gemelli prematur

Identitas Pasien

Nama : Ny. IUsia : 20 thSuku : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Karyawan pabrikAlamat : Kapuk Muara, Jakarta Utara

Identitas Suami

Nama : Tn. HUmur : 21 thSuku : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : karyawan pabrikAlamat : Kapuk Muara, Jakarta Utara

Anamnesis

Alloanamnesis pada 5 Juli 2010Keluhan Utama:

Rujukan dari Puskesmas Penjaringan dengan keluhan mulas setelah diurut dan pasien suspek gemelli disertai ancaman In partu prematurus.

Riwayat Penyakit SekarangSejak tanggal 4 Juli 2010 pagi, pasien merasa tidak enak badan, sehingga pasien pergi untuk diurut oleh dukun. Setelah diurut pasien merasa perutnya mulas. Malam hari pasien merasa tubuhnya demam, namun suhu tubuh tidak diukur. Tanggal 5 Juli 2010 pagi pasien dibawa ke Puskesmas Penjaringan, hanya diberi obat penurun panas dan antibiotik dan pasien disuruh pulang.Pk 18.00 keluar cairan beserta bercak darah dari kemaluannya. Pasien kembali ke puskesmas, puskesmas merujuk pasien ke RS Atma Jaya dengan suspek gemelli dan ancaman partus prematurus.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Batuk pilek (-), nyeri ulu hati (-), nyeri pada bagian bawah perut (-), trauma (-)

• Riwayat coitus terakhir 1 minggu SMRS• Pasien tidak pernah melakukan perawatan

antenatal sebelumnya.

36j SMRS 24J SMRS 12J SMRS 2J SMRS RS

Tidak enak badan mulas, pasien merasa pergi ke PKM keluar cairan setelah urut ke dukun demam diberi penurun dan bercak darah,

panas dan AB kembali ke PKM dirujuk ke RSAJ

RPD :• Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya• Riwayat alergi disangkal• Riwayat operasi disangkal Riwayat Haid :• Haid pertama : 12 th• Siklus : teratur• Panjang siklus : 28 hari• Lama haid : 9 hari (5 hari banyak,

4 hari bercak darah)• Dismenore : -• HPHT : 28 Jan 2010• Taksiran persalinan: 2 Nov 2010

Perkawinan :• 1 kali, telah berlangsung selama 1 tahun

Riwayat Obstetrik : G1 P0 A0

Riwayat KB

• Pasien terakhir menggunakan KB jenis Pil selama < 1 tahun, terakhir pakai akhir Desember 2009

Riwayat Penyakit/ Pengobatan

• Riwayat penyakit kronis: -• Riwayat operasi: -• Pengobatan selama kehamilan: -• Penyakit keluarga: -• Saudara laki-laki pasien kembar

Status Praesens

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Anemis : (-)• Ikterik : (-)• Sianosis : (-)• TB : 155 cm BB: 59 kg Status Gizi: Baik• TD: 110/70 mmHg Nadi:108x/mnt RR:16x/mnt• Suhu Aksila : 38,2O C

• Muka : conjungtiva ananemis, sklera anikterik, chloasma gravidarum

(-)

• DadaCor : BJ I & II reguler, murmur (-),

gallop (-)Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing (-)Mammae : hiperpigmentasi areola +/+

• Abdomen : BU (+)

• Ekstremitas : edema -/-, refleks fisiologis +/+

Status Obstetri• TFU : 23 cm• TBJ : 1550 gram• Abdomen

Inspeksi : linea alba (-), striae gravidarum (-)Palpasi : Leopold I : 1 bagian lunak (bokong)

Leopold II: punggung kiri dan punggung kanan

Leopold III: bagian terendah bokong Leopold IV: 0/5 Janin susp. Interlocking

• His : 3x/10 menit, durasi 20 detik, intensitas lemah

• DJJ I: 148 x/menit (kiri), DJJ II: 135x/mnt (kanan)

• VT dilakukan oleh Bd. Sri Lestari pk 20.50– v/v tidak ada kelainan, pembukaan lengkap,

pendataran 100%, ketuban (+), bagian terendah janin kaki, Hodge 3, bagian kecil disamping bagian terendah janin (-)

Pemeriksaan Penunjang

• Hb : 10,2 g/dl• Ht : 31%• Leukosit : 19.100/uL • Trombosit : 318.000/uL • Gol Darah : B Rh (+)

