ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN ASIDOSIS RESPIRATORIK PADA Tn. R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITODisusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :

Ditta Utamiati

(P07120112052)

Maizan Rahmatina

(P07120112064)

Vinda Astri Permatasari(P07120112080)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2015LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITODisusun Oleh :

Ditta Utamiati

(P07120112052)

Maizan Rahmatina

(P07120112064)

Vinda Astri Permatasari(P07120112080)

TINGKAT III REGULER BTelah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

(

)

(

)BAB I

TINJAUAN PUSTAKA A. PENGERTIANEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang mengancam jiwa penderita (Wijaya dan Yessie, 2013).Efusi pleura adalah suatu akumulasi cairan yanga abnormal dalam rongga pleura (Grabber, 2006)

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura (Soemantri, 2007)

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Bare, 2002).B. PATHWAY BAB II

TINJAUAN KASUSI. PENGKAJIAN DATA UMUMTanggal Pengkajian: Kamis, 21 Mei 2015

Jam

: 09.00 WIB

Oleh

: Ditta Utamiati, Maizan Rahmatina dan Vinda Astri PermatasariSumber Data

: Pasien, keluarga pasien, tenaga kesehatan,

status pasienMetode

: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik

A. IdentitasPasienNama

: Tn.RTanggal Lahir/ Usia: 16 Maret 1970/ 45 tahunStatus Perkawinan: Kawin

Agama/ Suku

: Islam/Jawa

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: WiraswastaDx. Medis

: Efusi pleura dextraNo.RM

: 01.72.97.83B. PenanggungJawabNama

: Tn. M

Hubungan dengan pasien : AyahAlamat

: Tegal Ijo, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul Pekerjaan

: PetaniII. PENGKAJIAN DATA DASARA. Primary Assessment

1. Airway

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak, suara nafas wheezing, dahak berwarna bening dan kental, tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut, pasien terlihat susah nafas, pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika duduk.2. BreathingSpontan, RR: 32 kali/menit, SpO2 94%, pernapasan bibir, nafas dangkal pendek, tampak pemakaian otot pernafasan tambahan, ekspansi dada simetris, tidak terdapat tanda-tanda cidera lainnya. Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3 sonor, 4 6 redup. 3. Circulation

Tidak tampak perdarahan eksternal dan tidak terdapat tanda-tanda yang menunjukan perdarahan internal, Nadi 112 kali/menit di vena radialis kanan kuat dan teratur. Warna kulit tidak sianosis, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik. TD 170/100 mmHg tangan kanan.B. Focus AssessmentKeadaan umum: LemahKesadaran

: Composmentis (GCS E:4, V:5, M:6)Tanda-tanda vital: TD : 170/100 mmHg

RR : 32 x/menit

HR : 112 x/menit

S : 36,7 CKeluhan utama : Pasien mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak. Pasien terlihat gelisah.C. Secondary Assessment

1. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien sering sesak nafas sejak 3 tahun yang lalu. Kemudian diikuti batuk berdahak yang tak knjung smbuh sudah sejak 1 tahun yang lalu, mudah lelah dan jika kecapekan pasien langsung sesak, pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien2. Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):Pasien mengalami sesak nafas dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pada tanggal 21 Mei 2015 pasien kemudian dibawa langsung ke IGD RSS.a. AlergyTidak ada riwayat alergi makanan maupun obat - obatanb. MedicationPasien mengatakan minum obat jika merasa badannya demam, pusing biasa.c. Post medical historyKeluarga mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa tetapi tidak sampai separah yang dialami pasien sekarang.d. Last mealPasien menyatakan sebelum ke RS sudah makan nasi dan minum, selama ini tidak ada gangguan pola makan.e. Event leading up to illnesPasien dibawa dari rumah langsung ke RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan pasien sesak nafas, gelisah dan keringat dingin. 3. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien menyatakan dalam anggota keluarga tidak terdapat riwayat penyakit yang serupa dengan pasien.D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala dan Maksilofasial

Kepala mesosepal, rambut persebaran tidak merata, bersih. Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak sianosis. Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah.2. Vertebra Servikalis dan Leher

Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.3. Thoraks

a. Inspeksi

Tidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.

b. Palpasi

Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi

Kanan 1 5 sonor, 6 redup

Kiri 1 3 sonor, 4 6 redupd. Auskultasi

Suara nafas wheezing4. Abdomen: a. InspeksiWarna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan distensi.b. AuskultasiTerdengar bising usus.c. PerkusiTimpani.d. PalpasiTidak ada nyeri tekan dan massa. 5. Genetalia / Rektum Tidak ada keluhan di saluran kencing dan tidak ada keluhan saat b.a.b.6. Muskuloskeletal

Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada clubbing finger.

