REFERATAMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING

PEMBIMBING :Dr. H. Kusdrajat Sp.PD

DISUSUN OLEH :Guruh Perkasa110.2008.111

RSUD GUNUNG JATICIREBON2012HIPERTENSI

Hipertensi adalahsuatu keadaan di mana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang ditunjukkan oleh angka systolic (bagian atas) dan angka bawah (diastolic) pada pemeriksaan tensi darah menggunakan alat pengukur tekanan darah baik yang berupa cuff air raksa (sphygmomanometer) ataupun alat digital lainnya.

Kriteria JNC7 (usia 18 tahun ke atas)

Klasifikasi hipertensi : Hipertensi PrimerHampir 95% dari semua kasus hipertensi yang ditemukan adalah tekanan darah tinggi Primer atau disebut juga Hipertensi Esensial. Penyebabnya adalah gabungan dari beberapa faktor yakni gen, gaya hidup, berat badan, dan lainnya. Biasanya dokter menyarankan untuk melakukan modifikasi pada gaya hidup dan pola makan. Jika perubahan gaya hidup tidak menurunkan tekanan darah, dokter biasanya akan memberikan obat-obatan untuk menormalkan tekanan darah. Hipertensi SekunderHipertensi sekunder disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor penyebab hipertensi sekunder yang paling umum adalah kerusakan dan disfungsi ginjal. Penyebab lainnya adalah tumor, masalah pada kelenjar tiroid, kondisi selama kehamilan, dan lain lain. Biasanya hipertensi jenis ini bisa disembuhkan jika penyebabnya lebih dulu disembuhkan. Hipertensi MalignaIni adalah jenis hipertensi yang paling parah dan cepat berkembang. Hipertensi maligna sangat cepat untuk merusak organ dalam tubuh. Jika dalam lima tahun hipertensi maligna tidak diobati, konsekuensinya adalah kematian yang disebabkan oleh kerusakan otak, jantung, dan gagal ginjal. Namun, hipertensi jenis ini dapat diobati dengan catatan pengobatan dilakukan secara intensif dan berkelanjutan. Seseorang yang menderita hipertensi jenis ini merasakan kebas di sekujur tubuh, penglihatan kabur, kecemasan, dan sangat kelelahan. Hipertensi Sistolik TerisolasiJenis hipertensi ini disebabkan oleh umur, mengonsumsi tembakau, diabetes, dan diet yang salah. Pada hipertensi ini, arteri menjadi kaku sehingga menyebabkan sistolik (tekanan darah saat jantung berkontraksi) sangat tinggi sedangkan diastolik (tekanan darah saat jantung istirahat) normal. White Coat HypertensionHipertensi jenis ini hanya terjadi jika pasien sedang berada di pusat klinik atau rumah sakit. Jenis tekanan darah tinggi ini disebabkan oleh kegugupan saat akan diperiksa oleh pihak rumah sakit. Di luar rumah sakit, tekanan darah pasien ini sangat normal. Hipertensi ResistenPenderita hipertensi resisten tidak merespon obat apapun lagi. Hipertensi dikatakan resisten jika 3 jenis obat tidak sanggup menurunkan tekanan darah. Maka diperlukan 4 macam jenis obat untuk menurunkan tekanan darah.

Kebanyakan pasien yang menderita hipertensi tidak mempunyai keluhan. Tetapi beberapa pasien mengeluh sakit kepala, pusing, lemas, sesak nafas, kelelahan, mual, muntah, epistaksis, kesadaran menurun, kelemahan otot atau perubahan mental. Keadaan ini memerlukan pemantauan secara berkesinambungan oleh keluarga maupun petugas kesehatan untuk meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

