Anestesia Epidural

Anestesi epidural merupakan teknik anestesi neuroaksial yang menawarkan suatu

penerapan lebih luas daripada teknik anestesi spinal. Blok epidural adalah blokade saraf

dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural, ekstradural). Ruang ini berada di

ligamentum flavum dan duramater bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar

tengkorak dan di bawah selaput sacrococcigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm di

bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Anestesi epidural dapat dilakukan

pada level lumbal, torakal, dan servikal. Teknik epidural digunakan secara luas pada anestesi,

analgesi persalinan, pengelolaan nyeri paska operasi dan pengelolaan nyeri kronis. Obat

anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di

bagian lateral. Awal kerja analgesi epidural lebih lambat dibanding analgesi spinal,

sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Indikasi analgesia epidural:

1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah anestesi epidural

untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak akan

menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi.

2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien

akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya histerektomi,

bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya

perbaikan aneurisma aorta terbuka).

3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang paling sering

operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik

tunggal. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk

anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.

4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik diberikan ke dalam

ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah dimasukkan.

5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang

epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan terminal,

biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Teknik Anestesi Epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subaraknoid. Prosedur

pelaksanaan anestesi epidural adalah sebagai berikut :

1) Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal yaitu dengan

menidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal pada kepala,

selain nyaman untuk pasien juga supaya tulang belakang lebih stabil. Pasien

diposisikan membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. Posisi lain

ialah dengan duduk.

Gambar. Posisi pasien ketika akan melakukan injeksi anestesi epidural

2) Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3- L4, karena jarak

antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.

Gambar . Anestesi Epidural

3) Jarum epidural yang digunakan ada dua macam, yaitu:

a. jarum ujung tajam (Crawford) untuk dosis tunggal, dan

b. jarum ujung khusus (Tuohy) untuk memasukkan kateter ke ruang epidural. Jarum

ini biasanya ditandai setiap cm.

Gambar . Jarum Anestesi Epidural

4) Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer

adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi

oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat

suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl

disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai

terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya

resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis

(test dose)

b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini menggunakan

jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung.

Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus

jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.

Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5) Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum

diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui

kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid

karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena

epidural.

6) Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal

secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat

menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan

peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah

epidural.

7) Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya bergantung pada

konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita

hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural

akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

8) Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Faktor Yang Mempengaruhi Level Blok

Pada dewasa, 1-2 ml obat anestesi untuk setiap segmen yang terblok. Sebagai contoh, untuk

mencapai level T4 dari injeksi setinggi level L4-5 dibutuhkan 12-24 ml. untuk blok segmental atau

analgesik, diperlukan volume yang lebih sedikit. Dosis yang diperlukan untuk mencapai level

anestesi yang sama, berkurang sesuai meningkatnya umur. Hal ini mungkin sebagai akibat umur

yang berhubungan dengan penurunan dalam ukuran atau compliance ruang epidural. Meskipun

terdapat sedikit korelasi antara berat badan dengan dosis obat anestesi lokal yang diperlukan, tinggi

badan pasien mempengaruhi luasnya penyebaran. Pasien yang lebih pendek hanya membutuhkan 1

ml anestesi local untuk memblok 1 segmen, sedangkan pada pasien yang lebih tinggi memerlukan 2

ml per segmen. Penyebaran anestesi lokal epidural sebagian cenderung dipengaruhi oleh gravitasi.

Obat Anestesi Epidural

Dalam penggunaan obat anestesi epidural dipilih berdasarkan keinginan efek klinis, baik yang

digunakan sebagai anestesi primer maupun untuk tambahan pada anestesi umum atau analgesi.

Umumnya digunakan agen anestesi lokal untuk pembedahan yang bekerja pendek sampai sedang

termasuk lidokain, kloroprokain, dan mepivakain. Sedangkan yang termasuk agen anestesi lokal

dengan kerja lama adalah bupivakain, levobupivakain, dan ropivakain. Mula kerja anestesi lokal

kadang dapat dipercepat dengan menggunakan larutan jenuh CO2. Kadar CO2 jaringan yang tinggi

menyebabkan asidosis intraseluler sehingga CO2 mudah melintasi membran, yang kemudian

menimbulkan tumpukan bentuk kation anestesi lokal. Adapun efek yang dapat di timbulkan oleh

bupivakain pada sistem saraf pusat adalah mengantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual,

gangguan pendengaran, dan kecemasan. Reaksi toksik yang paling serius yaitu timbulnya kejang

karena kadar obat dalam darah yang berlebihan. Sedangkan pada sistem kardiovaskuler, efek

samping yang dapat ditimbulkan adalah hipotensi sebagai akibat dari penekanan kekuatan kontraksi

jantung sehingga terjadi dilatasi arteriol.