LEMBAR KUESIONER AGREGAT DEWASAKelurahan Lubang Sari

KUESIONER HIPERTENSI

No. Responden: Pelaksanaan WawancaraPewawancara: Tanggal: Jam:

Saat ini kami mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Kharisma Karawang 2013-2014 akan melakukan pengkajian kesehatan agregat dewasa. Dengan ini kami mohon bantuan dari Bapak/ibu untuk kesediannya mengisi beberapa pertanyaan yang akan kami ajukan di bawah ini.

IDENTITAS RESPONDEN

DataKeteranganNoKode

Siapa nama Bapak/ibu?1

Berapakah umur ibu/bapak sekarang? Atau tanggal berapakah ibu/bapak lahir?....................................../..................................2

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan3

Bagaimana status pernikahan bapak/ibu sekarang? 1.Belum menikah 3. Janda/duda 2. Menikah4

Dimana alamat tinggal bapak/ibu?

6

Apa pendidikan terakhir bapak/ibu? 1.Tidak sekolah 4.SMA 2.SD 5. PT 3.SMP 7

Apa pekerjaan utama bapak/ibu? 1. Tidak kerja 6. PNS 2. Petani 7. Nelayan 3. Buruh 8. Lainnya.... 4. Pegawai Swasta 5. Wiraswasta/pedagang8

Di mana bekerjanya ?9

RIWAYAT HIPERTENSI

Apakah ada orang tua atau saudara kandung yang menderita tekanan darah tinggi1. Tidak 2. Ya 10

KEBIASAAN MINUM KOPI

Apakah Bapak /Ibu pernah mengkonsumsi kopi? 1.Tidak..............................(18) 2.Ya..................................(11)11

Sejak kapan Bapak/Ibu mulai minum kopi?12

Apakah saat ini Bapak masih mengkonsumsi kopi? 1.Tidak.(13) 2.Ya.(14)13

Kapan terakhir kali bapak/ibu minum kopi?.........................................tahun14

Seberapa sering Bapak/Ibu mengkonsumsi kopi?...........................................x/minggu15

Berapa gelas perhari?...............................................gelas16

Apa jenis kopi yang dikonsumsi? 1. Kopi giling 2. Kopi instan 3. Keduanya17

Berapa sendok (teh/makan) kopi yang ditambahkan ke dalam air?...................................sdt/mkn18

PERILAKU MEROKOK

Apakah Bapak/Ibu pernah merokok? 1.Tidak............................(26) 2.Ya................................(19)19

Kapan pertama kali Bapak/Ibu merokok?20

Apakah saat ini Bapak/Ibu masih merokok? 1.Tidak...............................(21) 2.Ya................................... (22)21

Sudah sejak kapan berhenti merokok?...........................................tahun22

Seberapa sering Bapak/Ibu merokok?...................................x/minggu23

Berapa batang perhari?.................................batang24

Jenis rokok apa yang Bapak/Ibu hisap? 1.Filter 2.Nonfilter 3.Keduanya25

Apakah ada di lingkungan sekitar Bapak/Ibu yang merokok (anggota keluarga, tempat kerja) 1. Ada 2. Tidak 26

ASUPAN GARAM

Apakah Bapak/Ibu menggunakan garam dapur saat memasak? 1.Tidak..........................(30) 2. Ya..............................(27)27

Berapa banyak Bapak/Ibu menggunakan garam dapur saat memasak dalam sehari?1.................. taburan/hari

2.................. sdt/hari28

Berapa jenis masakan yang memakai garam per hari?29

Berapa jumlah keluarga yang tinggal dalam satu rumah?30

Apakah Bapak/Ibu menambahkan garam dapur pada saat makan? 1.Tidak...................................(32) 2.Ya.......................................(31)31

Berapa banyak Bapak/Ibu menambahkan garam dapur saat makan dalam sehari?1......................... taburan/hari2......................... sdt/hari32