55

55

Kekuatan otot

E. Terapi1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak telrihat tanda infeksi di sekitar tusukan2. NRM O2 8-10 lpmNOJENIS OBATDOSISRUTE

1Methyl Prednisolon125 mg/8 jamIV

2Ceftriaxone1 gram/12 jamIV

3Azitromicin1x50 mgPO

4Nebul Ventolin1 respulInhalasi

5Nebul Combivent : Pulmicort1 respul : 1 respul/8 jamInhalasi

F. Data LaboratoriumHasil pemeriksaan darah tanggal 21 Mei 2015PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN

SGOT/AST3315-37U/L

SGPT/ALT2112-78U/L

BUN137-20mg/dL

Creatinin0,970.6-1.3mg/dL

Glukosa Sewaktu11474-140mg/dL

Natrium134136-145mmol/L

Kalium5.153.50-5.1mmol/L

Klorida9498-107mmol/L

PO291.7>80mmHg

PCO259.735-45mmHg

pH7.267.35-7.45

tHb15.612-16

SO295.4>98%

cHCO32622-28mmol/L

Lekosit21.824.5-1110^3/L

Eritrosit5.994.7-6.110^6/L

Hemoglobin17.213.2-17.3g/dL

Hematokrit51.439.6-51.9%

MCV85.880-99fL

MCH28.727-32Pg

MCHC33.532-36g/dL

Trombosit 454150-450x10^3/L

III. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB

DS : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%

Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah PCO2 : 59.7 mmHg

pH : 7.26

Gangguan pertukaran gasVentilasi - perfusi

DS :

Pasien mengeluh batuk berdahakDO :

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menitKetidakefektifan bersihan jalan nafasPenumpukan sekret di paru-paru dekstra

DS :

DO : Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan Lekosit : 21.82 10^3/L Trombosit : 454 x10^3/L S : 36,7 CRisiko infeksiKetidakadekuatan pertahanan sekunder

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%

Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah

PCO2 : 59.7 mmHg

pH : 7.262. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS :

Pasien mengeluh batuk berdahakDO :

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak

Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah

Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menit

3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder di tandai dengan : DS : -DO :

Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan

Lekosit : 21.82 10^3/L

Trombosit : 454 x10^3/L S : 36,7 C

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika dudukDO : RR : 32 kali/menit HR : 112 kali/menit Nafas dangkal pendek SpO2 94%

Pernapasan bibir Pasien terlihat susah nafas dan gelisah

PCO2 : 59.7 mmHg pH : 7.26Kamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pertukaran gas pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil:

1. Frekuensi pernapasan normal 16-20 kali/menit

2. Pasien mengatakan sesak berkurangDittaKamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi

2. Pantau pola pernapasan

3. Auskultasi bunyi napas

4. Ajarkan pasien teknik napas dalam5. Posisikan pasien semi fowler6. Kelola pemberian terapi NRM O2 8-10 lpmDittaKamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Pernapasan dangkal, dispnea ada hubungan dengan hipoksia dan akumulasi cairan dalam pleura2. Adanya dispnea menunjukkan ketidakefektifan pola napas3. Mengetahui adanya bunyi napas tambahan4. Membantu ekspansi paru5. Memaksimalkan ekspansi paru

6. Membantu pernafasan pasienDitta

2.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS :

Pasien mengeluh batuk berdahakDO :

Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak

Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah

Suara nafas wheezing Nafas dangkal pendek Dahak berwarna bening, kental RR : 32 kali/menitKamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil :

1. Frekuensi pernapasan normal 16-20 kali/menit2. Sekret dapat dikeluarkan

3. Mampu batuk efektif

Maizan

Kamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Pantau suara nafas 2. Ajarkan batuk efektif

3. Kelola pemberian terapi obat nebulizer ventolin4. Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicort5. Kelola pemberian terapi methyl prednisolone

Maizan

Kamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Suara krekles menandakan didalam paru terdapat sekret

2. Mempermudah mengeluarkan dahak

3. Mengencerkan dahak 4. Melebarkan saluran pernafasan sehingga memudahkan bernafas5. Antiiflamasi dan antialergi pada saluran pernapasanMaizan

3.Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder ditandai dengan :

DS :

DO :

Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukan

Lekosit : 21.82 10^3/L

Trombosit : 454 x10^3/LKamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan kriteria:1. Bebas dari tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor dan fungtiolaesa)2. Suhu tubuh rentang 36,5-37,5 CVinda

Kamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Observasi tanda-tanda infeksi

3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.

4. Anjurkan 1 pasien 1 penunggu5. Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxone

Vinda Kamis 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Suhu yang meningkat tanda infeksi tubuh2. Area tusukan yang tampak bengkak dan kemerahan merupakan tanda terjadinya infeksi

3. Mencegah terjadinya infeksi silang.

4. Mengurangi risiko infeksi silang5. Antibiotik sebagai pembunuh bakteri penyebab infeksi dalam tubuhVinda

VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASIDIAGNOSA

KEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusiKamis, 21 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi2. Memantau pola pernapasanMaizan

Kamis, 21 Mei 2015

Pukul 09.10 WIB

S : pasien mengatakan masih sesak nafas

O : RR : 27 x/menit, memakai otot bantu pernapasan, terdengar suara wheezing

A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Ajarkan pasien teknik napas dalam

