ckd bab iii revisi
Post on 17-Jul-2016
35 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB IIITINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.E DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN AKIBAT CRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG ASAL RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
Ruang : Asal Kamar 9c
No RM : 428511
Tgl. Pengkajian : 12 januari 2015
A. PENGKAJIAN1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sindang panca indah, 02/13 banjaran
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Masuk : 10 januari 2015
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Hubungan Dengan Klien : Anak Klien
24
2. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan pada saat SMRS sejak 2 minggu yang lalu klien
merasa sesak disertai edema anasarka. Setelah itu pada tanggal 10 januari
klien dibawa ke IGD RSUD Al ihsan, dengan diagnosa medis CKD, di IGD klien
diberikan tindakan keperawatan pemeriksaan EKG, infus, pemeriksaan lab.
serta terapi obat lasix 2x3 amp. Kemudian Ny. E dibawa ke ruang rawat inap
Ruang asal. Dari sejak masuk ruangan asal sampai dilakukan pengkajian klien
sudah mendapatkan terapi berupa pemasangan DC pada tanggal 11 januari
2015, kemudian pemberian terapi lasix dan ondan 4 mg, serta pemberian
Oksigen dan infus D5% 10 gtt.
b. Riwayat Kesehatan Saat Dikaji
1) Keluhan utama
Sesak napas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak napas, sesak
berkurang jika klien duduk, sesak bertambah jika klien tidur terlentang.
Sesak dirasakan setiap waktu.
3) Keluhan penyerta
Kaki bengkak, dan badan terasa lelah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
2) Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan dirinya tidak mempunyai riwayat kecelakaan
3) Riwayat perawatan di rumah sakit
Klien mengatakan ±2 bulan yang lalu klien dirawat di RSUD soreang
dengan masalah pendarahan
4) Riwayat operasi
Klien mengatakan bahwa belum pernah dioperasi/tidak mempunyai
riwayat di operasi
25
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan :
= Laki-laki X = Meninggal = Keluarga
= Perempuan = Tinggal serumah
= Klien
Pada saat dikaji Klien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang menderita
penyakit hipertensi yaitu almarhum ayahnya. Menurut klien dikeluarganya tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit sistemik maupun menular. Klien tinggal
beserta anaknya, karena suaminya sudah meninggal.
e. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Status emosional
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak tenang, kooperatif dan mau
mengikuti prosedur pemeriksaan.
b. Konsep diri
Klien menerima keadaannya sekarang dan berharap ingin cepat sembuh agar
dapat kembali beraktifitas seperti biasanya, klien menyadari bahwa dirinya
harus mencari napkah untuk keluarganya karena klien sudah tidak
mempunyai suami.
c. Cara berkomunikasi
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa sunda, klien berkomunikasi
dengan baik, terbuka dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya.
d. Support system
Support system klien cukup baik, anak-anaknya secara bergantian menemani
dirinya selama perawatan di RS. Klien berobat dengan menggunakan layanan
kesehatan BPJS, sehingga tidak terlalu membebani keuangan keluarga.
26
e. Sistem nilai dari kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien sering mengikuti pengajian yang
berada disekitar rumahnya, dan sebelum sakit klien menjalankan solat 5
waktu, klien percaya bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan dan berharap
agar penyakitnya bisa sembuh.
3. Activity Daily Living
No Jenis Aktifitas Di Rumah Di Rumah Sakit1. Pola Nutrisi
a. MakananAsupan FrekwensiNafsu makanPantanganKeluhan
b. Cairan Asupan cairanJenisFrekuensiJumlah
Oral2-3x/hari
BaikTidak adaTidak ada
OralAir putih dan teh
7-8 gelas ± 2000 cc
Oral3x/hariKurang
Mual
Oral dan parenteralAir putih dan cairan
D5%M = 200 cc
infusan = 300500 cc
2. Pola Eliminasia. Bab
FrekwensiWarna KonsistensiBauKeluhan
b. BakFrekwensiWarnaBauKeluhan
1x/HariKuning
Lembek TerbentukKhas
Tidak ada
±4 – 5 x/hari, +500 cc
KuningAmoniak
Bak Sedikit
1x selama dirawatkuninglembek
khasTidak ada
-DC + 600cc
Kuning keruhAmoniak
Terpasang DC
3. Pola Istirahat Tidura. Siang
Lama Tidur
Kwalitas TidurKeluhan
b. Malam
Klienmengatakan jarang tidur
Tidak ada
1-2 jamGampang terbangun
Tidak ada
27
Lama TidurKwalitas TidurKeluhan
± 6 JamNyenyakTidak ada
5-6 jamKurang nyenyak
Mudah terbangun4. Personal Hygine
-Mandi-Oral Hygine-Mencuci Rambut-Menggunting Kuku
2x/Hari2x/Hari
2 hari 1 Kali2 minggu Sekali
2 hari sekali di seka2x selama diwawat
Belum pernahBelum pernah
Personal Hygine dibantu keluarga &
perawat5. Pola Aktivitas Klien dapat
beraktifitas sehari-hari
Berbaring dan istirahat
6 Kebiasaan Mempengaruhi Kesehatan :- meroko - minum alkohol- ketergantungan obat
Tidak ada Tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum
Keadaan Klien : Agak lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E 4 M 6 V 5)
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg RR : 24x/m
N : 88 x/m S : 36,4 ºC
3. Sistem Penglihatan : Mata simetris, sklera putih, Konjungtiva anemis,
penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan di area alis dan kelopak mata.
