makalah nyeri kepala
Post on 13-Dec-2014
309 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG
Nyeri dapat merupakan gejala pertama dari berbagai macam penyakit saraf dan
sering kali merupakan keluhan utama. Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan
neurologic dengan berbagai macam penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun
ekstrakranial.
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi
akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit
kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat
juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi
atau mata, disfungdi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam
gangguan medis umum lainnya. Walaupun lesi structural jarang ditemukan pada
kebanyakan pasien yang mengalami cephalgia, keberadaan lesi tersebut tetap penting
untuk diwaspadai. Sekitar satu pertiga pasien tumor otak, sebagai contoh, datang dengan
keluhan utama sakit kepala
Sebagian besar kasus nyeri kepala bersifat ringan dan dapat sembuh dengan
sendirinya ataupun dengan minum obat analgesic yang dapat dengan mudah diperoleh di
toko obat maupun warung. Sebagian kecil kasus merupakan nyeri kepala dengan
penyebab yang serius yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan yang cepat. Nyeri
kepala harus dibedakan dengan pusing (vertigo) dan perasaan melayang (dizziness).
BAB II
PEMBAHASAN SKENARIO
SKENARIO 2.1
KEPALAKU SAKIT
Seorang laki-laiki berusia 45 tahun datang ke poli rumah skit mengeluh nyeri kepala.
Dalama 3 bulan terakhir, nyeri kepala hamper terjadi setiap hari dan berlangsung selama
30-60 menit. Dari pemeriksaan tanda fital di dapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut
ndi 88x/menit, RR : 20x/menit terdapat nyeri tekan pada daerah perikranial.
Scenario tambahan
Nyeri seperti terikat , sejak tiga bulan pasien jabatan baru dan fonopobia.
2.1 TERMINOLOGY
Nyeri kepala
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.Nyeri
kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang
daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala.dan daerah
wajah.
2.2 PERMASALAHAN
1. kenapa bisa terjadi nyeri kepala
Jawab
Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus
nyeri.Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.
- Mekanik
spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan
terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan
metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri
sensitif mekanik.
- Termal
rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan
jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan
kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri
lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll.
Pada suhu 45 C, jaringan ± jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang
didapati pada sebagian besar populasi.
- Kimia
ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin,
histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya
yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan
meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings.Prostaglandin dan substansi P
tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah
dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang
menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium
yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan
intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan
membran plasma lebih permeabel terhadap ion.Iskemia jaringan juga termasuk
stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat,
bradikinin, dan enzim proteolitik.
2. kenapa nyeri bisa terjadi setiap hari
Karana ada factor dari stress yang akan menyebabkan spasme otot merupakan penyebab
nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan
( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan
langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.
2.3 DIAGNOSE DEFERENSIAL
1. Tension Headache
2. migrain
3. Nyeri kepala klaster (cluster headache)
BAB III
PEMBAHASAN SKENARIO
3.1 NYERI KEPALA
Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan neurologic dengan berbagai macam
penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun ekstrakranial.
a. Bangunan Peka Nyeri
Bangunan peka nyeri di kepala apabila terangsang akan menimbulkan perasaan
nyeri. Bangunan ini dapat dibedakan menjadi bangunan intracranial dan
ekstrakranial. Bangunan nyeri intracranial meliputi pembuluh darah besar,
duramater dasar tengkorak, nervi kranialis V, IX dan X, serta saraf spinal servikal
bagian atas. Sementara itu jaringan otak bukan merupakan bangunan peka nyeri.
Bangunan peka nyeri ekstrakranial meliputi mata dan orbita, telinga, sinus
paranasales, hidung, mastoid, orofaring, gigi, kulit kepala, kuduk dan vertebra
servikal.
b. Lokasi Nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intracranial tidak dirasakan di dalam
rongga tengkorak melainkan dirujuk ke bagian lainnya. Nyeri yang berasal dari
dua per tiga bagian depan cranium, di fossa cranium tengah dan depan serta di
atas tentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal dan temporal.
Nyeri yang berasal dari bangunan bawah tentorium serebeli di fossa
posterior biasanya di proyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-
oksipital atau di bagian atas kuduk. Nervi craniales IX, X, dan saraf spinal C1,
C2, dan C3 berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri
ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan
dilatasi pembuluh darah.
