DIAGNOSIS LABORATORIK

ANEMIA NORMOSITIK

NORMOKROM

Dr Farida Amin SpPK

Definisi anemia

• Ketidak mampuan darah untuk memenuhikebutuhan jaringan akan oksigen.

• Kadar hemoglobin di bawah nilai rujukan (nilainormal), sesuai dengan jenis kelamin, umur,tinggi tempat dan metoda pemeriksaan yangdipakai.

Tabel 1. Nilai rujukan kadar hemoglobin pada berbagai umur dan jenis kelamin( WHO dan Menkes RI 736 a/menkes/XI/1989)-------------------------------------------------------------------------------------Bayi baru lahir 13.5 ± 3 g/dLBayi 3 bulan 11.5 ± 2 g/dLAnak usia 1 tahun 12.0 ± 1.5 g/dLAnak usia 10-12 tahun 13.0 ± 1.5 g/dLWanita tidak hamil 14.0 ± 2.5 g/dLPria dewasa 15.5 ± 2.5 g/dL

Batas bawah kadar hemoglobin untuk anemia di Indonesia

Anak prasekolah 11 g/dLAnak sekolah 12 g/dLWanita hamil 11 g/dLIbu menyusui ( 3 bulan postpartum) 12 g/dLWanita dewasa 12 g/dLPria dewasa 13 g/dL ------------------------------------------------------------------------------------

KLASIFIKASI ANEMIA Digolongkan berdasarkan etiologi (penyebab) dan morfologi eritrosit.

I. Menurut etiologi : 1. Anemia karena kehilangan darah

- Akut- Menahun

2. Anemia karena gangguan produksi eritrosit- gizi : kekurangan protein, asam folat, besi, vitamin B12 dan lain-lain- kegagalan sumsum tulang memproduksi eritrosit : anemia aplastik,

anemia pada keganasan, dan lain-lain

3. Anemia karena destruksi eritrosit yang meningkat- Bawaan : kelainan membran eritrosit, kelainan enzim dan Hemoglobin

abnormal- Didapat : kelainan imunologi, mekanik, infeksi, zat kimia, fisika dan lain-

lain

II. Menurut morfologi

Berdasarkan Nilai Eritrosit Rata-Rata (NER) :

- VER, HER dan KHER

- NER dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan sediaan sediaan apus darah tepi.

Menurut morfologi :

1. Anemia normositik normokrom ( VER 82-92 fL, KHER 32-36 g/dL)

2. Anemia mikrositik hipokrom (VER < 82 fL, KHER <32 g/dL)

3. Anemia makrositik ( VER > 96 fL, KHER 32-36 g/dL)

DIAGNOSIS ANEMIA

Setelah ditegakkan adanya anemia, langkah-langkah untuk mencari penyebab anemia :

1. Evaluasi data-data klinis(anamnesis& pemeriksaan fisik)

2. Pemeriksaan darah lengkap 3. Pemeriksaan sediaan apus darah tepi4. Pemeriksaan sumsum tulang bila diperlukan5. Pemeriksaan khusus lain untuk menegakkan

diagnosis : SI, TIBC, feritin, G-6-PD, tes Coomb, kadar vitamin B12 dll.

ALUR DIAGNOSTIK ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

Anemia normositik normokrom(Sediaan hapus/ NER normal)

Retikulosit

Normal/Rendah Meningkat

Morfologi ss tulang Darah samar/ perdarahan lain

Normal Abnormal Positif Negatif

Anemia Sekunder Perdarahan akut Tes CoombAnemia pada penyakit kronisPenyakit ginjal Positif NegatifPenyakit hati Hipofungsi endokrin AIHA An.Hemolitik lain

Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoiesis An.aplastik Leukemia Mielodisplasia

Mielofibrosis (MDS)Tumor Infeksi

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM DENGAN PENINGKATAN RETIKULOSIT