Hasil Pengukuran Tekanan DarahPengukuranSistolikDiastolikNoKode

133

234

QUESIONER KOLESTEROL

1. Cek kolesterol jika usia sudah 40 tahun keatas, usia 25 tahun tidak usah.a. Betulb. Salah

2. Anak-anak tidak mungkin kolesterol tinggia. Betulb. Salah

3. Orang kurus pasti kolesterolnya rendaha. Betulb. Salah

4. Untuk menurunkan kolesterol semua jenis makanan yang mengandung lemak harus dihindaria. Betulb. Salah

5. Kolesterol selalu buruk bagi tubuha. Betulb. Salah

6. Konsumsi gula tidak meningkatkan kolesterola. Betulb. Salah

7. Kolesterol tinggi menimbulkan gejala pegal-pegal dan nyeri sendia. Betulb. Salah

KUISIONER PENYAKIT JANTUNG KORONER

ASPEK PENGETAHUAN 1.Apa yang dimaksud dengan Penyakit jantung Koroner :a) a.Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah jantungb) b.Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah paru-paruc) c. Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah kepalad) d. Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah perut

2.Apa penyebab penyakit jantung koroner :a) a.Merokok,Makanan berlemak,Minum alkoholb) b.Merokok,tidur malam,makan sayuranc) c.Tidur malam,minum alkohol,belajard) d.Tidur malam,berjudi,pacaran

3.Usia berapakah seseorang berpotensi terkena penyakit jantung koroner :a) a.1-10 thnb) b.11-20 thnc) c.21-30 thnd) d.40-50 thn

4.Apa gejala utama dari penyakit jantung koroner :a) a.Nyeri dada sebelah kirib) b.Nyeri perutc) c.Nyeri kepalad) d.Nyeri kaki

5.Termasuk jenis penyakit apakah jantung koroner itu :a) a.Penyakit menular yang disebarkan oleh nyamukb) b.Penyakit keturunan yang diturunkan dari orang tua ke anaknyac) c.Penyakit yang tidak diketahui sebabnyad) d.Penyakit yang disebabkan pola hidup yang tidak benar

6.Menurut anda apakah dampak terburuk dari penyakit jantung koroner :a) a.Bisa menyebabkan kecacatanb) b.Bisa menyebabkan kematianc) c.Akan hilang dengan sendirinyad) d.Tidak menyebabkan apa-apa

7.Menurut anda siapakah yang dapat terkena penyakit jantung koroner :a) a.Anak-anakb) b.Remajac) c.Dewasa mudad) d.Lansia

ASPEK SIKAP1.Apa yang anda lakukan apabila anda menemukan seseorang yang mengeluhkan sakit dada sebelah kiri :a) a.Melapor kepada RTb) b.Segera mencari bantuan tenaga medisc) c.Ditinggalkand) d.Hanya melihat

2.Bagaimana cara mencegah penyakit jantung koroner :a) a.Olahraga teratur,tidak merokok,tidak minum-minuman alkoholb) b.Bergadang,berjudi,berbelanjac) c.Makan makanan berserat dan berlemakd) d.Minum-minuman bersoda dan merokok

3.Apa yang akan anda lakukan apabila anda merasa sesak dan sakit di dada :a) a.Meminta anggota keluarga untuk Kerokanb) b.Segera ke rumah sakitc) c.Didiamkan sajad) d.Tidur

KUESIONER ANEMIA PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN III

A. Identitas Responden1. Nama Responden:2. Nama Suami:3. Umur Responden:Th4. Alamat:5. Pekerjaan Responden:a. PNS/ TNI / POLRIb. Pedagang/ wiraswastac. Karyawan swastad. Tanie. Buruh f. Tidak bekerjag. Lain-lain6. Pekerjaan Suami :a. PNS/ TNI / POLRIb. Pedagang/ wiraswastac. Karyawan swastad. Tanie. Buruh f. Tidak bekerjag. Lain-lain

B. Riwayat Kehamilan7. Umur kehamilan (minggu):8. Hamil ke:(Termasuk abortus, lahir mati)9. Jumlah anak:orang(Termasuk anak yang lahir mati)10. Pada kehamilan yang sekarang berapa kali periksa kehamilan ?11. Dimana ibu periksaa. Dokter/klinik swasta1. Ya 2. Tidakb. Puskesmas 1. Ya 2. Tidakc. Posyandu/Polindes/bidan terlatih1. Ya 2. Tidakd. Dukun bayi1. Ya 2. Tidak12. Pemeriksaan apa saja yang dilakukana. Penimbangan 1. Ya 2. Tidakb. Pengukuran tekanan darah1. Ya 2. Tidakc. Imunisasi TT1. Ya 2. Tidakd. Pemberian tablet besi1. Ya 2. Tidak