4. Sistem Pendengaran : Kedua telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada
nyeri tekan, pendengaran klien baik.
5. Sistem wicara : tidak nampak hambatan dalam proses wicara, klien dapat
berkomunikasi dengan jelas dan baik.
6. Sistem Pernapasan : Hidung nampak simetris, lubang hidung bersih, terpasang
selang oksigen nasal kanul 3 L, Sesak napas, RR : 24x/menit. Pola napas
dyspneu, bunyi napas ronchi, PCH (+),perkusi dada redup ,
7. Sistem Kardiovasculer : konjungtiva anemis, edema palpebra (+) + 2mm, JVP
tidak meningkat, jantung tidak membesar, TD 130/90 mmHg, N:88x/menit
28
regular dan murni, edema ekstremitas atas dan bawah, CRT >2 detik, akral
teraba hangat.
8. Sistem Neurologi :
N. I = klien dapat mengenal bau kayu putih
N.II = klien mampu membaca tulisan
N.III = pupil klien dapat bereaksi terhadap cahaya
N.IV= klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik
N.V = gerakan mengunyah bagus
N.VI = klien dapat membuka dan menutup mata dengan baik
N.VII = klien dapat mengangkat alis
N.VIII = klien masih bisa mendengar remasan tangan,
N.IX = klien dapat membedakan rasa manis dan asin,
N.X = reflek menelan ada
N.XI = klien dapat menggerakan bahu
N.XII = klien dapat menggerakan lidahnya tampa hambatan.
9. Sistem Pencernaan : warna bibir merah muda, mukosa mulut lembab,
pembesaran tonsil (-), kemampuan mengunyah dan menelan baik, BU
8x/menit, klien mengeluh mual dan perih pada perutnya.
10. Sistem Integumen: keadaan kulit bersih, suhu 36,4 ºC, warna kulit sawo
matang, kulit lembab, tidak ada lecet.
11. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah
bening
12. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas baik, klien mampu mengangkat ke atas dan ke
bawah, sementara untuk ekstremitas bawah klien terlihat bengkak kekuatan
otot 5 5
3 3
5. Data penunjanga. Laboratorium : tanggal 10-01-15
Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,8 g/dl 12-16.0
Leukosit 3500 Set/dl 3800-10.600
Eritrosit 3,44 Juta/vl 3,6-5,8
Hematokrit 25,9 % 35-47
29
Trombosit 308000 150.000-440.000
SGOT 18 u/l 10-31
SGPT 24 u/l 9-36
Ureum 150 Mg/dl 10-50
Kreatinin 6.19 Mg/dl 07-1.13
Natrium 133 Mmol/l 134-145
Kalium 3,8 Mmol/l 3.6-5.6
Kalsium 1,11 Mmol/l 1.15-1.35
b. Foto thorax : 12-01-2015
Cor membesar kelateral kiri dengan apex tertanam. Sinuses, diafragma normal.
Pulmo : hili melebar, hazzines di 2/3 medial paru. Corakan broncho vaskuler
bertambah. Kranialis (+) kerley B (-), fisura minor menebal. Perselubungan opak di
hemithorax kanan.
Kesan : Cardiomegali dengan edema paru disertai efusi pleura kanan.
c. Therapy
No Nama Obat GolonganDosis/ Cara pemberian
Jam Pemberian
Manfaat
1 Furosemid/Lasix Deuretik 3x3 amp/ IV 04.00
12.00
20.00
membantu
mengobati
retensi cairan
(edema) dan
pembengkakan,
dan
meningkatkan
aliran urin.
2 Ondansetron Anti emetik 2x1 amp/ IV 04.00
12.00
20.00
mencegah
maupun
mengatasi mual
dan muntah
akibat
pengobatan
dengan
sitostatika dan
radioterapi
30
3 Infus D5 % 10 gtt/memit Menarik cairan
dan elektrolit dari
jaringan dan sel
ke dalam
pembuluh darah.
