ASKEB NEONATUS

“KELAINAN METABOLIK DAN SISTEM

ENDOKRIN”

DISUSUN OLEH:

NYOMAN ASRIANA DEWI

P07124012 037

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEBIDANAN

T.A. 2013/ 2014

I. Gangguan Metabolik pada Bayi Baru Lahir

Di dalam uterus, janin yang sehat memiliki pasokan glukosa yang konstan yang di

dapat dari plasenta. Setelah lahir, pasokan nutrisi ini berhenti dan terdapat penurunan

konsentrasi glukosa (Srinivasan et al 1986). Namun, pada saat yang sama, perubahan

endokrin (penurunan insulin, gelombang katekolamin, dan pelepasan glukogen)

menyebabkan peningkatan glikogenolisis (pemecahan simpanan glikogen untuk

menyediakan glukosa), glukoneogenesis (produksi glukosa dari hati), ketogenesis

(produksi keton, bahan bakar alternatif) dan lipolisis (pelepasan asam lemak dari

jaringan adiposa) yang menyebabkan peningkatan glukosa dan bahan bakar

metabolik lain. Masalah pada bayi baru lahir muncul jika terdapat kekurangan

simpanan glikogen untuk mobilisasi (pada bayi prematur dan yang mengalami

hambatan pertumbuhan) atau produksi insulin berlebihan (bayi dari ibu penderita

diabetes), atau jika bayi sakit dan mendapatkan pasokan energi yang buruk, tetapi

kebutuhan meningkat.

Konsentrasi glukosa yang rendah berpotensi menimbulkan masalah pada bayi

baru lahir, karena jika terdapat kekurangan bahan bakar atau nutrien yang tersedia

untuk otak, dapat terjadi disfungsi serebral dan kemungkinan cedera otak. Masalah

yang dialami mereka yang merawat bayi baru lahir tidak sekedar mengidentifikasi

bayi yang beresiko dan menanganinya secara tepat, tetapi juga menghindari terapi

dan pemeriksaan yang berlebihan pada bayi yang normal dan yang tidak memerlukan

intervensi.

1. Hipoglikemia

1) Definisi

Istilah hipoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi dibawah rata-rata

bayi seusia dan berat badan yang sama. Sebagai batasannya pada bayi aterm

(cukup bulan) dengan berat badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa

plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72 jam pertama dan 40

mg/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di

bawah 25 mg/dl.

1

2) Gejala

Bayi yang mengalami hipoglikemia simtomatik memiliki konsentrasi

glukosa yang terlalu rendah, dan hal ini harus ditangani. Gejala

hipoglikemia adalah letargi, tidak mau menyusu, kejang dan penurunan

tingkat kesadaran. Gemetar umumnya dianggap berasal dari hipoglikemia,

tetapi merupakan gejala umum pada bayi baru lahir, dan gejala ini sendiri

tidak boleh digunakan sebagai indikasi untuk mengukur konsentrasi glukosa

darah.

3) Insiden

Frekuensi keseluruhan hipoglikemia adalah 2-3/1000 kelahiran hidup, tetap

secara cukup berarti lebih tinggi dikalangan bayi dengan berat badan lahir

rendah, jika dihubungkan dengan usia kehamilan mereka, terutama bayi

yang memperlihatkan kesulitan prenatal atau yang mengalami sakit berat.

Insiden di kalangan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes

dapat mencapai 75%. Insiden lebih rendah pada bayi yang dilahirkan oleh

ibu yang menderita diabetes dalam kehamilan, tetapi masih meningkat

dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah.

4) Penyebab

Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh

masukan glukosa dari makanan yang kurang (starvasi), penurunan masukan

glukosa dari simpanan glikogen, penurunan masukan glukosa karena

gangguan glukoneogenesis dan glikoneogenesis, pengeluaran berlebihan ke

dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang meningkat

karena kebutuhan meningkat.

a) Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi)

Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan

pada bayi baru lahir (pemberian ASI pertama meningkatkan kadar gula

darah sebesar 18-27 mg/dL), pemberian makanan yang tidak adekuat,

misalnya diberikan 30 ml dekstrose 5% (yang hanya mengandung 6

Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 ml susu mengandung 24 kal

dan muntah berulang.

2

b) Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen

Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil,

prematuritas, salah satu bayi kembar (yang kecil) pada periode

neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan glikogen

yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama

bila disertai gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari

sumber nonkarbohidrat).

c) Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan

glikogenolisis

Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Storage Disease,

galaktosemia, intoleransi fructose, defisiensi GH (hipopituitarisme)

dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder).

3

Gbr. 1 Bayi kembar, bayi yang berada di sebelah kiri dengan IUGR (Intrauterine Growth Restriction – restriksi pertumbuhan intrauterin). Bayi baru lahir dengan IUGR sangat rentan terkena hipoglikemia.

d) Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinemi)

Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari

cairan ekstraseluler karena insulin mengubah glukosa ke dalam

bentuk simpanannya, yaitu lemak dan glikogen. Hiperinsulinisme

juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler

dengan menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis. Penyebab

hiperinsulinisme antara lain adalah :

Bayi dari ibu yang diabetes. Ibu yang hiperglikemia

menyebabkan janin juga mengalami hiperglikemia sehingga

terjadi hyperplasia sel beta pankreas dan meningkatkan kadar

insulin. Setelah lahir, kadar insulin masih tetap tinggi sehingga

timbul hipolikemia.

Pemberian glukosa IV yang berlebihan pada ibu hamil.

Nesidioblastosis, adenoma pancreas.

4

Gbr. 2 Bayi makrosomia dari ibu dengan diabetes mellitus. Hiperglikemia ibu menyebabkan hiperplasia sel-β dan hiperinsulinisme pada janin yang bisa berlangsung sampai 48 jam setelah kelahiran.

Sindroma Beckwith-Wiedemann.

e) Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energi meningkat

Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain sepsis,

syok, asfiksia, hipotermia, respiratory distress syndrome,

polisitemia/ hiperviskositas dan panas.

5) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Hipoglikemia

Bayi aterm yang masuk ke bangsal pascanatal dan menyusu, tidak

perlu mendapatkan pengukuran glukosa darah, kecuali mereka

simtomatik. Yang terutama, sasaran untuk menyusui dan intervensi

tidak boleh didasarkan pada konsentrasi glukosa darah.