Klasifikasi sakit kepala
Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala
sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala
primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache dengan
sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder
dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan
leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang
bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau
withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit
kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud,
gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri
the internatinal headache society (2004)
1. infrequent episodic tension type headache (ietth)
– minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari /bulan (<12 hari
tahun)
– nyeri kepala berakhir dalam 30 menit - 7 hari
– bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut
– sifat nyeri ringan sampai sedang
– tdak ada mual / muntah
– mungkin ada fonofobia / fotofobia
– tidak ada hubungan dengan penyakit nk lain
1.1 ietth associated with pericranial tenderness
– episode sesuai ietth
– disertai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual
1.2 ietth not associated with pericranial tenderness
– episode sesuai ietth
– tanpai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual
2. probable tension type headache (ptth)
memenuhi kriteria tth akan tetapi kurang satu kriteria untuk tth bercampur
dengan salah satu kriteria probable migren
2.1 probable inrequent episodic tension t.headache
episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari
point 1.1 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada
hubungan nk lain
2.2 probable frequent episodic tension t.headache
episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari
point 1.2 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada
hubungan nk lain
2.3 probable inrequent episodic tension t.headache
– nk berlangsung > 15 hr/bulan selama >3 (atau >180 hr/th)
– nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyu
– bilateral, rasa menekan, mengikat,
– intensitas ringan sampai sedang
– tidak ada mual / muntah yang berat
– mungkin ada fotofobia / fonofobia
– tdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir
Patomekanisme sakit kepala
Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera,
muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor– syaraf tepi —
medulla spinalis– thalamus–korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi – psikis- motorik
tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik. Ada beberapa
teori mengenai mekanisme nyeri kepala :
- Teori Melzack & Wall (1985)
“ Teori gerbang nyeri “ bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf
kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C
( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ).
Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup
dan membuka sel T (targaet).Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG,
sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa.Serabut kecil aktif, sel
SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-
sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka
nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan
kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).
- Konsep II: “Central Biasing mekanism”
Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls
nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla
spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya
akan reseptor2 morpin dan serotonin.
- Konsep III ; Pembangkit pola
Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat
dicetuskan oleh input sensorik lain.
Gambaran Klinis
- Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti
sisi
- Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba – tiba dan biasanya unilateral
- Lamanya serangan antara 4 – 24 jam atau bisa lebih
- Intensitas nyeri sedang – berat
- Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus.
- Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk,
dan rasa kepala mau pecah
- Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya
-
Pemeriksaan Klinik
Anamnesis
Jenis nyeri kepala
Secara umum nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap,
mendenyut, terbatas pada lokasi tertentu, nyeri seperti ditarik, seakan-akan
kepala mau pecah, nyeri berpindah-pindah, dll.
Awitan nyeri kepala
Awitan (onset) nyeri kepala dapat member gambaran proses patologik yang
melatarbelakanginya, seperti baru saja terjadi, sudah lama terjadi, dll.
Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala
Migren merupakan nyeri kepala yang episodic. Cluster headache muncul
sebagai nyeri kepala harian selama beberapa minggu atau bulan, kemudian
diikuti interval bebas nyeri dalam waktu yang lama. Tension headache
merupakan nyeri kepala kronis yang dirasakan setiap hari dan bersifat
konstan.
Puncak dan lamanya nyeri kepala
Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca awitan dan
berlangsung selama 6-36 jam. Cluster headache langsung sampai pada
puncak perasaan nyeri pada saat penderita terbangun dari tidurnya. Tension
headache muncul secara perlahan selama beberapa jam kemudian dan
belangsung lama.
Waktu terjadinya nyeri kepala dan factor presipitasi
Cluster headache seringkali muncul saat penderita sedang tertidur lelap.
Migren dapat muncul setiap saat. Tension headache khas dengan nyeri
kepala sepanjang hari.
Lokasi dan evolusi
Penderita disuruh menunjuk lokasi nyeri dengan menggunakan ujung jari,
hal ini sangat membantu proses pemeriksaan.
Kualitas dan intensitas nyeri
Migren dapat bersifat mendenyut. Cluster headache khas dengan sifat yang
berat nyeri seakan kepala dib or. Tension headache dicirikan oleh perasaan
seakan-akan penuh, diikat kencang atau ditekan kuat-kuat.