PENGGUNAAN 24-hour AMBULATORY BLOOD PRESSUREMONITOR SEBAGAI ALAT PEMANTAUAN TEKANAN DARAH

A. PENDAHULUANData World hypertension League Brochure (2003) menunjukkan bahwa Hipertensi diderita lebih dari 1, 5 miliar jiwa di seluruh dunia, penggunaan garam yang berlebih adalah faktor utama dalam meningkatkan tekanan darah, berdasarkan laporan dari University of Aucland New Zaeland menunjukkan lebih dari 80 % penyakit hipertensi terjadi di Negara berkembang termasuk Indonesia. Pengukuran sendiri TD memberi informasi yang berharga untuk penilaian pada penderita hipertensi dan untuk mengawasi respons pengobatan, disamping mencegah adanya white coat hypertension (WCH). WCH adalah meningkatnya TD secara persisten pada pengukuran di ruang pemeriksaan klinik dan TD normal di luar ruang pemeriksaan klinik. Definisi ini arbitrary dan diagnosis WCH ditegakkan dengan memonitor TD selama 24 jam. Prevalensi WCH besarnya berkisar antara 560% tergantung karakteristik klinik dari populasi setempat. Pengukuran TD di rumah dengan alat pengukur TD rumahan atau ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) 24 jam. Pemantauan ABPM adalah metode semakin populer tekanan darah rekaman. Hal ini meningkatkan presisi dan kemampuan untuk memproduksi pengukuran tekanan darah, menghilangkan kesalahan dan bias pengamat, dan memungkinkan penilaian evaluasi pasien dengan atau tekanan darah variable. Metode analisis data yang optimal, pentingnya bacaan malam hari dan waktu, efektivitas biaya.

Bioritme kehidupan (chronobiology) menyebabkan pola sirkadian tekanan darah. Pengetahuan tentang pola tekanan darah 24 jam dapat dimanfaatkan guna pengobatan hipertensi yang lebih optimal ( Chronotherapeutics). Dengan pemantauan tekanan darah selama 24 jam (APBM-Ambulatory Blod Pressure Monitoring) diketahui adanya kenaikan tekanan darah pada pagi hari dimulai menjelang bangun tidur. Kenaikan tekanan darah pada pagi hari ini disebabkan karena kenaikan kadar kortisol, kenaikan aktivitas Angiotensin II (Ang II), kenaikan tonus parasimpatis dan perubahan mekanisme pembekuan darah.

Dengan demikian pagi hari merupakan saat rawan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler seperti stroke, infark miokard dan kematian mendadak. Tekanan darah yang diukur di klinik jelas berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler . Namun sensitifitas pengukuran ini (positive predictive value) 52% bila diukur tekanan diastolik sebanyak 2 kali dan 73% bila pengukuran sebanyak 8 kali. Hal ini tentu saja menimbulkan kesulitan dalam penegakan diagnosis hipertensi. Pasien bisa dianggap normotensive atau hipertensive kalau hanya berdasarkan pengukuran tekanan darah sekali atau dua kali. Dengan ABPM dapat diketahui perubahan tekanan darah setiap 15 menit pada pagi hari dan setiap 30 menit pada malam hari. Selain itu tekanan darah pada pengukuran ditempat praktek dapat menujukkan nilai yang lebih tinggi. Keadaan ini dapat disebabkan misalnya waktu tunggu ditempat praktek yang lama, kegelisahan, merokok sebelum diperiksa dan menahan perasaan untuk buang air kecil. Akan tetapi dengan menyampingkan sebab diatas tekanan darah masih dapat menunjukkan nilai tinggi daripada diukur dirumah. Keadaan ini disebut sebagai white coat hypertension. Jadi diagnosis hipertensi harus ditegakkan dengan mengulang pemeriksaan beberapa kali pada waktu yang berbeda-beda. ABPM dapat menyingkirkan kemungkinan white coat hypertension.

ABPM dapat mengetahui adanya penurunan tekanan darah pada malam hari pada pasien hipertensi. Golongan pasien yang tekanan darahnya menurun pada malam hari disebut dippers (10% atau lebih penurunan tekanan darah dari nilai tekanan darah siang hari), sementara pasien hipertensi yang tidak menunjukkan penurunan tekanan darah pada malam hari disebut golongan non dippers. Golongan non dippers menunjukkan prognosis yang lebih buruk oleh karena timbulnya kerusakan organ sasaran yang lebih nyata dan perburukan penyakit kardiovaskuler. Perubahan tekanan darah pada pagi hari disebabkan oleh meningkatnya kegiatan saraf simpatis dan peningkatan catecholamines ( epinephrine dan norepinephine). Aktivitas renin angiotensin juga menigkat, menyebabkan vasokonstriksi dan proses hipertrofi dinding pembuluh darah yang memungkinkan timbulnya trombosis. Kecenderungan untuk terjadinya serangan kardiovaskuler pada pagi hari sudah cukup diketahui. Insiden infark miokard dan kematian mendadak meningkat sejak bangun pagi sampai tengah hari.

