case report asma

CASE REPORT :

Congestif Heart Failure

OLEH :1.PANJI ARYO (0761050097)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

IDENTITAS OS• NAMA : TN. TIDJAN BIANTORO• UMUR : 42 TAHUN• ALAMAT : VILLA MUTIARA GADING, BEKASI• AGAMA : ISLAM• SUKU : SUMATERA BARAT• PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA• STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH• NO. RM : 02 06 05 65• TANGGAL MASUK : 8 – 3 – 2011

• KELUHAN UTAMA : Sesak napas

• KELUHAN TAMBAHAN : Batuk, dahak (+), jantung deg-degan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• OS datang dengan keluhan sesak napas. Yang

dimaksud sesak oleh OS adalah rasa berat di dada dan kesulitan untuk bernapas. Sesak napas tersebut terjadi sejak 15 tahun yang lalu (th 1996) dan semakin progresif. Sesak napas tersebut terjadi terus menerus setiap hari, minimal 3x serangan setiap harinya. Serangan tersebut dapat terjadi kapan saja, pagi, siang ataupun malam. 1 kali lamanya serangan biasanya >5 menit. Untuk mengurangi keluhan, OS minum obat dari dokter dan memposisikan diri setengah duduk. OS juga mengeluhkan batuk namun dahaknya tidak dapat dikeluarkan. Batuk terjadi seiring dengan munculnya sesak. Sekarang OS juga merasakan jantung nya berdegup keras (seperti deg-degan). Pasien merasa aktivitasnya sangat terganggu dengan adanya keluhan-keluhan tersebut.

Dari tinjauan sistem didapatkan :

• Kepala : demam (-), pusing (-)• Mata : minus OD/ OS , • Telinga : berdenging (-), berdengung (-),

bergema (-)• Hidung : epistaksis (-), hidung tersumbat (-)• Mulut dan tenggorok nyeri menelan (-),

mukosa bibir kering (-), stomatitis (-)• Leher : dalam batas normal

Lanjutan.....

• Thorax : palpitasi (+), sesak (+), batuk berdahak namun dahaknya kental

• Abdomen : nyeri abdomen (+) di bagian hipokodrika dekstra.

• Alergi : tidak ada riwayat alergi• Ekstremitas : pegal-pegal di persendian tangan

dan kaki• BAB : lancar, tidak ada keluhan• BAK : lancar, tidak ada keluhan • Pinggang dan punggung : pegal-pegal di

punggung bawah

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU• Menurut keterangan OS, pd th 1992 setiap

harinya OS menghirup obat nyamuk bakar di rumahnya, namun belum dirasakan adanya keluhan. Th 1995 OS pernah bekerja di KBN (pabrik sweater) dan sering mengalami batuk pilek. OS mengalami sesak napas pertama kali sejak th 1996, ketika hamil putra pertamanya. OS pernah dioperasi usus buntu 2th lalu di RSI Pondok Kopi. OS didiagnosis asma oleh RSI Pondok Kopi 1,5th lalu dan dilanjutkan berobat jalan di RSUD Kota Bekasi. Riwayat hipertensi disangkal. DM disangkal. Asam urat disangkal. Hiperkolesterolemia (+). Riwayat alergi debu dan ikan (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• OS adalah anak kedua dari 7 bersaudara.

Orangtua OS tidak pernah mengalami hal seperti ini, begitu pula dengan saudara-saudara sekandung maupun tidak sekandung OS. Suami OS pernah didiagnosa flek paru. OS menikah pd th 1995 dan mempunyai 2 orang anak. Anak pertama lahir pd tahun 1997 dgn SC dan OS pernah dibawa ke UGD karena sesak ketika akan partus. Saat ini anak pertama OS juga didiagnosis asma. Anak kedua OS lahir pd th 2003 dgn SC dan pasien pernah masuk ICU 3 hari setelah partus anak kedua tsb. Anak kedua OS didiagnosis flek paru dan sedang dlm pengobatan OAT 3 bulan.

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI DAN SOSIAL

• OS tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, sampai dengan 2 th lalu masih aktif mengikuti senam (sekarang tdk lagi). OS suka makan makanan berlemak. Lingkungan sekitar tempat tinggal OS adalah perumahan yg cukup tenang dan bersih (tidak berpolusi).

PEMERIKSAAN FISIK• VITAL SIGN :- Kurva tekanan darah :

- Kurva suhu :

- Kurva nadi

- Kurva napas

• Kepala : bentuk normocephali• Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , arcus

senilis +/+• Telinga : liang telinga lapang +/+, dinding merah muda

+/+, serumen +/+• Hidung : cavum nasi lapang, konka eutrofi, mukosa

merah muda, septum deviasi -• Mulut dan gigi : karies -, stomatitis -• Tonsil : T1/T1, merah muda, permukaan licin• Faring : mukosa merah muda, permukaan licin• Sinus paranasal : tidak terdapat cairan di rongga sinus• Kulit dan perubahannya : warna kulit sawo matang,

tidak ada kelainan• Kel limfe : tidak teraba, NT -

• Struma : -• Trakea : letak di tengah• Kaku kuduk : -• Gerakan : range of motionShoulder : baikElbow : baikWrist and hand : baikSpine : tidak dilakukan karena pasien berbaringMotorik tenaga 5Sensorik : rasa raba, nyeri dan suhu baik

PARU-PARU• Inspeksi : Diameter latero lateral > anterior

posterior, ekspansi berkurang.• Palpasi : gerakan dinding thoraks kiri dan kanan

simetris, fremitus suara kiri dan kanan simetris

• Perkusi : bunyi perkusi perbandingan paru pekak kanan dan kiri.