Gejala prodromal dan penyerta
Gejala visual maupun gejala hemisferik sering mendahului nyeri kepala
pada migren. Cluster headache seringkali diiringi oleh miosis dan ptosis
ipsilateral, epifora, dan hidung buntu.
Factor yang memperberat rasa nyeri
Factor yang memperberat rasa nyeri biasanya pada saat batuk, mengejan,
bersin. Aktivitas dapat memperberat migren dan tension headache,
sebaliknya istirahat atau baring akan memperberat tension headache.
Factor pereda nyeri
Istirahat, menghindari cahaya, dan tisur akan meredakan perasaan nyeri
pada penderita migren. Massage atau kompres hangat akan menolong
penderita tension headache. Nyeri pada tension headache akan berkurang
dengan penekanan local atau pemberian kompres hangat atau dingin.
Riwayat keluarga
Migren seringkali merupakan penyakit keturunan. Tension headache
kadang-kadang bersifat familial.
Pengobatan sebelumnya
Hal ini perlu ditanyakan untuk mengetahui apakah ada lajakdosis dalam
penggunaan preparat ergot dan analgesic, serta kafein.
Alasan pergi berobat
Pada umumnya penderita sudah beberapa kali pergi ke dokter namun tidak
kunjung sembuh, dengan mengetahui alasanya kita dapat memperoleh
gambaran yang lebih jelas.
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya penting untuk ditanyakan, apakah ada
hubungannya atau tidak dengan penyakit sekarang.
Pemeriksaan Fisik
Pada umumnya pemeriksaan fisik pada penderita sakit kepala tidak
menunjukkan kelainan apapun namun pemeriksaan yang cermat tetap perlu
dilakukan, termasuk tanda-tanda vital.
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan radiologic
Foto polos kepala
Foto polos tidak perlu dilakukan apabila telah tersedia alat CT-Scan.
Pada foto polos dapat terlihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada
kalvarium, kelainan pertumbuhan congenital, kelainan pada sinus, dll.
Foto vertebra servikal
Nyeri kepala yang lebih dirasakan di tengkuk dapat disebabkan
perubahan degenerative di diskus intervretebralis dan permukaan sendi
servikal bagian atas. Atritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri
kepala bagian belakang.
CT-Scan dan MRI
CT-Scan dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai ruang
intracranial, misalnya tumor otak, hidrosefalus, hematoma, infark, CT-
Scan dapat pula bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus, dll.
MRI dapat member gambaran yang lebih jelas dari CT-Scan, pada
kasus nyeri kepala MRI jarang dipakai.
Angiografi serebral
Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan untuk
mendiagnosis nyeri kepala.
Pemeriksaan CSS
Apabila dicurigai adanya infeksi intracranial , perdarahan intracranial
ataupun keganasan meningeal.
Pemeriksaan elektro-ensefalografi
Walaupun EEG tidak bermanfaat untuk kasus nyeri kepala namun dalam hal
tertentu dapat dipergunakan, seperti dalam epilepsy, nyeri kepala merupkan
salah satu tandanya.
Pemeriksaan laboratorik
Dalam hal tertentu harus dilakukan pemeriksaan darah.
Pemeriksaan khusus
Apabila dipandang perlu kita dapat merujuk pasien ke bidang yang lebih
ahli.
3.2 DIAGNOSA DEFERENSIAL
1. Tension Headache
Definisi
Tension headache adalah suatu keadaan yang melibatkan sensasi leher atau rasa
tidak nyaman di kepala, kulit kepala, atau leher yang biasanya berhubungan
dengan ketegangan otot di daerah ini.
Tension headache sering disebut juga nyeri kepala tegang otot, muscle
contraction headache, psiko myogenic headache, stress headache, essential
headache, idiopatik headache, dan psikogenik headache.
Klasifikasi
Nyeri kepala tegang otot merupakan salah satu jenis nyeri kepala yang
terdapat dalam klasifikasi yang dibuat oleh The International Headache Society
(1988). Sementara itu subklasifikasi nyerikepala tegang otot adalah sebagai
berikut:
1. Nyeri kepala tegang otot episodik
Berhubungan dengan gangguan otot perikranial
Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial
2. Nyeri kepala tegang otot kronik
a.Berhubungan dengan gangguan otot perikranial
b.Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial
3. Nyeri kepala tegang otot yang tak terklasifikasikan
Etiologi
Etiologi dari tension headache adalah
1. Peristiwa stres tertentu
Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus sekitar 87%,
exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time
depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya
defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.