Demikian juga insidens stroke.Terjadinya kardiovaskular berkaitan dengan mendadak naiknya tekanan darah pada pagi hari saat terbangun dari tidur ( tekanan sistolik meningkat 3 mmHg/jam dan tekanan diastolik meningkat 2 mmHg/jam). Pada saat sistem simpatis kegiatannya meningkat sehingga terjadi kenaikan denyut jantung, kenaikan curah jantung dan kenaikan aktivitas ventrikal. Selain itu viskositas darah dan agregasi trombosit meningkat, sedangkan aktivitas fibrinolisis menurun. Selain itu kemungkinan terjadinya ruptur plak atrerosklerosis meningkat juga, dengan demikian jelaslah peningkatan tekanan darah pagi hari merupakan risiko terjadinya peristiwa kardiovaskular.

B.PEMANTAUAN TEKANAN DARAHPemantauan tekanan darah di rumah, sebagaimana dimaksud dalam penilaian ini, dilakukan oleh pasien sendiri menggunakan perangkat otomatis di rumah. Pemantauan tekanan darah di rumah mempunyai keuntungan antara lain: untuk mengurangi risiko kematian dan penyakit kardiovaskular, menghemat biaya dalam perawatan kesehatan karena menurunkan jumlah kunjungan klinik dibandingkan dengan pengobatan konvensional hipertensi dan mendiagnosis hipertensi resisten dengan teknik pengukuran tekanan darah yang baik yang mendukung peningkatan kadar tekanan darah (TD) yang meningkat persisten. Penggunaan diuretik dengan dosis tidak adekuat sering menjadi penyebab WCH salah satunya disebabkan oleh cara pengukuran TD tidak tepat. Hal ini dapat menyebabkan tingginya tekanan intra-arteri pada hasil pengukuran. Pembacaan yang terlalu tinggi dapat juga terjadi pada pasien dengan klasifikasi atau arteriosklerosis pada arteri brakhialis sehingga tidak dapat dikompresi penuh. Masalah ini dapat diatasi dengan pengukuran TD di rumah atau dengan pembacaan ABPM. Beberapa dokter menyarankan agar penggunaan ABPM 24 jam diberikan pada mereka yang pertama kali didiagnosis hipertensi dan untuk membuat keputusan pengobatan. ABPM dapat memperbaiki pemantauan TD sehingga pengobatan dapat dioptimalkan lebih cepat dan lebih banyak pasien yang dapat mencapai sasaran TD pengobatan yang memadai. Dengan pengukuran TD yang lebih akurat dan terpercaya, khususnya karena perubahan sirkadian, ABPM telah terbukti dapat meramalkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler serta kerusakan organ sasaran. ABPM khususnya amat berguna bagi pasien yang hipertensinya sulit didiagnosis, meliputi orang tua, pasien dengan diabetes, dan mereka yang mengidap hipertensi resisten. Pada pasien dengan kondisi yang berhubungan kuat dengan risiko kardiovaskuler, misalnya panyakit ginjal kronik, ABPM berguna untuk meramalkan severitas dan prognosis.

C. 24-hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM)Pengukuran tekanan darah ambulatori (Ambulatory blood pressure monitoring = ABPM) merupakan teknik pengukuran tekanan Darah (TD) berulangulang secara otomatis dengan interval tertentu (biasanya setiap 15 sampai 30 menit) selama periode 24 48 jam, sehingga dapat memberikan rekam TD selama aktivitas harian seseorang.

