morning report 16 11 2014

MORNING REPORT

SABTU-MINGGU15/11 2014 – 16/11 2014

20.00 – 18.00 WIT

• Nama : Tn. HK• Umur : 53th• Alamat : Poka• Agama :Islam• Tanggal MRS : 16/11 2014• Jam MRS : 08.45 WIT

Anamnesis

• Keluhan Utama : kesadaran menurun• Anamnesis terpimpin : keluhan ini diketahui sejak ± 3-4

jam SMRS, dialami mendadak saat pagi hari. Malamnya, pasien mengeluh pusing saat berjalan. Batuk (+) hilang timbul sejak ± 1 thn dan beroobat di puskesmas, Riw. Pengobatan 6 bln (-). Riw sakit kepala (-), muntah (-).

• Pasien merupakan rujukan dari RSKD Nania dng diagnosis penurunan kesadaran ec SH, diberikan terapi Piracetam inj, Ranitidin, Furosemid, Ondancetron, dan Citicolin. Tanda vital sebelum dibawa : TD 230/110, N 92x/m, S 36 C, GCS 3.

• RPD : DM (+) tidak terkontrol, HT (+) tidak terkontrol, Riw. Stroke sekitar thn 2002 dengan kelemahan badan kiri.

• Riwayat Kebiasaan : perokok aktif (+) sejak ± 10 thn ( 1 bungkus/hari)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Sopor koma• GCS : E1 V1 M3• Vital Sign :

TD : 180/120 P : 20x/mN : 90x/m S : 36,9 C