laporan penunjang jadi hernia
Post on 05-Dec-2014
48 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIK
1. PENGERTIAN
Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timul mendadak, progresi cepat, berupa
deficit neurologis fokal dan/global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatic. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa
detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut
sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischemia attack).
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :
1. Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiaannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebakan oleh
perdarahan primer sustansi otak yang terjadi secara spontan ukan oleh karena trauma
kapitis, diseakan oleh karena pecahnya pembuluh arrteri. Vena, dan kapiler.
Perdarahan otak dibagi dua yaitu
a. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroancurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk masa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepa,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, thalamus,
pons, dan sereblum.
b. Perdarahan Subarkhnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pemuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya
yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
subarkhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah sereri yang berakibat disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hermiparase, gangguan
hemisensorik, afasia, dan lainnya)
nyeri Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarachnoid mengakibatkan
pecahnya terjadinya peningkatan TIK yang mendadak , meregangnya struktur peka
nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat.
Peningkatan TIK mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarachnoid dapatmengakiatkan
vasospasme pembuluh darah serebri . vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9,
dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan minggu ke-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri diruang
subarachnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunankesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,
afasia dan lainnya)
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energy
yang dihasilkan didalam sel saraf hamper seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak
tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran
darah otak walau sebentar akan mengakibatkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolism otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25%
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tuuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metaolik anaerob, yang dapat menyebabkan
dilatasi pembuluh darah otak.
Peredaan Perdarahan Intraserebri dengan Subarakhnoid
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda Rangsangan
meninggal
+/- +++
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf Otak + +++
2. Stroke Nonhemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru angun tidur, atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namaun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik
Perbedaan antara Stroke Nonhemoragik dengan Stroke Hemorogik
Gejala (Anamnesa) Stroke Nonhemoragik Stroke Hemoragik
Awitan (onset) Sub-akut kurang Sangat akut mendadak
Waktu (saat terjadi awitan) mendadak Saat aktivitas
Peringatan Bangun pagi/istirahat -
Nyeri Kepala +50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
Kesadaran Menurun -
Kadang sedikit
+++
Koma / kesadaran menurun +/- +++
Kaku kuduk - ++
Tanda kerning - +
Edema pupil - +
Perdarahan retina - +
Bradikardia Hari ke-4 Sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya Hamper selalu hipertensi,
aterosklerosis di retina,
koroner, perifer. Emboli
pada kelainan katub,
fibrilasi, bising karotis.
aterosklerosis, penyakit
jantung hemolisis (HHD)
Pemeriksaan darah pada LP - +
Rontgen + Kemungkinan pergeseran
glandula pineal
Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma, AVM, massa
intrahemisfer/vasospasme
CT scan Denstitas berkurang (lesi
hipodensi)
Massa intracranial densitas
bertambah (lesi hiperdensi)
Olftalmoskop Fenomena siang
Silver wire art
Perdarahan retina atau korpus
vitreum
Lumbal pungi
Tekanan
Warna
Eritrosit
Normal
Jernih
<250/mm3
Meningkat
Merah
>1000/mm3
Arteriografi Oklusi Ada pergeseran
EEG Di tengah Bergeser dari bagian tengah
2. ETIOLOGI
Stroke terjadi karena
a. Kekurangan supai ojsigen menuju otak
b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak
c. Adanya sumbatan bekuan darah diotak
3. PATOFISIOLOGI
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan
iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu singkat kurang dari 10-15 menit dapat
menyebabkan deficit sementara dan bukan deficit permanen. Sedangkan iskemik yang
terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan
infark pada otak.
Setiap deficit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang
terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah yang terkena.
Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan
arteri karotis interna. Deficit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali
mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli,
maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen kejaringan otak. Kekurangan oksigen
dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang lebih lama
menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis
disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme
sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga
kebutuhan metabolism tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-
arteri yang menuju ke otak.
Perdarahan intrakarnial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan
degenaratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga
perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi
pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin trombosit
dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Rupture ulangan
merupakan r isiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama.