Bayi yang beresiko mengalami komplikasi neurologis hipoglikemia

dapat dengan mudah diidentifikasi berdasarkan kategori di atas, bayi

berikut harus dipantau:

a) Usia bayi <37 minggu

b) Dan/ atau <2,5 kg

c) Bayi dari ibu penderita diabetes

d) Bayi dengan sepsis atau hipoksia setelah perinatal

5

Gbr. 3 Tandanya ialah macroglossia, makrosomia - (berat lahir dan panjang> persentil ke-90), cacat garis tengah dinding perut (omfalokel, hernia umbilikalis, diastasis recti), lipatan telinga atau lubang telinga, dan hipoglikemia neonatal (gula darah rendah setelah kelahiran) 

Pencegahan penting dilakukan pada bayi berikut dan oleh karena

itu para bayi ini harus mendapatkan:

a) Pengendalian suhu yang adekuat untuk tetap hangat

b) Menyusu sejak awal (dalam 1 jam kelahiran) dengan 100

ml/kg/hari jika diberikan susu formula

c) Pemberian susu secara sering (setiap 3 jam atau kurang)

d) Pemeriksaan glukosa darah segera sebelum pemberian air susu

kedua kalinya dan kemudian setiap 4-6 jam.

Tidak ada manfaatnya memeriksa konsentrasi glukosa darah lebih

awal daripada yang tercantum di atas selama tidak ada gejala

kemungkinan glukosa darah rendah, dan terapi yang tepat pada tahap

ini adalah memberikan susu pada bayi. Jika terdapat gejala, glukosa

harus diperiksa, dan segera berikan terapi. Terutama pada bayi yang

diberikan ASI, akan sulit memberikan terapi dalam situasi tersebut,

karena pentingnya untuk menghindari pemberian suplemen dengan susu

formula untuk meningkatkan kebehasilan pemberian ASI, tetapi resiko

yang terkait dengan hipoglikemia signifikan pada bayi lebih besar

dibanding manfaat ini.

Jika konsentrasi glukosa darah adalah <2,6 mmol/L, makanan

harus diberikan dengan volume yang lebih banyak dan frekuensinya

dikurangi (setiap 2 jam, atau bahkan setiap jam). Kondisi ini dapat

memerlukan suplemen pemberian susu dengan susu formula pada bayi

yang diberikan ASI atau pemberian susu melalui salng nasogastrik

(NGT) atau keduanya. ASI juga dapat diperas untuk diberikan melalui

NGT.

Jika konsentrasi glukosa darah tetap rendah meskipun dilakukan

tindakan tersebut dan terdapat asupan volume pemberian susu yang

adekuat, diperlukan terapi intravena dengan dekstrosa. Dalam situasi

ini, penting untuk terus memberikan susu enteral karena pemberian

susu mengandung lebih banyak energi daripada glukosa 10%,

meningkatkan produksi badan keton dan adaptasi metabolik.

6

Jika konsentrasi glukosa darah <2,6 mmol/L sebelum pemberian

susu kedua dan ketiga, pemantauan glukosa dapat dihentikan, tetapi

pemberian susu harus dilanjutkan pada interval 3 jam.

Pada bayi yan saat pemberian susu per enteral dikontraindikasikan

untuk beberapa alasan, harus dilakukan pemberian cairan dekstrosa

10% intravena pada sedikitnya 60 ml/kg/hari.

2. Hiperglikemia

a. Definisi

Hiperglikemia adalah kadar gula darah (glukosa) yang tinggi.

Hiperglikemia pada bayi baru lahir lebih jarang terjadi. Hiperglikemia

ditemukan pada bayi prematur, bayi dengan hambatan pertumbuhan

yang berat, pada bayi aterm yang sebagai respon terhadap stres,

terutama setelah hipoksia-iskemia perinatal, pembedahan atau obat

(terutama kortikosteroid).

b. Penyebab

Pada bayi yang sangat kecil, gula yang diberikan melalui infus bisa

menyebabkan peningkatan kadar gula darah yang berlebihan, namun

biasanya merupakan fenomena sementara yang terkait dengan

glukoregulasi imatur atau ketidakmampuan bayi mengatasi asupan

glukosa secara berlebihan.

c. Pengobatan

Pengobatan terdiri dari mengurangi jumlah gula yang diberikan kepada

bayi. Jika hiperglikemia menetap, mungkin perlu diberikan insulin

intravena (melalui pembuluh darah). Secara umum, tidak ada terapi

yang diperlukan, kecuali terdapat kehilangan glukosa signifikan dalam

urine, yang dapat menyebabkan diuresis osmotik. Jika diperlukan

terapi, kecepatan infus glukosa dapat dikurangi, tetapi mungkin terdapat

beberapa keuntungan dalam situasi ini dengan memberikan infus

insulin intravena. Tindakan ini memungkinkan masukan glukosa dan

kalori yang cukup tetap kontinu dan dapat menghasilkan peningkatan

berat badan yang lebih baik (Collins et al 1991).

7

II. Kelainan Metabolisme Bawaan

Metabolisme adalah proses pengolahan (pembentukan dan penguraian) zat-zat

yang diperlukan oleh tubuh agar tubuh dapat menjalankan fungsinya. Kelainan

metabolisme seringkali disebabkan oleh kelainan genetik yang mengakibatkan

hilangnya enzim tertentu yang diperlukan untuk merangsang suatu proses

metabolisme. Bayi yang lahir dengan gangguan metabolisme bawaan mengalami

kekurangan enzim yang esensial dalam reaksi biokimia tubule atau defisiensi jumlah

enzim tersebut. Semua makanan yang diingesti dipecah menjadi lemak, protein,

karbohidrat, vitamin, dan mineral yang kemudian dimetabolisme oleh enzim. Suatu

defisiensi enzim, seperti yang terlihat pada gangguan metabolisme bawaan,

menghambat rantai reaksi biokimia yang biasa, yang disebut jalur metabolik, dari

kejadian yang sebenarnya. Selain itu, rantai abnormal zat metabolik terbentuk karena

adanya suatu defisiensi pada kunci enzim normal, yang dapat mengakibatkan

sejumlah hasil yang tidak diharapkan, seperti yang dapat dilihat pada gangguan

metabolisme bawaan.