• Perdarahan

• Hemolitik

I.1. ANEMIA AKIBAT PERDARAHAN

• Perdarahan akut anemia post hemorrhagik

• Perdarahan kronik anemia defisiensi besi

PATOGENESIS ANEMIA PASCA PERDARAHAN AKUT

Perdarahan

Fase I (hari 1-3) Anemia post hemorrhagik Trombositopenia(stadium hipovolemik) (normositik normokrom) Hipofibrinogenemia

Volume plasma TrombositosisVolume eritrosit Leukositosis

NeutrofiliaHemodilusi

(setelah 24 jam)

Aktivitas eritropoiesis meningkat

Fase II ( hari 3-5) Hiperplasia sumsum tulang(stadium regenerasi)

Eritrositosis (eritrosit berinti)PolikromasiMakrositosis

Gamb. lab. An. Pasca perdrh:

1. Darah tepi : - Anemia normositik normokrom (awal)- Leukositosis, neutrofilia- Trombositosis- Fase regenerasi : Eritrosit berinti, polikromasi- Retikulositosis (makrositosis)Bila perdarahan

berat dan akut : gambaran leukoeritroblastik2. Sumsum tulang

Hiperplasia , aktivitas eritropoiesis meningkat3. Perdarahan internal (pada rongga-rongga tubuh,

saluran cerna atau jaringan lunak) : kadarbilirubin dan urea meningkat

1.2 ANEMIA HEMOLITIK

Destruksi eritrosit berlebihan atau karena umur eritrosityang memendek yang tidak dapat dikompensasi denganproduksi eritrosit oleh sumsum tulang.

Berdasarkan penyebab :

• Kelainan intrinsik (genetik) :

abnormalitas pada membran eritrosit, enzim didalamsel atau molekul hemoglobin.

• Kelainan ekstrinsik (didapat) :

abnormalitas pada lingkungan sel yang menyebabkantrauma pada eritrosit, sedangkan eritrosit sendirinormal.

Berdasar tempat hemolisis : 1. Intravaskuler ( di dalam sirkulasi ) 10-20% 2. Ekstravaskular (di dalam makrofag dari lien, hati atau

sumsum tulang ) 80-90%

• Retikulositosis peningkatan aktivitas sumsum tulang untuk mempertahankan massa eritrosit dalam darah perifer.

• Bila sumsum tulang dapat memproduksi eritrosit sama banyak dengan kecepatan hemolisis --- tidak terjadi anemia “ penyakit hemolitik terkompensasi”

• Anemia timbul bila destruksi eritrosit melebihi kemampuan kompensasi sumsum tulang ( krisis hemolitik) atau sumsum tulang mendadak berhenti membentuk eritrosit ( krisis aplastik).

• Gejala anemia timbul : bila umur eritrosit memendek kurang dari 15 hari

Destruksi eritrosit

1. Ekstravaskuler : 80-90 % di RES ( limpa, hati, kelenjar getah bening)

2. Intravaskuler : 10-20% di pembuluh darah

Hemolisis ekstravaskuler.- Eritrosit difagositosis oleh makrofag di RES –> bilirubin bebas

(bil.Indirek) .- Bil. indirek + albumin sel hati : konyugasi –> biirubin terkonyugasi

( bil. Direk) .- Melalui saluran empedu usus ( bakteri usus) : bil. Indirek

urobilinogen- Sebagian besar urobilinogen –> urobilin (tinja)- Sebagian kecil urobilinogen sirkulasi enterohepatik ginjal -

urobilinogen urin

HEMOLISIS EKSTRAVASKULER

RES

Hemoglobin

Heme + globin --- Protein plasma pool

Biliverdin + CO + Fe transferin + Fe Sumsum tulang

Bilirubin indirek

Albumin plasma

Bilirubin-albumin

Hati

Bilirubin diglukoronida ( terkonyugasi)

Saluran empedu ke duodenum

Urobilinogen Darah (enterohepatic circulation) Hati & Ginjal Urobilnogen

urin

Urobilinogen tinja ( Usus besar)

HEMOLISIS INTRAVASKULER

Hemoglobin

Hb bebas dalam plasma

Haptoglobin Oksidasi

Kompleks Hb- Methemoglobin Hb-dimer

Haptoglobin

Heme ( Fe++++) + Globin Ginjal

Hemopeksin

Hemoglobin urin

Hati Hemosiderin uria

Hemopeksin-heme Methemalbumin

Hati Hati

• Hemolisis intravaskuler : Hb bebas dalam plasma.• Hb bebas diikat haptoglobin kompleks Hb-

haptoglobin –> hati ( di ekskresi seperti proseshemolisis ekstravaskuler.)

