ANTIHISTAMINPENGERTIANAntihistamin adalah zat-zat yang dapat mengurangi atau menghalangi efek histamin terhadap tubuh dengan jalan memblok reseptor histamin (penghambatan saingan). Pada awalnya hanya dikenal satu tipe antihistaminikum, tetapi setelah ditemukannya jenis reseptor khusus pada tahun 1972, yang disebut reseptor-H2,maka secara farmakologi reseptor histamin dapat dibagi dalam dua tipe , yaitu reseptor-H1 da reseptor-H2. Berdasarkan penemuan ini, antihistamin juga dapat dibagi dalam dua kelompok, yakni antagonis reseptor-H1 (singkatnya disebut H1-blockers atau antihistaminika) dan antagonis reseptor H2 ( H2-blockers atau zat penghambat-asam.1.H1-blockers (antihistaminika klasik)Mengantagonir histamin dengan jalan memblok reseptor-H1 di otot licin dari dinding pembuluh,bronchi dan saluran cerna,kandung kemih dan rahim. Begitu pula melawan efek histamine di kapiler dan ujung saraf (gatal, flare reaction). Efeknya adalah simtomatis, antihistmin tidak dapat menghindarkan timbulnya reaksi alergiDahulu antihistamin dibagi secara kimiawi dalam 7-8 kelompok, tetapi kini digunakan penggolongan dalam 2 kelompok atas dasar kerjanya terhadap SSP, yakni zat-zat generasi ke-1 dan ke-2.

a.Obat generasi ke-1: prometazin, oksomemazin, tripelennamin, (klor) feniramin, difenhidramin, klemastin (Tavegil), siproheptadin (periactin), azelastin (Allergodil), sinarizin, meklozin, hidroksizin, ketotifen (Zaditen), dan oksatomida (Tinset).Obat-obat ini berkhasiat sedatif terhadap SSP dan kebanyakan memiliki efek antikolinergis

b.Obat generasi ke-2: astemizol, terfenadin, dan fexofenadin, akrivastin (Semprex), setirizin, loratidin, levokabastin (Livocab) dan emedastin (Emadin). Zat- zat ini bersifat khasiat antihistamin hidrofil dan sukar mencapai CCS (Cairan Cerebrospinal), maka pada dosis terapeutis tidak bekerja sedative. Keuntungan lainnya adalah plasma t2-nya yang lebih panjang, sehingga dosisnya cukup dengan 1-2 kali sehari. Efek anti-alerginya selain berdasarkan, juga berkat dayanya menghambat sintesis mediator-radang, seperti prostaglandin, leukotrin dan kinin.

