FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS / KELUARGADi Desa Larangan Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas

Disusun Oleh :

DEA SEPTIYANINIM : 121440124240021

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIIISEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSAPURWOKERTO2014

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIIISEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSATAHUN AKADEMIK 2014 / 2015

FORMAT MANAJEMAN KEPERAWATANPADA KELUARGA/KOMUNITAS

I. IDENTIFIKASI MASALAH (PENGKAJIAN)

RT/RW: 02/04Nama Surveyor : Dea SeptiyaniDesa / kelurahan: Larangan/KembaranTanggal : 7 -03-2014Kecamatan: KembaranKab./ Kodia: Banyumas/Purwokerto===============================================================1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAA. Identitas Kepala KeluargaNama: Bp.DaryoUmur: 49 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: BuruhSuku/bangsa: Jawa/indonesiaJumlah: 4 orangAlamat: Larangan, Kembaran RT 02 / 04

B. Identitas Anggota KeluargaNoNamaUmur(tahun)AgamaL/PHubungan dengan KKPendidikanPekerjaan

1Bp. Daryo49thIslamLSuamiSDBuruh

2Ny. Warti43thIslamPIstriSDIRT

3An.Andri13thIslamLAnakSMPPelajar

4An.ririn10thIslamPAnakSDPelajar

Tipe keluarga: Genogram (3 generasi) :

Hubungan antar anggota keluarga :1. Hubungan suami istri Harmonis Kurang harmonis Alas an Terlihat hidup rukun dan selalu bermusyawarah dalam menentukan keputusan2. Hubungan orang tua anak Harmonis Kurang harmonis Alasan orang tua sangat memperhatikan kedua anaknya 3. Hubungan anak dengan anak Harmonis Kurang harmonis Alasan Kakak nya selalu mengalah pada adiknya4. Hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat Harmonis Kurang harmonis Alasan semua anggota keluarga ramah dan memasyarakat dengan warga sekitar

Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan Ayah Ibu Anggota Anggota keluarga yang meninggal pada tahun terakhir : ada/tidakC. Pola pemenuhan sehari-hari1. Nutrisi Frekuensi makan :3kali/sehari Waktu makan: Teratur Tidak teratur Porsi 1 kali makan Satu piring penuh Satu piring rata Setengah piring Kurang dari setengah piring Jenis makanan Makanan pokok : Nasi Jagung Roti Lain - lain Lauk-pauk :... Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada Sayuran: Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada Buah-buahan: Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada Susu Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada Makanan tambahan / selingan : ada tidak Jika ada, sebutkancemilan.. Variasi menu Tetap Bervariasi .. Cara penyajian makanan Pagi:nasi,sayur,tempe, Siang:nasi,sayur,lauk kadang Sore/malam:nasi sayur,telor, Cara menyimpan/mengamankan makanan dari pencemaran :L Disimpan di lemari makan/kulkas Diletakkan di meja makan dan ditutupi tudung makanan / saji Dibiarkan begitu saja, tanpa ditutupi Lain-lain

Kebiasaan minum keluarga : Fekuensi minumNoNama Anggota KeluargaFrekuuensi Minum

1234

Tn DaryoNy. WartiAn.AndriAn.Ririn7-8 gelas / hari7-8gelas / hari7-9gelas / hari7-8gelas / hari

Jenis minuman Air putih Teh Kopi Susu Lain-lain Makanan pantangan dalam keluarga : tidak ada ada, sebutkan.,alasan..

2. Pola istirahatNoNama Aggota KeluargaWaktu istirahatKeterangan

1Tn. Daryo9 jammlm;8jam,siang1jam

2Ny. Warti10jammlm;8jam,siang2jam

3An.Andri11jammlm;9jam,siang2jam

4An. Ririn10jamMlm;8jam,siang2jam

3. Rekreasi Kesempatan rekreasi: Ada, Frekuensi Sering Jarang Tidak ada, alasan4. Pemanfaatan waktu senggang :istirahat5. Sarana hiburan keluarga: ada, jenis : TV/radio lainlain tidak ada, alasan..

6. Pola eliminasi Miksi:

NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 3 X / hari2 - 3X / hari2 3X / hari2 - 3X / hari

Defekasi:NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

12.34

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn1 X1 X1 X1 X

7. Hiegiene perorangan MandiNoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 X2 X2 X2 X

Menggosok gigi:NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 X2 X2 X2 X

Mencuci rambut:NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 X seminggu3 X seminggu2 X seminggu3 X seminggu

Ganti pakaian dalam:NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 X2 X2 X2 X

Ganti pakaian luar:NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK(X/hari)KET

1234

Tn DaryoNy WartiAn AndriAn Ririn2 X2 X2 X2 X

Cuci tangan sebelum makan: ya, frekuensi3kali/hari tidak, alasan jauh dengan air.. Cuci kaki sebelum tidur: ya, frekuensi3kali/hari tidak, alasanjauh dengan air.

8. Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum-minuman keras dll)NoNAMA ANGGOTA KELUARGAKEBIASAAN MERUGIKANKET

1

Tn Daryo

Merokok

1 hari 2 bungkus

2.FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI1. penghasilan penghasilan utama dalam satu bulan ayah:Rp500.000,-. Ibu:Rp-. Anggota keluarga lain:Rp. Jumlah:Rp500.000,-. penghasilan sampingan ada, bentuk usahanya.. tidak Pengelolaan keuangan ayah ibu lain-lain..2. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat partisipasi keluarga dalam kegiatan kemasyarakatan aktif tidak aktif, alasan hubungan anggota keluarga dalam masyarakat harmonis kurang harmonis, alasan.