• Hb bebas dioksidasi –> methemoglobin diikat olehalbumin.

• Met Hb dipecah gugus heme dan globin. Hemediikat oleh hemopeksin. Kompleks Hb-haptoglobin,heme-hemopeksin , met Hb-albumin dibersihkanRES hati.

• Bila Hb bebas masih ada dalam sirkulasi difiltrasioleh glomerulus, diserap oleh tubulus proksimal.

• Bila kecepatan filtrasi hemoglobin kemampuanreabsorpsi tubulus Hb bebas dalam urin.

• Besi dari hemoglobin mengendap pada sel tubulusginjal hemosiderinurin.

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK

______________________________________________

DEFEK INTRINSIK

Defek herediter

1. Kelainan membran

sferositosis herediter

eliptositosis herediter

piropoikilositosis herediter stomatosis herediter

2. Kelainan enzim :

Defisiensi G-6-PD, Defisiensi piruvat kinase

3. Hemoglobin abnormal :

Thalassemia, Hb-varian, unstable- Hb

Defek didapat : PNH ( Paroxysmal nocturnal hb-uria)kelainan intrinsik

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK

______________________________________________

DEFEK EKSTRINSIK

Destruksi non imun

mikroangiopatik : DIC, TTP, HUS

hipersplenisme

March Hb uria

zat kimia dan toksin

infeksi : Plasmodium, Clostridium

Anemia hemolitik imun

Autoimun : AIHA

Alloimun : tranfusi, hemolytic disease of the newborn

Drug induced ( metildopa, penisilin)

Gejala klinis

• Akibat peningkatan destruksi eritrosit daneritropoiesis .

• Gejala anemia : pucat, mudah lelah, keluhanpada jantung, ikterus dan splenomegali.

• Urin berwarna gelap (peningkatan urobilinogen)atau merah (hemoglobinuria.)

• Pada anemia hemolitik kronik berat :peningkatan eritropoiesis menahun --- ekspansisumsum tulang dan penipisan korteks tulang ---fraktur spontan atau keluhan artritis(osteoartropati)

Pemeriksaan laboratorium

1. Akibat peningkatan aktivitas sumsum tulang

- Retikulositosis

- Leukositosis

- Eritrosit berinti, polikromasia dalam darahtepi

- Ss tulang hiperplasia, eritropoiesis meningkat

- Cadangan besi meningkat.

Pd anemia hemolitik intravaskuler ditemukancadangan besi yang kurang

2. Akibat peningkatan destruksi eritrosit- Anemia ( normositik normokrom/ makrositik)- Kelainan morfologi eritrosit pada sediaan apus dapat

berupa :a. Sferosit : sferositosis herediter, AIHA ( mikro

sferosit)b. Fragmentosit : sistosit, sel helmet ( anemia

hemolitik mikroangiopati)c. Autoaglutinasi : AIHAd. Burr cells : uremiae. “Bite cells” : def G-6-PD “Heinz bodies “

(pewarnaan supravital) : defisiensi G-6-PD,unstable hemoglobin syndr

• Peningkatan bilirubin indirek

• Peningkatan urobilinogen urin dan feses

• LDH serum meningkat

• Pada hemolisis intra vaskular :

- Haptoglobin dan hemopeksin serum menurun

- Hemoglobinemia

- Hemoglobinuria

- Hemosiderinuria

- Methemoglobinemia

3. Pemeriksaan khusus

a. Tes fragilitas osmotik

- Menilai kerapuhan eritrosit denganmemberikan stres berupa larutan garam yangsemakin hipotonis kepada eritrosit.