Gangguan metabolik pada bayi baru lahir tidak perlu diidentifikasi di rumah

sakit karena manifestasi klinisnya mungkin tidak menjadi nyata sampai beberapa

minggu atau bahkan beberapa bulan setelahnya. Manifestasi klinis dapat spesifik atau

umum, bergantung pada gangguannya. 

Di masa yang akan datang, terapi berbasis gen dapat memberikan pilihan

harapan untuk mengoreksi defisiensi enzim atau substrat. Kebanyakan kelainan

metabolisme bawaan diturunkan sebagai sifat resesif autosom, sehingga riwayat

kematian dalam periode neonatus pada keluarga dekat akan meningkatkan

kecurigaan terhadap diagnosis kelainan metabolisme bawaan.

1. Latar belakang/ Insiden

Kesalahan metabolisme bawaan (IEM, inborn error of metabolism) merupakan

penyakit keturunan yang jarang terjadi sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. IEM

terjadi terutama akibat defisiensi enzim dalam jalur metabolik yang

menyebabkan akumulasi substrat yang mengakibatkan toksisitas. Di dalam

uterus, plasenta menyediakan sistem dialisis efektif untuk sebagian besar

gangguan, dengan menghilangkan metabolit. Dengan demikian, sebagian besar

bayi penderita pada awalnya lahir dalam kondisi yang baik dengan berat badan

lahir normal. Indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan saat mengevaluasi

neonatus yang sakit akut karena banyak gangguan dapat ditangani. Diagnosis

8

dini dan pemberian terapi dapat menurunkan morbiditas. Diperkirakan 20% bayi

menunjukkan sepsis, tetapi tidak terdapat faktor resiko mengalami kesalahan

metabolisme bawaan.

2. Kelompok pasien

Cara pewarisan biasanya resesif autosom. Dengan demikian, riwayat keluarga

sangat penting, dan gambaran berikut harus dicari :

a. Saudara kandung mengalami IEM

b. Riwayat lahir mati atau kematian neonatus

c. Hubungan darah orang tua

d. Gejala dikaitkan dengan menyusu, puasa atau prosedur bedah

e. Terdapat perbaikan jika menyusu dihentikan dan kambuh saat memulai

menyusu kembali.

Namun, pemeriksaan klinis biasanya normal. Gambaran berikut dapat

ditemukan terpisah dengan berbagai diagnosis. Namun, gambaran multiple

menandakan bahwa IEM yang melatarbelakangi harus dipertimbangkan secara

serius.

a. Septicemia

b. Hipoglikemia

c. Asidosis metabolik

d. Kejang

e. Koma

f. Katarak

g. Kardiomegali

h. Ikterus atau penyakit hati

i. Hipotonia berat

j. Bau badan tidak lazim

k. Gambaran dismorfik

l. Rambut tidak normal

m. Hidropsfetalis

n. Diare

9

3. Diagnosis

Uji berikut adalah langkah dasar pertama dalam pemeriksaan :

a. Hitung darah lengkap

b. Skrining septik

c. Kreatinin, urea dan elektrolit (termasuk klorida)

d. Enzim hati

e. Gas darah

f. Glukosa darah dan konsentrasi laktat

g. Zat yang mengurangi urine

h. Keton urine (dipstik)

i. Konsentrasi amonia plasma

j. Uji koagulasi

Banyak pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan dan berguna, tetapi pada

umumnya, pemeriksaan perlu didiskusikan dengan ahli biokimia konsultan atau

dokter anak peminatan gangguan metabolik.

Prinsip penatalaksanaan kedaruratan adalah mengurangi beban jalur yang

terkena dengan membuang metabolik toksis dan menstimulasi aktivitas enzim

residual. Hipoglikemia dikoreksi, bantuan ventilator yang adekuat dan hidrasi

dipertahankan, kejang ditangani dan asidosis metabolik signifikan diatasi dengan

natrium bikarbonatintravena, dan abnormalitas elektrolit dikoreksi. Umumnya,

antibiotik sering kali diberikan karena infeksi dapat memicu dekompensasi

metabolik. Kadang-kadang dialisis mungkin juga diperlukan (Wraith & Walker

1996).

10

4. Jenis-jenis Kelainan Metabolik

Kelainan metabolik dibagi dalam beberapa macam antara lain:

a. Kelainan Metabolisme Asam Amino

Asam amino merupakan komponen pembentuk protein. Penyakit keturunan

pada pengolahan asam amino dapat menyebabkan gangguan pada

penguraian asam amino maupun pemindahan asam amino ke dalam sel.

1) Fenilketonuria

a) Definisi

Fenilketonuria merupakan suatu penyakit dimana penderita

memiliki asam fenilketonuria yang berlebih sehingga merusak

sistem saraf serta yang mempengaruhi pengolahan protein oleh

tubuh yang dapat menyebabkan ketidakmampuan belajar sampai

keterbelakangan mental. Feniketonuria (PKU) penting, pertama

karena PKU adalah penyebab cedera otak yang dapat diobati, dan

kedua karena PKU kemungkinan berhasil diskrining selama

minggu pertama kehidupan dalam upaya mengidenfikasi individu

penderita sehingga PKU dapat ditangani secara tepat guna

menghasilkan hasil akhir yang diharapkan.

PKU adalah penyakit resesif atusom yang memiliki insiden

kira-kira 1 dalam 10.000 di Inggirs.

11

Gbr. 4 Kelainan ini mulai tampak jelas saat usia balita ke atas. Perbandingan anak yang mengalami kelainan Fenilketonuria dengan anak yang normal.

b) Etiologi

Fenilketonuria (Fenilalaninemia, Fenilpiruvat oligofrenia) adalah

suatu penyakit keturunan disebabkan karena tubuh tidak memiliki

enzim pengolah asam amino fenilalanin yang diubah menjadi

tirosin, sehingga menyebabkan kadar fenilalanin yang tinggi di

dalam darah, yang berbahaya bagi tubuh.

