FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.reg

Tanggal

Nama

Tgl lahir

/ /

Usia

Sex

pria wanita

Alamat

Agama

Jenis pembayaran

Waktu kedatangan :

Waktu diperiksa :

Tipe kedatangan :

ambulans polisi sendiri kendaraan umum

lain2:

Kecelakaan :

ya tidak

Tempat & waktu KLL:

Kondisi kedatangan

sadar rangsang verbal

rangsang nyeri tidak sadar

Diantar oleh:

keluarga polisi

datang sendiri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam :

Keluhan utama

Riwayat kesehatan : (SAMPLE)

Riwayat penyakit keluarga :

Alergi :

Alcohol : ya tidak Drug abuse ya tidak

Perokok : ya tidak

Kategori triase : P1 P2 P3 DOA

TB : Cm BB : Kg

Jam

BP

/

HR(x/min)

Resp(x/min)

SaO2 (%)

Temp.

..C

ax PR oral

Status mental :

sadar penuh tidak sadar

respn thd verbal

respon thd nyeri

AIRWAY

paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi

CIRCULATION

Nadi ada tidak

Kualitas regular irregular kuat lemah

CRT < 2 dtk > 2 dtk

Kulit normal lembab jaundice

kering/hangat panas dingin pucat

mottled sianosis

Membrane mukosa kering lembab

Perkiraan kehilangan cairan :. ml

Output urin : ml .ml ..ml

1jam I 1jam II 1jam III

BREATHING/pernafasan

ada tidak

normal lambat

retraksi dangkal

cepat batuk

dalam stridor

Suara nafas :

Jelas/bersih ____ka/____ki

Ronchi ____ka/____ki

Wheeze ____ka/____ki

Creckels ____ka/____ki

Absent ____ka/____ki

Nyeri : ada tidak

Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10)

Menyebar ke :

Kualitas : waktu nyeri : pelan tiba-tiba

tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya

kram diremas lama singkat

terbakar tertusuk

tertekan kolik

hilang timbul menetap

Jantung

Nyeri dada sekarang ya tidak

menyebar tidak menyebar

Denyut jantung regular irregular

Edema ya tidak

Lokasi :

Lain-lain :

Neurologi

Pupil PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia

Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)

Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)

Abdomen

lembut kaku distended injury

guarding bruising benda menancap normal

Bising usus : ada tidak

Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ RLQ LUQ LLQ

Lain-lain :

Ekstrimitas

bisa menggerakkan semua ekstimitas

deformitas

edema

laserasi

abrasi

lain-lain:

Genitourinary

normal

kesulitan BAK

disuria

hematuria

inkontinensia

urgency

tidak mampu BAK

Fungsi pendengaran & telinga

normal

nyeri ___ka/___ki

drainase ___ka/___ki

tinnitus ___ka/___ki

Lain-lain :

Fungsi penglihatan

normal

kabur

Lain-lain :

Deficit kronis

buta amputasi AV Shunt Ka/Ki

tuli paralisis mastectomy

Lain-lain:

Obstetric & Ginekologi

Gravid abortus

___________________

Perdarahan pervagina ya tidak

Vaginal discharge ya tidak

Kontrasepsi : _________________

Menstruasi terakhir :___________

Lain-lain :

Nutrisi

baik

obesitas

kurus

penurunan progresif 10kg dalam 1bln

peningkata progresif 10kg dalam 1bln

Situasi kehidupan

hidup sendiri

bersama keluarga

bersama teman

rumah perawatan/jompo

homeless

Hambatan belajar

Mampu belajar ya tidak

tidak stabil

emosional

kognitif

pendengaran /bicara

bahasa

Diagram

kode diagram

A : Abrasi

B: Bruise

Bu : Burn

E : eritema

L : laserasi

P : Ptekie

Pu : Pressure ulcer

R : Rash

S : Scar

ST: stoma

U : Ulcer

O : other (tato, amputasi, perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic jam :

tidak ada USG

darah lengkap X Ray

BUN MRI

enzim jantung CT scan

elektrolit lain-lain

glukosa

tes fungsi hati

gas darah arteri

alcohol dalam darah

HIV serologi

EKG

monitor jantung

oksmetri nadi

tes kehamilan

urinalisis

Dx. Medis

Tindakan

Evaluasi

Dx. Keperawatan

Tindakan

Evaluasi

MEDIKASI

PROSEDUR

orofaringeal airway terapi nasogastrik

nasofaringeal airway kateter urin

intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)

terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ________________

terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________

CPR terapi trombolitik

IV fluid perawatan luka

DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :

KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang lain-lain.

Nama & ttd perawat Nama & ttd dokter

( )( )