Gambar 1 (ABPM)Ambulatory merekam menunjukkan bahwa tekanan darah lebih tinggi pada siang hari, ketika subjek yang paling aktif, dan lebih rendah di malam hari selama tidur. Saat malam hari dapat dinilai dengan meter aktivitas, tetapi perangkat tersebut sangat mahal dan jarang digunakan dalam praktek klinis. Informasi serupa dapat diperoleh jika pasien menyimpan "tidur-bangun" buku harian. Dengan tidak adanya meter kegiatan atau buku harian, kebanyakan monitor rawat jalan yang diprogram untuk merekam tekanan siang hari antara 0700 dan 2300 dan tekanan waktu malam hari antara 2300 dan 0700. Pengaturan dapat diubah dengan mudah jika diinginkan. Pemantauan tekanan darah selama perawatan dilakukan dengan pengukuran tekanan darah selama periode 24-48 jam. Pemantauan tekanan darah di rumah, sebagaimana dimaksud dalam penilaian ini, dilakukan oleh pasien sendiri dengan menggunakan perangkat elektronik otomatis. Sebagai aturan, perangkat ini menggunakan penentuan oscillometric tekanan darah dan peralatan terdiri dari manset dan monitor elektronik yang dihubungkan dengan sebuah tabung udara. Monitor register variasi tekanan, yaitu, osilasi. Perekaman dilakukan ABPM dengan manset biasanya diterapkan pada lengan yang tidak dominan. Salah satu rekaman tunggal 24 jam mungkin cukup sebagai waktu yang lebih lama dari pemantauan belum terbukti lebih unggul. Pasien harus dibiarkan sampai 30 menit dengan teknisi elektrokardiografi sehingga mereka dapat merasa benar-benar yakin dengan perangkat. Frekuensi yang dibuat rekaman dapat disesuaikan sesuai preferensi: setiap 30 menit sepanjang hari dan setengah jam atau baik per jam sepanjang malam umumnya direkomendasikan.

Gambar 2Manset ABPM

Hal ini penting (dan meyakinkan) untuk membuat rekaman simultan tekanan darah dengan Sphygmomanometer biasa di lengan yang lain pada saat perekam ambulatori sedang dipasang. Pasien harus mencoba untuk menghentikan apapun yang mereka lakukan ketika manset mengembang dan tahan lengan mereka masih ketika tekanan mereka sedang direkam. Pasien juga harus diajarkan cara mengaktifkan monitor untuk membaca kedua jika upaya pertama gagal "rawat rumah.". Kebanyakan pasien bisa tidur pada malam hari saat mengenakan manset dan sering kali menempatkan monitor di bawah bantal mereka untuk kenyamanan. Manset dapat dilepas sementara sebelum mandi atau mandi.

Gambar 3Osilasi ABPMa. USB portb. RS232 port

Minimum ABPM sebaiknya disetting 20 pembacaan selama periode 24 jam diperlukan untuk mempertahankan tingkat yang dapat diterima presisi dan reproduktifitas. Maka akan menunjukkan persentase bacaan yang dianggap oleh perekam yang akurat. Idealnya, 85% atau lebih. Jika kurang dari 70% dari pembacaan maka di ulang kembali.

Gambar 4Contoh output dari rekaman APBMHasil akhir atau output dari rekaman ambulatory 24 jam didapat setelah osilasi ABPM dihubungkan dengan komputer lewat USB port verification kemudian kita ambil dari window program dan dapat dianalisis dalam beberapa cara, yang paling populer yang adalah tekanan rata-rata siang hari. Kedua tekanan rata-rata siang hari dan tekanan 24 jam rata-rata berkorelasi dengan kerusakan organ akhir, tetapi penggunaan tekanan siang hari lebih masuk akal dan lebih mudah dibandingkan dengan tekanan klinik. Tekanan darah beban (persentase nilai di atas batas yang ditentukan pada siang hari atau malam) dan darah variabilitas tekanan (deviasi standar dari rata-rata tekanan siang hari) adalah kepentingan yang potensial tetapi belum terbukti memiliki nilai prognostik independen dari tekanan rata-rata siang hari.