2.H2-blockers (Penghambat asma)obat-obat ini menghambat secara efektif sekresi asam lambung yang meningkat akibat histamine, dengan jalan persaingan terhadap reseptor-H2 di lambung. Efeknya adalah berkurangnya hipersekresi asam klorida, juga mengurangi vasodilatasi dan tekanan darah menurun. Senyawa ini banyak digunakan pada terapi tukak lambug usus guna mengurangi sekresi HCl dan pepsin, juga sebagai zat pelindung tambahan pada terapi dengan kortikosteroida. Lagi pula sering kali bersama suatu zat stimulator motilitas lambung (cisaprida) pada penderita reflux.Penghambat asam yang dewasa ini banyak digunakan adalah simetidin, ranitidine, famotidin, nizatidin dan roksatidin yang merupakan senyawa-senyawa heterosiklis dari histamin.KORTIKOSTEROIDKortikosterioid adalah hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi tubuh. Kelompok obat ini memiliki aktifitas glukokortikoid dan mineralokortikoid sehingga memperlihatkan efek yang sangat beragam meliputi efek terhadap metabolisme karbohidrat, protein, dan lipid, efek terhadap keseimbangan air dan elektrolit dan efek terhadap pemeliharaan fungsi berbagai system dalam tubuh.(1)Kerja obat ini sangat rumit dan bergantung pada kondisi hormonal seseorang. Namun secara umum efeknya dibedakan atas efek resistensi Na, efek terhadap metabolisme karbohidrat (glukoneogenesis) dan efek antiinflamasinya. Umumnya efek antiinflamasi sejalan dengan efek terhadap metabolisme karbohidrat sehingga pengelompokan kortikosteroid didasarkan atas potensi untuk menimbulkan retensi Na (efek mineralokortikoid) dan efek antiinflamasi (efek glukokortikoid). Khasiat retensi Na diperlihatkan kuat oleh mineralokortikoid, sedangkan khasiat antiinflamasi dan glukoneogenesis merupakan ciri glukokortikoid.1. GlukokortikoidEfek utama glukokortikoid ialah pada penyimpanan glikogen hepar dan efek antiinflamasinya juga nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol. Kortisol adalah glukokortikoid yang dilepaskan oleh kelenjar adrenal yang membantu memelihara homeostasis dengan mengatur banyak enzim di seluruh tubuh. Selama periode stres, kortisol memainkan peran penting dalam meningkatkan kadar glukosa darah dan meningkatkan tekanan darah. Secara klinis kortisol dan derivatnya sering digunakan untuk sifat imunosupresannya. Obat ini juga penting untuk pasien dengan defisiensi adrenal.(2,3)Berdasarkan potensinya, United State Pharmacopecial Drug Information For The Health Care Professional membagi kortikosteroid menjadi empat golongan yaitu :1. Potensi lemah : Deksametason 0,04-0,1%Hidrokortison asetat 0,1-1%Metil prednisolon 0,25-1%1. Potensi sedang : Klobetason butirat 0,05%Diflukortolon valerat 0,1%Hidrokortison butirat 0,1%Mometason furoat 0,1%Desoksimetason 0,05%Triamsinolon asetonid 0,1%1. Potensi kuat : Betametason dipropionat 0,05%Triamsinolon asetonid 0,5%Mometason furoat 0,1%Desoksimetason 0,05%1. Potensi sangat kuat : Diflukortikolon valerat 0,03%Klobetasol propionate 0,05%Pembagian lain kortikosteroid topikal menurut Cornell dan Stoughton menjadi tujuh golongan, berdasarkan potensi antiinflamasi dimana efektifitas ini dinilai berdasarkan kemampuan vasokonstriksi untuk menimbulkan blanching pada kulit.(5)ISuper potenBetamethasone dipropionate 0,05%Diflurasone diacetate 0,05%Clobetasol propionate 0,05%Halobetasol propionate 0,05%

IIPotensi tinggiAmcionide 0,1%Betamethasone dipropionate 0,05%Mometasone fuorate 0,01%Diflurasone diacetate 0,05%Halcinonide 0,01%Fluocinonide 0,05%Desoximetasone 0,05% dan 0,25%

IIIPotensi tinggiTriamcinolone acetonide 0,1%Fluticasone propionate 0,005%Amcinonide 0,1%Betamethasone dipropionate 0,05%Diflurasone diacetate 0,05%Fluocinonide 0,05%Desoximetasone 0,05%Betamethasone valerate 0,01%

IVPotensi mediumTriamcinolone acetonide 0,1%Flurandrenolide 0,05%Mometasone furoate 0,1%Fluacinolone acetonide 0,025%Hydrocortisone valerate 0,2%

VPotensi mediumFlurandrenolide 0,05%Fluticasone propionate 0,05%Prednicarbate 0,1%Betamethasone dipropionate 0,05%Triamcinolone acetonide 0,1%Hydrocortisone butyrate 0,1%Fluocinolone acetonide 0,025%Desonide 0,05%Betamethasone valerate 0,1%Hydrocortisone valerate 0,2%

VIPotensi mediumAclometasone 0,05%Triamcinolone acetonide 0,1%Hydrocortisone butyrate 0,1%Fluocinolone acetonide 0,01%Desonide 0,05%Betamethasone valerate 0,1%

VIIPotensi lemahObat topikal dengan hidrokortison, deksametason, glumetalon, prednisolon, dan metilprednisolon

Sediaan kortikosteroid dapat juga dibedakan menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya. Sediaan masa kerja singkat mempunyai waktu paruh biologis kurang dari 12 jam, sediaan kerja lama mempunyai waktu paruhnya lebih dari 36 jam, sedangkan yang kerja sedang mempunyai waktu paruh antara 12-36 jam.(2)