Pada kasus fenilketonuria, enzim phenylalanine hydroxylase

(PAH) hanya ditemukan sedikit atau bahkan tidak ada. Defisiensi

enzim ini menyebabkan tubuh tidak dapat memetabolisme asam

amino esensial fenilalanin. Fungsi enzim PAH ini sebenarnya

adalah mengubah asam amino fenilalanin menjadi asam amino

tyrosine. Sehingga pada penderita fenilketonuria, ditemukan

akumulasi asam amino fenilalanin (hyperphenylalaninemia).

PKU diturunkan secara resesif. Ini artinya seorang penderita

PKU mendapat dua sifat PKU dari kedua orang tuanya (masing-

masing satu sifat). Jika hanya mendapat satu gen sifat PKU saja,

maka orang tersebut disebut pembawa PKU (carrier). Seorang

pembawa tidak memiliki gejala PKU.

Penyakit ini disebabkan oleh adanya mutasi pada gen enzim

phenylalanine Hydroxylase (PAH) yang terletak pada lengan

kromosom 12q.

Insiden PKU kira-kira satu dari setiap 10.000 sampai 20.000

kelahiran. Pria dan wanita memiliki peluang yang sama untuk

mendapat PKU. Biasanya orang kulit putih (kaukasia) dan orang

Oriental yang berpeluang besar menderita PKU.

c) Tanda dan Gejala Klinis

Bayi penderita PKU lahir dengan kondisi yang baik, tetapi mulai

menderita karena kondisi mereka selama beberapa minggu pertama

kehidupan atau beberapa bulan setelah lahir. Jika tidak ditangani,

PKU menyebabkan retardasi mental berat (IQ<30). Namun, jika

PKU diidentifikasi lebih awal (dalam 3 minggu pertama), hal

tersebut dapat ditangani dengan diet khusus pembuatan fenilalanin.

12

Kebanyakan penderitanya memiliki mata yang biru, rambut

dan kulit yang lebih cerah atau terang daripada anggota

keluarganya yang lain. Sekitar lebih 50% bayi PKU memiliki

gejala awal seperti muntah, rewel, dan bintik-bintik merah pada

kulit (eczema-like rash). Gejala lain yang juga sering terjadi antara

lain keterbelakangan mental, kejang-kejang, tidak tahan pada

cahaya, pigmen tubuh berkurang dan tubuh berbau apek.

Gejala PKU sebenarnya dapat dihindari dengan “newborn

screening” (pemeriksaan awal), identifikasi dini, dan manajemen

yang tepat.

d) Diagnosis, Pencegahan dan Penatalaksanaan Fenilketonuria

Skrining masal sangat tepat untuk PKU karena skrining masal

merupakan uji diagnostik yang sederhana dan tersedia secara luas

dan karena terapi dapat efektif. Bidan atau petugas kunjungan

kesehatan mengumpulkan sampel darah untuk dilakukan skrining

PKU antara hari ke-5 dan ke-8 setelah lahir. Biasanya darah

dikumpulkan pada kartu Guthrie, bersama dengan sampel skrining

hipotiroidisme kongenital. Kadar fenilalanin dianalisis, dan bayi

dengan peningkatan kadar fenilalanin perlu diberikan diet rendah

fenilalanin dan mendapatkan pengkajian lebih lanjut untuk

menentukan apakah bayi ini menderita tipe “klasik” atau varian

lain.

Jika PKU ditangani sejak awal, prognosisnya baik dan hasil

kecerdasan bayi dapat normal. Pada perempuan penting untuk

kembali ke diit fenilalanin rendah sebelum konsepsi dan selama

kehamilan. Hal ini karena cedera otak janin dapat terjadi akibat

pemajanan konsentrasi fenilalanin yang tinggi dan metabolitnya

pada ibu.

13

Terapi pertama yang harus dilakukan adalah menghindari

konsumsi protein tinggi. Karena di dalam makanan berprotein

tinggi ditemukan banyak asam amino yang dapat memicu

akumulasi phenylalanine. Untuk mencegah penumpukan asam

amino ini, maka makanan berprotein seperti daging, ikan, telur,

keju, kacang polong, dan kacang kering sebisa mungkin harus

dihindari.

Sebaliknya, penderita PKU sangat dianjurkan untuk

mengonsumsi banyak buah-buahan, kanji, sereal, dan sayur-

sayuran.

2) Maple Syrup Urine Disease (MSUD)

MSUD adalah gangguan yang berpotensi mematikan yang

mempengaruhi cara tubuh memecah tiga asam amino, yaitu leusin,

isoleusin, dan valin. Ketika ketiga asam amino sedang tidak digunakan

untuk membangun protein, ketiga asam amino dapat didaur ulang atau

dipecah dan digunakan untuk energi. Mereka biasanya dipecah oleh

enam protein yang bertindak sebagai tim dan membentuk kompleks

yang disebut BCKD (bercabang-rantai asam keton dehidrogenase

alpha-). 

Orang dengan MSUD memiliki mutasi yang menghasilkan

kekurangan untuk salah satu dari enam protein yang membentuk

kompleks ini. Oleh karena itu, mereka tidak dapat memecah leusin,

isoleusin, dan valin. Mereka berakhir dengan tingkat yang sangat tinggi

dari asam amino dalam darah mereka, menyebabkan degenerasi cepat

sel-sel otak dan kematian jika tidak diobati.  Cacat pada salah satu dari

enam subunit yang membentuk kompleks protein BCKD dapat

menyebabkan perkembangan MSUD. Yang paling umum cacat

disebabkan oleh mutasi pada gen pada kromosom 19 yang mengkode

subunit alpha kompleks BCKD (BCKDHA).

Gejala MSUD Klasik umumnya terjadi pada bayi baru lahir usia 4-

7 hari dengan gejala awal tidak mau minum, muntah, letargi (lemah,

terlihat sakit).

14

Gejala klinis yang mungkin terjadi, adanya kelainan neurologi

(persarafan) yaitu berupa perubahan kekuatan otot (hipotoni/menurun,

hipertoni/meningkat). Selain itu, kejang dan penurunan kesadaran

(ensefalopati) yang progresif pada hari ke-3 dan ke-5, koma, serta

adanya bau urin seperti sirup mapel sudah tercium sejak awal gejala

terjadi. Bau sirup mapel ini berhubungan dengan peningkatan kadar

isoleusin pada tubuh.

