahan irama jantung Lainnya __________________

_________________________

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG)


Memberikan bronkodilator








WaktuCurah jantung meningkat yang ditandai Pemantauan tanda vitaldengan : Penyuluhan pasien/keluargaStatus sirkulasi : Kolaborasi TD Sistolik 100-140 mmHg, Diastolik 60-90 mmHg Tidak mengalami Hipotensi ortostatik

Tidak ada suara nafas tambahan

Tidak ada distensi vena leher Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Tidak ada keluhan angina

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG)


Memberikan bronkodilator







EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Aktual / Risiko gangguan perfusi

Cerebral

Penurunan konsentrasi

Hemoglobin dalam oksigen

Gangguan transpor oksigen

melalui alveoli dan membran kapiler

Hipervolemia

Hipovolemia

Hipoventilasi

Lainnya ___________________

__________________________

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI CEREBRAL)


Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator


Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator



Manajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema



Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer




Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik




WaktuPerfusi cerebral efektif yang ditandai Peningkatan perfusi cerebral

dengan : Manajemen sensasi perifer1. Menunjukkan Status sirkulasi :

Tidak mengalami hipotensi ortostatik

Tidak ada bruit pembuluh darah besar

2. Menunjukkan kognisi :

Komunikasi jelas dan sesuai dengan usia

Mampu mengolah informasi

Mampu membuat keputusan yang tepat

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI CEREBRAL)

Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi

Menunjukan perhatian,konsentrasi dan orientasi koqnitif

Mampu menunjukkan memori jangka panjang saat ini


Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator


Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator



Manajemen Cairan/elektrolit Memberikan cairan enteral / parenteral Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mengkaji lokasi dan luas edema



Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer




Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik



EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN




Kardiopulmonal



Gangguan transpor oksigen

melalui alveoli dan membran kapiler

Hipervolemia

Hipovolemia

Hipoventilasi Lainnya ___________________

__________________________

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)


Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk




Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program







NAMA PERAWAT


WaktuPerfusi cerebral efektif yang ditandai Pemantauan tanda vital

dengan : Pemantauan pernapasan Menunjukkan Status sirkulasi : Penyuluhan pasien/keluarga Tidak mengalami hipotensi ortostatik Kolaborasi Tidak ada bruit pembuluh darah besar

INTERVENSI


Mengkaji keluhan sakit kepala Monitor keluhan nyeri dada Monitor perubahan segmen ST pada EKG Monitor hasil pemeriksaan koagulasi Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium) Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava Manajemen Jalan Napas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)


Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memberikan bronkodilator



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk




Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program







NAMA PERAWAT

EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN

(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)




Renal



Hipervolemia

Hipovolemia

Hipoventilasi

Lainnya ___________________

__________________________

INTERVENSI


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI RENAL)

Gangguan transpor oksigen melalui alveolt dan membran

Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi pupil



Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan kabur,ketajaman penglihatan


Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan




Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi





Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik




WaktuPerfusi renal efektif yang ditandai Manajemen cairan

dengan : Penyuluhan pasien/keluarga1. Menunjukkan Status sirkulasi : Kolaborasi

Haluaran urine dalam batas normal

2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit

3. Keseimbangan cairan

Tidak ada suara napas tambahan

Tidak ada distensi vena leher

4. Hidrasi

Tidak ada peningkatan Hematokrit Tidak ada respon haus

Tidak ada peningkatan BUN

INTERVENSI


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI RENAL)

TD sistolik dan diastolik dalam rentang normal

Hasil Laboratorium Natirum, Kalium, Clorida, Calsium, Magnesium, BUN dan bikarbonat dalam batas normal

Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi



Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan


Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidakMencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMelakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak




Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid Memberikan anti nyeri Memonitor tanda-tanda pendarahan Memonitor status neurologi





Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan Memonitor status respirasiManajemen Sensasi Perifer Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi pemberian analgetik



EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN



Hipertermi b.d

Dehidrasi

Penyakit / trauma

Lainnya __________________

INTERVENSI



Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(HIPERTERMI)



Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan





WaktuHipertermi teratasi yang ditandai dengan Pemantauan tanda vital

Menunjukkan termoregulasi : Regulasi suhu

Tidak ada peningkatan suhu kulit Penyuluhan pasien/keluarga Kolaborasi

Tidak ada dehidrasi

INTERVENSI



Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(HIPERTERMI)

Suhu 36 - 37 ⁰ C

Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam batas normal



Melakukan fisioterapi dada jika perlu Melakukan suction pada mayo Memonitor respirasi dan status O2 Memasang mayo/OPA bila perlu Kolaborasi pemberian terapi BronkodilatorPenghisapan Jalan Napas Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien Monitor Saturasi O2 Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan Kolaborasi pemberian Oksigen Kolaborasi pemberian NebulasiPengaturan Posisi Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan pengembangan maksimal rongga dadaKewaspadaan Aspirasi Menghaluskan obat sebelum pemberian Melakukan suction jika diperlukan Memonitor status paru Memonitor tingkat kesadaran Memonitor refleks batuk Memonitor kemampuan menelan Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/SondePeningkatan Batuk Mengajarkan latihan batuk efektifPemantauan Pernapasan



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan




EVALUASI S O A P

JAM PELAKSANAAN


askep igd baru (sak)

Documents