C. Konsumsi Tablet besi13. Apakah selama hamil saat ini ibu mendapat tablet penambah darah?1. Ya2. Tidak14. Dari mana ibu memperoleh ?a. Dokter/klinik swasta1. Ya 2. Tidakb. Puskesmas 1. Ya 2. Tidakc. Posyandu/Polindes/bidan terlatih1. Ya 2. Tidakd. Dukun bayi1. Ya 2. Tidake. Beli sendiri1. Ya 2. Tidak15. Apabila memperoleh, berapa tablet yang ibu dapat?a. < 30 tabletb. 1 kali 30 tabletc. 2 kali 30 tabletd. 3 kali 30 tablet16. Apakah ibu tahu manfaaat tablet besi?1. Ya2. Tidak17. Bila ya, sebutkan

18. Apakah tablet besi tersebut ibu minum?1. Ya2. Tidak19. Bila ya, berapa tablet besi yang ibu minum ?20. Apabila diminum, kapan ibu meminumnya?a. Sebelum makan / sesudah makan ( 2 jam)b. Saat makan ( 2 minggu, Apakah tenaga kesehatan menyarankan pemeriksaan dahak?a) Yab) Tidak5. Bila dilakukan pemeriksaan dahak, Apakah petugas kesehatan menjelaskan cara pengambilan dahak kedalam wadah/botol?a) Yab) Tidak

LINGKUNGAN1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?a) Yab) Tidak

2. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan yang cukup?a) Yab) Tidak3. Apakah jenis lantai dirumah anda?a) Tanah,Tidak kedap air.b) Seluruh Lantai kedap air.4. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?a) Tidak adab) Ada5. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?a) Yab) Tidak6. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.a) Yab) Tidak7. Bagaimana kebersihan lingkungan sekitar anda?a) Bersihb) Tidak bersih8. Apakah ada orang disekeliling anda yang batuk-batuk lama?a) Yab) Tidak

KUESIONER KESEHATAN KELUARGAMENGENAI DIABETES MELLITUS

Petunjuk pengisian kuesioner : jawablah pertanyaan dibawah ini dengan meberi tanda centang ().Identitas responden Nama :Usia : TahunJenis Kelamin : laki-laki/perempuan ( coret salah satu )

1. Apakah pekerjaan anda saat ini ? PNS Swasta TNI/POLRI Lainnya (..)2. Berapa jam waktu yang anda habiskan untuk pekerjaan anda dalam sehari ? Dibawah 7 jam 7 jam Diatas 7 jam3. Bagaimana pola makan anda dalam sehari ? Teratur 3x sehari Tidak teratur ( x sehari)4. Makanan apa yang anda sering/suka konsumsi ? Gorengan Rebus Bersantan Asin Manis

5. Pernahkah anda melakukan pemeriksan tekanan darah ?a) Yab) Tidak 6. Jika Ya, pada terakhir pemeriksaan berapa tekanan darah anda ?a) Dibawah 120/80 mmHgb) 120/80 mmHgc) Diatas 120/80 mmHgd) Lainnya (./... mmHg )7. Apakah kenaikan/penurunan tekanan darah tersebut ada hubungannya dengan penyakit lainnya ? a) Ya b) Tidak 8. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit sehubungan dengan hipertensi (darah tinggi) ?a) Ya b) Tidak9. Apakah ada anggota keluarga lain dengan riwayat darah tinggi ?a) Ya (sebutkan..)b) Tidak

10. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan terhadap kadar gula darah ?a) Yab) Tidak 11. Jika Ya, berapa kadar gula darah anda ?a) Dibawah 90 dlb) 90-120 dlc) Diatas 120 dl12. Apakah kenaikan/penurunan kadar gula darah tersebut ada hubungannya dengan penyakit lainnya ? a) Ya b) Tidak 13. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit sehubungan dengan penyakit ini ?c) Ya d) Tidak14. Apakah ada anggota keluarga lain dengan riwayat kencing manis ?c) Ya ( sebutkan.. )d) Tidak

Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir ini, adalah lengkap dan benar serta tidak ada hal material yang disembunyikan.

Responden,

Tanggal : __________________________________________________________ Nama lengkap dan tanda tangan

PENUTUP :Terima kasih atas jawaban yang telah Bapak berikan, wawancara yang saya perlukan cukup sekian.Mungkin Bapak memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian ini?Sekali lagi terimakasih, saya mohon pamit

18