- Sferositosis herediter : fragilitas osmotikmeningkat ( eritrosit lebih mudah lisis)

- Thalassemia : fragilitas osmotik menurun

b. Tes Coomb ( direk dan indirek) : pada AIHA

- Tes Coomb direk mendeteksi adanya antibodipada permukaan eritrosit.

- Tes Coomb indirek mendeteksi antibodiantibodi bebas di dalam serum penderita

c. Aktivitas enzim G-6-PD

d. Elektroforesis hemoglobin

Dan lain-lain

Auto immune hemolytic anemia = AIHA

- Destruksi eritrosit karena terbentuknya antibodi IgGterhadap antigen-antigen pada eritrosit pasien sendiri.

- Antibodi umumnya terhadap komponen sistem Rh.- Penyebab AIHA : idiopatik 50%), juga dihubungkan dengan

SLE, CLL, limfoma- Hemolisis intravaskuler atau ekstravaskuler.- Antibodi penyebab

a. warm antibody -- afinitas terbesar pada suhu tubuh(37 C)

b. cold antibody -- bekerja optimal pada suhu yang lebihrendah hingga suhu mendekati 0 C.

Darah tepi : anemia, mikrosferositosis, retikulositosis, ikterusdan splenomegali

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria (PNH) - Kelainan di dapat akibat def. Glyco phosphatidyl inositol

(GPI) anchored protein pada membran eritrosit yangditandai oleh sensitivitas abnormal terhadap komplemen.

- Hemolisis intravaskular yang intermiten, hemoglobinurianokturnal, urin coklat kemerahan.

- PNH dapat berkembang menjadi anemia aplastik,myelodisplasia syndrome atau keganasan..

Tes khusus untuk PNH :a. Sugar water test (uji hemolisis sukrosa): eritrosit akan

mengalami hemolisis berlebihan bila terpajan kelarutandengan kekuatan ionik rendah. tes penyaring.

b. Tes Ham ( uji hemolisis asam ) : hemolisis berlebihan saateritrosit dipajankan ke serum yang mengandungkomplemen pada pH rendah. Lebih spesifik dari Sugarwater test tes konfirmasi

Defisiensi G-6-PD

- G-6-PD mengkatalisa pengeluaran hidrogen dari glukosa-6-fosfatuntuk menghasilkan 6-fosfoglukonat (6-PG) dan memerlukankofaktor yang tereduksi menjadi NADPH. NADPH sumber pereduksieritrosit untuk menahan stres oksidatif.

- Defisiensi enzim G-6-PD : stres oksidatif memicu destruksi eritrositintravaskuler anemia, ikterus, hemoglobinuria, peningkatanretikulosit

- Klinis : bervariasi- Obat-obat penyebab hemolisis : primakuin (obat malaria), obat

sulfa, tutunan kuinin, nitrofuran, analgetik-antipiretik.- Sediaan apus darah tepi : fragmentosit, “ blister cells”, badan Heinz- Pada keadaan akut : aktivitas enzim G-6-PD dapat normal, tes harus

diulang beberapa minggu setelah hemolisis hilang.- Pada defisiensi berat, aktivitas enzim G-6-PD selalu rendah.

Hipersplenisme

Peningkatan sekuestrasi sel darah merah oleh limpa padakeadaan yang berkaitan dengan peningkatan ukuran limpa,antara lain :- penyakit hati dengan hipertensi portal- gagal jantung kongestif kronis- penyakit infiltratif seperti leukemia dan limfoma- infeksi protozoa seperti skistosomiasis- Kala azar - Lipid storage disease- Malaria- Thalassemia- Mielofibrosis

Diagnosis

Kriteria hipersplenisme :

• Anemia, leukopenia dan trombositopenia ( 2 dari 3kelainan )

• Sumsum tulang normosellular/ hiperselular

• Splenomegali

• Perbaikan setelah splenektomi

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM DENGAN RETIKULOSITOPENIA

II. Anemia sekunder atau anemia simptomatik

II.1 Anemia pada penyakit kronik • Terjadi berbagai reaksi dalam darah sebagai respons terhadap

infeksi, inflamasi atau keganasan, sebagai mekanisme pertahanantubuh.