Khasiat glukokortikoid yang lain adalah sebagai anti radang setempat dan antiproliferatif melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel lesi dan berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel tersebut mengalami perubahan. Sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk dan menggantikan sel yang telah tidak berfungsi, menghambat mitosis (antiproliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang.(4)Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan sering dipakai. Ada beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu :1. Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup memadai.2. Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.3. Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.4. Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losio, salep berlemak (fatty ointment).(4)2.Mineralokortikoid :Golongan mineralokortikoid efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Prototip pada golongan ini ialah desoksikortikosteron. Umumnya golongan mineralokortikoid tidak mempunyai khasiat antiinflamasi yang berarti kecuali 9 alfa-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat antiinflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar.(2)Aldosteron adalah mineralokortikoid yang utama, zat ini menahan natrium (dan kemudian air) dalam darah. Zat ini dirangsang dalam jalur renin-angiotensin.(4)Khasiat yang diharapkan pada pemakaian kortikosteroid topikal sendiri adalah sebagai antiinflamasi, imunosupresif dan antiproliferatif atau anti mitosis. Mekanisme kerja dari kortikosteroid topikal ini antara lain : Vasokonstriksi pembuluh darah dermis bagian atas sehingga mengurangi eritem pada berbagai dermatosis. Antiinflamasi akibat rangsangan mekanis, kimia, radiasi, reaksi imunologi dan infeksi pada kulit. Antiproliferatif pada lapisan basal, kapiler dan fibroblastTahapan absorbsi perkutan kortikosteroid topikal meliputi difusi melalui stratum korneum, epidermis, dermis, kapiler dan kelenjar lemak subkutis serta terjadinya pembentukan depo. Tahapan ini dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain : Kondisi kulit (variabel biologi dan variabel eksentrik). Karakteristik fisikokimia kortikosteroid (modifikasi molekul, konsentrasi, durasi, aplikasi, ukuran, dan bentuk molekul partikel). Efek vehikulum (viskositas, pH, penguapan, bahan pemacu penetrasi).Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokonstriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihydrokortison, sedangkan di kulit tidak terjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal pada konsentrasi 1%.(3)Begitu beragamnya kortikosteroid topikal yang ada, maka dilakukan penggolongan potensinya mulai dari sangat kuat atau sangat poten konsentrasinya, vehikulum serta penetrasi dapat mempengaruhi efektifitas klinis suatu kortikosteroid topikal.1. Pharmacokineticsa. Absorption: all are rapidly & completely absorbedb. Transport: Transcortin 75% Albumin 5% Free form 20%c. Metabolism: By liver enzymes, conjugation & excretion by urine Partly excreted as 17-ketosteroids. T1/2 of cortisol 1.5 hours2. Typesa. Glucocorticoids SHORTACTINGGLUCOCORTICOID(T < 12 H)

Drug Anti-InflamasiSalt RetainingPreapartion & Dose

Cortisol11.05 mg tablet100 mg/vial (i.m. ; i.v.)

Cortisone0.80.85 mg tablet25 mg/vial (i.m.)

INTERMEDIETE ACTINGGLUCOCORTICOID(T= 12 36 H)

Prednisone 40.8-

Pednisolone 50.35, 10 mg tablet20 mg/vial (i.m. ; intrarti)

Methyl prednisolone500,5 ; 1.0 mg inj. for i.m. or slow i.v.

Triamnicolone504 mg tab10 ; 40 mg/ml for i.m. & intraarticular inj.

LONGACTINGGLUCOCORTICOID(T > 36 H)

Dexamethasone 2500.5 mg tab4 mg/ml inj (i.m. ; i.v.)

Betamethasone2500.5 ; 1 mg tab4 mg/ml inj (i.m. ; i.v.)