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu,
menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan
gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS),
dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi
ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan
tekanan intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. peningkatan tekanan
intracranial yang tidak dapat diobati mengakibatkan herniasi unkus atau sereblum.
Disamping itu, terjadi brakikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa darah dapat
mengiritasi pembuluh darah, meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas
mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri
atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke- 10 setelah terjadinya perdarahan
dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang
mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak dan infark.
Pada stroke hemoragik, perdarahan disebabkan oleh karena pecahnya aneurisma,
AVM ( ArterioVenous Malformation ) atau yang paling sering karena hipertensi.
Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan perubahan pada dinding arteri
sehingga menjadi mudah pecah. Aneurisma lebih sering ditemukan pada daerah
percabangan arteri cerebral besar, pecahnya aneurisma menyebabkan perdarahan di ruang
subarachnoid atau langsung masuk di dalam ventrikel sehingga menyebabkan
perdarahan intra cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan
selanjutnya akan terjadi iskemi dan kemudian penurunan fungsi neurologist.
A. Pathway Stroke
Gambar 1.1 Pathway Stroke
B. Pathway Stroke Hemoragik
Gambar 1.2 pathway Stroke Hemoragic
Stroke
perdarahann
hipertensi aneurisma
Perubahan pada dinding arteripada
Daerah percabangan arteri
serebral
Perdarahan diruang
subarachnoid didalam ventrikel
Perdarahan intra cerebral
Aliran darah berkurang
iskemik
Penurunan fungsi
neurologis
4. TANDA DAN GEJALA
a. Defisit Lapang Penglihatan :
a.) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan)
Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah
satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
b.) Kehilangan penglihatan perifer.
Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek
c.) Diplopia : penglihatan ganda.
d.) Defisit Motorik
a.) Hemiparese
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
b.) Hemiplegia
Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
c.) Ataksia
Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang
luas.
d.) Disartria
Kesulitas dalam membentuk kata
e.) Disfagia
Kesulitan dalam menelan
b. Defisit Sensori
a.) Afasia ekspresif
Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
b.) Afasia reseptif
Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
c.) Afasia global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
c. Defisit Kognitif
a) Kehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah
b) Penurunan lapang perhatian
c) Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d) Alasan abstrak buruk
e) Perubahan penilaian
d. Defisit Emosional
a) Kehilangan control diri
b) Labilitas emosional
c) Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
d) Menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah
e) Perasaan isolasi
5. PENGKAJIAN
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian Awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,
alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.
b. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat kesehatan dahulu
- Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes
mellitus.
- Biasanya pasien mengalami stress.
- Kadangkala pernah mengalami stroke.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
- Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat
kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.
- Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur,
kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan
sementara dan kaku leher.
- Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil,
mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.
- Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai
gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat
diangkat sendiri.
3. Riwayat kesehatan keluarga
- Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan
jantung dan diabetes mellitus.
- Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh
darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru
obtruksi menahun (PPOM).
c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
a) Aktivitas/Istirahat
Gejala :
-merasa kesulitan untuk melakukan aktvitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia).
-Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)
Tanda :
-gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi
dalam keadaan umum.
-Gangguan penglihatan
-Gangguan tingkat kesadaran
b) Sirkulasi
Gejala :
- adanya penyakit jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis, bacterial), polistemia, riwayat hipotensi postural
Tanda :
-hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan
adanya embolisme/ malformasi vaskuler.
-Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi
jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator)
-Disritmia, perubahan EKG
-Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/aorta yang abnormal
c) Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri
d) Eliminasi
Gejala :
- Perubahan pada pola berkemih, seperti inkontensia urin, anuria
-Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus
negative (ileus paralitik)
e) Makanan dan cairan
Gejala :
- Napsu makan hilang
- Mual muntah fase akut (peningkatan TIK)
- Kehilangan sensasi (rasa kecap), pada lidah, pipi, dan tenggorok,
disfagia.
- Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
f) Neurosensori
Gejala :
-Sinkope/pusing (sebelum serangan CVS/selama TIA)
-Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral
atau subarachnoid.