Hasil CTG

• Bayi I: (punggung kanan) pk 21.47– Base Line: 150 dpm, variabilitas normal, akselerasi

(+) , deselerasi (+) variabel– Kontraksi uterus (+), frekuensi 4x/10 menit,

kekuatan: 30-50mmHg, durasi: 40 detik, relaksasi: 75-150 detik

Interpretasi: CST mencurigakan, akselerasi (+), deselerasi variabel

Hasil CTG

• Bayi II: (Punggung kiri) pk 22.31– Base Line: 150 dpm, variabilitas normal, akselerasi

(-), deselerasi lambat (+)– Kontraksi uterus (+), frekuensi: 4x/10 menit,

durasi: 40 detik, relaksasi: 75-150 detik

Diagnosis

• WD Ibu: G1 P0 A0, 20 tahun, gravid 22-23 minggu In Partu kala II, hodge 3, gemeli.

• WD Anak: Janin Ganda, hidup, intrauterin.

Sikap

• Oksitosin 5 IU dalam RL 20 tpm• Amniotomi• Lahirkan Bayi

Prognosis

• Ibu : Bonam• Janin : Malam

OBSERVASI

0

20

40

60

80

100

120

140

20,50 23,00 23,15 23,30 23,45 24,00 00,30 01,00 02,00 03,00

Sistolik

Diastolik

Bayi lahir

Oxytocin 5 IU dalam RL 20 tpm

Observasi

0

20

40

60

80

100

120

140

20,50 23,00 23,15 23,30 23,45 24,00 00,30 01,00 02,00 03,00

Nadi

RR

Bayi lahir

Oxytocin 5 IU dalam RL 20 tpm

Observasi

36.436.636.8

3737.237.437.637.8

3838.238.4

20,50 23,00 23,15 23,30 23,45 24,00 00,30 01,00 02,00 03,00

Suhu

Suhu

Oxytocin 5 IU dalam RL 20 tpm

Bayi lahir

Laporan Persalinan

• Bayi lahir spontan pervaginam :– pk 23.00: Bayi I lahir dengan presentasi bokong– Pk 23.07: Bayi II lahir dengan presentasi kepala

• Placenta lahir spontan pk 23.15– Jumlah 1 buah– Ukuran 21x10x3cm– Berat 500g– Kotiledon lengkap– Kelainan (-)– Tali pusat: 2buah, 15cm dan 20cm– Insertio : letak sentral

Keadaan Pasca Persalinan

• KU : Tampak Sakit Sedang• TD : 120/70 mmHg• Suhu : 37.8 C• Nadi : 98x/mnt• Fundus Uteri : 2 jari di atas umbilikus• Kontraksi Uterus: sedang

Keadaan Pasca Persalinan

• Tidak ada robekan jalan lahir, hanya didapatkan lecet pada arah jam 12.00

• Perdarahan : – Kala III: 200cc– Kala IV: 100cc

• Perdarahan aktif (-)

Pengobatan Pasca Persalinan

• BioSanbe 1x1 p.o– Kandungan:

Besi (II) Glukonat 250 mgMangan (II) Sulfat 0.2 mgTembaga (II) Sulfat 0.2 mgAsam Askorbat 50 mgAsam Folat 1 mgSianokobalamin dengan faktor intrinsik 7.5 mgSorbitol 25 mg

AnakBayi I Bayi II

Lahir jam 23.00 23.00

APGAR 1/5 2/6

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki

Lahir hidup/mati Hidup Hidup

Asphyxia + +

Menangis - -

Caput Succ - -

Alat kelamin + +

Anus + +

Cacat bawaan _ _

Berat 680g 785g

Panjang 30cm 30cm

• Bayi I meninggal 3 jam 35 menit post partum, sebab kematian: distress pernafasan

• Bayi II meninggal 6 jam 20 menit post partum, sebab kematian: distress pernafasan

Diagnosis Akhir

• WD Ibu: P1 A0, 20 tahun, post partus prematurus secara spontan pervaginam dengan gemelli

• WD Anak I: NKB-SMK, masa gestasi 22-23 minggu, laki-laki, BB: 680g, PB: 30 cm dengan distress pernafasan e.c prematuritas, N/A:1/5

• WD Anak II: NKB-SMK, masa gestasi 22-23 minggu, laki-laki, BB: 785g, PB: 30,5 cm dengan distress pernafasan e.c prematuritas, N/A: 2/6

Kehamilan Multifetal dan Persalinan Preterm

Definisi

• Kehamilan Multifetal – Kehamilan dimana 2 atau lebih ovum mengalami

pembuahan (kembar dizigotik) atau dari 1 ovum yang sudah dibuahi membelah menjadi 2 bagian yang berkembang menjadi mudigah sehingga membentuk 2 embrio (monozigotik/ identik).