Pada MSUD yang juvenile atau late onset (sudah masa kanak-

kanak) dapat mengalami keterlambatan perkembangan, tetapi umumnya

gejala timbul apabila ada pemicu terjadinya proses pemecahan

(katabolisme) protein, seperti infeksi, tindakan operasi, trauma

(terluka/kecelakaan)

Tingkat keberhasilan terapi ditentukan jika penanganan sejak awal

telah dilakukan (< hari kelima kehidupan) dan dilaksanakan secara ketat

dan tepat. 

Untuk penanganan MSUD umumnya, pasien diberikan :

a) Diet yang tidak mengandung asam amino yang terakumulasi, dan

memberikan protein/ asam amino yang tidak terbentuk akibat

defisiensi enzim memblok pembentukannya. Karena terjadi

kelainan pada jalur katabolisme protein (tertentu) maka yang

diberikan adalah makanan apa saja yang tidak mengandung protein

tersebut.

b) Pada fase awal (bayi baru lahir) diberikan karbohidrat

(glukosa/gula) dan selanjutnya diet bebas asam amino sesuai

dengan jalur yang katabolismenya terganggu.

c) Penambahan suplementasi vitamin dan mineral yang diperlukan

(tergantung kelainan yang ada). Jika terbukti adanya kekurangan

vitamin tertentu, dapat ditambahkan vitamin. Penambahan ini tidak

bisa digeneralisasi, sekali lagi tergantung jalur mana yang

terganggu dan apakah mengakibatkan terjadinya kekurangan

vitamin dan mineral tertentu.

15

d) Tetap pantau tumbuh kembang anak. Pengukuran berat dan tinggi

badan, lingkar kepala, dan pemantauan tonggak-tonggak

perkembangan (baik motor kasar, halus dan bahasa) harus selalu

dilakukan terhadap semua anak.

e) Anak yang mengalami KMB seringkali mengalami keterlambatan

tumbuh kembang, baik disebabkan karena penyakitnya sendiri

maupun karena asupan yang kurang (mengingat adanya

pembatasan dan larangan zat tertentu akan membatasi pilihan

makanan). Untuk itu lakukan pemeriksaan berkala laboratorium

untuk memastikan tidak terjadi kekurangan kelebihan/ kekurangan

zat tertentu dalam tubuh akibat penyakit maupun terapinya.

b. Kelainan Metabolisme Karbohidrat

1) Galaktosemia

a) Definisi

Galaktosemia adalah gangguan metabolisme karbohidrat yang

diwariskan secara resesif autosom dan mempunyai insiden 1 dalam

60.000.

b) Etiologi

Galaktosemia disebabkan oleh tidak adanya atau defisiensi berat

enzim galaktosa-1-fosfat uridiltransferase (sering kali disebut

sebagai Gal-I-PUT). Enzim ini penting untuk mengubah galaktosa

menjadi glukosa karena laktosa yang merupakan gula utama susu

adalah disakarida yang mengandung glukosa dan galaktosa, bayi

dengan kondisi ini secara cepat menderita galaktosemia jika disusui

16

Gbr. 5 Bayi yang menderita kelainan MSUD tampak lemas dan perlu penanganan intesnif.

baik dengan ASI atau susu formula. Metabolit yang terbentuk dan

berbahaya adalah galaktosa-1-fostat. Ketidakmampuan mekanisme

galaktosa yang dapat mengakibatkan terjadinya akumulasi

galaktosa dalam darah yang dapat menyebabkan kerusakan hati,

ginjal, mata dan lain-lain.

c) Tanda dan Gejala Klinis

Tanda dan gejala klinis gangguan ini adalah tanda dan gejala

gagal hati, serta kerusakan ginjal. Bayi cenderung mengalami

muntah, hipoglikemia, ikterus, perdarahan, asidosis, gagal

menambah berat badan, dan hipotonia selama beberapa hari

pertama setelah lahir. Tidak adanya enzim yang dapat merombak

laktosa pada bayi yang baru lahir, sehingga tidak dapat meminum

ASI dari ibunya karena mengandung galaktosa. Kelainan ini bila

dibiarkan dapat menyebabkan kerusakan mata, hati, dan otak. Jika

kadar galaktosanya tinggi, galaktosa dapat melewati plasenta dan

sampai ke janin, menyebabkan katarak. Bayi penderita juga

mengalami septicemia (terutama E.coli) yang disebabkan oleh

kerusakan mukosa usus akibat kadar galaktosa yang tinggi dalam

usus. Galaktosemia adalah diagnosis banding dengan penting untuk

dipertimbangkan saat berhadapan dengan bayi yang mengalami

hipoglikemia yang tidak responsif dan ikterus memanjang atau

berat.

Bayi dengan galaktosemia, dalam urinnya akan terdapat

galaktosa, tetapi bukan glukosa. Oleh karena itu, diagnosis dapat

ditegakkan dengan mencari zat yang mengurangi jumlah urine

menggunakan Clinitest, sedangkan pemeriksaan glukosa dalam

urine akan negatif. Konfirmasi diagnosis ini adalah dengan

pemeriksaan kadar enzim (Gal-I-PUT) dalam sel darah merah.

d) Penatalaksanaan

17

Terapi galaktosemia adalah susu formula bebas laktosa, yang harus

diberikan segera setelah ada diagnosis dugaan. Terapi ini

menghasilkan koreksi abnormalitas secara cepat. Namun, katarak

dan cedera otak ringan telah terjadi, bahkan jika bayi galaktosemik

telah diberikan susu bebas-laktosa sejak lahir.

Skrining untuk gangguan ini mungkin dilakukan tetapi banyak

bayi telah menunjukkan gejala sebelum dilakukan uji skrining.

Hanya terdapat sedikit bukti bahwa diagnosis saat atau segara

setelah lahir memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik

dibandingkan dengan diagnosis melalui skrining cepat pada

neonatus yang simtomatik.

Susu dan hasil olahan susu (yang merupakan sumber dari

galaktosa) tidak boleh diberikan kepada anak yang menderita

galaktosemia. Demikian juga halnya dengan beberapa jenis buah-

buahan, sayuran dan hasil laut (misalnya rumput laut). Seorang

wanita yang diketahui membawa gen untuk penyakit ini sebaiknya

tidak mengkonsumsi galaktosa selama kehamilan. Seorang wanita

hamil yang menderita galaktosemia juga harus menghindari

galaktosa. Penderita galaktosemia harus menghindari galaktosa

seumur hidupnya.

