asesmen FLACC RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRINJln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan BaruTelp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618 ; Fax. (061) 4558218

RM:

NAMA :

JENIS KELAMIN:

TGL LAHIR :

(TEMPELKAN STIKER)

KategoriParameterWaktu (Tanggal/bulan/Tahun/Pukul)

Skor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor Ulang

Wajah0 = Tidak ada ekspresi khusus atau tersenyum, kontak mata dan tertarik dengan sekitar1 = Biasanya meringis atau cemberut, tidak tertarik dengan sekitar, ekspresi wajah cemas, alis mata turun, mata sedikit tertutup, mulut mencucu2 = Umumnya cemberut terus, rahang yang tegang, dagu bergetar,kerutan yang dalam pada dahi, mata tertutup,mulut terbuka, terdapat garis kerutan sekitar hidung/ bibir.

Kaki0 = Posisi normal atau santai1 = Tidak tenang, tegang,tonus meningkat, kaku,memflexikan terus menerus/mengekstensikan2 = Menendang/kaki dilipat,hipetonik, fleksi/ekstensi berlebihan pada tungkai,tremor

Aktifitas0 = Berbaring tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah dan bebas1 = Mengeliat, tegang, ragu-ragu untuk bergerak,menjaga, menekan bagiantubuh.2 = Melengkungkan badan,kaku atau kejang,bermacam posisi, gelang-gelangkan kepala,menggosok atau mengelus bagian badan yang sakit.

Menangis0 = Tidak menangis atau mengerang(sadar/tidur)1 = Mengerang/merengek,biasanya menangis,mendesah, biasanya mengeluh2 = Menangis terus, berteriak,tersedu sedu, mengerang,mengeluh terus-terusan.

Kenyamanan0 = Tenang,senang,relax1= Menyentuh,memeluk atau berbincang pengalihan2 = Tidak bisa tenang atau nyaman

TOTAL SKOR