Mampu
menstabilkan
tekanan darah,
meningkatkan
produksi urin,
dan mengurangi
edema
(bengkak)
K. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAHDs:Klien mengatakan : Sesak napasDo: Napas pendek RR: 24x/menit Terpasang O2 nasal kanul
3 liter
DS: Klien mengatakan sesak napasDO:
Edema pada
Penurunan aliran darah ke ginjal
Raa (renin angiotengsin aldosteron) menurun
Retensi na , h2o meningkat
Odema
Kelebihan volume cairan
Odema pulmonal
Pola napas tidak efektif
Penurunan fungsi ginjal
Pola nafas tidak efektif
Gangguan keseimbangan cairan
31
ekstremitas bawah frekuensi BAK +
300cc/ 24 jam, warna kuning keruh
terpasang DC ureum 150 kreatini 6.19
DS: klien mengeluh mual,
dan perasaan perih pada perutnya
DO: konjungtiva anemis HB 8,8 Porsi makan setengah
porsi habis
Peningkatan reabsorbsi Na+ dan air
Cairan ditubular dibuang lebih lambat
Penurunan reabsorbsi dari cairan tubular distal
Penurunan volume urine
Urine menjadi pekat
Gangguan pengeluaran
sisa metabolisme
Cairan berpindah dari intraveskuler ke intestinal
Oedema
Eksresi sisa-sisa
metabolisme terganggu
Penurunan fungsi ginjal
gangguan fungsi nefron
Penurunan sekresi
Tidak mampu membuang sisa-sisa metabolisme
Iritasi saluran cerna
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
32
Sekresi asam meningkat
Mual dan anorexia
Asupan nutrisi kurang
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiverpentilasi skunder
Yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sesak napas, sesak berkurang jika klien duduk, sesak
bertambah jika klien tidur terlentang. Sesak dirasakan setiap waktu.
DO : Napas pendek, RR: 24x/menit, Terpasang O2 nasal kanul 3 liter
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan osmolalitas cairan meningkat
dan peningkatan reabsorbsi Na+ dan air.
Yang ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan sesak napas
DO: Edema pada ekstremitas bawah, frekuensi BAK + 300cc/ 24 jam, warna kuning
keruh, terpasang DC, ureum 150, kreatini 6.19.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan asupan nutrisi berhubungan dengan mual dan
anorexia.
Yang ditandai dengan :
DS: klien mengeluh mual, dan perasaan perih pada perutnya
DO: konjungtiva anemis, HB 8,8, Porsi makan setengah porsi habis
33
III. PERENCANAAN
No DP Tujuan Intervensi Rasional
DX 1 Tupan :Pola napas efektif Tupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam sesak berkurang atau hilang.Kriteria: Pasien melaporkan sesak
nafasnya berkurang Takipnea dan bradipnea
tidak ada Pengembangan dada
simetris antara yang kanan dan kiri
Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Tidak ada retraksi dinding dada
Tanda - tanda vital dalam batas normal
1. Pantau tanda -tanda vital terutama frekuensi pernafasan.
2. Monitor usaha dan fungsi respirasi klien, termasuk di dalamnya penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, serta kesimetrisan pengembangan dada.
3. Berikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi.
4. Pertahankan jalan nafas
5. Evaluasi respon verbal klien mengenai sesak yang dirasakan berkaitan dengan intervensi yang telah diberikan.
1. Perubahan tanda vital khususnya pernafasan seperti takipnea, takikardia, dan perubahan pada tekanan darah dapat terjadi dengan semakin beratnya keadaan hipoksemia yang dialami.
2. Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Pemantauan usaha nafas, adanya retraksi dinding dada, dan pemantauan adanya penggunaan otot bantu pernafasan sangtlah penting untuk menentukan intervensi secepatnya jika terjadi masalah dalam pernafasan
3. Pemberian posisi yang nyaman pada pasien dapat mengurangi sesak nafas, meningkatkan proses inspirasi maksimal, dan meningkatkan ekspansi paru serta ventilasi.
4. Memudahkan aliran udara untuk masuk ke saluran pernafasan pada fase inspirasi dan keluar dari saluran pernafasan pada fase ekspirasi.