Pada masa pubertas dan masa dewasa, anak perempuan

seringkali mengalami kegagalan ovulasi (pelepasan sel telur) dan

hanya sedikit yang dapat hamil secara alami. 

2) Glikogenosis

Glikogenosis (Penyakit penimbunan glikogen) adalah sekumpulan

penyakit keturunan yang disebabkan oleh tidak adanya 1 atau beberapa

enzim yang diperlukan untuk mengubah gula menjadi glikogen atau

mengubah glikogen menjadi glukosa (untuk digunakan sebagai energi).

Pada glikogenosis, sejenis atau sejumlah glikogen yang abnormal

diendapkan di dalam jaringan tubuh, terutama di hati. Gejalanya timbul

sebagai akibat dari penimbunan glikogen atau hasil pemecahan

glikogen atau akibat dari ketidakmampuan untuk menghasilkan glukosa

18

yang diperlukan oleh tubuh. Usia ketika timbulnya gejala dan beratnya

gejala bervariasi, tergantung kepada enzim apa yang tidak ditemukan.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap

contoh jaringan (biasanya otot atau hati), yang menunjukkan adanya

enzim yang hilang.

3) Intoleransi Fruktosa Herediter

Intoleransi Fruktosa Herediter adalah suatu penyakit keturunan dimana

tubuh tidak dapat menggunakan fruktosa karena tidak memiliki enzim

fosfofruktaldolase. Sebagai akibatnya, fruktose 1-fosfatase (yang

merupakan hasil pemecahan dari fruktosa) tertimbun di dalam tubuh,

menghalangi pembentukan glikogen dan menghalangi perubahan

glikogen menjadi glukosa sebagai sumber energi.

Fruktosa atau sukrosa (yang dalam tubuh akan diuraikan menjadi

fruktosa) dalam jumlah yang lebih, bisa menyebabkan hipoglikemia

(kadar gula darah yang rendah) disertai keringat dingin, tremor (gerakan

gemetar diluar kesadaran), linglung, mual, muntah, nyeri perut, kejang

(kadang-kadang) bahkan hingga koma.

Jika penderita terus mengkonsumsi fruktosa, bisa terjadi kerusakan

ginjal dan hati serta kemunduran mental. Pada penangananya dilakukan

pengujian respon tubuh terhadap fruktosa dan glukosa yang diberikan

melalui infus.

Karier (pembawa gen untuk penyakit ini tetapi tidak menderita

penyakit ini) dapat ditentukan melalui analisa DNA dan

membandingkannya dengan DNA penderita dan DNA orang normal.

Pengobatan terdiri dari menghindari fruktosa (biasanya ditemukan

dalam buah-buahan yang manis), sukrosa dan sorbitol (pengganti gula)

dalam makanan sehari-hari. Serangan hipoglikemia diatasi dengan

pemberian tablet glukosa, yang harus selalu dibawa oleh setiap

penderita intoleransi fruktosa herediter.

19

4) Fruktosuria

Fruktosuria merupakan suatu keadaan yang tidak berbahaya, dimana

fruktosa dibuang ke dalam air kemih.

Fruktosuria disebabkan oleh kekurangan enzim fruktokinase yang

sifatnya diturunkan. 1 dari 130.000 penduduk menderita fruktosuria.

Fruktosuria tidak menimbulkan gejala, tetapi kadar fruktosa yang

tinggi di dalam darah dan air kemih dapat menyebabkan kekeliruan

diagnosis dengan diabetes mellitus. Tidak perlu dilakukan pengobatan

khusus.

5) Pentosuria

Pentosuria adalah suatu keadaan yang tidak berbahaya, yang ditandai

dengan ditemukannya gula xylulosa di dalam air kemih karena tubuh

tidak memiliki enzim yang diperlukan untuk mengolah xylulosa.

c. Asidemia Organik

Asidemia organik, yang disebabkan oleh metabolisme protein, lemak atau

karbohidrat yang tidak normal dan ditandai dengan asidosis metabolisme

dengan ketosis serta sering terjadi peningkatan laktat dan hiperamonemia

derajat ringan hingga sedang. Contoh dari asidemia organik antara lain

methylmalonic atau asidemia propionik, defisiensi karboksilasi multipel.

Tanda utama dari kelompok ini yaitu muntah, tanda ensefalopati,

neutropenia dan trombositopenia.

20

III. Penyakit Endokrin pada Bayi Baru Lahir

Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang

menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk

mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai "pembawa pesan" dan

dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan

menerjemahkan "pesan" tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak

memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan

kelenjar-kelenjar lain dalam saluran gastroinstestin.

Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar

sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan

hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai

pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh.

Jika kelenjar endokrin mengalami kelainan fungsi, maka kadar hormon di dalam

darah bisa menjadi tinggi atau rendah, sehingga mengganggu fungsi tubuh.

Untuk mengendalikan fungsi endokrin, maka pelepasan setiap hormon harus diatur

dalam batas-batas yang tepat.

21

Gbr. 6 Contoh kelainan matabolisme pada neonatusSumber: Selayang Neonatologi edisi kedua (Tom Lissauer, 2013:168)

Masalah endokrin pada bayi baru lahir relatif jarang, tetapi mungkin dapat

serius, bahkan mengancam jiwa; namun, masalah ini hampir selalu dapat ditangani

sehingga penting dilakukan identifikasi dan diagnosis. Gangguan hemostatis glukosa

darah telah dijelaskan sehingga bagian ini akan dipusatkan pada kelainan endokrin

lain yang mungkin muncul pada bayi baru lahir.

1. Gangguan tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon yang berpengaruh pada laju metabolik

sebagian besar jaringan. Hormon ini juga penting untuk perkembangan

neurologis normal. TSH diproduksi oleh kelenjar hipofisis anterior, dan TSH

menstimulasi produksi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid, dengan mekanisme umpan-

balik ke hipofisis anterior.

a. Hipotiroidisme

1) Definisi

Hipotiroid adalah tingkat pengurangan hormon tiroid (tiroksin), yaitu

suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan

sedikit tiroksin. Hal ini dapat menyebabkan fungsi metabolisme tubuh

bekerja sangat lambat.