D. PEMBAHASANABPM merupakan suatu alternative alat yang bisa digunakan untuk mendeteksi perubahan tekanan darah dengan cepat dan akurat. Tentu saja pemantauan tekanan darah yang baik merupakan langkah penting untuk menghindari komplikasi yang bisa muncul pada klien dengan hipertensi. (Tonbul Z. Altintepe L et al. 2002).White-coathipertension(WCH)danABPMCarapengukurantekanandarahyangpalingseringsaatinidilakukanadalahmenggunakanalatukurnoninvasifberupamercurysphygmomanometer.Hasilpengukuranalatinidapatbervariasitergantungbeberapahalterutamateknikpengukuran.Apabilateknikpengukurantidakbenar,dapatmemberikanhasilyangtidakakurat.Padasuatusurveymenunjukanbahwa96%pegawaikesehatanmenggunakancufflebihkecil,yangmenyebabkanhasilpengukuranmenjadilebihtinggi.Untukmenghindarihaliniperludiketahuibagaimanapengukuranyangbenarbaikdarisegipersiapanpenderita,alatmaupuncarapengukuran.MenurutAHAtahun2005tentangrekomendasipengukurantekanandarahpadamanusiamenyebutkanbeberapahalyangharusdiperhatikandalampengukurantekanandarahyaitupersiapanpenderitayangakandiperiksa,ukurancuff,efekposisitubuhsaatdiperiksa,efekposisilengansaatdiperiksa,perbedaanantara2lengan,penempatancuffdanstetoskop,faktorpemeriksadan jumlahpemeriksaanyangdilakukan.Sebelumdilakukanpemeriksaanperludipersiapkanpenderitadenganbaik.Penderitatidakmengkonsumsialkoholataunikotin;kandungkemihtidakbolehpenuh,padasaatdiperiksapenderitatidak berbicara, membukapakaian yangmenutupilengan tempatpemasangan cuff,dudukdengannyamandenganposisikakitidakbolehmenyilang(posisikakimenyilangdapatmenaikanhasilpengukurantekanandarahsistolik2-8mmHg);penderitasebaiknyarileksdanistirahatduluselama5menitsebelumdilakukanpemeriksaan.Posisipenderitasaatdiperiksajugamempengaruhihasilpemeriksaan.Posisiyangseringdigunakanadalahtidurdanduduk.Hasilpengukurandiastolikpadasaatdudukbiasanyaakanlebihtinggidibandingkanpadaposisitidur(sekitar5mmHg).Inflasicuffseharusnyasampaiminimal30mmHgdiataspointdimanapulseradialmenghilang,sedangkankecepatandeflasidirekomendasikan2-3mmHgperdetikatauperpulsebilaheartratesangatpelan.Selainitukebanyakankesalahanpengukurantekanandarahdiklinikadalahmisscuffing.Idealcuffadalah80%daripanjanglengandanminimal40%darilingkarlengan.Posisicuffbawahseharusnya2-3cmdiatasfossaantecubitiuntukmeletakanstetoskop.Rekomendasiukurancuffberdasarkanlingkarlenganadalahbilalingkarlengan 22-26cmmenggunakanukurancuff12/22cm(smalladult),lingkarlengan 27-34cmmenggunakanukurancuff16/30cm(adult)danlingkarlengan35-44cmmenggunakanukurancuff16/36cm(largeadult).Bilapengukurandilakukanserial,intervaldiantaraduapemeriksaanminimal1menit.BanyaknyavariabelyangmempengaruhihasiltekanandarahtersebutmenggambarkanbahwadiagnosaWCHadalahtidakmudahdantidakdapatdilakukanhanyadenganpengukuranstandartdiklinik.(OBrien,2001;Kaplan, 2005).AmbulatoryBloodPressureMonitoring(ABPM)telahditemukansebagaimetodepraktisdanreliabeluntukmendeteksipenderitadenganWCH.Hasilpengukurandikatakannormal(normotensi)bilarata-rata24jamtekanandarahsistolikdandiastolikkurangdari125/80mmhg,nilaitekanandarahsiangharikurang135/85mmhgdanpadamalamhari120/70mmhg.Sedangkandiagnosahipertensidisimpulkanberdasarkanhasilpengukurandenganrentangwaktuyaiturata-rataselama24jamdiatas135/85mmhg,saatbangun(daytime)rata-ratadiatas140/90mmhg,dansaattidur(nighttime)rata-ratadiatas125/75mmhg.Tekanandarahpasienwhite-coathipertensimencapailebih140/90mmhgpadasaatdiukurdiklinik,sedangkanpadapengukurannormalhariansecaraambulatorysebesar