patient safety 2015

pp HIPKABI

PENDAHULUANKeamanan adalah prinsip

fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan dan keperawatan

Keselamatan pasien merupakan masalah penting di Rumah Sakit

Standart keselamatan pasien Rumah Sakit mengacu pada JCI dan di Indonesia mengacu pada KARS

Data JCI : 13 % surgical error, 67 % kesalahan Transfusi

National Patient Safety Agency ( 2003 – 2005 ) : 236 kejadian dan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) akibat kesalahan gelang nama dan label pasien.

USA National Center for Patient Safety (2000- 2003) : Kesalahan Identifikasi >100 orang

LATAR BELAKANG

Patient safety adalah pencegahan terhadap faktor-faktor yang dapat menyebabkan bahaya pada pasien.

( American Medical Assosiation )

TUJUAN PATIENT SAFETYTerciptanya budaya keselamatan pasien di RS

Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat

Menurunnya KTD di RSTerlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Kesalahan Medis (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Medical Error

Pasientidak cidera

Pasiencidera

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission

(NM)

(AE)

Proses of Care(Non Error) Adverse Event

Pasiencidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Malpraktek

Nico A. Lumenta/KKP-RS

(KNC : Kejadian Nyaris Cedera ) Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Faktor Kontribusi

KTD Tidak dapat dicegah

Forseeable ( Diduga secara pantas ) – unavoidable ( Tidak bisa dihindari ), Acceptable ( Diterima ) , dsb

Proses Analisis : Matrix Grading, RCA, 5 Why

KNC=Kejadian Nyaris Cedera

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan

Hasil/Dampak pada Pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Penyebab IKP

KTD / KNC dapat dicegah

Medical Error ( kesalahan medis )

Medical Negligence ( kelalaian medis ), dsb

IKP = Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi

Cedera (Adverse Event)

Tidak Cedera (Near Miss)

(Unpreventable) (Preventable)

1

2

3 4

5 6

LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PATIENTSAFETY

Pastikan nama obat, rupa dan ucapan miripPastikan identitas pasienKomunikasi secara benar saat serah terima pasienPastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang

benarKendalikan cairan elektrolit pekatPastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan

pelayananHindari salah kateter dan salah sambung slangGunakan alat injeksi sekali pakaiTingkatkan kebersihan tangan untuk mencegah INOK

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Hak PasienMendidik pasien dan keluargaKeselamatan pasien dan

kesinambungan pelayananPenggunaan metoda-metoda

peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

LANJUTAN ...Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Komunikasi yang merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

BEBERAPA POTENSI KESALAHAN

DI KAMAR BEDAH :

Kesalahan pada pasien yang dioperasiKesalahan prosedur operasi Kesalahan lokasi operasiKesalahan memberikan tranfusi darahKesalahan memberikan obatTerjadinya infeksi dan atau sepsis akibat pembedahan .

PERAN PERAWAT DALAM PENERAPAN PATIENT SAFETY DI

KAMAR BEDAH

Sign in, merupakan verifikasi pertama sesaat pasien tiba di ruang terima atau ruang persiapan.

Evaluasi kembali rekam medis pasien yang bersangkutan berkaitan dengan identitas, hasil pengukuran vital sign terakhir, kelengkapan dokumen termasuk surat persetujuan pembedahan atau formulir persetujuan operasi

Riwayat alergiResiko kehilangan darah saat pembedahan

LANJUTAN ...SIGN IN

Resiko gangguan pada jalan nafas Konfirmasi lokasi pada tubuh yang akan dimanipulasi oleh pembedahan Konfirmasi kesiapan peralatan serta jenis anasthesi yang akan digunakan.

Verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah siap di atas meja operasi, sudah dalam keadaan terbius, dimana team anasthesi dalam keadaan siaga dan team bedah telah dalam posisi sterile.

Scrub nurse yg memberikan kode untuk dilakukan time out. Sirkulator membacakan dan melakukan dokumentasi.

Team bedah kembali mengkonfirmasi tentang pasien, lokasi insisi pada tubuh pasien, prosedur yang akan dijalankan dan kemungkinan kesulitan teknik pembedahan yang dihadapi selama proses berlangsungnya operasi.