Umumnya terjadi pada wanita dewasa, bersamaan dengan

pertambahan umur. Namun ini juga dapat terjadi pada setiap usia.

Hipotiroidisme juga dapat menyebabkan kretinisme pada bayi.

2) Etiologi

Penyebab yang paling umum terjadi dikarenakan penyakit sistem

kekebalan tubuh, yang disebut Tiroiditis Hashimoto. Pemicu umumnya

tidak diketahui. Biasanya sistem kekebalan tubuh membuat antibodi

untuk menyerang bakteri, virus, dan kuman-kuman lainnya. Namun jika

dalam tubuh kita terdapat Tiroiditis Hashimoto, maka sistem imun

membuat antibodi yang menyerang kelenjar tiroid kita. Sehingga

kelenjar tiroid tidak dapat menghasilkan hormon tiroksin yang cukup.

Disamping itu, dapat juga disebabkan karena kelenjar pituitari dalam

otak yang menghasilkan hormon TSH (hormon yang berfungsi untuk

merangsang tiroid menghasilkan tiroksin) dalam jumlah banyak.

3) Patofisiologi

22

Kelenjar tiroid bekeja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat

diproduksi hormone tireotropik. Hormon ini mengatur produksi

hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triido-tironin (T3). Kedua

hormone tersebut dibentuk dari monoido-tirosin dan diido-tirosin.

Untuk ini diperlukan odium. T3 dan T4 diperlukan dalam proses

metabolic di dalam badan, lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Selain

itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolism

karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk

mengoah karoten menjadi vitamin A. Untuk pertumbuhan badan,

hormon ini sangat dibutuhkan, tetapi harus bekerja sama dengan growth

hormon.

4) Gejala

Gejala hipotiroid bertolak belakang dengan gejala penyakit yang umum

dialami bayi. Jika pada penyakit lain, tanda-tandanya bayi sering rewel

atau demam. Tetapi pada hipotiroid, bayi tampak tenang dan badan pun

relatif gemuk karena terjadi penimbunan cairan dalam tubuh. Tanda-

tanda inilah yang sering membuat orang tua terlambat memeriksakan

bayinya ke dokter. Jika bayi hipotiroid baru diperiksa setelah berusia

lebih dari 3 bulan dan kemudian diberi pengobatan intensif, tetap saja

bayi akan mengalami gangguan kecerdasan di kemudian hari. 

Gejala lain bayi yang menderita hipotiroid seperti kulit bayi

terlihat pucat dan kering, tangan selalu dingin dan tubuh bayi terlihat

menguning dalam waktu cukup lama. Frekuensi buang air besar hanya

seminggu dua kali bahkan bisa jadi lebih jarang lagi. Sedangkan gejala

yang lebih khusus adalah lidah bayi membesar sehingga bayi terlihat

selalu melongo karena mulutnya menahan lidah. Bayi juga terjadi

hernia umbilikalis yang ditandai dengan perut membesar dan pusar

menonjol dan intelektualitasnya rendah. Kekurangan hormon tiroid

menyebabkan melambatnya fungsi tubuh. 

Bayi penderita hipotiroidesme cenderung besar, pascamatur, dan

memiliki ubun-ubun belakang yang besar. Bayi ini mempunyai wajah

23

kasar dan sering kali mengalami hernia umbilikalis. Namun, gambaran

ini seringkali dilewatkan; hal ini yang menyebabkan skrining sangat

penting.

5) Pencegahan dan Penatalaksanaan

Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatah antitiroid secara

berlebihan, yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis

dini melalui pemeriksaan penyaringan pada neonatus.

Bayi yang tidak diobati akan mengalami kerusakan perkembangan

motorik dengan kegagalan pertumbuhan, IQ rendah, kerusakan

pendengaran, dan masalah bahasa. Dengan terapi tanda-tanda fisik

hipotiroidisme tidak tampak. Namun, prognosis intelektual dan

neurologis buruk, kecuali terapi dimulai dalam beberapa minggu

pertama kehidupan-tetapi terapi selalu baru saat bayi terdeteksi dengan

skrining.

Skrining hipotiroidisme meliputi pengukuran TSH pada noda darah

bersamaan dengan uji skrining untuk PKU pada usia 5-8 hari. Metode

ini mendeteksi hampir semua kasus, meskipun tidak dapat mendeteksi

kasus yang disebabkan hipotiroidisme sekunder (hipofisis) dengan TSH

yang rendah. Namun kondisi ini sangat sedikit terjadi dengan insiden 1

dalam 60-100.000 (fisher et al 1979).

b. Hipertiroidisme

24

Gbr. 6 Bayi dengan kelainan Hipotiroidisme

Penyakit graves adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

hipertiroidisme. Hipertiroidismeneonates terjadi relatif jarang, tetapi

mungkin terjadi jika ibu menderita atau pernah menderita penyakit graves.

Hal ini bukan karena autoantibodi neonatal, tetapi akibat transfer

imunoglobin penstimulasi tiroid maternal. Ini adalah otoantibodi yang

dihasilkan, dan bekerja dengan cara yang sama seperti TSH. Kondisi ini

dapat terjadi jika ibu menderita penyakit graves aktif, tidak aktif, atau sudah

di obati (teng et al 1980). Tirotoksikosis pada janin dapat menyebabkan

persalinan prematur, berat badan lahir rendah, lahir mati, dan kematian

janin, tetapi persentase bayi dari ibu penderita penyakit graves untuk

menjadi simtomatik hanya sedikit.

Pada saat neonates, gejalanya adalah iritabilitas, gelisah takikardia,

mata menonjol, berkeringat, selera makan berlebihan dan penurunan berat

badan. Gejala ini mungkin tampak segera setelah lahir atau mungkin muncul

terlambat selama 4-6 minggu (skuza et al 1996). Oleh karena itu, bayi perlu

diamati selama periode ini dan diperlukan terapi obat antitiroid jika terdapat

gejala.

2. Gangguan adrenal

25

Gbr. 7 Bayi dengan kelainan Hipertiroidisme

Kelenjar adrenal penting untuk fungsi normal berbagai sistem dalam tubuh.