2. Depresi
3. Kecemasan
4. Kurang tidur atau perubahan pola tidur rutin
Jadwal tidur yang berubah juga bisa membuat sakit kepala, misalnya tidur terlambat.
Sebisa mungkin tidur teratur.
5. Tidak makan
Hindari makan atau minum sesuatu yang sensitif, khususnya sebelum melakukan
kegiatan fisik. Rasa lapar juga bisa membuat kita sakit kepala. Pasalnya, pembuluh
darah akan melebar setiap kali kadar gula darah turun.
6. Posisi tubuh yang salah saat tidur
Sakit kepala karena tegang. Gejalanya diawali dengan ketegangan di otot leher,
bahu, dan tengkorak akibat tekanan emosional. Sakitnya selalu berawal dari kepala
belakang, merambat ke depan, lalu ke kedua sisi kepala.
7. Bekerja dalam posisi yang tidak enak
Leher tegang akibat bekerja sambil duduk yang terlalu lama, misalnya mengetik
dengan komputer.
8. Kurangnya aktifitas fisik
9. Kegiatan fisik yang intens, termasuk aktifitas seksual, perubahan hormonal yang
berhubungan dengan menstruasi, kehamilan, atau penggunaan hormon,
10. Penggunaan obat untuk sakit kepala yang berlebihan
Patogenesis
Dahulu diyakini bahwa nyri kepala tegang otot disebabkan oleh kontraksi otot-
otot perikranial yang berkepanjangan. Keyakinan tersebut didukung oleh bukti-bukti
penelitian yang menemukan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan
otot-otot perikranial.
Disamping itu banyak cara terapi yang ditujukan ke arah ketegangan otot-otot
perikranial, misalnya latihan relaksasi dan frontal or neck elektromyogram feed back
cukup berhasil untuk menyembuhkan nyeri kepala tegang otot. Travel (cit. Pikoff 1984)
menemukan adanya trigger point, titik yang bila disuntikan dengan saline akan timbul
rasa nyeri persis seperti nyeri kepala tengang otot, dan juga dapat dirasakan di tempat
jauh dari titik tersebut. Penemuan ini membuktikan adanya hubungan antara nyeri kepala
dengan ketegangan otot.
Akhir-akhir ini, ketegangan otot sebagai faktor penyebab tunggal munculnya
nyeri kepala tegang otot mulai disangsikan. Pikoff (1984) mengumpulkan 17 hasil
penelitian, 9 diantaranya mendukung adanya hubungan ketegangan otot perikranial
dengan nyeri kepala dan sisanya tidak menemukan adanya hubungan tersebut. Banyak
juga peneliti percaya bahwa nyeri kepala tegang otot berhubungan dengan masalah-
masalah psikogenik. Haber (1985) misalnya menemukan adanya hubungan yang erat
antara nyeri kepala tegang otot dengan faktor psikofisiologik pada sebagian penderita.
Memperhatikan hasil-hasil penelitian yang kontrovesional tersebut maka The
International Headache society membagi nyeri kepala tegang otot menurut klasifikasinya
di atas dengan tujuan untuk merangsang penelitian lebih lanjut. Jadi sampai sekarang
patogenesis yang pasti belum jelas benar.
Gambaran Klinik
Nyeri kepala tegang otot dirasakan bilateral. Intensitanya dari ringan sampai
sedang. Rasa nyeri yang dirasakan antara lain seperti diikat, seperti ditindih barang berat,
atau kadang-kadang berwujud perasaan tidak enak di kepala.
Nyeri kepala ini dapat berlangsung hanya 30 menit akan tetapi dapat pula terus-
menerus sampai 7 hari dengan intensitas bervariasi yang biasanya ringan pada waktu
bangun tidur, makin lama makin berat dan membaik lagi sewaktu mau tidur. Pemeriksaan
neurologik tidak menunjukan adanya kelainan.
2. MIGRAIN
DEFINISI
Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa prancis yang
artinya sakit kepala sebelah. Sementara itu dalam bahasa yunani disebut hemicranias,
sedangkan dalam bahasa kuno dikenal dengan istilah megrim.
Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research group on migraine and
headache of the word federation of neurology. Migraine merupakan gangguan yang
bersifat familial yang ditandai oleh / dengan karakteristik serangan / bangkitan nyeri
kepala berulang – ulang (kumat - kumatan) yang intensitas, frekuensi, dan lamanya
sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya disertai dengan anoreksia, nausea, dan vomitus.