• Patofisiologis anemia penyakit kronik -- kombinasi mekanismeberikut :- Eritropoiesis yang menurun akibat eritropoietin yang kurang- Besi pada RES tertahan- Masa hidup (life span) eritrosit menurun- Volume plasma meningkat

Penyakit ginjal (uremia)• Pada pasien dengan gagal ginjal kronik, anemia biasanya

timbul bila kadar kreatinin darah di atas 3,4 mg/dL atauGFR < 25% dari normal.

• Patofisiologi :Supresi sumsum tulang oleh toksin uremik, defisiensieritropoietin, umur eritrosit yang memendek

• Faktor lain : hemolytic uremic syndrome, defisiensi asamfolat, kehilangan darah, terapi immunosupresi, dialisis.

Penyakit hati• Makrositik normokromik, terdapat “ thin” macrocyte

dan sel target

Penyakit endokrin• Hipotiroidism

III. Anemia hipoplastik

Anemia Aplastik• Suatu kondisi kegagalan sumsum tulang akibat injury atau supresi

dari stem cells.• Sumsum tulang menjadi hipoplastik --- pansitopenia.

Penyebab anemia aplastik- Congenital- Idiopatik ( mungkin Autoimun)- SLE- Kemoterapi, radioterapi- Toksin : benzene, toluene, insektisida- Obat : chloramphenicol, fenilbutazon, sulfonamide, phenytoin,

carbamazepine, quinacrin, tolbutamid- Posthepatitis- Kehamilan- Paroksismal nocturnal hemoglobinuria

Gejala klinis : Akibat pansitopenia : • Anemia ( pucat, cepat lelah), neutropenia (rentan terhadap

infeksi), trombositopenia (petekhiaea, purpura, perdarahanmukosa)

Laboratorium :• Khas : Pansitopenia• Pada awal anemia aplastik, hanya 1 atau 2 seri sel yang

berkurang• Anemia berat dengan retikulositopenia.• MCV normal, neutrofil dan trombosit rendah, tidak

ditemukan sel muda atau sel abnormal.• Sumsum tulang hiposeluler dengan peningkatan sel-sel

sumsum tulang penunjang (sel plasma, limfosit dan selreticulum)

Pasien digolongkan anemia aplastik berat bila memiliki3 dari 4 kriteria :

• hitung neutrofil kurang dari 500/uL

• hitung trombosit kurang dari 20.000/uL

• hitung retikulosit kurang dari 10.000/uL ( 1%)

• sumsum tulang yang nyata hiposeluler dengan seri hematopoietik yang tersisa kurang dari 20% selama lebih dari 3 minggu.

Differensial diagnosis :

Penyebab pansitopeniaGangguan sumsum tulang• Anemia aplastiK• Mielodisplasia• Leukemia akut• Mielofibrosis• Penyakit infiltratif : limfoma, mieloma, karsinoma, hairy-cell

leukemia• Anemia megaloblastik

Gangguan bukan pada sumsum tulang– Hipersplenisme– SLE– Infeksi : TBC, AIDS, leishmaniasis, brucellosis

Kelainan sumsum tulang akibat penggantian sumsum tulang dengan jaringan lain (mieloptisik)

Darah tepi : - Mielophtisic : Anemia normositik normokrom,

anisopoikilositosis. Dapat ditemukan eritrosit berinti, teardrop cells, leukositosis dengan pergeseran ke kiri disertaisel blast ( gambaran leukoeritroblastik)

- Infeksi : leukositosis dengan pergeseran ke kiri , granulasitoksik, vakuolisasi, inti piknotik

Sumsum tulang- Aktivitas sumsum tulang menurun , atau ditemukankelainan berupa fibrosis, sel ganas, sel leukemia dll