• Tidak ditemukan nyeri ketok.• Auskultasi : Rhonki (+) paru ka/ki

JANTUNG

• Inspeksi : Pulsasi ictus kordis terlihat• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS 6

pada linea axilaris anterior• Perkusi : BJ kanan ICS 5 sternalis dextra, BJ kiri

ICS 6 mid clavicula sinistra• Auskultasi : M1 > M@ murmur

(-)

ABDOMEN• Inspeksi : perut membesar karena os obesitas,

asites (-)• Palpasi dan perkusi: ada nyeri tekan dan nyeri

ketok di regio abdomen di bawah ini

x x x x x x

• Auskultasi : bunyi bising usus 4 x/menit

GINJAL

• Inspeksi : massa (-), tumor (-), abses (-)• Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)• Perkusi : nyeri ketok di regio CVA (-)• Auskultasi : bruit arteri renalis (+)

ANGGOTA GERAK

• Inspeksi : massa (-), atrofi otot (-), abses (-), edema (-), ekstremitas kanan-kiri simetris

• Palpasi : tidak ada nyeri tekan• Motorik tenaga 5

REFLEKS• Fisiologis :1.Hoffman trommer : +/+2.Biseps : +/+3.Triseps : +/+4.APR : +/+5.KPR : +/+6.Maseter : +7.Plantar refleks : +/+8.Abdominal : +

• Patologis1.Babinski : -/-2.Chaddock : -/-3.Oppenheim : -/-4.Gordon : -/-5.Schaeffer : -/-6.Rossolimo : -/-7.Mendel : -/-8.Klonus lutut : -/-9.Klonus kaki : -/-

• Rangsang meningen1.Kaku kuduk : -2.Brudzinski I : -3.Brudzinski II : -4.Kernig : > 135o

5.Laseque : > 70o

LABORATORIUM & PX. LAINNYA07-03-2011 (17:03)

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK

Glukosa darah Sewaktu

163 mg/dL 60 - 110

ELEKTROLIT

Na 138 Mmol/L 135-145

K 3.4 Mmol/L 3,5-5.0

Cl 106 Mmol/L 94-111

08-03-2011

EKG

DIAGNOSIS

• DIAGNOSIS KERJA : ASMA BRONKIAL PERSISTEN BERAT

• DIAGNOSIS BANDING1.ASMA BRONKIAL PERSISTEN SEDANG2.BRONKOPNEUMONIA

TERAPI• NON MEDIKAMENTOSA1. Tirah baring2. O2 3 liter/menit3. Infus RL 20 tetes/menit• MEDIKA MENTOSA (8-3-2011)1. Nifedipin 3X1 ?????2. Salbutamol 3X23. Metil prednisolon 2X 62,5mg4. Ceftriaxon 2X1mg

9-3-20111. Nifedipin 3X1 ?????2. Salbutamol 3X23. Metil prednisolon 2X 62,5mg4. Ceftriaxon 2X1mg5. Ranitidin 2X....

10-3-20111. Nifedipin 3X1 ?????2. Salbutamol 3X23. Metil prednisolon 2X 62,5mg4. Ceftriaxon 2X1mg5. Ranitidin 2X....6. Ambroxol 3X1

11-3-20111. Salbutamol 3X22. Metilprednisolon 2X62,53. Ceftriaxon 2X14. Nebulizer 3X- Pulmicort- Ventolin 5. Epexol 3X1

12-3-20111. Lanjut2. Seretide 2X1 pulv3. ...........4. Ceftriaxon 2X1

TUJUAN EDUKASI

• Meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum dan pola penyakit asma sendiri)

• Meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan asma)

• Meningkatkan kepuasan• Meningkatkan rasa percaya diri• Meningkatkan kepatuhan (compliance) dan

penanganan mandiri

7 LANGKAH MENGATASI ASMA (EDUKASI)

1. Mengenal seluk beluk asma2. Menetukan klasifikasi3. Mengenali dan menghindari pencetus4. Merencanakan pengobatan jangka panjang5. Mengatasi serangan asma dengan tepat6. Memeriksakan diri dengan teratur7. Menjaga kebugaran dan olahraga

PROGNOSIS• Dubia

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI

KESIMPULAN

PENUTUP

• SARAN DAN ANJURAN

TATALAKSANA

• Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup, agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Tujuan penatalaksanaan asma :• Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma• Mencegah eksaserbasi akut• Meningkatkan dan mempertahankan faal paru

seoptimal mungkin• Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise• Menghindari efek samping obat• Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow

limitation irreversible)• Mencegah kematian karena asma

Asma dikatakan terkontrol bila :

• Gejala minimal, termasuk gejala malam• Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise• Kebutuhan bronkodilator (agonist β2 kerja singkat)

minimal• Variasi harian APE kurang dari 20%• Nilai APE normal atau mendekati normal• Efek samping obat minimal• Tidak ada kunjungan ke UGD