Dalam beberapa kasus, migren ini didahului atau bisa bersamaan dengan gangguan
neurologic dan gangguan psikologik (perasaan hati / kelainan mental).
PREVALENSI
Prevalensi migraine bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat
terjadi mulai masa kanak – kanak sampai dewasa, biasanya jarang terjadi setelah umur 40
tahun. Sekitar 65 – 75 % penderita migren adalah wanita. Wanita hamil tidak luput dari
serangan migren. Pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester 1.
ETIOLOGI
Penyebab dari migraine belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa referensi
menyatakan faktor yang mencetuskan dan faktor resiko terjadinya migraine yaitu :
- Genetic : 70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan
riwayat migraine juga.
- Stress psikogenik,, kelelahan, dan gangguan tidur.
- Beberapa jenis makanan yang mengandung monosodium glutamate, juga
minuman (alkohol).
- Penggunaan pil kontrasepsi.
KLASIFIKASI MIGRAINE
Menurut The International Headache Society (1988)
Migren tanpa aura
Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan
manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu : nyeri kepala
unilateral, berdenyut-denyut, dengan intensitas sedang sampai berat, disertai
mual, muntah fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala diperberat dengan aktivitas
fisik. Gejala tambahan meliputi nyeri kepala pada waktu menstruasi dan berhenti
pada waktu hamil.
Migren dengan aura
Nyeri kepala ini idiopatik, bersifat kronis dengan bentuk serangan dengan gejala
neurologic (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung
selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual dengan
atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas
serangan tidak sampai 1 jam. Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala
hemisensorik, hemiparesis, disfagia atau gabungan dari gangguan tersebut.
Klasifikasi migren dengan aura :
Migren dengan aura yang tipikal
Migren dengan aura yang diperpanjang
Migren hemiplagia familial
Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama,
biasanya keluarga mempunyai riwayat migren yang sama.
Migren basilaris
Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau berasal dari kedua
lobus oksipitalis. Criteria klinik dengan migren dengan aura secara umum
ditambah dua atau lebih dari gejala dibawah ini :
Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral
Disartria
Vertigo
Tinnitus
Pengurangan pendengaran
Diplopia
Ataksia
Parestesia bilateral
Penurunan kesadaran
Migren aura tanpa nyeri kepala
Migren jenis ini mempunyai gejala yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala.
Biasanya menyerang usia diatas 40 tahun.
Migren dengan awitan aura akut
Migren dengan aura berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Gejala neurologic
aura terjadi seketika lebih kurang 4 menit. Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam.
PATOFISIOLOGI
Teori vaskular
Menurut teori atau hipotesis vascular aura disebabkan oleh vasokontriksi
intraserebral diikuti dengan vasodilatasi ekstrakranial. Aura merupakan manifestasi
penyebaran depresi, suatu peristiwa neuronal yang di karakteristik oleh gelombang
penghambatan yang menyebabkan turunnya aliran darah otak sampai 25-35%. Nyeri
diakibatkan oleh aktivitas trigeminal yang menyebabkan pelepasan neuropeptida
vasoaktif →vasodilatasi plasma protein ekstravasation dan nyeri. Aktivitas di dalam
trigeminal di regulasi oleh saraf noreadrenergik dan serotonergik. Resptor 5HT,
terutama 5HT1 dan 5HT2→ ikut terlibat dalam patofisiologi migren.
Teori Neurovaskular dan Neurokimia
Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh
para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus
mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal
inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga
menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota
keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti
calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP
juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem
kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP
diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti
hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi
sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah
peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP
dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita
migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas
neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi
rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini
menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah
keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta
bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit
karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme
migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat
segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara
berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan.
Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri
berdenyut.
Teori cortical spreading depression (CSD)
Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading
depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra
yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan
gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama
vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah
pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural
sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.
CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus
kaudatus, memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di
neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren.
Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk
dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related
peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma.
Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah
inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren
juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak
bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak.
Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat
vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan
antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migraine dengan
efektif.
Manifestasi Klinis
Migraine tanpa aura
Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan
selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan
nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
Migraine dengan aura
Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang disebut aura),
gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan
muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya
penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya
yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran,
seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya.
Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan
tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala
dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri
karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala.
Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita
yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran
adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi
kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun.
3. cluster headache
Definisi
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang
juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala
histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah
(red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang
mengalami nyeri. Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari
serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak
dan parah.
Epidemiologi
Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren,
cluster headache 100 kali lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak
diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian
yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30
tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah
dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki,
dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-
waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita
dari tidurnya karena nyeri.
Etiologi
Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut:
Idiopatik
Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah
sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
Pelepasan histamin.
Letupan paroxysmal parasimpatis.
Abnormalitas hipotalamus.
Penurunan kadar oksigen.
Pengaruh genetik
Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain:
Glyceryl trinitrate.
Alkohol.
Terpapar hidrokarbon.
Panas.
Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.
Stres.
Patofisiologi
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori
yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain:
- Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis
eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton).
- Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan
struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang
menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan
defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada
korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan
dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat
adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X.
Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida
(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).
Manifestasi Klinis
Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada
separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang
hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri
kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair,
konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan
nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-
ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan
menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam
atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.
Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata – rata 2 jam) yang
terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah
makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang
selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster
(berkelompok).
Ciri khas Cluster Headache
Gejala Klinis Cluster headache
3.3 DIAGNOSE PASTI
Dari pembahasan diagnose deferesial di atas pasien pda sekenario dapat di diagnosis
Tension Headache
Diagnosa
o Pemeriksaan Fisik
Pada penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjolyaitu
nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial.Impuls
nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya
nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat
insersinya.
Baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan
organic.namun demikian reaksi badaniah terhadap stress dan emosi seringkali
ditemukan.Adapun bodily reactions to stress and emotion itu ialah :
1. ketegangan otot
Ketegangan otot leher, rahang dan bahu
Jika mata ditutup kelopak mata terus bergerak gerak
Gegenhalten (perlawanan paksa terhadap gerakan pasif ekstremitas)
Uji relaksasi otot sering positif
2. Tanda-tanda simpatik :
Hiperhidrosis palmaris/ plantaris
Tremor, palpitasi, takipnea
Defisit neurologik tidak ada, namun pasien dapat menyatakan adanya
parestesi.deficit motorik tidak ada dan pada umunya lebih sering ditemukan
hiperefleksiadaripada hiporefleksia tendon.
Sesuai dengan kriteria The Internasional Headache Society, maka diagnosis
nyeri kepala tegang otot episodik dapat ditegakkan apabila:
1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut di atas (seperti
gambaran klinis)
2. Tidak ada neusea dan vomitus.
3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya
salah satu.
4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan
otot perikranial, bila ditentukan adanya ketegangan otot perikranial dengan
cara palpasi atau dengan pemeriksaan EMG. Sementara itu yang tidak
berhubungan dengan gangguan otot perikranial, yang dahulu dikenal
sebagai idiopatic headache, essential headache, psichogenic headache.
5. Apabila bentuk diatas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala terjadi
paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6
bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu gejala berikut ini :
neusea, fonofobia, fotofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus maka
diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik.
Bentuk seperti tadi, apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial
nyeri kepala tegang otot kronik dengan gangguan otot perikranial, dan bila
tidak ditemukan adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala
tegang otot kronik yang tidak berhubungan dengan gangguan otot
perikranial.
6. Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala
sebagaimana diuraikan di atas, akan tetapi tidak memenuhi syarat untuk
diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi
kriteria untuk nyeri kepala migran tanpa aura.
Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan adalah pendekatan psikologik (psikoterapi), fisiologik
(relaksasi), dan farmakologik (analgesik, sedativa, dan minor tranquilizers). Dalam
praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang munculnya
nyeri. Agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini kurang atau
tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan tambahan yang
perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita.
DAFTAR PUSTAKA
Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, hal
285-288.
Harsono, 2011, Buku Ajar Neurology Klinis. Yogyakarta : GADJAH MADA UNIVERSITY
PRESS
Sylvia A.price, Loraine M.wilson, 2005, patofisiologi konsep kllinis proses – proses penyakit,
edisi 6, Jakarta : EGC
Gd. Ngurah Prof. 1991. dasar – dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya : Airlangga University
Press
top related