ujian bedah
Post on 10-Jul-2016
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT DR.ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE MARET-MEI 2016
Ujian : Senin , 9 mei 2016
Nama : Velayati
NIM : 030.11.294
Penguji : dr. Chandra Svaras, Sp.B
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang kelontong
No RM : 151xxx
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 2 Mei 2016 jam 13.00 WIB
1. Keluhan utama
Terdapat benjolan yang semakin membesar pada selangkangan sebelah kanan yang
hilang timbul sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
OS datang ke RSAU Antariksa dengan keluhan benjolan pada selangkangan sebelah
kanan yang hilang timbul sejak 3 tahun lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar
dan timbul saat berdiri, berjalan, batuk, mengangkat beban dan mengejan kemudian
hilang saat berbaring. Pasien mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan
kembali menggunakan jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan.
Pasien tidak mengeluh demam, tidak ada keluhan mual, nafsu makan pasien baik,
BAB dan BAK normal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk yang lama
ataupun buang air besar yang keras.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa di selangkangan sebelah kiri dan
telah di operasi hernia 20 tahun lalu. Riwayat hipertensi, DM, asma, dan riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga, kaka dan adik OS memiliki keluhan serupa
5. Riwayat kebiasaan dan kehidupan pribadi
OS memiliki kebiasaan mengangkat beban karena pekerjaannya sehari, OS sering
mengonsumsi sayur dan buah-buahan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Berat Badan : 73 kg
Tinggi Badan : 168
Tanda Vital
a. TD : 130/80
b. Nadi : 86x/menit
c. Suhu : 36,5
d. Pernafasan : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : normosefali, rambut hitam dan beruban, distribusi merata
Wajah : simetris
Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/-, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : normotia, nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah
muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, faring tidak
hiperemis
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
- Paru
Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
- Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi :iktus cordis teraba di ICS V 1cm medial dari linea
midclavicularis
Perkusi : batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal
sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea
sternalis kanan, batas kiri jantung redup setinggi ICS 5 1cm
medial midklavikularis kiri
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
- Ekstremitas : akral hangat
Status Lokalis
Regio inguinal dextra
Inspeksi (berdiri)
- Tanpa mengedan tidak tampak massa
- Dengan mengedan tampak massa dengan ukuran 4x3x3 cm di daerah
inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan
tidak terdapat tanda-tanda radang
Inspeksi (berbaring)
- Tanpa mengedan tidak tampak massa
- Dengan mengedan tampak massa dengan ukuran 4x3x3 cm di daerah
inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan
tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi (berbaring)
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, tidak nyeri tekan,
massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdomen.
Finger tip test dilakukan dan teraba di sisi jari, Zieman test dilakukan dan
terdapat dorongan pada jari III
-Benjolan berbentuk bulat
- Dapat dimasukkan kembali ke dalam cavum abdomen
- Nyeri tekan (-)
- konsistensi kenyal & permukaan rata
IV. RESUME
Tn K berusia 61 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di perut kanan
bawah sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dan timbul
saat berdiri, batuk, dan mengejan kemudian hilang saat berbaring. Pasien
mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan secara manual menggunakan
jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Status lokalis regio
inguinalis dextra:
Inspeksi (berdiri)
- Tanpa mengedan tidak tampak massa
- Dengan mengedan tampak massa di daerah inguinal dextra, berbentuk bulat,
warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Inspeksi (berbaring)
- Tanpa mengedan tidak tampak massa
- Dengan mengedan tampak massa di daerah inguinal dextra, berbentuk bulat,
warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi (berbaring)
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, tidak nyeri tekan,
massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum
abdominalis. Finger tip test dilakukan dan teraba di sisi jari, Zieman test
dilakukan dan terdapat dorongan pada jari III
V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
- Hernia inguinalis medialis dextra
Diagnosis banding :
- Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG
VII. PENATALAKSANAAN
- Rujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk dilakukan tindakan sesuai kondisi
pasien.
- Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita, dan komplikasi yang dapat terjadi
bila pasien menolak untuk dilakukan operasi
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
top related