5. Identifikasi keefektifan terapi yang telah diberikan.
34
6. Kolaborasi : Berikan O2
sesuai indikasi6. Membantu memenuhi
kebutuhan O2 pasienDX 2 Tupan : Cairan dan elektrolit
terpenuhi
Tupen : Setelah dilakukan perawatan 3 hari kebutuhan cairan dam elektrolit terpenuhi dengan kriteria :
Intake dan output seimbang
Hasil ureum dan kreatinin mendekati normal
1. Auskultasi suara napas pasien.
2. Pantau TTV pasien
3. Observasi intake dan output pasien selama 24 jam
4. Berikan cairan sesuai dengan program pengobatan intake sesuaikan dengan output
5. Kolaborasi pemeriksaan ureum
dan kreatinin, elektrolit cairan.
Pemberian obat diuretik
6. Anjurkan kien untuk melakukan tindakan lebih lanjut: hemodialisa (cuci darah)
1. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan
2. Takikardi dan hipertensi terjadi karena perubahan fase oliguri gagal ginjal
3. Untuk mengetahui balance cairan
4. Menghindari dari dehidrasi/keseimbangan cairan
- Mengetahui peningkatan atas penurunan ureum kreatinin
- untuk membantu mengobati retensi cairan (edema) dan pembengkakan serta untuk meningkatkan aliran urine.
DX3 Tupan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhiTupen : Dalam wakti 3 hari rasa mual berkurang/hilang dengan kriteria : Nafsu makan meningkat Pasien tidak mengalami
muntah Hb pasien dalam batas
normal
1. Awasi konsumsi makanan / cairan
2. Perhatikan adanya mual dan muntah
3. Berikan makanan tinggi karbohidrat, rendah protein dan natrium
4. Sajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering dalam keadaan hangat
5. Kolaborasi pemberian anti emetik
1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi.
3. Untuk memenuhi kebutuhan kalori dan mencegah pemecahan protein
4. Mengurangi kapasitas lambung sehingga lambung tidak penuh dan mengurangi mual
5. Mengurangi 35
6. Berikan informasi (penkes) tentang pemberian nutrisi pada pasien ggk
ambang mual6. Agar klien lebih
mengetahui tentang diit GGK
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tgl Jam DX Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin,
12-01-
2015
Jam
10.00
WIB
10.05
10.07
10.10
11.30
12.00
14.00
Dx 1 dan 2
Dx 1
Dx 1
Dx 2
DX 3
DX 3
Dx 1& 2
1. Mengobservasi tanda vital : TD : 130/90 mmHgRR : 24x/mN : 88 x/mS : 36,4 ºC
2. Memberikan oksigen lembab 3 liter.
3. Mengatur posisi semifowler : klien diposisikan
4. Memonitor infusan
5. Mempasilitasi diit siang
6. Memberikan terapi ondansentron
7. Memberikan terapi Lasix dan memonitor intake dan output
DX 1 12-01-2015
Jam 14.15 S = Klien
mengatakan sesak
O = Respirasi : 24 X/mnt
A = Masalah teratasi sebagian
P = LanjutkanIntervensi
DX 2 12-01-15 jam 14.15 WIB
S: klien Klien
mengeluh
BAB sedikit
O : BAK
dalam 24
jam : DC
600 cc,
intake
cairan 100
cc
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
36
DX 3 12-01-15 jam 14.15 WIB
S : Klien masih mengeluh mual
O :anorexia, konjungtiva masih pucat
A : Masalah sebagian teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2. Selasa
12-01-
2015
Jam
08.00
WIB
08.05
08.10
08.15
09.30
11.30
12.00
14.00
Dx 1 dan 2
Dx 1
Dx 1
Dx 2
DX 2
DX 3
Dx 3
Dx 1 & 2
1. Mengobservasi tanda vital : TD : 120/70 mmHgRR : 22x/mN : 84 x/mS : 36,7 ºC
2. Memberikan oksigen lembab 2 liter.
3. Mengatur posisi semifowler : klien diposisikan
4. Memonitor infusan 5. Menganjurkan klien
membatasi minum6. Mempasilitasi diit siang
7. Memberikan terapi ondansentron
8. Memberikan terapi Lasix dan memonitor intake dan output
13-01-2015DX 1 Jam
14.15 S = Klien
mengatakan sesak berkurang
O = Respirasi : 22 X/mnt
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dihentikan, pasien pulang
DX 2 13-01-15 jam 14.15 WIB
S: klien Klien
mengeluh
BAB sedikit
37
O: BAK dalam
24 jam :
DC 600 cc,
intake
cairan 100
cc,
terdapat
edema di
ekstremitas
atas dan
bawah
A : Masalah
sebagian
teratasi
P : intervensi
dihentikan,
pasien
pulang
DX 3 13-01-15 jam 14.15 WIB
S : Klien mengatakan mual berkurang
O :konjungtiva masih pucat
A : Masalah sebagian teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang
38
top related