3.FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN1. Rumah Status pemilikan: sendiri sewa numpang Dinding rumah: permanen semi permanen kayu gedek/bilik lain-lain.. Lantai: semen/plester tanah papan tegel/keramik Langit-langit: eternit kayu bambu tidak ada Atap rumah: seng genting ilalang Ventilasi: ada tidak ada Jenis ventilasi: jendela pintu lubang angin lain-lain Pemanfaatan jendela/lubang angin dibuka setiap hari : ya tidak, alasan. Penerangan: listrik lampu tembok lain-lain.. Ukuran rumah:6..x20..m Cahaya matahari masuk kedalan rumah ya tidak, alasan. Denah rumah

Kebersihan rumah baik cukup kurang2. Sarana memasak Bahan bakar: gas minyak listrikkayu bakar lain-lain.. Tempat menyimpan alat dapur lemari rak piring lain-lain bambu. Ventilasi atap dapur ada tidak Kebersihan dapur baik cukup kurang, alasan.3. Sampah Sarana pembuangan sampah: ada tidak Tempat pembuangan sampah bak sampah lubang sampah halamanlain-lain Letak pembuangan sampah samping rumah belakang rumah depan rumah Jarak dengan sumber air minum < 10 meter 10 meter Pengelolaan sampah masukkan ke lubang sampah ditimbun dibakar dibuang ke sungai lain-lain.4. Sumber air Sumber air minum sumur gali PAM Sungai Mata air lain-lain Jarak dengan WC < 10 meter 10 meter Tempat penampungan air minum ember plastik tempayan/gentong lain-lain..5. Jamban keluarga Pemilikan Jamban: punya tidakBila tidak buang hajat di sungai kebun kolam lain-lain. Jenis jamban cemplung leher angsa lain-lain.. Letak didalam diluar Kebersihan baik cukup kurang Jarak jamban-sumur < 10 m 10 meter6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) Jenis limbah rumah tangga kandang industri lain-lain... Bak limbah ada tidak, dibuang di sungai halaman lain-lain. Saluran limbah terbuka tertutup Jarak limbah dengan sumber air bersih < 10 m 10 m7. Lingkungan Jarak dengan tetangga jauh dekat berhimpitan Suasana ramai tenang Lokasi tepi sungai dekat rumah dekat jalan raya Geografi rumah desa kota pinggiran pantai lain-lain8. Kandang ternak Pemilikan sendiri Jenis peliharaan Ayam Jarak dari rumah < 10 meter 10 meter Kotoran dibersihkan,1.kali/minggu Lokasi kandang ternak Luar rumah Dalam rumah Kebersihan kandang Bersih Kurang Tidak

4.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Riwayat kesehatan anggota keluargaNoNama Anggota KeluargaJenis penyakitUpaya penanggulangannyaKet

Sehat

2. Kebiasaan periksa Waktu: rutin/ bila sakit/ .. Tempat: puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan praktek/perawat/dukun/..Alasan.3. Kebiasaan minum obat Waktu: rutin/ bila sakit/ .. Asal obat:warung/ puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan praktek/perawat

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) PENDUDUKNOINDIKATORYATIDAK

1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatanYa

2.Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatanYa

3.Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teraturYa

4.PUS mengikuti KBYa

5.Bayi telah diimunisasiYa

6.Bayi diberi ASI eksklusifYa

7.Balita ditimbang secara rutin tiap bulanYa

8.Buang Air Besar (BAB) di jambanYa

9.Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hariYa

10.Tidak ada sampah berserakanTidak

11.Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum burung dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamukYa

12.Lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuniYa

13.Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehariYa

14.Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersihTidak

15.Semua anggota keluarga tidak merokokTidak

16.Makan buah dan sayur Ya

17.Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit setiap hariYa

18.Tahu tentang penyakit TBCYa

19.Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin, dll)Tidak

Klasifikasi PHBS Rumah TanggaNoKLASIFIKASI PHBS

1. I (Merah : 1-6 jawaban ya)

2.II (Kuning : 7-10 jawaban ya)

3.III (Hijau : 11-15 jawaban ya)

4.IV (Biru : 16-19 jawaban ya)

II. ANALISIS DAN PERUMUSAN MASALAH1. ANALISIS MASALAH

NoMasalahAnggotaScorePrioritas masalah

SuamiistriAnak

1Merokok288182

2Kesling

786211

2. PERUMUSAN MASALAH

PERENCANAAN1.KIE Rumah sehat2.KIE Bahaya merokok

III. PELAKSANAAN1

Hari / Tanggal : Jumat / 7 Maret 2014 pukul : 14.00 wib1.Memberikan KIE tentang rumah sehat pada keluarga yaitu rumah sehat harus memiliki ventilasi, jamban, lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuni.2.Meemberikan KIE tentang bahaya merokok dapat menyebabkan serangan jantung, impotensi, keguguran dan gangguan kehamilan.

IV. EVALUASIHari / tanggal : Jumat/ 7 Maret 2014 pukul 15.00 wib

1. KIEtentang rumah sehat telah diberikan dan keluarga telah paham tentang rumah sehat, keluarga bisa menjaga kesehatan jasmani dan rohani dan keluarga jauh dari penyakit dan selalu hidup sehat2. KIE tentang bahaya merokok telah diberikan dan bapak serta keluarga telah paham tentang bahaya merokok karena dapat menyebabkan berbagai macam penyakit dan bapak pun sekarang sudah mengurangi sedikit demi sedikit merokok, karena bapak sadar arti pentingnya kesehatan.

1