LANJUTAN TIME OUT Di sisi lain perawat bedah diwajibkan untuk menyatakan kesiapan alat / instrumen, keadaan sterilitas alat dan termasuk perhitungan jumlah kasa.

LANJUTAN TIME OUTPada kesempatan ini diungkapkan juga mengenai obat antibiotika profilaksis yang telah diberikan beserta hasil pemeriksaan penunjang seperti x-ray dan lain-lain yang sewaktu waktu mungkin diperlukan operator ketika menjalankan operasinya.

LANJUTAN TIME OUTKemungkinan resiko pembiusan selama berlangsungnya operasi menjadi kewajiban team anasthesi untuk menyampaikannya.

Scrub nurse yang akan memberikan kode untuk dilakukan sign out.

Dilakukan sebelum penutupan rongga tubuh pasien yang dioperasi.

Hitungan jumlah instrumen, jarum dan kasa secara benar, disaksikan oleh perawat sirkulator dan didokumentasikan.

LANJUTAN SIGN OUTPemberian label sesuai identitas pasien pada jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien.

( peran perawat sirkulator )

LANJUTAN SIGN OUTDokter bedah sebagai operator beserta dokter anasthesi menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa pemulihan pasien dan perawatan pasca operasi selanjutnya

WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Manfaat utama adalah untuk merangkul semua tim yang terlibat.

Menciptakan komunikasi efektif antar medical team, mendorong perilaku sebagai team work, dan disiplin dalam tim.

“We came into the room as strangers, but when the knife hit the skin, we were a team.”Atul Gawande The Checklist Manifesto 2009

35

Summary

TUJUAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Sebagai elemen penting safety pasien:

• Benar pasien, operasi, dan lokasi insisi• Safe Anaesthesia dan Resusitasi• Meminimalkan resiko infeksi• Teamwork yang efektif

Sebagai antisipasi hal –hal yang tak terduga

Sebagai media setiap anggota tim untuk dapat bicara jika keamanan pasien terancam

KRITERIA SAFE SURGERY

1. Benar pasien / benar lokasi insisi2. Cegah bahaya obat - obat anestetik3. Siap bila terjadi kegawatan jalan nafas4. Siap bila terjadi kehilangan darah yang

banyak5. Cegah terjadinya alergi6. Minimalkan Infeksi luka operasi7. Cegah terjadinya tertinggal instrumen/

kassa8. Pelabelan spesimen yang akurat9. Berkomunikasi efektif mengenai hal-hal

yang kritikal10. Mengadakan surveilance tentang

kapasitas/ volume/ hasil

Surgical Safety cheklist

Instrumen data dan sistem monitoring yang

diimplementasikan di ruang bedah:

Gelang Identitas Pasien Stiker Identitas Pasien Pertemuan Pra Bedah ( Briefing ) Formulir Kelengkapan Data

Pra Bedah Formulir Serah Terima Pasien

Dari Kamar Operasi

Lanjutan ... Checklist Keselamatan Bedah ( Surgical Safety Checklist )

Papan Informasi ( Imaging Data ) Formulir Perjalanan Klinis ( Clinical Pathway )

Formulir Catatan Keperawatan Perioperatif

MEDICAL TEAMWORK

Komunikasi dan koordinasi yang baik dapat mencegah terjadinya error

Hubungan yang baik antar tim dapat Meningkatkan keberhasilan operasi Meningkatkan kepuasan pasien Meningkatkan kepuasan tiap –tiap

anggota tim

Development

KEGAGALAN KOMUNIKASI

Kegagalan komunikasi berkontribusi 43 % pada kesalahan yang terjadi di kamar operasi.

Gawande, A.A., Zinner, M.J., Studdert, D.M., & Brennan, T.A. (2003). Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery, 133(6), 614-621.

Keselamatan Pasien pentingSign in, Time Out, Sign Out.Komitmen untuk melaksanakan mulai dari diri sendiriTidak akan berubah jika kita tidak berusaha merubahnya. Komitmen untuk melaksanakan mulai dari diri sendiriPengetahuan dan keterampilan penting