-Kelemahan/ kesemutan/kebas (biasanya selama TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke yang jenis lain); sisi yang terkena terlihat
seperti mati/lumpuh
-Penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan daya ingat sebagian
penglihatan ganda, atau gangguan penglihatan yang lain.
-Semtuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh
yangberlawanan) pada ekstermitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.
-Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda :
-Pada wajah biasanya terjadi paralisi atau paraesa
-Afasia :gangguan untuk mengungkapkan kata-kata
-Kehilangan kemampuan untuk mengenalai/menghayati masuknya
rangsang visual, pendengaran, taktil
-Kehilangan kemampuan utuk menggunakan motorik
-Ukuran pupil tidak sama
-Kekakuan nukal, kejang
g) Nyeri/kenyamanan
Gejala :
- Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis
terkena)
Tanda :
- tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot, difasia.
h) Pernapasan
Gejala :
- merokok (factor risiko)
Tanda :
- ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas
- Timbulnya pernafasan sulit dan atau tekteratur
- Suara terdengar/ ronki (aspirasi sekresi)
i) Keamanan
Tanda :
- Motorik/sensorik: masalah penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan) . kesulitan
untuk melihat objek sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit.
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenalnya dengan baik
- Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit keamanan, tidak sabar/kurang
kesadaran diri (stroke kanan).
j) Interaksi social
Tanda : masalah bicara
k) Penyuluhan pembelajaran
Gejala :
- Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke. Pemakaian kontrasepsi
oral.
- Kecanduan alcohol.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Angiografi serebral. Membantu menentykan penyebab stroke secara spesifik
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri
b. Skan temografi komputer ( computer tomography scan- CT-scan). Mengetahui
adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan
intrakarnial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandujng darah
menunjukkan adanya perdarahan subarkhnoid dan perdarahan intrakarnial. Kadar
protein total meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
c. Magnetic rresonance imaging (MRI). Menunjukkan daerah infark, perdarahan,
malformasi.
d. Ultrasonografi doppler (USG doppler). Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak] dan
arteriosklerosis.
e. Elektroenfalogram (electroencephalogram-EEG). Mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan
arterioskelorosis.
f. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subarakhnoid.
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL
a. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napaas;
DO :
a.) Gangguan visual,
b.) penurunan karbondioksida
c.) takikardia
d.) tidak dapat istirahat
e.) somnolen
i.) dispnea, perubahan warna kulit (pucat , sianosis).
j.) hipoksemia dan hiperkarbia
k.) frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal
l.) sakit kepala saat bangun tidur
m.) diaforesis
n.) pH darah arteri abnormal
o.) mengorok/ stridor
b Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
peningktan tekanan intrakranial.
Ditandai dengan :
DS : keluarga mengatakan klien tidak sadari
DO :
a.) Perubahan tingkat kesadaran
b.) Gangguan atau kebilangan memori
c.) Defisit sensorik
d.) Perubahan tanda vital
e.) Perubahan pola istirahat
f.) Kandung kemih penuh
g.) Gangguan berkemih
h.) Nyeri akut atau kronis
i.) Demam
j.) Mual
k.) Batuk
l.) Perubahan refleks
m.) Perubahan kekuatan otot
n.) Perubahan visual
o.) Kejang
p.) Pergerakan terkontrol
c Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neurovaskular
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sulit bergerak
DO :
a.) Kelemahan
b.) Parestesia
c.) Paralisis
d.) Tidak mampu
e.) Kerusakan koordinasi
f.) Keterbatas rentang gerak
g.) Penurunan kekuatan otot.
d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan
sirkulasi serebral.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sulit berbicara
DO :
a.) Distria
b.) Afasia
c.) Kata-kata yang tidak dimengerti
d.) Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan
e Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisi, hemiparesis,
quadriplegia.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya
DO :
a.) Klien bedrest
b.) Perubahan tanda vital
c.) Penurunan tingkat kesadaran
d.) Kerusakan anggota gerak
f Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan kerusakan
pada jaringan otak.