Paramethasone1002-20 mg/day (oral)

b. Mineralocorticoids MineralocorticoidPreparations

Drug Anti - InflamasiSalt RetainingPreparation & Dose

Fludrocortisone10150100 mcg tab

DOCA01002.5 mg sublingual

Aldosterone0.33000Not used clinically

c. Inhalant steroidsInhalant Steroids:Bronchial Asthma

Beclomethasone dipropionate50; 100; 200 mcg/md inhaler100; 200; 400 mcg Rotacaps

Fluticasone propionate25; 50 mcg/md inhaler25; 50; 125/md MDI50; 100; 250 mcg Rotacaps

Budesonide100; 200 mcg/md inhaler0.25; 0.5 mg/ml respules

d. Topical steroids DrugTopical preparationPotency

Belcomethasone dipropionate0.025% creamPotent

Betamethasone benzoate & Betamethasone valeate0.025% cream, ointment0.12% cream, ointmentPotent

Clobetasol propionate0.05% creamPotent

Halcinonide0.1% creamPotent

Triamcinolone actonide0.1% ointmentPotent

Fluocinolone actonide0.025% ointmentModerate

Mometasone0.1% cream, ointmentModerate

Fluticasone0.05% creamModerate

Hydrocortisone acetate2.5% ointmentModerate

Hydrocortisone acetate0.1 1.0% ointmentMild

Topical Steroids Benefits due to anti-inflammatory, immunosuppressive, vasoconstrictor and anti-proliferative actions.Good ResponseSlow Respones

Atopic eczemaAllergic contact dermatitisLinchen simplexPrimary irritant dermatitisSeborrheic dermatitisPsoriasis of faceVaricose eczemaCystic acneAlopecia areataDiscoid LEHypertrophied scarsKeloidsLichen planusPsoriasis of palm, sole, elbow & knee

Penetration differs at different sites: High: axilla, groin, face, scalp, scrotum Medium: limbs, trunk Low: palm, sole, elbow, knee Occlusive dressing enhance absorption (10 fold) Absorption is greater in infants & Children Absorption depends on nature of lesion: High: atopic & exfoliative dermatitis Low: hyperkeratinized & plaque forming lesions More than 3 applications a day is not needed Choice of vehicle is important Lotions & creams: for exudative lesions Sprays & gels: for hairy regions Ointments: for chronic scaly lesions

3. Therapeutic principlesa. Dose selection by trial & error; Needs frequent evaluationb. Single dose: No harmc. Few days therapy unlikely to be harmfuld. Incidence of side effects related to duration of therapye. Use is only palliative (except replacement therapy)f. Abrupt cessation of prolonged high dose leads to adrenal insufficiency (contraindicated)4. Dosea. Goal of therapy: To relieve pain or distressing symptom (e.g., rheumatoid arthritis): start with low dose To treat life threatening condition (e.g., pemphigus): initial dose must be highb. Prevention of HPA axis suppression: Single dose (morning) Alternate dose therapy (short lived glucocorticoids) Pulse therapy (higher glucocorticoid therapy)

5. Adverse reactiona. Metabolic toxicity: Iatrogenic Cushings syndrome Hyperglycaemia, glycosuria, diabetes Myopathy (negative nitrogen balance) Osteoporosis (vertebral compression fracture) Retardation of growth (children) Hypertension, oedema,CCF Avascular necrosis of femurb. HPA axis suppressionc. Behavioral toxicity: Euphoria, psychomotor reactions, suicidal tendency d. Ocular toxicity: steroid induced glaucoma, posterior subcapsular cataract. e. Others: Superinfections Delayed wound healing Steroid arthropathy Peptic ulcer Live vaccines are dangerous

6. Contraindicationsa. Infectionsb. Hypertension with CCFc. Psychosisd. Peptic ulcere. Diabetes mellitusf. Osteoporosisg. Glaucomah. Pregnancy : (prednisolone preferred)

7. Precautions during therapyFollowing examinations of the patient to be done before, during and after steroid therapya. Body weightb. X-ray of spinec. Blood glucosed. Examination of the eyee. B.P.

8. Glucocorticoids antagonistsa. Mitotane: structure similar to DDT, used in inoperable adrenal cancerb. Metyrapone: inhibit 11 -hydroxylase c. Aminoglutethamide: inhibit conversion of cholesterol to pregnolone, medical adrenelectomy d. Trilostane: inhibit conversion of pregnolone to progesterone; used in Cushings syndrome e. Ketoconazole: anti-fungal, inhibit CYP450 enzymes, inhibit steroid synthesis in ad.cortex and testis; used in Cushings syndrome & Ca.prostate f. Mifepristone: glucocorticoid receptor antagonist; anti-progesterone, used in Cushings syndrome