Definisi

• Persalinan preterm:– Persalinan yg berlangsung pada usia kehamilan

20-37 mgg dihitung dari HPHT (ACOG 1995)– Bayi dengan usia kehamilan <37 mgg (WHO)– Persalinan yg terjadi pada usia kehamilan 22-

37mgg (POGI)

Epidemiologi

• Kembar monozygotic terjadi pada 2 – 4 per 1000 kehamilan dan 30% dari semua jenis kehamilan kembar.

• Kembar dizygotic 70% dari semua jenis kehamilan kembar.

• Prematuritas adalah komplikasi utama dari kehamilan multifetal, terjadi pada 50% kembar 2, 75% pada kembar 3, dan 90% pada kembar 4 (Elliot, 2007)

Etiologi

• Dalam 15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena:– Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi.– Pemakaian ART (assisted reproductive

technology).

Anamnesa

• Riwayat lahir kembar pada anak sebelumya maupun keluarga

• Usia ibu yang meningkat, puncak kejadian pada usia 37 (max. FSH stimulation)

• Paritas >>>• Status gizi ibu (gizi baik) • Personal history• Clomiphene citrate/gonadotropin/ART

PF

• Tinggi fundus (usia 20-30 minggu) 5 cm di atas rata-rata

• Palpasi: 2 kepala janin teraba, perbedaan kuadran uterus (setelah trimester 3)

• Doppler: terdengar 2 DJJ (usia 18-20 minggu)

Antenatal Care

• Tidak berbeda jauh dengan kehamilan tunggal, hanya saja

• Pada kehamilan kembar, terjadi penurunan kecepatan pertumbuhan janin pada usia30-32 minggu, maka pengamatan pertumbuhan masing-masing fetus dilakukan setiap 4 minggu sekali. Dapat disesuaikan dengan kebutuhan, atau bila pada kehamilan ditemukan faktor-faktor penyulit seperti plasenta previa dan

• Memastikan presentasi bayi.

USG

• USG rutin dapat mendeteksi gemeli pada gravid < 26 minggu

• Usia dini kehamilan kantung gestasional yang berbeda

• Ditemukan 2 kepala dan abdomen janin

• Pemeriksaan USG yang dilakukan dini dilakukan bukan hanya untuk mendiagnosa kehamilan ganda, tetapi juga pembagian khorion.

• Waktu yang paling tepat trimester pertama, karena mendiagnosa pembagian khorion menjadi semakin sulit sesuai dengan pertambahan usia kehamilan

Biokimia

• Peningkatan alpha-fetoprotein (AFP) • Chorionic gonadotropin plasma dan urine

Nutrisi dan Suplementasi

• Pada kehamilan ganda peningkatan kalori, protein, mineral dan vitamin yang signifikan.

• Angka kejadian anemia defisiensi besi yang lebih sering dibandingkan pada kehamilan tunggal.

• Penambahan sekitar 150-300 kcal kalori diatas pada kehamilan tunggal

• suplemen besi (60 mg/hari, disesuaikan dengan kadar feritin dan hemoglobin)

• Asam folat (I mg per hari)

Risiko Ibu• Dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat

lainnya. • Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih

besar dari kehamilan biasa. • Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering. • Sering terjadi sesak nafas. • Odema dan varises pada tungkai dan vulva.• Inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio

plasenta

Risiko Janin:

• Kelahiran premature• Angka kemungkinan terjadi kelainan /

kecacatan pada bayi lebih tinggi• Angka kematian tinggi• BBLR

Analisis Kasus

• Pada pasien didapatkan riwayat kembar dalam keluarga

• Risiko persalinan dini pada pasien ini antara lain:– Kehamilan ganda– Post urut (trauma?)– Demam & infeksi: suhu: 38.2oC, leukosit 19.100/μL

TERIMA KASIH