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan jantung berdebar-debar
DO :
a) Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, brakikardia),
murmur,
b) peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan
penambahan berat badan.
c) perubahan afterload (kulit dingin, sesat atau apnea, oliguria,
pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubhan TD,
peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit);
d) perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO >4
l/mnt, CI<2,5 l/mnt, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI),
terdapat suara S3 dan S4.
g Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan
dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan dan
pengobatan stroke dirumah.
Ditandai dengan :
DS : klien dan/ atau keluarga akan menanyakan masalahn kesehatan
DO :
a.) Sulit mengikuti petunjuk
b.) Tidak melalukan pemeriksaan secara akurat
c.) Kurang mengenai masalah
d.) Kurang dapat mengingat
e.) Salah menginterprestasikan informasi
f.) Keterbatan pengetahuan
g.) Tidak tertari belajar
h.) Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi
h Risiko cedera yang berhubungan dengan paralisis
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan mengalami kelumpuhan anggota gerak
DO :
a.) Herniplegia
b.) Klien dengan bantuan atau menggunakan alat bantu
c.) Berjalan lamban
i Risiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk
menelan
Ditandai dengan :
DS : klien/keluarga mengatakan klien sulit menelan
DO :
a.) Batuk saat menelan
b.) Dispnea
c.) Bingung
d.) Penurunan PaCO2.
j Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan sekunder paralisis
DS : klien/keluarga mengatakan sulit menelan
DO :
a.) Klien menunjukkan ketidakadekutan nutrisi.
b.) Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan ideal
c.) Konjungtiva anemis
d.) Hb abnormal
e.) Sulit membuka mulut
f.) Sulit menelan
g.) Lidah sulit digerakkan
k Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan gangguan aliran darah
serbral, gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap
rangsangan lingkungan
Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan gangguan konsentrasi
DO :
1. Penurunan kesadaran
2. Abnormal skala koma Glasgow (GCS)
3. Penurunana agitasi
4. Kurang koorperatif
5. Gangguan memori
6. Gangguan bahasa
7. Labil
8. Gangguan persepsi
9. Perubahan gambaran diri
10. Perubhan sensasi
11. Perubahan pandangan
12. Perubahan mobilitas
8. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neurovaskular
Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ;
- tidak ada kontraktur, foot drop.
- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian
tubuh
- Menampakkan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
- Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen
- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat
selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan
sirkulasi
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
- Konsul kebagian fisioterapi
- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
b. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /
letih.
Tujuan / kriteria evaluasi
- Pasien mampu memahami problem komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
- Bantu menentukan derajat disfungsi
- Bedakan antara afasia denga disartria
- Sediakan bel khusus jika diperlukan
- Sediakan metode komunikasi alternative
- Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien
- Bicara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas
- Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
- Konsul dengan ahli terapi wicara
c. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Tujuan / kriteria hasil :
- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
- Kaji patologi kondisi individual
- Evaluasi penurunan visual
- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
- Sederhanakan lingkungan
- Bantu pemahaman sensori
- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
- Lindungi klien dari temperatur yang ekstrem
- Pertahankan kontak mata saat berhubungan
- Validasi persepsi klien
d. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Kriteria hasil:
- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai
kebutuhan
- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan
perawatan diri
Intervensi:
- Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4)
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
- Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk
menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan.
- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola
normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan untuk minum banyak
dan tingkatkan aktivitas.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Kolaborasi;
- Berikan supositoria dan pelunak feses
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,ketidakmampuan
mengatasi lendir
Kriteria hasil:
- Klien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
f. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d penurunan reflek menelan, kehilangan rasa
ujung lidah
Kriteria evaluasi:
- Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu
makan
- BB stabil
- Klien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
- Pantau masukan makanan setiap hari
- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
- Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program
- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,
berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
- Identifikasi klien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
- Pemberian anti emetik dengan jadwal regular
- Vitamin A,D,E dan B6
- Rujuk ahli diit
- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.
Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta.
Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, Yogyakarta.
Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.
Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta
top related