Maizan

Pukul 10.00 WIB

1. Mengajarkan pasien teknik napas dalam2. Memposisikan pasien semi fowlerMaizan

Pukul 10.10 WIB

S : Pasien mengatakan akan melakukan nafas dalam bila sesak, sesak berkurangO : Pasien terlihat melakukan teknik nafas dalam dengan benar, posisi pasien duduk

A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

P : kelola obat nebulizer

Maizan

Pukul 10.30 WIB

1. Melakukan nebulizer ventolin 1respul2. Mengelola program terapi NRM O2 8 lpmMaizan

Pukul 10.45 WIB

S: Pasien mengatakan sesak berkurang

O : Pasien terpasang NRM 8 lpm, RR 26 x/m, ventolin 1 respul masuk per inhalasiA : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagianP : Kelola pemberian obat

Maizan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraKamis, 21 Mei 2015

Pukul 12.00 WIB

1. Memantau suara nafas

2. Mengajarkan batuk efektif

MaizanKamis, 21 Mei 2015

Pukul 12.15 WIB

S : Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan sekretO : Suara nafas wheezing, pasien terlihat melakukan batuk efektif dengan benar, terlihat sekret bening kental keluarA: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianP : Anjurkan pasien untuk batuk efektif

Maizan

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasifKamis, 21 Mei 2015

Pukul 13.00 WIB

1. Mengukur tanda-tanda vital

2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi

3. Mengambil sempel darah 4. Mengecek GDS Maizan

Kamis, 21 Mei 2015

Pukul 13.15 WIB

S : Pasien mengatakan tidak gatal di area tusukan

O : TD : 140/80 mmHg, tidak ada kemerahan , tidak bengkak di area tusukan, darah sudah terambil, GDS : 111mg/dl

A : Masalah risiko infeksi teratasiP : Anjurkan 1 pasien 1 penunggu

Maizan

Kamis, 21 Mei 2015

Pukul 15.00 WIB1. Menganjurkan 1 pasien 1 penunggu2. Memberikan terapi antibiotik ceftriaxoneDittaKamis, 21 Mei 2015

Pukul 15.15 WIBS : Pasien mengatakan sesak berkurang, istri pasien mengatakan akan menunggu suaminya

O : Antibiotik ceftriaxone 1 gram masuk per IV, terlihat istri pasien menunggui pasien

A : Masalah risiko infeksi teratasi

P : Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram per IVDitta

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraKamis, 21 Mei 2015

Pukul 15.00 WIB17.00 WIB

Mengelola pemberian terapi nebulizer combivent : pulmicort

VindaKamis, 21 Mei 2015

Pukul 15.00 WIB17.15 WIB

S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : RR 34 x/menit, nebulizer combivent : pulmicort 1 respul : 1 respul masuk per inhalasi, pasien terlihat sesak

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P : Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicort 1 respul : 1 respul per inhalasi

Vinda

Pukul 15.00 WIB17.00 WIB

Mengelola pemberian terapi methyl prednisolone

Vinda

Pukul 15.00 WIB17.15 WIB

S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : RR 34 x/menit, MP 125 mg masuk per IV

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianP : Kelola pemberian terapi methyl prednisolone 125 mg / IV

Vinda

BAB III

KESIMPULANDari data di atas dapat disimpulkan ada beberapa diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan adalah1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi - perfusi (teratasi sebagian)2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra (teratasi sebagian)3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder (teratasi)Dari ketiga diagnosa tersebut ada masalah yang teratasi dan teratasi sebagian. Faktor penghambatnya adalah dalam pelaksanaannya membutuhkan waktu lebih dari 1x24 jam, sehingga setelah lebih dari tujuan waktu harus melanjutkan intervensi kembali sampai klien pulang dengan persetujuan medis. Sedangkan faktor pendukungnya adalah klien mau mengikuti perawatan dengan baik, klien dan keluarga klien kooperatif.DAFTAR PUSTAKAGrabber, Mark A. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGCSmeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGCSoemantri, Irman. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: Salemba MedikaWijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika

Peningkatan Tekanan Osmotik Koloid

Sirosis Hati

Adanya transudat

Pembentukan cairan berlebih (transudat, eksudat, hemoragis)

Peningkatan Tekanan Hidrostatik

Gangguan Ginjal

Tumor mediastinum

Sindroma Meig

Infeksi

Sindroma vena cava superior

Tubercolosis

Pneumonia

Bronkiektasis

Abses amoeba subfrenik yang menembus rongga pleura

Gagal Jantung

Adanya transudat

Hambatan reabsorbsi cairan di rongga pleura

Adanya eksudat

EFUSI PLEURA

(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)

Ansietas

WSD, torasentesis / torakosentesis

Risiko Infeksi

Nyeri

Kurang Pengetahuan

Penurunan ekspansi paru

Peradangan pada rongga pleura

Nyeri

Sesak nafas

Febris

Demam

Penurunan Suplai O2

Kelemahan, Kelelahan

Penekanan Struktur Abdomen

Anoreksia

Gangguan Pola Tidur

Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan pola nafas

Hipertermia

Intoleransi Aktivitas

Gangguan Pertukaran Gas