Kelenjar ini dibagi menjadi medula dan korteks. Medula menghasilkan

katekolamin; katekolamin membantu memelihara tekanan darah dan dihasilkan

saat stres. Kelainan fungsi medula adrenal tidak dijelaskan pada bayi baru lahir.

Korteks adrenal menghasilkan tiga kelompok hormone, yaitu glukokartikoid,

mineralokortikoid, dan hormon seks, yang mempunyai fungsi berbeda.

Glukokortikoid dengan mengatur metabolisme umum karbohidrat, protein dan

lemak basis jangka panjang. Glukokortikoid memiliki peran penting dalam

memodifikasi metabolisme saat stres. Mineral kortikoid mengatur natrium,

kalium, dan keseimbangan air. hormon seks bertanggung jawab untuk

perkembangan normal genitalia dan organ reproduktif. Kelainan pada fungsi

kelenjar mewakili fungsi kelompok hormon yang berbeda tersebut.

a. Insufisiensi Adrenokortikal

Hal ini disebabkan oleh hypoplasia kongenital, hemoragi adrenal, atau defek

enzim, atau dapat sekunder akibat masalah hipofisis. Umumnya gejala

timbul dengan hipoglikemia simtomatik, tidak mau menyusu, muntah,

peningkatan berat badan buruk, bahkan ikterus lama. Bayi dapat mengalami

hiponatremia, hipoglikemia, hyperkalemia, dan asidosis. Terapinya adalah

terapi intravena glukosa elektrolit, kemudian diperlukan penggantian

hormon kartikosteroid dan mineralokartikoid.

b. Hiperfungsi Adrenokortikal

Hiperfungsi adrenokortikal dapat terjadi dalam bentuk hyperplasia adrenal

kongenital (CAH, congenital adrenal hyperplasia) – nama yang diberikan

pada sekelompok penyakit turunan yang disebabkan oleh defisiensi enzim

yang bertanggung jawab untuk produksi hormon dalam kelenjar adrenal.

Defisiensi enzim yang paling umum terjadi tersebut mengakibatkan

kelebihan hormon androgenic, tetapi sering terjadi defisiensi glukokortikoid

dan mineralokortikoid. Gangguan ini dapat menyebabkan kelainan

pembentukkan genitalia yang menyebabkan ambigu genitalia (virilisasi

perempuan atau virilisasi laki-laki tidak adekuat), dan gejala insufisiensi

adrenal (muntah, diare, kolaps vaskular, hipoglikemia, hiponatremia, atau

hyperkalemia).

Penting untuk membuat diagnosis segera. Seks genetik harus ditentukan

(analisis kromosom) dan penting untuk tidak menetapkan jenis kelamin

26

sampai diagnosis ditegakkan. Diagnosis biokimia dibuat dengan

menganalisis urine dan plasma untuk metabolit hormon steroid. Terapi sama

seperti insufisiensi adrenokortikal, yaitu dengan penggantian hormon

glukokortikoid dan mineralokortikoid. Anak perempuan yang mengalami

virilisasi juga memerlukan intervensi bedah untuk mengoreksi kelainan

genital.

3. Gangguan hipofisis

Insufisiensi hipofisis jarang terjadi pada bayi baru lahir. Gangguan ini terjadi

berkaitan dengan kelainan lain, terutama cacat perkembangan garis tengah

tubuh. Gambaran disertai dengan tanda defisiensi glukokortikoid

(Hipoglikemia), ikterus lama, atau tanda hipotiroidisme. Defisiensi hormon

pertumbuhan umumnya menyebabkan hipoglikemia, tetapi tidak ada tanda lain

pada bayi baru lahir. Jika terdapat tanda tersebut, terapi diberikan melalui

penggantian hormon yang hilang.

4. Gangguan paratiroid

Kelenjar paratiroid bertanggungjawab mengendalikan metabolisme kalsium,

tetapi kelainan pada paratiroid metabolisme kalsium, tetapi kelainan pada

paratiroid jarang menyebabkan hipo atau hiperkalsemia pada bayi baru lahir, jika

hipoparatiroidisme memang terjadi, mungkin bersifat familial atau berkaitan

dengan delesi kromosom 22 (delesi 22q11 atau sindrom digeorge). Gejala yang

berkaitan dengan hipokalsemia terjadi dibahas sebelumnya.

REFERENSI

27

Gbr. 8 Bayi perempuan dengan ambigu genetalia karena hiperplasia adrenal kongenital (Hiperfungsi adrenokortikal)

Fraser, Diane M., dkk. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta: EGC.

Lissauer, Tom dkk. 2013. Selayang Neonatologi Edisi Kedua. Jakarta: PT Indeks.

Matematika Kuadrat. 2012. Kelainan Metabolik dan Endokrin.

URL:http://matematikakuadrat.blogspot.com/2012/11/kelainan-metabolik-dan-

endokrin.html (Sitasi: 7 Desember 2013, 22:30).

Dokter bagus. 2010. Hipoglikemia. URL:http://dokterbagus.wordpress.com/ilmu-

kesehatan-anak/hipoglikemia/ (Sitasi: 8 November 2013, 07:04).

Dokter Ichigo. 2012. Hipotiroid Pada Anak.

URL:http://dokter-ichigo.blogspot.com/2012/05/hipotiroid-pada-anak.html (Sitasi: 8

Desember 2013, 13:40).

Indah Serarar. 2013. Janisha dan Maple Syrup Urine Disease.

URL:http://indahsekarar.blogspot.com/2013/08/janisha-dan-maple-syrup-urine-

disease.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 13:10).

Okezone. 2010. Bila Urine si Kecil Beraroma Sirup Mapel.

URL:http://lifestyle.okezone.com/read/2010/06/25/27/346643/redirect (Sitasi: 8

Desember 2013, 13:05).

Samuel Pola Karta Sembiring. 2010. Phenylketonuria.

URL:http://www.morphostlab.com/artikel/bahayakah-penyakit-phenylketonuria-

itu.html (Sitasi: 8 Desember 2013, 12:45).

Sumbar Sehat. 2012. URL:http://www.sumbarsehat.com/2012/07/hipoglikemi-pada-

bayi_7154.html (Sitasi: 8 November 2013, 07:00).

28